Lire l'article complet

Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos
fonction des percentiles
de glycémie postprandiale et de glycémie à jeun. Le
Symposium “Take control ; Peaks and Valleys”
risque de décès,
toutes causes
confondues,
apparaît plus
Contrôle strict des variations glycémiques
élevé chez les
pour une prise en charge optimale du diabète
hommes dont la
glycémie à 2 heures se
situe dans les 20 % supérieurs de la distribution glycémique, et chez ceux dont la glycémie à
jeun se situe dans les 2,5 % supérieurs de la diséunis en Autriche pour deux jours, près
tribution glycémique.
de 200 diabétologues venant d’une
Les décès cardiovasculaires concernent les
vingtaine de pays ont participé au
hommes dont les chiffres de glycémie à
deuxième symposium annuel organisé à l’ini2 heures et à jeun se situent dans les 2,5 %
tiative des laboratoires Eli Lilly : Take control ;
supérieurs de la distribution glycémique, alors
Peaks and Valleys. L’objectif de cette réunion
que le risque de décès par cancer apparaît plus
était de définir les meilleures modalités de
élevé chez les hommes dont la glycémie à jeun
prise en charge des diabétiques en évitant,
se situe dans les 2,5 % supérieurs de la distrigrâce aux nouvelles insulines, les pics hyperbution glycémique. Ces deux mesures appaet hypoglycémiques qui sont pour les
raissent donc toutes deux corrélées au risque
patients un facteur de risque de complicade mortalité.
tions et altèrent leur qualité de vie.
Dans l’étude prospective de Paris, les hommes
ont été divisés en quatre groupes : trois
groupes de diabétiques dont le diabète avait
été diagnostiqué soit sur les valeurs d’une glycémie à jeun (> 7,0 mM) ou soit sur celles de
la glycémie à 2 heures (> 11,0 mM), ou sur ces
deux valeurs biologiques, et enfin un quatrièGlycémie à jeun et deux heures après une
me groupe qui n’était pas diabétique.
charge glucosée sont les deux mesures courantes pour le diagnostic du diabète.
Le taux de mortalité, toutes causes confonE. Eschwège (Paris) a montré, grâce à des études
dues, est trois fois supérieur chez les patients
épidémiologiques, que l’hyperglycémie à 2 heures
ayant une hyperglycémie à 2 heures par rapétait un marqueur diagnostique fiable et qu’il
port aux non-diabétiques. Les taux masculins
était lié à une mortalité prématurée.
de mortalité cardiovasculaire sont deux fois et
L’étude DECODE a porté sur 29 568 perdemie plus élevés chez les sujets qui ont une
sonnes de dix-sept pays européens, et bien
hyperglycémie à 2 heures supérieure ou égale
que la population suivie soit hétérogène, elle a
à 11,1 mmol/l et une hyperglycémie à jeun
permis de montrer une relation positive entre
supérieure ou égale à 7,0 mmol/l que chez les
les décès prématurés, toutes causes confonnon-diabétiques.
dues ou d’origine cardiovasculaire, et une
Le taux de mortalité par cancer est quatre fois
hyperglycémie à 2 heures alors que cette relasupérieur en cas d’hyperglycémie à 2 heures.
tion n’est pas retrouvée avec la glycémie à jeun.
Le suivi sur 23 ans montre une forte corrélaPlus homogènes en termes de population et
tion positive entre les décès, toutes causes
de suivi, les trois études prospectives de
confondues, et l’hyperglycémie à 2 heures
Whitehall (10 086 fonctionnaires hommes),
suivant une courbe en J. La mortalité la
de Paris (6 908 policiers) et d’Helsinki
plus basse se situe pour les glycémies autour
(655 policiers) ont analysé la mortalité en
de 5,0 à 6,0 mM.
R
Hyperglycémie et mortalité
Chez les 240 hommes dont le diabète a été diagnostiqué sur les valeurs de la glycémie à jeun
supérieure ou égale à 7,0 mM , il n’y a pas de différence significative avec les taux de mortalité des
patients précédents, excepté pour la mortalité par
cancer qui a tendance à diminuer lorsque la glycémie à 2 heures augmente.
La glycémie à jeun et la glycémie à 2 heures
sont donc étroitement corrélées et l’hyperglycémie constitue un risque de décès prématuré.
Hyperglycémie et athérome
Les pics d’hyperglycémie postprandiale contribuent au développement de l’athérosclérose et sont
responsables des complications tardives du diabète.
L’hyperglycémie entraîne un stress oxydatif accru
et il est démontré que, chez un diabétique, la quantité de lipides peroxydés après un repas est très
supérieure à celle des sujets témoins. La glycémie
postprandiale conditionne le taux de peroxydation
lipidique, notamment celle des LDL.
A. Cierello (Udine, Italie) a montré que la
nitrotyrosine est un nouveau marqueur du
stress oxydatif consécutif à une hyperglycémie. Son taux est élevé dans le plasma des diabétiques et il est corrélé à la glycémie et le taux
de HbA1c. Par ailleurs, il existe une relation
positive entre le risque de décès cardiovasculaire, l’hyperglycémie postprandiale et l’accumulation de nitrotyrosine. Cette dernière va
de pair avec une apoptose accrue des myocytes et témoigne des altérations vasculaires et
myocardiques.
Au cours d’un débat amical, Heffner (Texas,
États-Unis ) plaidant pour une prise en charge stricte de l’hyperglycémie s’est opposé à
R.S. Heine (Amsterdam, Pays-Bas), qui a rappelé que le diabète de type 2 est associé à des
troubles du métabolisme lipidique et qu’au
cours de la phase postprandiale il y a une élévation des lipoprotéines de faible poids moléculaire, notamment des triglycérides. Cela
favorise l’athérome et la dysfonction endothéliale et augmente le risque de thrombose, car la
dyslipidémie a aussi un effet prothrombogène
et pro-inflammatoire. Tous deux ont été d’accord pour dire que, devant un patient qui présente une hyperglycémie, il faut évaluer le profil lipidique et le risque cardiovasculaire,
124
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume V, n° 3 mai-juin 2001
Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos
notamment à partir des chiffres des triglycérides (et du tour de taille).
L’hyperglycémie postprandiale ne doit pas
être prise en charge isolément, car si la normalisation de la glycémie reste un objectif
essentiel du traitement, celle des anomalies
lipidiques est indispensable pour réduire efficacement le risque cardiovasculaire associé au
diabète de type 2.
Restaurer la phase précoce
d’insulino-sécrétion
avec les analogues d’insuline
à action rapide
Le diabète de type 2 associe une réduction de
la sensibilité à l’insuline et des altérations des
cellules bêta pancréatiques entraînant des
troubles de la sécrétion insulinique.
L’altération de la phase précoce d’insulinosécrétion joue un rôle important dans
l’hyperglycémie postprandiale. En effet,
comme l’a rappelé S. Kahn (Washington,
États-Unis), la sécrétion précoce d’insuline
après une charge orale en glucose réduit la
glycogenèse hépatique et la libération de glucose dans le sang.
Le traitement du diabète de type 2 doit restaurer la phase précoce d’insulino-sécrétion
pour améliorer la tolérance au glucose. Si l’insulino-résistance et les troubles de l’insulinosécrétion sont associés au cours du diabète de
type 2, l’insulino-résistance précède de plusieurs années la dysfonction des cellules bêta
et il convient donc de la dépister et de la traiter avant le diagnostic clinique du diabète.
T. Kunt (Answeiler, Allemagne) a souligné
que l’amélioration de l’hyperglycémie postprandiale est un élément important de la stratégie thérapeutique. Plutôt que la mesure de
l’hémoglobine glyquée ne permettant pas de
rendre compte des variations glycémiques
brutales et brèves survenant après un repas, il
recommande la mesure de la glycémie postprandiale, qui est un marqueur beaucoup plus
sensible des altérations des cellules bêta et du
risque cardiovasculaire. L’utilisation d’un
analogue d’insuline d’action rapide, qui mime
la phase précoce d’insulino-sécrétion pour
être au plus près de la physiologie, apporte un
progrès dans ce domaine. C’est le cas de l’insuline lispro (Humalog®), dont l’effet rapide
sur la glycémie postprandiale a été démontré.
Les analogues à action rapide auraient la
capacité de métaboliser le glucose hépatique
postprandial, soit en supprimant la libération
hépatique, soit en augmentant la capture périphérique du glucose. Cela est en accord avec la
technique du clamp montrant que l’utilisation du glucose dépend non seulement de la
quantité d’insuline fixée sur le récepteur mais
plus encore de la vitesse à laquelle l’insuline se
présente au récepteur. Il semble donc que les
analogues, injectés plusieurs fois par jour (de
1 à 5 unités) après les repas sont susceptibles
de réduire ces pics hyperglycémiques en améliorant le contrôle de la glycémie. Le régime
reste souple, le BMI est stable et les épisodes
hypoglycémiques sont rares, préservant ainsi
la qualité de vie du patient. Les effets favorables du traitement sont d’autant plus marqués qu’il est commencé précocement, dès le
diagnostic du diabète, avant le développement
de résistance des récepteurs à l’insuline.
L’impact de l’hypoglycémie
sur le cerveau
L’hypoglycémie reste un problème essentiel
du traitement du diabète, plus fréquent au
cours du diabète de type 1. Le cerveau y est
très sensible et déclenche une succession de
réactions afin de se protéger contre les effets
toxiques de la neuroglycopénie. B. M. Frier
(Édimbourg, Écosse) a rappelé que ceux-ci
surviennent à partir d’un certain seuil, qui
peut varier d’un sujet à l’autre et en fonction
des circonstances pour un même sujet.
Les effets de l’hypoglycémie aiguë sur le cerveau sont observés grâce aux modifications
EEG avec décharges épileptiformes plus spécifiques du diabète de type 1. Les modifications
persistent plusieurs heures après l’hypoglycémie. Celle-ci a aussi des effets cognitifs importants : elle diminue les capacités d’attention,
de mémoire, d’abstraction et ralentit les processus d’apprentissage. La perception visuelle
est affectée et les contrastes de lumière sont
mal perçus. Lorsque la glycémie atteint
3,0 mM, les items les plus altérés sont l’attention sélective, la rapidité de décision, la flui-
dité mentale, la mémorisation à court terme
et la coordination main/œil. Le retour à la
normale a lieu 40 à 90 minutes après correction de la glycémie, et seulement 24 à
40 heures après un épisode sévère.
L’hypoglycémie répétée a un effet délétère sur
le quotient intellectuel, l’humeur et le comportement. Les patients ont une sensation de
fatigue intense, sont instables et coléreux avec
une grande labilité émotionnelle. Ils sont pessimistes et ont une attitude négative.
La crainte de l’hypoglycémie modifie le comportement et le contrôle glycémique est une
source d’anxiété pour le patient et son entourage, entraînant des troubles du sommeil et
des problèmes socio-professionnels. Ceux-ci
sont aggravés par l’alcool, la notion de traumatismes répétés, les apnées du sommeil.
Les facteurs de risque de déficit cognitif sont
les hypoglycémies sévères, récurrentes, un
diabète précoce (avant 5 ans) évoluant depuis
longtemps et la présence de complications.
Chez l’enfant atteint de diabète de type 1, ce
déficit est plus insidieux et plus sévère et
entraîne parfois un déclin intellectuel. À long
terme, il peut être responsable d’une épilepsie,
d’accidents et de fractures, d’une hémiparésie,
d’une ataxie et de divers syndromes neurologiques. Bien que le lien n’ait pas été établi de
façon formelle, on note aussi plus d’accidents
cardiaques aigus chez les patients atteints de
diabètes de type 1 et ayant des épisodes d’hypoglycémie.
Une étude très intéressante sur les effets de
l’hypoglycémie sur la conduite automobile a
été présentée par D. J. Cox (Virginie, ÉtatsUnis). Il a montré qu’une glycémie inférieure
à 3 mM va de pair avec des troubles visuels,
des tremblements et une incoordination.
Grâce à un simulateur de conduite, il a pu
mettre en évidence une aggravation de l’hypoglycémie et des troubles lorsque le sujet rencontre des conditions de circulation difficiles.
Plus grave encore, les patients ne reconnaissent
pas leurs troubles et sont incapables de s’arrêter pour compenser leur hypoglycémie et présentent des risques élevés d’accident.
Les recommandations sont donc d’éviter la
conduite avec une glycémie inférieure à
4,5 mM et de s’arrêter dès les premiers
malaises afin de mesurer la glycémie et de
stopper la conduite si la glycémie est inférieure à 4 mM.
125
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume V, n° 3, mai-juin 2001
Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos des congrès...Échos
Le médecin doit interroger son patient diabétique de type 1 sur la conduite automobile et,
en cas d’antécédents d’accidents, faire des
investigations pour mettre en évidence des
épisodes hypoglycémiques éventuels. Enfin il
faut développer les programmes de prévention car il est démontré qu’ils diminuent les
risques d’accident d’environ deux tiers.
Le choix de l’insuline s’avère important pour
maîtriser ces risques et les analogues de l’insu-
line humaine à action rapide constituent un
progrès évident, stabilisant la glycémie et
améliorant les taux d’HbA1c. Le délai d’action
de l’insuline lispro est rapide (15 minutes), ce
qui permet de l’injecter très près du repas
(15 minutes avant), son action est immédiate
avec un pic sanguin 30 à 70 minutes après
l’administration en sous-cutanée, afin d’étaler
le pic hyperglycémique postprandial. Sa durée
de vie courte (2 à 5 heures) permet de rédui-
Abonnez-vous !
re les épisodes d’hypoglycémie. Le contrôle est
encore amélioré lorsque l’analogue lispro est
utilisé avec une pompe à insuline.
En conclusion, ce colloque très international
et interactif a focalisé l’attention sur les
risques de l’ hyper- et de l’hypoglycémie et a
situé l’intérêt des nouvelles insulines dans ce
cadre.
M. Faussier
Abonnez-vous !
✁
À découper ou à photocopier
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
❏ Collectivité .................................................................................
à l’attention de ..............................................................................
❏ Particulier ou étudiant
Dr, M., Mme, Mlle ...........................................................................
Métabolismes-Hormones-Nutrition/Bimestriel/Tarif 2001
FRANCE / DOM-TOM / CEE
❐ 380 F collectivités
❐ 300 F particuliers
❐ 190 F étudiants*
* joindre la photocopie de la carte
(57,93 €)
(45,73 €)
(28,96 €)
ÉTRANGER (autre que CEE)
❐ 500 F collectivités
❐ 420 F particuliers
❐ 310 F étudiants*
(91 $)
(76 $)
(56 $)
* joindre la photocopie de la carte
Prénom ..........................................................................................
❏ libérale
❏ autre..........................
Adresse..........................................................................................
POUR RECEVOIR LA RELIURE
❐ 70 F avec un abonnement ou un réabonnement
❐ 140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage)
......................................................................................................
MODE DE PAIEMENT
Code postal ...................................................................................
❐ par carte Visa
Ville ................................................................................................
ou Eurocard Mastercard
Signature :
Pays................................................................................................
Tél..................................................................................................
Avez-vous une adresse E-mail :
oui ❏ non ❏
Si oui, laquelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sinon, êtes-vous intéressé(e) par une adresse E-mail : oui ❏ non ❏
Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement,
changement d’adresse ou demande de renseignements.
(10,67 €, 13 $)
(21,34 €, 26 $)
N°
Date d’expiration
❐ par virement bancaire à réception de facture
❐ par chèque (à établir à l'ordre de Métabolismes-Hormones-Nutrition)
ALJAC - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux
Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax : 01 41 45 80 25 - E-mail : [email protected]
Votre abonnement prendra effet dans un délai de 3 à 6 semaines à réception de votre ordre.
Un justificatif de votre règlement vous sera adressé quelques semaines après son enregistrement.
Recevez régulièrement toutes nos parutions et bénéficiez de nos services
MHN V, 3
Pratique : ❏ hospitalière