Correspondances en Onco-Urologie - Vol. III - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2012
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Que faire en cas d’atteinte des berges ou de la capsule après prostatectomie radicale ?
EORTC 22911. Ces diff érences dans des populations de
patients aux critères de sélection identiques s’ expliquent
par la survie sans rechute du bras chirurgie seule parti-
culièrement basse dans l’étude SWOG 8794, comparati-
vement à l’étude EORTC 22911, ce qui pourrait traduire
une moins bonne qualité de l’exérèse chirurgicale.
Quelle est la toxicité de la radiothérapie
adjuvante ?
De manière générale, dans les 3 essais, les complica-
tions de grade 3 étaient modestes, sans différence
signifi cative entre les 2 bras. Toutefois, on a noté plus
de symptômes modérément gênants avec la RT : le
taux cumulé d’eff ets indésirables digestifs et urinaires
de grade ≥ 1 était de 21,9 % dans le groupe RT versus
3,7 % dans le groupe observation (p < 0,0001) pour
l’essai ARO 9602, et de 70,8 versus 59,7 % (p = 0,001)
dans l’essai EORTC 22911 avec un recul de 10 ans. La
meilleure tolérance de l’essai ARO 9602 serait proba-
blement à mettre sur le compte d’une technique de RT
conformationnelle moins délétère que la technique 2D
de l’étude EORTC 22911. En termes de qualité de vie,
les résultats, initialement moins bons dans le groupe
RT adjuvante, sont équivalents à 2 ans puis nettement
supérieurs à 3 ans, possiblement en lien avec la réduc-
tion des récidives locales dans l’étude SWOG 8794.
Dans le détail, la toxicité urinaire était minime dans les
3 essais, à l’exception du risque de sténose urétrale ;
dans l’essai SWOG 8794, on constatait en eff et un taux
avec la RT de 17,8 versus 9,5 % (RR = 1,9 ; IC95 : 1,1-3,1 ;
p = 0,02), mais il n’est pas retrouvé dans l’essai ARO 9602.
Dans l’essai SWOG 8794, concernant les troubles sexuels,
il n’y avait pas de diff érence en termes de dysfonction
érectile ; concernant la toxicité digestive, il y avait plus
de troubles fonctionnels digestifs dans le groupe RT
adjuvante (47 versus 5 %) à 6 semaines (eff ets aigus de
la RT), sans qu’il ne soit noté de diff érence à long terme.
Une étude rétrospective s’est attachée à mettre en évi-
dence des facteurs prédictifs de toxicité : un âge jeune
(< 65 ans) et l’hypertension artérielle seraient associés
à une toxicité urinaire à long terme plus importante (9).
Quel sous-groupe de patients bénéfi cie
dela radiothérapie adjuvante ?
Les principaux critères de stratifi cation étant similaires
dans les 3 études (marges envahies ou non, pT3a ou
pT3b), il est donc permis d’analyser les résultats pour
ces sous-populations de patients.
Concernant les marges chirurgicales, une étude portant
sur les patients de l’essai EORTC 22911 et s’appuyant
sur une relecture centralisée anatomopathologique des
prélèvements de prostatectomie dans 552 cas (50 % des
eff ectifs) [10] a montré que seuls les patients présen-
tant des marges chirurgicales positives bénéfi ciaient
de la RT. En eff et, il n’y avait pas de diff érence de survie
entre les groupes avec et sans RT pour les patients avec
marges négatives. À l’inverse, la survie sans récidive
biologique à 5 ans était nettement supérieure dans le
groupe RT que dans le groupe observation (77,6 versus
48,5 % ; HR = 0,38 ; IC
95
: 0,26-0,54 ; p < 0,0001). Cet avan-
tage est également retrouvé dans l’essai ARO 9602, mais
pas dans l’étude SWOG, qui suggère que tout patient
pT3, qu’il soit R0 ou R1, tire bénéfi ce d’une RT adju-
vante. En revanche, il ne semble pas que la localisation,
l’extension ni le nombre des marges atteintes aient un
impact sur l’histoire de la maladie (11).
Le bénéfice de la RT adjuvante reste vérifié en cas
d’ extension extracapsulaire (pT3a), mais les études sont
discordantes en cas d’atteinte des vésicules séminales
(pT3b). Chez les patients de l’étude EORTC 22911, le
bénéfi ce de la RT adjuvante n’est pas retrouvé chez
ceux avec atteinte des vésicules séminales (HR = 0,72 ;
IC95 : 0,43-1,23). Pour expliquer ce résultat, les auteurs
ont évoqué le fait que la probabilité de dissémina-
tion systémique de la maladie est élevée dans le cas
d’une tumeur de stade pT3b, et qu’ainsi le traitement
local par RT ne parvient pas à prévenir la survenue de
métastases. Pourtant, dans l’étude SWOG 8794 (dont la
relecture centrale des prélèvements était requise mais
n’a pas été eff ectuée chez un nombre signifi catif de
patients), il est retrouvé une amélioration du taux de
survie sans récidive biochimique (12 % dans le groupe
RT adjuvante versus 36 % dans le groupe observation ;
p = 0,001), et une tendance à l’amélioration de la survie
sans métastases et de la SG à 10 ans (66 et 71 % res-
pectivement dans le groupe RT adjuvante versus 47
et 51 % respectivement dans le groupe observation)
chez les 139 patients de stade pT3b (12).
Le bénéfi ce d’une RT adjuvante était aussi retrouvé
parmi la sous-population des tumeurs de score de
Gleason élevé, même si ce critère n’était pas un facteur
de stratifi cation dans toutes les études.
Concernant les patients avec tumeur pT2R1, seule
l’étude EORTC 22911 apporte un début de réponse,
puisqu’un bénéfice de l’irradiation adjuvante était
montré alors que 39 % des patients étaient de stade
pT2R1. Une irradiation adjuvante des patients de stade
pT2R1 serait particulièrement justifi ée en cas de score
de Gleason supérieur à 7 (13). Les études en cours éva-
luant la RT adjuvante stratifi ent selon le stade pT2R1
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