Dossier thématique D ossier thématique Organisation du dépistage de la dénutrition des cancers digestifs Organisation of screening for malnutrition in digestive cancer patients 쐌쎲 S. Antoun, B. Raynard* 왘 POINTS FORTS 왘 La dénutrition ne peut plus être ignorée en cancérologie digestive. La mise en place de procédures pour la détecter doit faire partie de la prise en charge habituelle. 왘 La surveillance du poids est l’élément de base de toute procédure de détection et d’évaluation nutritionnelle. 왘 L’évaluation des ingesta, qu’elle soit quantitative (faite par un diététicien) ou qualitative (réalisée par les soignants), doit être systématique chez tout patient hospitalisé plus de sept jours. 왘 Il est nécessaire de tenir compte des moyens disponibles et des réalités (notamment des durées d’hospitalisation) dans la mise en place des outils utilisés pour détecter le risque nutritionnel. Mots-clés : Amaigrissement – Détection de la dénutrition – Évaluation de la dénutrition – Prise alimentaire. Keywords: Weight loss – Nutritional screening – Nutritional assessment – Food intake. L es cancers digestifs s’accompagnent souvent d’une altération du statut nutritionnel. La perte de poids peut être présente dès le début de la prise en charge. Ainsi, dans l’étude de Dewys et al. (1), elle est retrouvée chez 90,5, 84,7 et 85 % respectivement des malades porteurs de cancers de l’estomac, du pancréas et du côlon. Elle est considérée comme sévère, c’est-à-dire avec un amaigrissement supérieur à 10 % du poids du corps, chez 16,8, 23,4 et 4,5 % respectivement des cancers de l’estomac, du pancréas et du côlon (1). Des pourcentages similaires sont retrouvés dans d’autres études et, notamment, dans celle d’Andreyev et al. (2), qui ont analysé les dossiers de 1 555 patients suivis pour cancers digestifs. L’amaigrissement est retrouvé chez 68,6, 67,1, 71,6 et 34,3 % respectivement des cancers de l’œsophage, de l’estomac, du pancréas et du côlonrectum. Ce pourcentage de patients dénutris n’a pas beaucoup * CLAN, Institut Gustave-Roussy, service des urgences, Villejuif. La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 3-4 - mars-avril 2007 varié depuis ces premières données ; il est de 75,2 % dans des études plus récentes chez des patients suivis pour cancers gastriques et colorectaux (3). La dénutrition n’est pas un simple constat, une fatalité sans conséquence et sans retentissement propre. Il existe une relation étroite entre le statut nutritionnel et la mortalité, la morbidité, et certains paramètres de qualité de vie. En effet, les patients dénutris au moment de leur prise en charge ont une survie (médiane de 7,6 mois) statistiquement diminuée par rapport à ceux qui ont un poids normal (médiane de 11,9 mois) [p < 0,0001] (2). Les résultats sont tout aussi significatifs quand on utilise des paramètres biologiques comme le taux d’albumine plasmatique. En effet, chez des patients suivis pour des cancers colorectaux, et pour un taux d’antigène carcino-embryonnaire (ACE) comparable (≥ 275 ng/ml), la survie est nettement diminuée quand le taux d’albumine sérique est < 27 g/l (39 jours) par rapport au groupe où l’albumine sérique est supérieure à 27 g/l (279 jours) [p < 0,001] (4). En utilisant un outil clinique de détection de la dénutrition (Subjective Global Assessment [SGA]), chez des patients suivis pour cancers colorectaux stade III-IV, une corrélation statistiquement significative est retrouvée entre la dénutrition, présente chez 41 % des patients, et les paramètres de qualité de vie, évalués par le questionnaire européen QLQ-C30 (5). La relation intéressante en cancérologie, bien qu’insuffisamment étudiée, est celle qui existe entre la dénutrition et la toxicité de la chimiothérapie. Quelques études ont réussi à la mettre en évidence. En effet, Andreyev et al., chez des patients suivis pour cancers digestifs, ont retrouvé une toxicité palmoplantaire (p < 0,0001) ainsi qu’une toxicité de la muqueuse buccale (p < 0,0001) plus importantes chez les patients dénutris que chez les non dénutris (2). Dans un tout autre domaine, qui est celui de la chirurgie digestive néoplasique, l’impact de la dénutrition n’est plus à démontrer. En effet, différentes études ont montré la relation entre la dénutrition constatée en préopératoire de chirurgie digestive majeure et la morbidité postopératoire (6, 7). La dénutrition, quel que soit l’outil de détection utilisé, est donc fréquemment observée en pathologie cancéreuse digestive. Sa présence est corrélée à une mortalité et à une morbidité plus importantes, à certains paramètres de qualité de vie, à la toxicité de la chimiothérapie ainsi qu’aux complications postopératoires. Son existence ne peut plus être ignorée et sa détection doit faire partie de la “stratégie” de la prise en charge de ce type de cancer. L’outil qui s’impose d’une manière évidente est le suivi du poids. Cette “pierre angulaire” de la détection de la dénutrition en cancérologie mérite quelques nuances et quelques commentaires. 49 Dossier thématique D ossier thématique INTÉRÊT DE METTRE EN PLACE DES MESURES DE DÉTECTION Les moyens actuels étant limités, on peut se poser la question de l’intérêt de mettre en place une stratégie de détection de la dénutrition. Une prise en charge nutritionnelle systématique des patients hospitalisés peut être une alternative, surtout si celle-ci ne nécessite pas de procédures invasives. On peut adopter, par exemple, une politique de prescription systématique de compléments nutritionnels oraux (CNO). Cette hypothèse n’est pas si “farfelue” que cela. En effet, les compléments nutritionnels oraux enrichis en immunonutriments ont obtenu l’autorisation de mise sur le marché depuis peu et leur prescription est recommandée pour tout patient quel que soit son statut nutritionnel en préopératoire de chirurgie digestive carcinologique majeure. Aucune détection ou sélection préalable des patients n’est nécessaire. Cette attitude n’est pas à généraliser, car, dans ce cadre précis du préopératoire, elle n’a pu être recommandée qu’après l’établissement de preuves formelles de l’efficacité d’une telle attitude, et surtout de son innocuité (8). En chirurgie oncologique, il est admis depuis longtemps que la prescription systématique d’une nutrition parentérale chez des patients peu ou modérément dénutris augmente la morbidité postopératoire. Ce qui est moins bien connu est que cela est également vrai pour l’utilisation de produits qui paraissent anodins. En effet, dans une étude randomisée comparant l’utilisation systématique de CNO par rapport à un apport hydrique chez des patients hospitalisés modérément dénutris, la prescription de CNO est liée à une augmentation de la durée moyenne de séjour par rapport au groupe contrôle. Les durées moyennes de séjour (DMS) sont respectivement de 14,2 ± 24,9 jours contre 11,4 ± 16,4 jours (9). Donc, sauf rares exceptions, où l’utilisation systématique de produits nutritionnels a prouvé son efficacité, il est important de mettre en place une stratégie et des outils de détection de la dénutrition. LA DÉTECTION DE LA DÉNUTRITION CONDUIT À SA PRISE EN CHARGE Différentes notions et terminologies sont importantes à préciser pour ne pas confondre les situations entre elles. La détection de la dénutrition est une notion différente de la détection du risque nutritionnel et de l’évaluation nutritionnelle (10). Le risque nutritionnel fait intervenir une notion “dynamique”, évolutive dans le temps, et qui inclut la notion d’analyse de différents paramètres dont certains sont nutritionnels, d’autres liés à la situation tumorale, aux thérapeutiques spécifiques anticancéreuses, ou bien encore aux comorbidités… Le risque nutritionnel sous-entend un lien entre des paramètres de nutrition (poids, ingesta, apports énergétiques, etc.) et le devenir du patient (mortalité, morbidité, qualité de vie, etc.). Une intervention ou une non-intervention nutritionnelle auront des conséquences sur le pronostic du malade. Le statut nutritionnel peut être normal au moment de l’évaluation, mais nécessiter une prise en charge nutritionnelle. Différentes situations en cancérologie digestive sont à risque nutritionnel, 50 sans que le patient soit considéré comme dénutri : situation de grêle court après chirurgie carcinologique majeure (il ne faut pas attendre l’installation de la dénutrition pour mettre en place une nutrition parentérale), association radiochimiothérapie dans le cadre du traitement d’un cancer gastrique (la diminution des apports alimentaires est inéluctable). ÉLÉMENTS D’ÉVALUATION DU RISQUE NUTRITIONNEL Les paramètres d’évaluation du risque ont donc pour objectif de mettre en évidence un déficit énergétique et protéique ou, mieux encore, une situation susceptible d’entraîner un tel déficit avec un retentissement sur le pronostic du patient. Toute stratégie d’évaluation de la situation doit prendre en compte quatre éléments (11) : 왘 le statut nutritionnel actuel : il peut être analysé par des paramètres anthropométriques cliniques ou biologiques, ou bien encore intégrer des paramètres biologiques inflammatoires ; 왘 une notion d’évolution dans le temps : vitesse d’amaigrissement, caractère récent de la perte de poids ; 왘 le niveau d’apport énergétique : la dénutrition ne peut que s’aggraver si la prise de nutriments par voie orale est inférieure aux besoins du patient. Il est donc important d’avoir une évaluation du niveau d’apport spontané énergétique et protéique ; 왘 le rôle de la pathologie sous-jacente : la persistance d’un facteur protéolytique (tumeur en évolution, pathologie infectieuse, certaines chimiothérapies, corticothérapie, etc.) va aggraver le déficit protéique. Il faut identifier ces facteurs surajoutés ainsi que les situations cliniques pouvant bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle. Les trois premiers paramètres doivent faire partie de tout outil de détection ; le quatrième entre plus dans le cadre de l’analyse et de l’évaluation nutritionnelle et il est plus directement lié à la notion de traitement et de devenir du patient. OUTILS DE DÉTECTION DU RISQUE NUTRITIONNEL ET DE LA DÉNUTRITION Différents outils et algorithmes sont utilisés et recommandés par les sociétés savantes. Une analyse récente précise que 70 tests et outils (10) seraient actuellement disponibles. Certains sont purement cliniques, d’autres biologiques ; certains comportent un seul paramètre, d’autres, plus complexes, incluent la combinaison de différents items cliniques et biologiques : 왘 Les paramètres cliniques : poids, taille, perte de poids (la dénutrition est considérée comme sévère si l’amaigrissement est > 10 % en 6 mois ou > 5 % en un mois), indice de masse corporelle (un IMC < 18,5 classe le sujet dans la catégorie des malades dénutris), épaisseur cutanée tricipitale, circonférence musculaire brachiale, SGA ou le PG-SGA (score dérivé du premier plus spécialement utilisé en cancérologie)… 왘 Les paramètres biologiques : taux plasmatiques d’albumine, de transthyrétine (pré-albumine). Il faut inclure dans la réflexion La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 3-4 - mars-avril 2007 les protéines témoins de la réaction inflammatoire (protéine C réactive, orsomucoïde). 왘 Les scores complexes : Nutritional Risk Index (NRI = 1,519 x albuminémie en g/l + 0,417 [poids actuel/poids usuel x 100]) préconisé par le Programme national nutrition et santé (PNNS) et qui tient compte de la variation du poids et du taux d’albumine (figure), PINI (Prognostic Inflammatory Nutritional Index), qui tient compte du rapport entre les protéines de structure et celles de l’inflammation. 왘 La bio-impédancemétrie (BIA) ainsi que l’absorption biphotonique (DEXA), qui permettent une mesure de la composition corporelle, ne sont pas encore utilisées de manière courante en pratique clinique. 왘 Chaque pays et chaque société savante a développé son score et son algorithme pour détecter le risque nutritionnel et organiser la prise en charge. Si les acronymes sont différents (MNA, NRS 2002, MUST, INA, MST, SNAQ, etc.), ils ont pratiquement tous repris en partie ou dans leur totalité les quatre items précédemment cités, à savoir : le statut actuel, la vitesse d’apparition des troubles, le niveau énergétique des ingesta, la pathologie sous-jacente (tableau I) [12]. MISE EN PLACE D’UNE STRATÉGIE POUR LA DÉTECTION On est forcé d’admettre que le problème nutritionnel est peu pris en compte par les soignants. En effet, différentes études ont montré l’absence de procédures et de démarches systémaIMC ≤ 18,5 et/ou Δ Poids (-) : 2 % en1 semaine 5 % en 1 mois 10 % en 6 mois Niveau 1 24 premières heures STOP NON pesée 1 x/sem. Personnels concernés : • aides-soignants • infirmières • diététiciens • médecins OUI NRI : index de Buzby (1,519 x albuminémie g/l + 0,417 (poids actuel/poids usuel x 100) Niveau 2 48 premières heures > 97,5 83,5 à 97,5 dénutrition modérée < 83,5 dénutrition sévère Dossier thématique D ossier thématique tiques de détection de la dénutrition. Une enquête effectuée dans trois centres hospitaliers et portant sur 750 patients a montré que le statut nutritionnel de seulement 59 % des patients a été évalué à leur admission. Parmi les patients hospitalisés, 21 % ont été jugés à risque de dénutrition, et seuls 47 % d’entre eux ont bénéficié d’une stratégie de prise en charge comportant pour 39 % et 33 % des patients à risque, respectivement, une surveillance du poids et une évaluation des ingesta. Cette prise en charge non exhaustive, qui n’a pris en compte qu’une partie des patients, est liée à l’absence de consignes et de procédures spécifiques et non au manque de connaissances scientifiques des soignants (13). Il est donc important d’établir une véritable stratégie de détection et un algorithme de prise en charge. Celui préconisé par le PNNS (figure) peut servir de base de réflexion à une version adaptée à la pathologie cancéreuse digestive ainsi qu’aux moyens disponibles. L’inconvénient réside dans le temps nécessaire au déclenchement d’une action thérapeutique quand celle-ci s’avère nécessaire. L’étude de Robinson et al. aborde cette question (14). En effet, l’objectif de cette étude était d’évaluer deux modes de détection de la dénutrition à l’admission des patients. La première se basait sur un algorithme décisionnel à partir d’un questionnaire infirmier (40 questions dont 7 se rapportant à la nutrition), suivi, quand la réponse à l’une des questions était positive, par une évaluation diététique. Cette attitude a été comparée au dosage biologique fait dans les 48 heures de l’albumine (ALB) et de la préalbumine (PAB), avec respectivement, comme valeur seuil de dénutrition, 40 g/l et 200 mg/l. La PAB a été disponible pour 87 % des patients dans les 48 premières heures, alors que l’algorithme n’a pu évaluer, dans les mêmes délais, que 57 % de la population. Le pourcentage de patients classés dénutris était similaire, que ce soit par le dosage de la PAB (51 %) ou en utilisant l’algorithme (58 %). Il a fallu plus de temps (1,2 jour) pour classer les patients par l’algorithme que par la biologie. Par la méthode classique de l’algorithme, il a fallu trois jours pour identifier les patients dénutris, cinq jours pour instaurer une nutrition assistée (19 % des patients) et sept jours pour obtenir des apports supérieurs à 75 % des besoins. Cela est à mettre en parallèle avec des durées de séjour de plus en plus courtes dans les établissements hospitaliers. Dans cette étude, la médiane de séjour était de huit jours. PROPOSITIONS D’ORGANISATIONS PRATIQUES STOP poids 1 x/semaine + ingesta Niveau 3 Facteurs aggravants Intervention diététique – ingesta insuffisants – terrain – pathologies agressives – durée d'hospitalisation Suppléments ± NA Évaluation ingesta Mobiliser le patient Pesée hebdomadaire Discussion NA Intervention de l’équipe de nutrition : PH et diététicien NA dans le respect de l’éthique Figure. Stratégie de dépistage de la dénutrition chez l’adulte hospitalisé. La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 3-4 - mars-avril 2007 La détection de la dénutrition est liée à la prise en charge nutritionnelle. Dans certaines situations, l’assistance nutritionnelle (AN) a prouvé son efficacité : la détection du risque nutritionnel est donc un impératif incontournable. C’est le cas, par exemple, des chirurgies digestives majeures. Dans d’autres situations thérapeutiques (radiothérapie et chimiothérapie), l’efficacité de l’AN est discutable et les décisions thérapeutiques sont du domaine du cas par cas et du ressort du spécialiste. Dans ces situations, la détection de la dénutrition, bien qu’importante, ne 51 Dossier thématique D ossier thématique CONCLUSION présente pas les mêmes exigences de recueil. Les propositions d’organisation présentées dans le tableau II sont données à titre d’exemple et n’ont pas une valeur de recommandation. Elles tiennent compte des remarques développées dans les chapitres précédents. Les outils de détection de la dénutrition en cancérologie digestive et leur mise en place doivent tenir compte de certains paramètres. Quelques-uns sont liés au malade (statut nutritionnel, Tableau I. Quelques outils de détection du risque nutritionnel. Outil utilisé Nombre d’items Paramètres étudiés 쐌 쐌 Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) 17 쐌 쐌 쐌 쐌 쐌 Mini Nutritional Assessment (MNA) 18 쐌 쐌 쐌 Malnutrition Screening Tool (MST) 3 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 3 쐌 쐌 쐌 쐌 쐌 쐌 Nutritional Risk Assessment (NRS) 8 쐌 쐌 쐌 쐌 Complété par Validé en cancérologie patient et médecin oui évolution du poids ingesta activité physique état émotionnel mesures anthropométriques médecin non évolution du poids évaluation de l’appétit patient oui évolution du poids type de pathologie médecin non évolution du poids ingesta activité physique besoins énergétiques données biologiques état cutané médecin non évolution du poids ingesta symptômes digestifs activité physique besoins énergétiques Tableau II. Propositions d’organisation de la détection de la dénutrition en fonction du contexte thérapeutique. Contexte thérapeutique Condition du recueil Paramètre recueilli Intérêt de l’AN prouvé Chirurgie digestive majeure Pas de dénutrition Consultation 쐌 chirurgie ou 쐌 anesthésie ou 쐌 gastroentérologie Aucun : concerne tous les patients Oui(a) Chirurgie majeure Dénutrition préopératoire Consultation 쐌 chirurgie ou 쐌 anesthésie ou 쐌 gastroentérologie Perte de poids > 10 % et/ou Albumine < 30 g/l (1) Oui(b) Chirurgie majeure Dénutrition postopératoire Deux fois par semaine Ingesta < 60 % des besoins (2, 3) Oui(c) Perte de poids > 10 % et/ou Albumine < 30 g/dl (1) Si le patient est hospitalisé : ingesta < 60 % des besoins par un diététicien Non(d) Traitement médical : Rythmicité variable 쐌 chimiothérapie 쐌 avant chaque cure de chimiothérapie 쐌 radiothérapie 쐌 avant chaque consultation pour bilan d’évaluation 쐌 association radio- et chimiothérapie 쐌 en tout cas au moins une fois par mois AN : assistance nutritionnelle (a) immunonutrition orale préopératoire. (b) nutrition entérale ou parentérale (seulement si le tube digestif n’est pas fonctionnel) préopératoire. (c) immunonutrition orale ou entérale postopératoire ou nutrition parentérale (seulement si le tube digestif n’est pas fonctionnel). (d) nécessité d’évaluer les indications de l’AN par un spécialiste, traitement au cas par cas. (1) la prescription de l’albumine nécessite un temps supplémentaire qui est celui de la récupération des résultats avant d’initier la prise en charge. (2) l’évolution du poids et les paramètres biologiques sont dépendants de l’hydratation postopératoire et ne sont pas de bons outils dans cette situation. (3) l’évaluation des ingesta sera quantitative si, dans l’établissement, le nombre de diététiciens est suffisant ; sinon, une appréciation qualitative par les soignants est suffisante : plateau-repas entièrement, à moitié ou pas du tout consommé. 52 La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 3-4 - mars-avril 2007 D ossier thématique ® MétéoSpasmyl o mb u rs 35 % é Re Rompre le cercle de la douleur digestive . éc . oc S S vitesse d’installation de la dénutrition, quantification des ingesta), d’autres à des considérations économiques. Certains outils sont incontournables (profil évolutif du poids), d’autres sont pratiques dans certaines situations (taux sériques d’albumine), ou bien sont recommandés par le PNNS (NRI). L’évaluation des ingesta, qu’elle soit quantitative (entreprise par un diététicien) ou qualitative (réalisée par les soignants), apporte un renseignement intéressant sur le risque d’aggravation de la dénutrition et doit faire partie des données analysées. Le choix des outils ainsi que l’organisation de leur utilisation dépendent aussi de paramètres non nutritionnels. Il est important de tenir compte du contexte pathologique, du traitement spécifique en cours, de l’efficacité attendue de l’AN, mais aussi de données non médicales dépendantes, pour la plupart, des moyens alloués à la nutrition. Le risque des algorithmes et des prises de décision “à tiroir” réside dans le temps nécessaire à leur application. Cela peut être un frein à leur utilisation, étant donné les courtes durées moyennes actuelles d’hospitalisation. ■ Au cœur des symptômes RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Dewys WD, Begg C, Lavin PT et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;69:491-7. have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer 1998;34:503-9. 3. Persson CR, Johansson BBK, Sjöden PO, Glimelius BLG. 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Improving nutritional screening of hospitalized patients: the role of prealbumin. JPEN 2003;27:389-95. DENOMINATION : METEOSPASMYL®, capsule molle. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : ALVERINE CITRATE : 60 mg, SIMETICONE : 300 mg pour une capsule molle. Composition de la capsule molle : gélatine, glycérol, dioxyde de titane. FORME PHARMACEUTIQUE : capsule molle. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Traitement symptomatique des manifestations fonctionnelles intestinales, notamment avec météorisme. Posologie et mode d’administration : RESERVE A L’ADULTE. 1 capsule molle 2 à 3 fois par jour au début des repas. Contre-indications : Antécédent de réaction allergique ou d’intolérance à l’alvérine ou à l’un des excipients. Grossesse et allaitement : GROSSESSE : Il n’y a pas de données fiables de tératogenèse chez l’animal. En clinique, aucun effet malformatif ou fœtotoxique particulier n’est apparu à ce jour.Toutefois, le suivi de grossesses exposées à l’alvérine est insuffisant pour exclure tout risque. En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser l’alvérine pendant la grossesse. ALLAITEMENT : En raison de l’absence de données sur le passage de ce médicament dans le lait maternel, l’utilisation de celui-ci est à éviter pendant l’allaitement. Effets indésirables : Dus à la présence d’alvérine : - rares cas d’urticaire, avec parfois œdème laryngé, choc, - rares cas d’atteinte hépatique régressive à l’arrêt du traitement. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : ANTISPASMODIQUE MUSCULOTROPE/ANTIFLATULENT (A : appareil digestif et métabolisme). L’alvérine est un antispasmodique musculotrope de type papavérinique non atropinique. La siméticone est une substance physiologiquement inerte et qui n’a donc pas d’activité pharmacologique. Elle agit en modifiant la tension superficielle des bulles de gaz provoquant ainsi leur coalescence. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : 3 ans. Nature et contenance du récipient : Plaquette thermoformée en PVC/aluminium de 10 capsules molles. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : 332 540.6 : 20 capsules molles. A.M.M. validée en 1990, révisée en 2004. PRIX : 3,62 €. Coût du traitement journalier : 0,36 à 0,54 €. Remb. Séc. Soc. à 35 %. Agréé aux collectivités. DATE D’APPROBATION/ REVISION : Octobre 2004. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Laboratoires MAYOLY SPINDLER - 6, Avenue de l’Europe - B.P. 51 - 78401 CHATOU CEDEX. Information médicale : Tél. : 01 34 80 55 55. Terre Neuve - 600 169 - 03/2007. 2. Andreyev HJN, Norman AR, Oates J et al. Why do patients with weight loss Laboratoires MAYOLY SPINDLER