Avis aux hôpitaux: Renseignements importants en matière de

Avis aux hôpitaux:
Renseignements importants en matière de sécurité approuvés par Santé Canada
concernant le fauteuil d’hygiène élévateur Alenti
c
3 mai 2013
Cher professionnel de la santé,
Veuillez distribuer le présent document à tout le personnel
utilisant le fauteuil d’hygiène élévateur Alenti régulièrement
et affichez le présent avis dans l'établissement.
Objet: Fauteuil d’hygiène élévateur Alenti -
Risque de basculement de la chaise et de chute du patient
ArjoHuntleigh, en collaboration avec Santé Canada, émet cet Avis pour réitérer les
renseignements en matière de sécurité concernant la prévention du basculement du fauteuil
et des chutes de patients lors de l'utilisation du fauteuil d’hygiène élévateur Alenti. Ces
incidents peuvent être causés par des erreurs d'utilisation de la part de l'opérateur et des
facteurs liés au patient, et peuvent mener à de graves blessures pour le patient, ou
provoquer un décès.
Entre 2004 et 2007, ArjoHuntleigh a mis en place des mesures correctrices en matière de
sécurité afin d'améliorer les directives et des avertissements dans le but de réduire le risque
de basculement du fauteuil Alenti et de chutes de patients. Le taux d'incidents a diminué
depuis la mise en œuvre de ces mesures. Toutefois, ArjoHuntleigh continue de recevoir
plusieurs rapports d'incident chaque année au Canada. Dans le but de réduire davantage les
incidents associés à l'utilisation du fauteuil Alenti, ArjoHuntleigh souhaite réitérer les
renseignements importants en matière de sécurité.
• Le fauteuil Alenti peut basculer et causer une chute du patient, si
l'opérateur de l'équipement ne respecte pas à la lettre toutes les directives
en matière d'utilisation et de sécurité décrites dans les directives
d'utilisation.
• Des basculements du fauteuil Alenti et des chutes de patients sont encore
signalés au Canada dont certains ont entraîné des blessures graves ou
provoqué un décès.
• Tout le personnel utilisant le fauteuil Alenti doit bien connaître les facteurs
de risque connus entraînant le basculement du fauteuil et les chutes de
patients.

Renseignements importants en matière de sécurité: facteurs de risque associés au
basculement du fauteuil et aux chutes de patients
La plupart des basculements de fauteuil et de chutes de patients surviennent dans la salle
de bain au moment des soins d'hygiène. Le personnel doit porter une attention particulière
et respecter à la lettre les directives d'utilisation concernant les procédures de bain et de
séchage du patient.
AVERTISSEMENT: Respecter en tout temps les directives ci-dessous lors de
l'utilisation de l'équipement Alenti. Le non respect de ces précautions et des
directives d'utilisation peut entraîner de graves blessures chez le patient.
1) ÉVALUATION DU
PATIENT
- Effectuez une évaluation de risque du patient avant chaque
utilisation de l'équipement Alenti.
- Si un patient est agité ou a des antécédents de comportement
agressif ou imprévisible, N'utilisez PAS l'équipement Alenti.
- Le patient doit être actif ou partiellement actif (par ex., être
capable de s'asseoir droit en s'appuyant lui-même ou elle-même
sur le bord du lit ou de la toilette), comprendre qu'il ou elle doit
demeurer assis(e) droit(e) et être capable de le faire.
2) CEINTURE DE
SÉCURITÉ
- Utilisez la ceinture de sécurité en tout temps.
- Il est possible de retirer la ceinture de sécurité une fois le patient
bien positionné dans la baignoire.
3) INTERFÉRENCES
- Pour empêcher toute chute, ne levez ni n’abaissez pas d'autre
pièce d'équipement près de l'équipement Alenti. Soyez conscient
de tout autre objet fixe dans la pièce au moment d'abaisser
l'équipement Alenti (par ex., une baignoire à hauteur variable).
- Soyez attentif à toute barre d'appui à la portée du patient.
- Une fois le patient hors de la baignoire, ne relevez jamais la
baignoire avant la sortie de la pièce de l'équipement Alenti et du
patient.
4) ÉLÉVATION
- Assurez-vous que la chaise soit à l'hauteur la plus basse avant
d'essayer de transférer, d'habiller ou de déshabiller le patient.
5) SUPERVISION
- Ne laissez jamais un patient sans surveillance (ne tournez jamais
le dos au patient).
- Maintenez toujours un contact oculaire ou le contrôle du patient et
de ses actions à tout moment.
6) REPOSITIONNEMENT
- Avant de retirer le patient de la baignoire, assurez-vous que le
patient est bien positionné avec la ceinture de sécurité attachée.
- Pour empêcher toute chute du patient hors du fauteuil, assurez-
vous que les appuis-bras sont repliés au moment du transfert.
Renseignements importants en matière d'entretien et d'inspection de l'équipement
Alenti
Des incidents sont survenus suite à la séparation des roues de l'équipement Alenti en cours
d'utilisation. Le calendrier d'entretien préventif des directives d'utilisation doit être respecté
en portant une attention particulière à l'inspection hebdomadaire des roues, afin qu'elles
soient bien fixées, qu'elles roulent et pivotent sans entraves. Avant toute utilisation, vérifiez
que toutes les pièces sont en place et N'utilisez PAS l'équipement Alenti si une pièce est
manquante ou endommagée. Le non respect de l'entretien et de l'inspection adéquats du
dispositif peut entraîner de graves blessures chez le patient.
Renseignements importants concernant le tableau mural de fonctionnement de
l'équipement Alenti

ArjoHuntleigh a revisé le tableau mural de fonctionnement de l'équipement Alenti (ci-joint).
Les modifications ont été apportées au tableau mural incluant:
- La directive correcte de NE PAS actionner le frein de l’équipement Alenti après le
retrait du patient de la baignoire.
- La directive correcte de sécher le patient à l'intérieur de la baignoire.
Confirmation de la réception de l'avis Alenti destiné aux hôpitaux
Veuillez remplir le formulaire de réponse du client en ligne selon les instructions de la carte
jointe afin de confirmer la lecture et la compréhension du présent avis destiné aux hôpitaux
et la réception du nouveau tableau mural de fonctionnement amélioré d'Alenti.
Pour toute autre question ou si vous avez besoin d'assistance pour remplir le formulaire de
réponse du client en ligne, communiquez avec ArjoHuntleigh au 1-855-312-4265 ou par
courriel au [e-mail].
Signalement des incidents indésirables
La gestion des incidents indésirables de produits de santé commercialisés repose sur le
signalement des incidents par les professionnels de la santé et des consommateurs. Le taux
de signalement fondé sur les incidents indésirables signalés spontanément après la
commercialisation sous-estime habituellement le risque associé aux produits de soins de
santé. Tout cas de basculement de la chaise Alenti ou de chutes de patients ou de tout
autre incident mettant en cause les fauteuils Alenti doit être signalé à ArjoHuntleigh ou à
Santé Canada aux adresses ci-dessous:
ArjoHuntleigh Canada Inc.
300-90 Matheson Blvd. West
Mississauga (Ontario) L5R 3R3
Téléphone: 1-800-665-4831
Courriel: [e-mail]
Pour toute correction à votre adresse postale, communiquez avec ArjoHuntleigh.
Signalez également tout incident indésirable suspect à:
Inspectorat de la Direction générale des produits de santé et des aliments
Santé Canada
Indice de l'adresse: 2003D
Ottawa (Ontario) K1A 0K9
Téléphone: 1-800-267-9675
Le formulaire de rapport d'incident relatif à un instrument médical et les lignes directrices sur les rapports
d'incidents obligatoires et volontaires relatifs aux instruments médicaux (http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/compli-
conform/info-prod/md-im/index-fra.php) se trouvent sur le site Web de Santé Canada.
Pour toute autre requête concernant ce communiqué, communiquez avec Santé Canada au:
Direction des produits de santé commercialisés
Courriel: mhpd_dpsc[email protected].ca
Téléphone: 613-954-6522
Télécopieur: 613-952-7738
Veuillez agréer, madame, monsieur, nos salutations distinguées,
Original signé par
Chris Sloan
Directeur de l'Assurance qualité
ArjoHuntleigh Canada Inc.