Organisation du dépistage de la dénutrition des cancers digestifs D

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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 3-4 - mars-avril 2007
Organisation du dépistage
de la dénutrition des cancers digestifs
Organisation of screening for malnutrition in digestive cancer patients
쐌쎲 S. Antoun, B. Raynard*
* CLAN, Institut Gustave-Roussy, service des urgences, Villejuif.
POINTS FORTS
La dénutrition ne peut plus être ignorée en cancérologie
digestive. La mise en place de procédures pour la détecter
doit faire partie de la prise en charge habituelle.
La surveillance du poids est l’élément de base de toute
procédure de détection et d’évaluation nutritionnelle.
L’évaluation des ingesta, qu’elle soit quantitative (faite
par un diététicien) ou qualitative (réalisée par les soignants),
doit être systématique chez tout patient hospitalisé plus de
sept jours.
Il est nécessaire de tenir compte des moyens disponibles
et des réalités (notamment des durées d’hospitalisation) dans
la mise en place des outils utilisés pour détecter le risque
nutritionnel.
Mots-clés : Amaigrissement – Détection de la dénutrition –
Évaluation de la dénutrition – Prise alimentaire.
Keywords: Weight loss – Nutritional screening – Nutritional
assessment – Food intake.
L
es cancers digestifs s’accompagnent souvent d’une alté-
ration du statut nutritionnel. La perte de poids peut être
présente dès le début de la prise en charge. Ainsi, dans
l’étude de Dewys et al. (1), elle est retrouvée chez 90,5, 84,7
et 85 % respectivement des malades porteurs de cancers de
l’estomac, du pancréas et du côlon. Elle est considérée comme
sévère, c’est-à-dire avec un amaigrissement supérieur à 10 %
du poids du corps, chez 16,8, 23,4 et 4,5 % respectivement des
cancers de l’estomac, du pancréas et du côlon (1). Des pourcen-
tages similaires sont retrouvés dans d’autres études et, notam-
ment, dans celle d’Andreyev et al. (2), qui ont analysé les dossiers
de 1 555 patients suivis pour cancers digestifs. L’amaigrissement
est retrouvé chez 68,6, 67,1, 71,6 et 34,3 % respectivement des
cancers de l’œsophage, de l’estomac, du pancréas et du côlon-
rectum. Ce pourcentage de patients dénutris n’a pas beaucoup
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varié depuis ces premières données ; il est de 75,2 % dans des
études plus récentes chez des patients suivis pour cancers gastri-
ques et colorectaux (3).
La dénutrition n’est pas un simple constat, une fatalité sans consé-
quence et sans retentissement propre. Il existe une relation étroite
entre le statut nutritionnel et la mortalité, la morbidité, et certains
paramètres de qualité de vie. En eff et, les patients dénutris au
moment de leur prise en charge ont une survie (médiane de
7,6 mois) statistiquement diminuée par rapport à ceux qui ont
un poids normal (médiane de 11,9 mois) [p < 0,0001] (2). Les
résultats sont tout aussi signifi catifs quand on utilise des para-
mètres biologiques comme le taux d’albumine plasmatique. En
eff et, chez des patients suivis pour des cancers colorectaux, et
pour un taux d’antigène carcino-embryonnaire (ACE) comparable
(≥ 275 ng/ml), la survie est nettement diminuée quand le taux
d’albumine sérique est < 27 g/l (39 jours) par rapport au groupe où
l’albumine sérique est supérieure à 27 g/l (279 jours) [p < 0,001]
(4). En utilisant un outil clinique de détection de la dénutrition
(Subjective Global Assessment [SGA]), chez des patients suivis
pour cancers colorectaux stade III-IV, une corrélation statisti-
quement signifi cative est retrouvée entre la dénutrition, présente
chez 41 % des patients, et les paramètres de qualité de vie, évalués
par le questionnaire européen QLQ-C30 (5).
La relation intéressante en cancérologie, bien qu’insuffi samment
étudiée, est celle qui existe entre la dénutrition et la toxicité
de la chimiothérapie. Quelques études ont réussi à la mettre
en évidence. En eff et, Andreyev et al., chez des patients suivis
pour cancers digestifs, ont retrouvé une toxicité palmoplan-
taire (p < 0,0001) ainsi qu’une toxicité de la muqueuse buccale
(p < 0,0001) plus importantes chez les patients dénutris que chez
les non dénutris (2). Dans un tout autre domaine, qui est celui de
la chirurgie digestive néoplasique, l’impact de la dénutrition n’est
plus à démontrer. En eff et, diff érentes études ont montré la rela-
tion entre la dénutrition constatée en préopératoire de chirurgie
digestive majeure et la morbidité postopératoire (6, 7).
La dénutrition, quel que soit l’outil de détection utilisé, est donc
fréquemment observée en pathologie cancéreuse digestive. Sa
présence est corrélée à une mortalité et à une morbidité plus
importantes, à certains paramètres de qualité de vie, à la toxicité de
la chimiothérapie ainsi qu’aux complications postopératoires. Son
existence ne peut plus être ignorée et sa détection doit faire partie
de la “stratégie” de la prise en charge de ce type de cancer. L’outil
qui s’impose d’une manière évidente est le suivi du poids. Cette
“pierre angulaire” de la détection de la dénutrition en cancérologie
mérite quelques nuances et quelques commentaires.

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INTÉRÊT DE METTRE EN PLACE DES MESURES
DE DÉTECTION
Les moyens actuels étant limités, on peut se poser la question
de l’intérêt de mettre en place une stratégie de détection de la
dénutrition. Une prise en charge nutritionnelle systématique des
patients hospitalisés peut être une alternative, surtout si celle-ci
ne nécessite pas de procédures invasives. On peut adopter, par
exemple, une politique de prescription systématique de complé-
ments nutritionnels oraux (CNO). Cette hypothèse n’est pas si
“farfelue” que cela. En eff et, les compléments nutritionnels oraux
enrichis en immunonutriments ont obtenu l’autorisation de mise
sur le marché depuis peu et leur prescription est recommandée
pour tout patient quel que soit son statut nutritionnel en
pré opératoire de chirurgie digestive carcinologique majeure.
Aucune détection ou sélection préalable des patients n’est néces-
saire. Cette attitude n’est pas à généraliser, car, dans ce cadre
précis du préopératoire, elle n’a pu être recommandée qu’après
l’établissement de preuves formelles de l’effi cacité d’une telle
attitude, et surtout de son innocuité (8). En chirurgie oncologique,
il est admis depuis longtemps que la prescription systématique
d’une nutrition parentérale chez des patients peu ou modérément
dénutris augmente la morbidité postopératoire. Ce qui est moins
bien connu est que cela est également vrai pour l’utilisation de
produits qui paraissent anodins. En eff et, dans une étude rando-
misée comparant l’utilisation systématique de CNO par rapport
à un apport hydrique chez des patients hospitalisés modérément
dénutris, la prescription de CNO est liée à une augmentation
de la durée moyenne de séjour par rapport au groupe contrôle.
Les durées moyennes de séjour (DMS) sont respectivement de
14,2 ± 24,9 jours contre 11,4 ± 16,4 jours (9). Donc, sauf rares
exceptions, où l’utilisation systématique de produits nutritionnels
a prouvé son effi cacité, il est important de mettre en place une
stratégie et des outils de détection de la dénutrition.
LA DÉTECTION DE LA DÉNUTRITION CONDUIT
À SA PRISE EN CHARGE
Diff érentes notions et terminologies sont importantes à préciser
pour ne pas confondre les situations entre elles. La détection de
la dénutrition est une notion diff érente de la détection du risque
nutritionnel et de l’évaluation nutritionnelle (10). Le risque
nutritionnel fait intervenir une notion “dynamique”, évolutive
dans le temps, et qui inclut la notion d’analyse de diff érents para-
mètres dont certains sont nutritionnels, d’autres liés à la situation
tumorale, aux thérapeutiques spécifi ques anticancéreuses, ou bien
encore aux comorbidités… Le risque nutritionnel sous-entend
un lien entre des paramètres de nutrition (poids, ingesta, apports
énergétiques, etc.) et le devenir du patient (mortalité, morbidité,
qualité de vie, etc.). Une intervention ou une non-intervention
nutritionnelle auront des conséquences sur le pronostic du malade.
Le statut nutritionnel peut être normal au moment de l’évaluation,
mais nécessiter une prise en charge nutritionnelle. Diff érentes
situations en cancérologie digestive sont à risque nutritionnel,
sans que le patient soit considéré comme dénutri : situation de
grêle court après chirurgie carcinologique majeure (il ne faut pas
attendre l’installation de la dénutrition pour mettre en place une
nutrition parentérale), association radiochimiothérapie dans le
cadre du traitement d’un cancer gastrique (la diminution des
apports alimentaires est inéluctable).
ÉLÉMENTS D’ÉVALUATION
DU RISQUE NUTRITIONNEL
Les paramètres d’évaluation du risque ont donc pour objectif de
mettre en évidence un défi cit énergétique et protéique ou, mieux
encore, une situation susceptible d’entraîner un tel défi cit avec un
retentissement sur le pronostic du patient. Toute stratégie d’évalua-
tion de la situation doit prendre en compte quatre éléments (11) :
le statut nutritionnel actuel : il peut être analysé par des
paramètres anthropométriques cliniques ou biologiques, ou bien
encore intégrer des paramètres biologiques infl ammatoires ;
une notion d’évolution dans le temps : vitesse d’amaigris-
sement, caractère récent de la perte de poids ;
le niveau d’apport énergétique : la dénutrition ne peut que
s’aggraver si la prise de nutriments par voie orale est inférieure
aux besoins du patient. Il est donc important d’avoir une évalua-
tion du niveau d’apport spontané énergétique et protéique ;
le rôle de la pathologie sous-jacente : la persistance
d’un facteur protéolytique (tumeur en évolution, pathologie
infectieuse, certaines chimiothérapies, corticothérapie, etc.)
va aggraver le défi cit protéique. Il faut identifi er ces facteurs
surajoutés ainsi que les situations cliniques pouvant bénéfi cier
d’une prise en charge nutritionnelle.
Les trois premiers paramètres doivent faire partie de tout outil
de détection ; le quatrième entre plus dans le cadre de l’analyse
et de l’évaluation nutritionnelle et il est plus directement lié à
la notion de traitement et de devenir du patient.
OUTILS DE DÉTECTION DU RISQUE NUTRITIONNEL
ET DE LA DÉNUTRITION
Diff érents outils et algorithmes sont utilisés et recommandés par
les sociétés savantes. Une analyse récente précise que 70 tests
et outils (10) seraient actuellement disponibles. Certains sont
purement cliniques, d’autres biologiques ; certains comportent
un seul paramètre, d’autres, plus complexes, incluent la combi-
naison de diff érents items cliniques et biologiques :
Les paramètres cliniques : poids, taille, perte de poids (la
dénutrition est considérée comme sévère si l’amaigrissement
est > 10 % en 6 mois ou > 5 % en un mois), indice de masse
corporelle (un IMC < 18,5 classe le sujet dans la catégorie des
malades dénutris), épaisseur cutanée tricipitale, circonférence
musculaire brachiale, SGA ou le PG-SGA (score dérivé du
premier plus spécialement utilisé en cancérologie)…
Les paramètres biologiques : taux plasmatiques d’albumine,
de transthyrétine (pré-albumine). Il faut inclure dans la réfl exion
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les protéines témoins de la réaction infl ammatoire (protéine
C réactive, orsomucoïde).
Les scores complexes : Nutritional Risk Index (NRI = 1,519 x
albuminémie en g/l + 0,417 [poids actuel/poids usuel x 100])
préconisé par le Programme national nutrition et santé (PNNS)
et qui tient compte de la variation du poids et du taux d’albumine
(fi gure), PINI (Prognostic Infl ammatory Nutritional Index),
qui tient compte du rapport entre les protéines de structure et
celles de l’infl ammation.
La bio-impédancemétrie (BIA) ainsi que l’absorption bipho-
tonique (DEXA), qui permettent une mesure de la composition
corporelle, ne sont pas encore utilisées de manière courante en
pratique clinique.
Chaque pays et chaque société savante a développé son score
et son algorithme pour détecter le risque nutritionnel et orga-
niser la prise en charge. Si les acronymes sont diff érents (MNA,
NRS 2002, MUST, INA, MST, SNAQ, etc.), ils ont pratiquement
tous repris en partie ou dans leur totalité les quatre items précé-
demment cités, à savoir : le statut actuel, la vitesse d’apparition
des troubles, le niveau énergétique des ingesta, la pathologie
sous-jacente (tableau I) [12].
MISE EN PLACE D’UNE STRATÉGIE
POUR LA DÉTECTION
On est forcé d’admettre que le problème nutritionnel est peu
pris en compte par les soignants. En eff et, diff érentes études
ont montré l’absence de procédures et de démarches systéma-
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tiques de détection de la dénutrition. Une enquête eff ectuée dans
trois centres hospitaliers et portant sur 750 patients a montré
que le statut nutritionnel de seulement 59 % des patients a été
évalué à leur admission. Parmi les patients hospitalisés, 21 %
ont été jugés à risque de dénutrition, et seuls 47 % d’entre eux
ont bénéfi cié d’une stratégie de prise en charge comportant
pour 39 % et 33 % des patients à risque, respectivement, une
surveillance du poids et une évaluation des ingesta. Cette prise
en charge non exhaustive, qui n’a pris en compte qu’une partie
des patients, est liée à l’absence de consignes et de procédures
spécifi ques et non au manque de connaissances scientifi ques
des soignants (13).
Il est donc important d’établir une véritable stratégie de
détection et un algorithme de prise en charge. Celui préco-
nisé par le PNNS (fi gure) peut servir de base de réfl exion
à une version adaptée à la pathologie cancéreuse digestive
ainsi qu’aux moyens disponibles. L’inconvénient réside dans
le temps nécessaire au déclenchement d’une action thérapeu-
tique quand celle-ci s’avère nécessaire. L’étude de Robinson
et al. aborde cette question (14). En eff et, l’objectif de cette
étude était d’évaluer deux modes de détection de la dénu-
trition à l’admission des patients. La première se basait sur
un algorithme décisionnel à partir d’un questionnaire infi r-
mier (40 questions dont 7 se rapportant à la nutrition), suivi,
quand la réponse à l’une des questions était positive, par une
évaluation diététique. Cette attitude a été comparée au dosage
biologique fait dans les 48 heures de l’albumine (ALB) et de la
préalbumine (PAB), avec respectivement, comme valeur seuil
de dénutrition, 40 g/l et 200 mg/l. La PAB a été disponible
pour 87 % des patients dans les 48 premières heures, alors que
l’algorithme n’a pu évaluer, dans les mêmes délais, que 57 %
de la population. Le pourcentage de patients classés dénutris
était similaire, que ce soit par le dosage de la PAB (51 %) ou en
utilisant l’algorithme (58 %). Il a fallu plus de temps (1,2 jour)
pour classer les patients par l’algorithme que par la biologie.
Par la méthode classique de l’algorithme, il a fallu trois jours
pour identifi er les patients dénutris, cinq jours pour instaurer
une nutrition assistée (19 % des patients) et sept jours pour
obtenir des apports supérieurs à 75 % des besoins. Cela est à
mettre en parallèle avec des durées de séjour de plus en plus
courtes dans les établissements hospitaliers. Dans cette étude,
la médiane de séjour était de huit jours.
PROPOSITIONS D’ORGANISATIONS PRATIQUES
La détection de la dénutrition est liée à la prise en charge nutri-
tionnelle. Dans certaines situations, l’assistance nutritionnelle
(AN) a prouvé son effi cacité : la détection du risque nutritionnel
est donc un impératif incontournable. C’est le cas, par exemple,
des chirurgies digestives majeures. Dans d’autres situations
thérapeutiques (radiothérapie et chimiothérapie), l’effi cacité
de l’AN est discutable et les décisions thérapeutiques sont du
domaine du cas par cas et du ressort du spécialiste. Dans ces
situations, la détection de la dénutrition, bien qu’importante, ne
Figure. Stratégie de dépistage de la dénutrition chez l’adulte
hospitalisé.
Niveau 1
24 premières
heures
Niveau 2
48 premières
heures
Niveau 3
Facteurs aggravants
– ingesta insuffisants
– terrain
– pathologies agressives
– durée d'hospitalisation
Intervention diététique
Évaluation ingesta
Suppléments ± NA
Mobiliser le patient
Pesée hebdomadaire
Discussion NA
Intervention de l’équipe
de nutrition :
PH et diététicien
NA dans le respect
de l’éthique
STOP
poids 1 x/semaine + ingesta
> 97,5 83,5 à 97,5
dénutrition modérée < 83,5
dénutrition sévère
NRI : index de Buzby (1,519 x albuminémie g/l
+ 0,417 (poids actuel/poids usuel x 100)
STOP
pesée 1 x/sem. NON OUI
IMC ≤ 18,5 et/ou
Δ Poids (-) : 2 % en1 semaine
5 % en 1 mois
10 % en 6 mois
Personnels concernés :
• aides-soignants
• infirmières
• diététiciens
• médecins

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présente pas les mêmes exigences de recueil. Les propositions
d’organisation présentées dans le tableau II sont données à titre
d’exemple et n’ont pas une valeur de recommandation. Elles
tiennent compte des remarques développées dans les chapitres
précédents.
Tableau I. Quelques outils de détection du risque nutritionnel.
Outil utilisé Nombre d’items Paramètres étudiés Complété par Validé en cancérologie
Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) 17
évolution du poids
ingesta
symptômes digestifs
activité physique
besoins énergétiques
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쐌
쐌
쐌
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patient et médecin oui
Mini Nutritional Assessment (MNA) 18
évolution du poids
ingesta
activité physique
état émotionnel
mesures anthropométriques
쐌
쐌
쐌
쐌
쐌
médecin non
Malnutrition Screening Tool (MST) 3évolution du poids
évaluation de l’appétit
쐌
쐌patient oui
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 3évolution du poids
type de pathologie
쐌
쐌médecin non
Nutritional Risk Assessment (NRS) 8
évolution du poids
ingesta
activité physique
besoins énergétiques
données biologiques
état cutané
쐌
쐌
쐌
쐌
쐌
쐌
médecin non
Tableau II. Propositions d’organisation de la détection de la dénutrition en fonction du contexte thérapeutique.
Contexte thérapeutique Condition du recueil Paramètre recueilli Intérêt de l’AN prouvé
Chirurgie digestive majeure
Pas de dénutrition
Consultation
chirurgie ou
anesthésie ou
gastroentérologie
쐌
쐌
쐌
Aucun : concerne tous les patients Oui(a)
Chirurgie majeure
Dénutrition préopératoire
Consultation
chirurgie ou
anesthésie ou
gastroentérologie
쐌
쐌
쐌
Perte de poids > 10 % et/ou
Albumine < 30 g/l (1)
Oui(b)
Chirurgie majeure
Dénutrition postopératoire
Deux fois par semaine Ingesta < 60 % des besoins (2, 3) Oui(c)
Traitement médical :
chimiothérapie
radiothérapie
association radio- et chimiothérapie
쐌
쐌
쐌
Rythmicité variable
avant chaque cure de chimiothérapie
avant chaque consultation pour bilan d’évaluation
en tout cas au moins une fois par mois
쐌
쐌
쐌
Perte de poids > 10 % et/ou
Albumine < 30 g/dl (1)
Si le patient est hospitalisé :
ingesta < 60 % des besoins par un diététicien
Non(d)
AN : assistance nutritionnelle
(a) immunonutrition orale préopératoire. (b) nutrition entérale ou parentérale (seulement si le tube digestif n’est pas fonctionnel) préopératoire. (c) immunonutrition orale ou entérale postopératoire ou nutrition parentérale (seule-
ment si le tube digestif n’est pas fonctionnel). (d) nécessité d’évaluer les indications de l’AN par un spécialiste, traitement au cas par cas.
(1) la prescription de l’albumine nécessite un temps supplémentaire qui est celui de la récupération des résultats avant d’initier la prise en charge. (2) l’évolution du poids et les paramètres biologiques sont dépendants de l’hydratation
postopératoire et ne sont pas de bons outils dans cette situation. (3) l’évaluation des ingesta sera quantitative si, dans l’établissement, le nombre de diététiciens est suffisant ; sinon, une appréciation qualitative par les soignants est
suffisante : plateau-repas entièrement, à moitié ou pas du tout consommé.
CONCLUSION
Les outils de détection de la dénutrition en cancérologie digestive
et leur mise en place doivent tenir compte de certains para-
mètres. Quelques-uns sont liés au malade (statut nutritionnel,

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vitesse d’installation de la dénutrition, quantifi cation des ingesta),
d’autres à des considérations économiques. Certains outils sont
incontournables (profi l évolutif du poids), d’autres sont prati-
ques dans certaines situations (taux sériques d’albumine), ou
bien sont recommandés par le PNNS (NRI). L’évaluation des
ingesta, qu’elle soit quantitative (entreprise par un diététicien)
ou qualitative (réalisée par les soignants), apporte un renseigne-
ment intéressant sur le risque d’aggravation de la dénutrition
et doit faire partie des données analysées. Le choix des outils
ainsi que l’organisation de leur utilisation dépendent aussi de
paramètres non nutritionnels. Il est important de tenir compte
du contexte pathologique, du traitement spécifi que en cours, de
l’effi cacité attendue de l’AN, mais aussi de données non médicales
dépendantes, pour la plupart, des moyens alloués à la nutrition.
Le risque des algorithmes et des prises de décision “à tiroir”
réside dans le temps nécessaire à leur application. Cela peut
être un frein à leur utilisation, étant donné les courtes durées
moyennes actuelles d’hospitalisation. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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screen ing of hospitalized patients: the role of prealbumin. JPEN 2003;27:389-95.
DENOMINATION : METEOSPASMYL®, capsule molle. COMPOSITION QUALITATIVE
ET QUANTITATIVE : ALVERINE CITRATE : 60 mg, SIMETICONE : 300 mg pour une
capsule molle. Composition de la capsule molle : gélatine, glycérol, dioxyde
de titane. FORME PHARMACEUTIQUE : capsule molle. DONNEES CLINIQUES :
Indications thérapeutiques : Traitement symptomatique des
manifestations fonctionnelles intestinales, notamment avec météorisme.
Posologie et mode d’administration : RESERVE A L’ADULTE.
1 capsule molle 2 à 3 fois par jour au début des repas. Contre-indications :
Antécédent de réaction allergique ou d’intolérance à l’alvérine ou à l’un
des excipients. Grossesse et allaitement : GROSSESSE : Il n’y a pas de données
fiables de tératogenèse chez l’animal. En clinique, aucun effet malformatif ou fœtotoxique
particulier n’est apparu à ce jour.Toutefois, le suivi de grossesses exposées à l’alvérine
est insuffisant pour exclure tout risque. En conséquence, par mesure de précaution,
il est préférable de ne pas utiliser l’alvérine pendant la grossesse. ALLAITEMENT :
En raison de l’absence de données sur le passage de ce médicament dans le lait
maternel, l’utilisation de celui-ci est à éviter pendant l’allaitement. Effets
indésirables : Dus à la présence d’alvérine : - rares cas d’urticaire, avec
parfois œdème laryngé, choc, - rares cas d’atteinte hépatique régressive
à l’arrêt du traitement. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES :
ANTISPASMODIQUE MUSCULOTROPE/ANTIFLATULENT (A : appareil
digestif et métabolisme). L’alvérine est un antispasmodique musculotrope
de type papavérinique non atropinique. La siméticone est une substance
physiologiquement inerte et qui n’a donc pas d’activité pharmacologique.
Elle agit en modifiant la tension superficielle des bulles
de gaz provoquant ainsi leur coalescence. DONNEES
PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : 3 ans.
Nature et contenance du récipient : Plaquette
thermoformée en PVC/aluminium de 10 capsules
molles. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION
ADMINISTRATIVE : 332 540.6 : 20 capsules molles. A.M.M.
validée en 1990, révisée en 2004. PRIX : 3,62 €. Coût
du traitement journalier : 0,36 à 0,54 €. Remb. Séc. Soc.
à 35 %. Agréé aux collectivités. DATE D’APPROBATION/ REVISION : Octobre 2004.
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Laboratoires MAYOLY
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médicale : Tél. : [phone].
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-600 169 - 03/2007.