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Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume V, n° 3 mai-juin 2001
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éunis en Autriche pour deux jours, près
de 200 diabétologues venant d’une
vingtaine de pays ont participé au
deuxième symposium annuel organisé à l’ini-
tiative des laboratoires Eli Lilly : Take c ontrol ;
Peaks and Valleys.L’objectif de cette réunion
était de définir les meilleures modalités de
prise en charge des diabétiques en évitant,
grâce aux nouvelles insulines, les pics hyper-
et hypoglycémiques qui sont pour les
patients un facteur de risque
de complica-
tions et altèrent leur qualité de vie.
Hyperglycémie et mortalité
Glycémie à jeun et deux heures après une
charge glucosée sont les deux mesures cou-
rantes pour le diagnostic du diabète.
E. Eschwège (Paris) a montré, grâce à des études
épidémiologiques, que l’hyperglycémie à 2 heures
était un marqueur diagnostique fiable et qu’il
était lié à une mortalité prématurée.
L’étude DECODE a porté sur 29 568 per-
sonnes de dix-sept pays européens, et bien
que la population suivie soit hétérogène, elle a
permis de montrer une relation positive entre
les décès prématurés, toutes causes confon-
dues ou d’origine cardiovasculaire, et une
h
yperglycémie à 2 heures alors que cette rela-
tion n’est pas retrouvée avec la glycémie à jeun.
Plus homogènes en termes de population et
de suivi, les trois études prospectives de
Whitehall (10 086 fonctionnaires hommes),
de Paris (6 908 policiers) et d’Helsinki
(655 policiers) ont analysé la mortalité en
fonction des percentiles
de glycémie post-
prandiale et de gly-
cémie à jeun. Le
risque de décès,
toutes causes
confondues,
apparaît plus
élevé chez les
hommes dont la
glycémie à 2 heures se
situe dans les 20 % supé-
rieurs de la distribution glycé-
mique, et chez ceux dont la glycémie à
jeun se situe dans les
2,5 % supérieurs de la dis-
tribution glycémique.
Les décès cardiovasculaires concernent les
hommes dont les chiffres de glycémie à
2heures et à jeun se situent dans les 2,5 %
supérieurs de la distribution glycémique, alors
que le risque de décès par cancer apparaît plus
élevé chez les hommes dont la glycémie à jeun
se situe dans les 2,5 % supérieurs de la distri-
bution glycémique. Ces deux mesures appa-
raissent donc toutes deux corrélées au risque
de mortalité.
Dans l’étude prospective de Paris, les hommes
ont été divisés en quatre groupes : trois
groupes de diabétiques dont le diabète avait
été diagnostiqué soit sur les valeurs d’une gly-
cémie à jeun (> 7,0 mM) ou soit sur celles de
la glycémie à 2 heures (> 11,0 mM), ou sur ces
deux valeurs biologiques, et enfin un quatriè-
me groupe qui n’était pas diabétique.
Le taux de mortalité, toutes causes confon-
dues, est trois fois supérieur chez les patients
ayant une hyperglycémie à 2 heures par rap-
port aux non-diabétiques. Les taux masculins
de mortalité cardiovasculaire sont deux fois et
demie plus élevés chez les sujets qui ont une
hyperglycémie à 2 heures supérieure ou égale
à 11,1 mmol/l et une hyperglycémie à jeun
supérieure ou égale à 7,0 mmol/l que chez les
non-diabétiques.
Le taux de mortalité par cancer est quatre fois
supérieur en cas d’hyperglycémie à 2 heures.
Le suivi sur 23 ans montre une forte corréla-
tion positive entre les décès, toutes causes
confondues, et l’hyperglycémie à 2 heures
suivant une courbe en J. La mortalité la
plus basse se situe pour les glycémies autour
de 5,0 à 6,0 mM.
Chez les 240 hommes dont le diabète a été dia-
gnostiqué sur les valeurs de la glycémie à jeun
supérieure ou égale à 7,0 mM , il n’y a pas de diffé-
rence significative avec les taux de mortalité des
patients précédents, excepté pour la mortalité par
cancer qui a tendance à diminuer lorsque la glycé-
mie à 2 heures augmente.
La glycémie à jeun et la glycémie à 2 heures
sont donc étroitement corrélées et l’hyper-
g
lycémie constitue un risque de décès prématuré.
Hyperglycémie et athérome
Les pics d’hyperglycémie postprandiale contri-
buent au développement de l’athérosclérose et sont
responsables des complications tardives du diabète.
L’hyperglycémie entraîne un stress oxydatif accru
et il est démontré que, chez un diabétique, la quan-
tité de lipides peroxydés après un repas est très
supérieure à celle des sujets témoins. La glycémie
postprandiale conditionne le taux de peroxydation
lipidique, notamment celle des LDL.
A. Cierello (Udine, Italie) a montré que la
nitrotyrosine est un nouveau marqueur du
stress oxydatif consécutif à une hyperglycé-
mie. Son taux est élevé dans le plasma des dia-
bétiques et il est corrélé à la glycémie et le taux
de HbA1c. Par ailleurs, il existe une relation
positive entre le risque de décès cardiovascu-
laire, l’hyperglycémie postprandiale et l’accu-
mulation de nitrotyrosine. Cette dernière va
de pair avec une apoptose accrue des myo-
cytes et témoigne des altérations vasculaires et
myocardiques.
Au cours d’un débat amical, Heffner (Texas,
États-Unis ) plaidant pour une prise en char-
ge stricte de l’hyperglycémie s’est opposé à
R.S. Heine (Amsterdam, Pays-Bas), qui a rap-
pelé que le diabète de type 2 est associé à des
troubles du métabolisme lipidique et qu’au
cours de la phase postprandiale il y a une élé-
vation des lipoprotéines de faible poids molé-
culaire, notamment des triglycérides. Cela
favorise l’athérome et la dysfonction endothé-
liale et augmente le risque de thrombose, car la
dyslipidémie a aussi un effet prothrombogène
et pro-inflammatoire. Tous deux ont été d’ac-
cord pour dire que, devant un patient qui pré-
sente une hyperglycémie, il faut évaluer le pro-
fil lipidique et le risque cardiovasculaire,
Symposium “Take control ; Peaks and Valleys”
Contrôle strict des variations glycémiques
pour une prise en charge optimale du diabète
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notamment à partir des chiffres des triglycé-
rides (et du tour de taille).
L’hyperglycémie postprandiale ne doit pas
être prise en charge isolément, car si la nor-
malisation de la glycémie reste un objectif
essentiel du traitement, celle des anomalies
lipidiques est indispensable pour réduire effi-
cacement le risque cardiovasculaire associé au
diabète de type 2.
Restaurer la phase précoce
d’insulino-sécrétion
avec les analogues d’insuline
à action rapide
Le diabète de type 2 associe une réduction de
la sensibilité à l’insuline et des altérations des
cellules bêta pancréatiques entraînant des
troubles de la sécrétion insulinique.
L’altération de la phase précoce d’insulino-
sécrétion joue un rôle important dans
l’hyperglycémie postprandiale. En effet,
comme l’a rappelé S. Kahn (Washington,
États-Unis), la sécrétion précoce d’insuline
après une charge orale en glucose réduit la
glycogenèse hépatique et la libération de glu-
cose dans le sang.
Le traitement du diabète de type 2 doit res-
taurer la phase précoce d’insulino-sécrétion
pour améliorer la tolérance au glucose. Si l’in-
sulino-résistance et les troubles de l’insulino-
sécrétion sont associés au cours du diabète de
type 2, l’insulino-résistance précède de plu-
sieurs années la dysfonction des cellules bêta
et il convient donc de la dépister et de la trai-
ter avant le diagnostic clinique du diabète.
T. Kunt (Answeiler, Allemagne) a souligné
que l’amélioration de l’hyperglycémie post-
prandiale est un élément important de la stra-
tégie thérapeutique. Plutôt que la mesure de
l’hémoglobine glyquée ne permettant pas de
rendre compte des variations glycémiques
brutales et brèves survenant après un repas, il
recommande la mesure de la glycémie post-
prandiale, qui est un marqueur beaucoup plus
sensible des altérations des cellules bêta et du
risque cardiovasculaire. L’utilisation d’un
analogue d’insuline d’action rapide, qui mime
la phase précoce d’insulino-sécrétion pour
être au plus près de la physiologie, apporte un
progrès dans ce domaine. C’est le cas de l’in-
suline lispro (Humalog®), dont l’effet rapide
sur la glycémie postprandiale a été démontré.
Les analogues à action rapide auraient la
capacité de métaboliser le glucose hépatique
postprandial, soit en supprimant la libération
hépatique, soit en augmentant la capture péri-
phérique du glucose. Cela est en accord avec la
technique du clamp montrant que l’utilisa-
tion du glucose dépend non seulement de la
quantité d’insuline fixée sur le récepteur mais
plus encore de la vitesse à laquelle l’insuline se
présente au récepteur. Il semble donc que les
analogues, injectés plusieurs fois par jour (de
1 à 5 unités) après les repas sont susceptibles
de réduire ces pics hyperglycémiques en amé-
liorant le contrôle de la glycémie. Le régime
reste souple, le BMI est stable et les épisodes
hypoglycémiques sont rares, préservant ainsi
la qualité de vie du patient. Les effets favo-
rables du traitement sont d’autant plus mar-
qués qu’il est commencé précocement, dès le
diagnostic du diabète, avant le développement
de résistance des récepteurs à l’insuline.
L’impact de l’hypoglycémie
sur le cerveau
L’hypoglycémie reste un problème essentiel
du traitement du diabète, plus fréquent au
cours du diabète de type 1. Le cerveau y est
très sensible et déclenche une succession de
réactions afin de se protéger contre les effets
toxiques de la neuroglycopénie. B. M. Frier
(Édimbourg, Écosse) a rappelé que ceux-ci
surviennent à partir d’un certain seuil, qui
peut varier d’un sujet à l’autre et en fonction
des circonstances pour un même sujet.
Les effets de l’hypoglycémie aiguë sur le cer-
veau sont observés grâce aux modifications
EEG avec décharges épileptiformes plus spéci-
fiques du diabète de type 1. Les modifications
persistent plusieurs heures après l’hypoglycé-
mie. Celle-ci a aussi des effets cognitifs impor-
tants : elle diminue les capacités d’attention,
de mémoire, d’abstraction et ralentit les pro-
cessus d’apprentissage. La perception visuelle
est affectée et les contrastes de lumière sont
mal perçus. Lorsque la glycémie atteint
3,0 mM, les items les plus altérés sont l’atten-
tion sélective, la rapidité de décision, la flui-
dité mentale, la mémorisation à court terme
et la coordination main/œil. Le retour à la
normale a lieu 40 à 90 minutes après correc-
tion de la glycémie, et seulement 24 à
40 heures après un épisode sévère.
L’hypoglycémie répétée a un effet délétère sur
le quotient intellectuel, l’humeur et le com-
portement. Les patients ont une sensation de
fatigue intense, sont instables et coléreux avec
une grande labilité émotionnelle. Ils sont pes-
simistes et ont une attitude négative.
La crainte de l’hypoglycémie modifie le com-
portement et le contrôle glycémique est une
source d’anxiété pour le patient et son entou-
rage, entraînant des troubles du sommeil et
des problèmes socio-professionnels. Ceux-ci
sont aggravés par l’alcool, la notion de trau-
matismes répétés, les apnées du sommeil.
Les facteurs de risque de déficit cognitif sont
les hypoglycémies sévères, récurrentes, un
diabète précoce (avant 5 ans) évoluant depuis
longtemps et la présence de complications.
Chez l’enfant atteint de diabète de type 1, ce
déficit est plus insidieux et plus sévère et
entraîne parfois un déclin intellectuel. À long
terme, il peut être responsable d’une épilepsie,
d’accidents et de fractures, d’une hémiparésie,
d’une ataxie et de divers syndromes neurolo-
giques. Bien que le lien n’ait pas été établi de
façon formelle, on note aussi plus d’accidents
cardiaques aigus chez les patients atteints de
diabètes de type 1 et ayant des épisodes d’hy-
poglycémie.
Une étude très intéressante sur les effets de
l’hypoglycémie sur la conduite automobile a
été présentée par D. J. Cox (Virginie, États-
Unis).Il a montré qu’une glycémie inférieure
à 3 mM va de pair avec des troubles visuels,
des tremblements et une incoordination.
Grâce à un simulateur de conduite, il a pu
mettre en évidence une aggravation de l’hypo-
glycémie et des troubles lorsque le sujet ren-
contre des conditions de circulation difficiles.
Plus grave encore, les patients ne reconnaissent
pas leurs troubles et sont incapables de s’arrê-
ter pour compenser leur hypoglycémie et pré-
sentent des risques élevés d’accident.
Les recommandations sont donc d’éviter la
conduite avec une glycémie inférieure à
4,5 mM et de s’arrêter dès les premiers
malaises afin de mesurer la glycémie et de
stopper la conduite si la glycémie est infé-
rieure à 4 mM.
Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos
Le médecin doit interroger son patient diabé-
tique de type 1 sur la conduite automobile et,
en cas d’antécédents d’accidents, faire des
investigations pour mettre en évidence des
épisodes hypoglycémiques éventuels. Enfin il
faut développer les programmes de préven-
tion car il est démontré qu’ils diminuent les
risques d’accident d’environ deux tiers.
Le choix de l’insuline s’avère important pour
maîtriser ces risques et les analogues de l’insu-
line humaine à action rapide constituent un
progrès évident, stabilisant la glycémie et
améliorant les taux d’HbA1c. Le délai d’action
de l’insuline lispro est rapide (15 minutes), ce
qui permet de l’injecter très près du repas
(15 minutes avant), son action est immédiate
avec un pic sanguin 30 à 70 minutes après
l’administration en sous-cutanée, afin d’étaler
le pic hyperglycémique postprandial. Sa durée
de vie courte (2 à 5 heures) permet de rédui-
re les épisodes d’hypoglycémie. Le contrôle est
encore amélioré lorsque l’analogue lispro est
utilisé avec une pompe à insuline.
En conclusion, ce colloque très international
et interactif a focalisé l’attention sur les
risques de l’ hyper- et de l’hypoglycémie et a
situé l’intérêt des nouvelles insulines dans ce
cadre.
M. Faussier
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