G

GYNÉCOLOGIE ET SOCIÉTÉ
16
La Lettre du Gynécologue - n° 234 - septembre 1998
POURQUOI LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ?
La notion de consentement éclairé est née d’une double évolution :
celle des idées et celle de la relation médecin-malade. Jusqu’au milieu
du XXesiècle, le rapport médecin-malade repose sur la domination
autoritaire et sans faille du médecin associée à la confiance aveugle
que lui voue le malade. Il est le “docteur”, le doctus, celui qui sait,
le “sachant” qui, détenteur des connaissances scientifiques et théra-
peutiques, soulage, guérit et, souvent, aide à mourir.
Le patient, celui qui souffre physiquement ou moralement, s’en
remet à lui, totalement, passivement : “Docteur, faites pour le
mieux. C’est vous qui savez” sont des phrases couramment enten-
dues dans les cabinets médicaux jusqu’au milieu du siècle.
Affaibli psychologiquement et physiquement par sa propre mala-
die ou celle des siens, le patient redevient un enfant, qui demande
aide et protection au médecin. Celui-ci doit pouvoir lui apporter
réconfort, conseil et soutien face au malheur. Parfois même, il
devient le confident, voire le confesseur. On ne lui demande pas
obligatoirement un résultat. La mort, la maladie, le handicap,
l’accident ne sont pas de son fait (il ne peut pas se tromper) mais
de celui de la malchance, de la destinée : “Ah ! Si vous ne l’avez
pas sauvé, Dieu voulait sans doute le rappeler à lui”, concluait le
paysan dans Le Médecin de campagne, de Balzac.
Les modifications structurelles de la société ont estompé petit à
petit ce paternalisme médical. La généralisation de l’enseigne-
ment permet à un grand nombre d’accéder à ces connaissances,
privilège jusque-là de quelques élus. Les découvertes scienti-
fiques et thérapeutiques, par le biais des médias et des publica-
tions multiples, sont accessibles à tous. Chacun, avant même de
consulter, devient lui-même son propre médecin, avec les inci-
dences désastreuses qu’on peut imaginer. Mais d’ores et déjà, la
relation n’est plus la même: le médecin consulté doit expliciter
son diagnostic ; le verdict, quel qu’il soit, ne peut plus être bref
et impératif. Il doit être justifié. Les traitements, les examens sont
discutés et analysés. Le médecin n’a plus en face de lui un
“patient” qui souffre et s’en remet totalement et aveuglément à
lui, mais un “malade” qui veut comprendre sa maladie et les
raisons du traitement préconisé.
L’autonomie qu’il a acquise dans le domaine politique ou moral,
l’individu veut la retrouver dans le domaine médical. Il veut
désormais être maître de sa santé, pouvoir choisir librement son
médecin et son traitement. Le malade ne se veut plus un numéro
ou un cas dans un service, mais un individu à part entière avec
son identité, sa faculté de jugement et sa capacité d’acceptation
ou de refus de ce qui lui est proposé.
Le lourd héritage historique des dérives de la médecine dans la
seconde moitié du XXesiècle (nazisme, exactions en Amérique
latine ou en Afrique) a fait tomber le médecin de son piédestal.
“Enlevons le masque à la médecine”, disait Ian Kenendy. La
confiance aveugle vis-à-vis du praticien a diminué et la relation
paternaliste fondée sur la notion hippocratique de bienfaisance
et de protection du faible a fait place à une relation moderne
médecin-malade, issue de deux principes: le respect d’autrui et
le respect de la liberté individuelle.
Les dernières décennies ont vu apparaître différentes lois entéri-
nant des situations de fait ou ayant pour vocation de protéger le
patient mais aussi la relation médecin-malade, qui doit, malgré
tout, rester centrée sur une confiance mutuelle et non sur une rela-
tion conflictuelle.
Ainsi est apparu l’arrêt Mercier en mai 1936, établissant une rela-
tion contractuelle entre le médecin et le malade. Le contrat est défini
juridiquement. Le consentement de la partie qui s’oblige doit donc
être libre, éclairé, conscient et oral. Il doit suivre une information
claire, intelligible, simple et loyale. Le refus, après une informa-
tion précise des conséquences possibles, doit être respecté.
La loi Huriet de décembre 1988 règlemente les recherches bio-
médicales portant sur la personne humaine. Elle établit une sorte
de contre-pouvoir à la technique et cherche à assurer une pro-
tection suffisante dans un esprit de non-malfaisance. Pourtant,
elle présente un certain nombre de limites liées au caractère oral
de l’information qui, si elle se doit d’être loyale, claire et appro-
priée, peut parfois ne pas être recueillie directement : c’est le cas
dans les problèmes psychiatriques graves ou dans les cas
d’urgence. À ce moment-là, c’est le consentement de la famille
qui est requis, mais le malade aurait-il eu la même volonté ? Où
commence et où finit le respect de la personne dans le
diagnostic anténatal ou dans les réanimations de dernière chance ?
LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ À TRAVERS LE MONDE
Le consentement éclairé est l’aboutissement d’une certaine auto-
nomie acquise par l’homme au fil des siècles. Fort de ce principe,
l’homme se veut maître de ses actes, de ses pensées et de ses
décisions. Dans la pratique, le consentement éclairé n’a pas la même
Le consentement éclairé*
I. Leguillette**, A. Proust**
*Ce texte a été rédigé à partir des différentes communications faites lors
du Congrès “Éthique, religion, droit et reproduction“, qui s’est tenu, à
l’initiative du GREF, le 5 mars 1998, au palais des Congrès à Paris.
**Clinique chirurgicale, 40, rue d’Estienne d’Orves, 92260 Fontenay-aux-
Roses.

17
La Lettre du Gynécologue - n° 234 - septembre 1998
incidence selon les législations. Ainsi, les pays anglo-saxons, les
pays latins ou les ressortissants des pays en voie de développe-
ment ne conçoivent pas de la même façon le principe d’autono-
mie.
Les pays anglo-saxons
Édifiée autour du principe de l’habeas corpus, l’autonomie se
conçoit comme la liberté individuelle d’avoir des préférences.
Le consentement devient une procédure de négociation dans
laquelle, comme c’est le cas aux États-Unis, une association se
forme entre le malade et le médecin pour assurer le succès des
soins.
Aux États-Unis, tout doit être dit, écrit et signé, du diagnostic de
la maladie aux risques associés en passant par la nature du trai-
tement, ses avantages et ses inconvénients ; le malade juge et
évalue les risques encourus et décide ensuite de l’alliance théra-
peutique avec le médecin. L’autonomie du malade est poussée
au paroxysme puisqu’il choisit non seulement d’aller consulter,
ce qui est déjà en soi un consentement tacite, mais qu’aussi, il a
la possibilité d’interroger une banque de données qui le renseigne
sur la compétence et les diplômes des médecins de la spécialité
concernée. À ce choix “éclairé” s’ajoute une protection juridique,
puisque le futur patient peut également consulter, avant tout début
de traitement, un avocat qui le renseignera sur les indemnités
diverses et variées auxquelles il aura droit si le traitement échoue.
Le malade négocie sa guérison avec le médecin de son choix,
non plus sur les bases d’une alliance thérapeutique au sens hip-
pocratique du terme mais comme une affaire commerciale qui
peut devenir lucrative.
Beaucoup plus imprégnés par l’habeas corpus, et pour cause (la
défense de l’individu et de son corps étant à la base de la loi
anglaise depuis la Grande Charte de 1215), les Britanniques ont
un raisonnement un peu différent. La relation médecin-malade
est une relation très paternaliste. Le médecin, par ses connais-
sances et par sa capacité à juger de ce qui doit être dit ou tu, reste
supérieur au patient. L’information à divulguer reste une déci-
sion clinique : le patient, affaibli psychologiquement et physi-
quement par sa maladie, peut-il analyser sainement la situation
et consentir à l’alliance thérapeutique avec le médecin ? De ce
fait, l’explication de tous les risques encourus n’est pas obliga-
toire en Grande-Bretagne, mais si l’information est faite, les mots
doivent être choisis avec soin et, à la différence des États-Unis
où tout doit être écrit et cosigné, l’information orale avec men-
tion de cette information dans le dossier médical suffit.
Le consentement éclairé conçu comme la liberté individuelle
et sans contrainte d’un choix thérapeutique est subordonné à la
capacité à consentir. À partir de quel âge est-on jugé compétent
pour consentir ? Qui décide pour un enfant ? Pour un incapable ?
Pour une personne dans le coma ? Les parents, les proches ou le
médecin ?
Les Britanniques tranchent en donnant au médecin, et à lui seul,
le pouvoir de juger de ce qui est bon pour le patient lorsqu’il
s’agit d’un enfant ; pour les adultes incapables, le tribunal statue
au cas par cas. Les médecins britanniques ne sont pas au-dessus
des lois, mais le privilège thérapeutique et le consentement auto-
nome plus ou moins éclairé modèrent le paternalisme absolu par
le respect des personnes et de leur volonté.
Les pays latins
La défense de la dignité et des droits fondamentaux de l’homme
plus que le principe absolu d’autonomie est la base des lois fran-
çaises de bio-éthique. Le consentement éclairé se conçoit comme
une des conditions de défense de la dignité des patients ; il repose
sur le respect du corps humain et sur le principe de bienfaisance
et de non-malfaisance.
Le malade reste le faible et le médecin garde toujours, lors de sa
consultation, une attitude protectrice, paternaliste, même si la
médecine a évolué selon deux principes : le respect de la liberté
individuelle et le respect du patient.
L’évolution qui se fait jour, née de l’évolution de la médecine,
de la propagation des informations et de la promulgation d’un
certain nombre de lois comme la loi Huriet et les lois de bio-
éthique, aboutit à une évolution incontournable de la relation
médecin-malade. Le patient demande une information claire,
loyale et appropriée. Le médecin doit respecter le refus du patient
lorsque celui-ci fait suite à une information complète sur les
conséquences possibles.
Le consentement libre et éclairé repose sur le principe de l’intan-
gibilité du corps humain. Le patient doit pouvoir renoncer à tout
moment. Pour cela, il doit être éclairé objectivement sur son état
de santé, sur la nature exacte de son affection et l’évolution pro-
bable de celle-ci, sur la nature de l’acte envisagé, les consé-
quences et les risques prévisibles ou exceptionnels du traitement
ou de l’intervention.
La législation française, avec les contraintes qu’elle impose quant
aux autorisations et aux certificats, ramène peu à peu le méde-
cin au rôle de prestataire de services et le patient à celui de
consommateur avec ses exigences.
Un arrêt de la Cour de cassation de février 1998 renverse même
la charge de la preuve : le médecin doit désormais prouver qu’il
a bien informé son patient de tous les risques encourus.
Le consentement éclairé des ressortissants déplacés
des pays en voie de développement
Le problème du recueil du consentement éclairé se heurte à deux
points quasi insurmontables : la langue et la compréhension.
Peut-on parler de consentement éclairé pour un document signé
par une personne qui ne sait ni lire, ni écrire et, qui plus est, ne
comprend pas le français ? Or, même dans ces cas-là, la législa-
tion française impose au médecin de fournir la preuve de l’infor-
mation complète du malade, quoiqu’elle n’ait pas de valeur intrin-
sèque.
LES LIMITES DU CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Le consentement éclairé ou droit du capable est l’institutionna-
lisation d’une relation paradoxale qui s’établit entre le médecin et
son patient. Jusqu’à présent, le consentement était implicite : le
patient consultait volontairement le médecin de son choix. Il accep-
tait de plein gré les examens et investigations prescrits. Personne

GYNÉCOLOGIE ET SOCIÉTÉ
18
La Lettre du Gynécologue - n° 234 - septembre 1998
ne l’attachait sur une chaise pour pratiquer une prise de sang ou
sur une table pour une radiographie... Les informations concernant
son état lui étaient transmises par son médecin comme et quand
celui-ci le jugeait bon en fonction des données physiques et psy-
chologiques de son patient. Une relation de confiance mutuelle
était établie, teintée de paternalisme et de protection de l’affaibli.
La médecine et les mentalités ont évolué : on ne surprotège plus
le malade en lui cachant la vérité sur son état. Il veut maintenant
savoir, mais veut-il tout savoir ? Ne risque-t-on pas de le désta-
biliser en reportant sur lui une angoisse et une prise de respon-
sabilité qui, jusque-là, incombaient au médecin ?
Le consentement éclairé, sous le prétexte de protéger le malade
de certains manquements déontologiques par excès de zèle,
dirons-nous, ne déresponsabilise-t-il pas le médecin ?
Jusque-là, le consentement était implicite ; informé, le patient
acceptait le diagnostic ou les investigations en vue de prévenir
un problème. Ainsi, en obstétrique, une information orale des
risques potentiels suffisait à expliciter les examens demandés :
l’information était adaptée à la patiente, à son niveau socio-
culturel, à son angoisse présente ou sous-jacente. Un dialogue
s’instaurait entre le médecin et sa patiente, les informations
répondaient à une demande sans anticiper celle-ci : une infor-
mation trop complète n’est parfois pas souhaitée ni souhaitable.
Trop d’information finit par nuire à l’information.
Devenant explicite, le consentement éclairé génère deux
attitudes réactives : celle du praticien et celle du patient.
L’attitude du praticien
Les médecins sont sur la défensive face au consentement éclairé.
D’une part, il est à sens unique. Pourquoi n’ont-ils pas, eux aussi,
la faculté de récuser un patient après examen des pathologies,
notamment en obstétrique :
– prendre en charge des grossesses à très haut risque,
– assumer la décision d’un confrère,
– assumer la décision d’une patiente (césarienne de convenance),
– accepter une conduite cohérente pour la patiente mais incohé-
rente médicalement ?
D’autre part, les formulaires sont standards et ne s’adaptent pas
forcément à chaque cas. Ils peuvent générer une angoisse
consciente ou inconsciente chez le patient par l’information de
tous les risques courants et exceptionnels. Pourtant, quelle que
soit la spécialité (obstétrique, gynécologie, cancérologie...), ils
doivent tous être mentionnés pour ne pas prendre le risque d’une
condamnation pour défaut d’information. L’information écrite
doit être explicite et le praticien ne doit recueillir le consente-
ment signé qu’en étant sûr que le patient a parfaitement compris
ce qu’il signe.
Ne risque-t-on pas alors, comme aux États-Unis, de tomber dans
le paradoxe total où, pour chaque acte (choix de l’établissement,
pose de la perfusion, voire même toucher vaginal), il faut faire
signer à la patiente un formulaire d’acceptation du protocole ?
Est-ce vraiment une évolution souhaitable ? Est-ce cette auto-
nomie de décision que souhaite le patient ? La relation médecin-
patient ne va-t-elle pas évoluer vers un simple échange de for-
mulaires à remplir, situation fabuleusement protectrice pour le
corps médical (le patient choisit, décide et signe) mais aussi pro-
fondément démotivante pour le praticien, celui-ci n’étant plus
qu’un prestataire de services, face à un interlocuteur qui n’est
plus lui-même un patient souffrant et ayant besoin d’aide mais
un consommateur potentiellement mécontent dont il faut se
garantir juridiquement ?
L’attitude des patients
Le patient, jugé personne responsable, prend part à la discussion
concernant son état. L’information fournie doit être claire, intel-
ligible et adaptée à chaque cas. Mais le patient a-t-il les connais-
sances suffisantes pour comprendre et juger les informations et
les risques encourus ? Quelle peut être la valeur d’un texte rédigé
en français (autorisation, par exemple pour le test biologique
HT 21) donné à lire et à signer à une patiente qui ne lit ni ne com-
prend le français ?
Autre cas, en obstétrique : face à un siège ou à un utérus cicatri-
ciel, s’il faut informer la patiente de tous les risques potentiels,
comment gère-t-on l’angoisse et les conséquences de celle-ci ?
Si la patiente exige alors une césarienne, en dépit de conditions
locales très favorables, peut-on la refuser au risque de se trou-
ver confronté à un problème généré par la panique et d’être
condamné par la suite pour faute professionnelle ?
Le patient est un individu responsable de ses décisions et maître
de son corps, dit la loi ; il reste au praticien à l’informer des
risques inhérents à la césarienne, à l’anesthésie et aux possibles
complications postopératoires.
Il existe deux situations un peu particulières en obstétrique : le
recours à l’expert lors de la demande d’interruption volontaire
de grossesse et le diagnostic anténatal.
Le rôle de l’expert.
La responsabilité de l’information revient au praticien, qui dia-
logue avec sa patiente, choisit la technique et en définit avec elle
les modalités d’application.
L’expert a une responsabilité particulière, en ce sens qu’il juge
de la légitimité de l’indication mais absolument pas des modali-
tés d’exécution ou de l’information sur les risques encourus. Il
donne un avis sans avoir la responsabilité de l’acte.
Le diagnostic anténatal.
C’est un cas particulier car, si le consentement écrit n’est pas
encore nécessaire pour le dépistage échographique, il est obli-
gatoire pour le dépistage des risques de trisomie 21 par les mar-
queurs biologiques. L’explication doit être claire et adaptée à la
religion et à la culture de la patiente. Il ne faut en aucun cas la
culpabiliser si elle refuse le test, mais lui en expliquer clairement
les objectifs.
Il vaut parfois mieux un consentement tacite après une informa-
tion orale parfaitement comprise qu’un consentement écrit non
compris.
Médecine de dépistage, la médecine prénatale ne doit pas géné-
rer l’angoisse. Ne multiplions pas les consentements écrits par
peur du règlement judiciaire en cas de problèmes : ce n’est pas
ainsi que le praticien se protègera ; à tout moment, la patiente
pourra prétendre ne pas avoir été informée des risques encourus

19
La Lettre du Gynécologue - n° 234 - septembre 1998
et réclamer sanctions et réparation. Qui donne en lecture à ses
patients, avant toute intervention, son traité de médecine ?
Et ce n’est pas, non plus, en multipliant les consentements écrits
que le patient sera mieux protégé : le meilleur médecin comme
le plus mauvais font signer le même formulaire.
CONCLUSION
Ce qu’il faut protéger au maximum, c’est la confiance réciproque,
qui doit être le fondement de toute relation médecin-malade. Cette
association, idéale sur le principe, repose sur des bases parfois
“glissantes” : tout en respectant la volonté du patient et son libre
arbitre, ne laissons pas les avocats s’immiscer dans la relation de
confiance, dans l’association thérapeutique médecin-patient.
Quelles que soient la législation et les précautions juridiques
imposées dans l’intérêt des deux parties, le respect de la dignité
physique et psychique de chaque patient et une association thé-
rapeutique fondée sur la confiance mutuelle devraient éviter la
dérive américaine, qui amène le futur patient à consulter l’avo-
cat avant le médecin... ■
Les articles publiés dans “La Lettre du Gynécologue” le sont
sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction
par tous procédés réservés pour tous pays.
© janvier 1984 ÉDIMARK S.A.
Imprimé en France - DIFFERDANGE - 95100 Sannois -
Dépôt légal 3etrimestre 1998