Lire l'article complet

DOSSIER THÉMATIQUE
Autismes en liens
L’autisme en psychiatrie
et dans les sciences :
en lien ou sans liens ?
Autism in the fields of psychiatry and sciences: to be tied
or not?
N. Georgieff*
I
* Université Lyon 1 ; service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent (ITTAC), centre hospitalier Le Vinatier, Bron.
l a déjà été observé que l’autisme, comme entité
pathologique, semble jouer un rôle particulier
dans le champ de la psychiatrie (1) : celui d’un
révélateur précoce et fiable des tensions idéologiques et sociales, du jeu complexe des courants
qui agissent sans cesse en profondeur mais restent
difficilement identifiables et se manifestent par leurs
effets : polémiques, clivages, rivalités diverses, scientifiques, interprofessionnelles, sociales, économiques
et politiques. Dans le cas de l’autisme aujourd’hui,
ces enjeux ont été décrits, notamment le mouvement qui substitue au modèle médical de la pathologie et de son traitement le modèle du handicap, de
sa rééducation et de sa compensation – ou, inversement, de son respect comme “différence”. Au-delà de
la reconnaissance tout à fait fondée du handicap lié
à l’autisme, qu’on ne saurait contester, se substitue
progressivement une définition sociale de l’autisme
à une définition médicale de l’autisme. La réception des recommandations de la Haute autorité de
santé (HAS) ces derniers mois est éclairante : celles-ci
ont été lues au moins par autant de parents que de
professionnels. Et, par ces derniers, peut-être moins
pour connaître l’état de la science, dans le souci
de s’y conformer, que pour connaître le jugement
porté par l’HAS et donc par le corps social sur leurs
pratiques ; donc au moins autant pour évaluer leur
légitimité sociale que la pertinence scientifique de
leurs actions… C’est d’ailleurs bien par la société que
l’HAS a été saisie de la question de l’autisme. Et la
méthode de travail elle-même, fondée sur de très
larges groupes rassemblant tous les intéressés et sur
la recherche du consensus, paraît moins scientifique
que politique.
82 | La Lettre du Psychiatre • Vol. VIII - no 3-4 - mai-juin-juillet-août 2012
L’autisme est donc une sorte de réactif, annonciateur
de l’attitude de la société à l’égard de la psychiatrie ;
et on peut se demander à ce titre si les polémiques
actuelles ne révèlent pas une nouvelle forme des
courants antipsychiatriques, au même titre que les
attaques portées ailleurs et/ou en d’autres temps
et pour d’autres pathologies contre le médicament
psychotrope, l’hospitalisation, les contraintes au soin
ou plus radicalement le concept de maladie mentale.
Si nous adoptons cette hypothèse, une règle s’impose : accorder à la question de l’autisme toute
l’attention qu’elle mérite, non seulement bien sûr
pour le profit des personnes concernées, mais aussi
du fait de sa valeur sociale particulière ; être attentif,
en outre, à repérer les déterminants non manifestes
et plus généraux dont les débats sur l’autisme sont
porteurs et qui dépassent son cas particulier. S’attacher donc, de manière systématique, à traiter les
problèmes soulevés par l’autisme à la fois du point
de vue de ce dernier mais aussi dans d’autres champs,
en dehors donc de l’autisme qui n’en est qu’une illustration, un cas particulier – certes réel et important
mais non exclusif. Et cela dans l’intérêt même du
public, car, comme souvent en sciences, c’est en
élargissant le champ d’observation, en étudiant
les problématiques soulevées par l’autisme dans
d’autres domaines cliniques et pour d’autres pathologies, que les meilleures réponses seront apportées.
C’est d’une dialectique entre approfondissement de
l’étude de l’autisme et étude comparée avec d’autres
pathologies et domaines de recherche que dépend le
progrès des connaissances. L’autisme, entité nosographique dont la définition est, comme c’est toujours
le cas en psychiatrie, relativement arbitraire et dont
Résumé
La politique spécifique de l’autisme a été source de progrès majeurs pour le diagnostic, l’évolution des
pratiques et la recherche. Cependant les pratiques actuellement développées à l’égard de l’autisme, notamment
celles auxquelles invitent les récentes recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), conduisent à
s’interroger sur les éventuelles conséquences du statut d’exception donné à l’autisme autant du point de
vue scientifique que pratique. Car les questions soulevées par l’autisme sont l’expression de problématiques
scientifiques, épistémologiques et techniques générales relatives à l’ensemble des sciences du fonctionnement
mental et du comportement humain : neurosciences, psychologie, psychiatrie et sciences de l’éducation. Une
redéfinition sociale et politique de l’autisme, telle qu’elle se dessine actuellement, conduit à ne saisir ces
problématiques que dans le seul champ de l’autisme, de manière réductrice et au prix de simplifications
abusives : si l’autisme est un objet privilégié de ces sciences, il ne peut fonder une science en soi.
les contours sont fluctuants (et en extension actuellement) n’est pas un objet en soi mais seulement
la partie d’un tout.
Or il semble bien que nous soyons confrontés à un
mouvement inverse : une hyperspécialisation qui
conduit à traiter des problématiques fondamentales,
communes à l’ensemble du champ de la psychiatrie
et des pratiques de l’éducation, comme si elles ne se
posaient et n’existaient que pour et par l’autisme.
Ainsi les recommandations récentes évacuentelles une question essentielle, celle de l’évaluation
des pratiques relationnelles, psychothérapiques,
éducatives et pédagogiques (question commune
à la psychiatrie et aux sciences de l’éducation) en
quelques lignes, sur la foi d’une lecture naïve de la
littérature qui surévalue les unes et ignore les autres.
Manque ici tout l’arrière-plan des recherches sur
l’évaluation des pratiques, qui concernent la psychanalyse, les psychothérapies, l’éducation… Il n’est
pas surprenant qu’en ignorant les questions de fond
au profit de questions simplifiées, il soit plus facile
d’apporter des réponses simples. Au-delà, c’est le
problème majeur de l’application des critères de
l’evidence-based medicine (EBM) à la psychiatrie
qui est bien sûr posé. Ces critères, notamment ceux
de la preuve issus de l’étude du médicament, sontils pertinents pour les pratiques relationnelles et
interactionnelles, qu’elles soient psychothérapiques
ou éducatives ? Peut-on faire ici l’économie d’une
réflexion sur la spécificité d’une science des pratiques
interpersonnelles et de ses critères, d’une science de
l’action donc, distinguée de la science fondamentale
qui s’applique à l’étude des pratiques biologiques et
physiques (médecine somatique, pharmacologie) ?
L’enjeu est la prise en compte de la subjectivité et
de l’intersubjectivité en sciences, et la définition
même de la scientificité pour l’étude de l’action et
de la psyché humaines.
Retenons que de ce point de vue il ne faut pas
opposer pratiques psychothérapiques et éducatives
ou pédagogiques mais au contraire les rapprocher
en tant que variantes d’un même type : celui des
pratiques interpersonnelles dont les caractéristiques
sont d’induire des changements psychologiques et
comportementaux durables par la seule influence
relationnelle du professionnel sur le sujet ; pratiques
reposant donc, quelles que soient leurs références
théoriques et leurs modèles, sur l’intersubjectivité,
l’empathie et l’apprentissage, c’est-à-dire sur des
mécanismes d’interaction interpersonnelle dont
la psychologie et les neurosciences commencent à
éclairer la nature.
Ce seul exemple montre combien l’opposition entre
psychothérapies et éducation existe du point de vue
social et économique, mais non du point de vue
scientifique. Pour les sciences du comportement, en
effet, il existe un continuum de pratiques, diverses
certes, mais qui exploitent des mécanismes psychologiques et biologiques communs, bien qu’obéissant
à des objectifs et à des règles techniques différentes.
Ajoutons que, en ce qui concerne l’enfant et l’adolescent, cette question en croise une autre : celle
du développement. Les pratiques relationnelles ont
en commun d’exercer leur action sur les processus
développementaux, normaux ou altérés. C’est donc
la problématique commune ou “transversale”, interdisciplinaire, des mécanismes d’une action interpersonnelle facilitatrice du développement que
posent autant la psychothérapie que l’éducation
et la pédagogie.
Cette perspective scientifique éclaire un autre point
essentiel pour l’étude des pratiques sociales ou
interpersonnelles : ce qu’on appelle le plus souvent
l’“écart théoricoclinique”, c’est-à-dire l’écart entre
la réalité d’une pratique telle qu’elle est mise en
œuvre et la manière dont elle est comprise, théorisée
et transmise, c’est-à-dire dont ceux qui l’exercent
se la représentent. Cet écart se traduit par le fait
qu’aucune théorie ne rend compte de la totalité
d’une pratique, n’en épuise la réalité ; donc aussi
par le fait qu’une même pratique peut être théorisée de multiples manières – par exemple, il est
possible de décrire et comprendre une pratique dite
psychanalytique par une théorie comportementale,
et réciproquement, ou encore une pratique éducative
par une lecture systémique ou institutionnelle...
Plutôt que fondatrice d’une pratique, la théorie se
déploie comme un regard sur celle-ci, et il peut y
avoir plusieurs regards. Opposer les pratiques référées à la psychanalyse à celles qui le sont au behaviorisme n’a alors que peu de sens. On connaît bien, et
depuis longtemps, le rôle important que jouent dans
l’efficacité des psychothérapies ces facteurs dits “non
spécifiques” que sont la qualité de l’engagement du
Mots-clés
Autisme
Sciences
Éducation
Recommandations
Opinion
Social
Summary
The specific policy dedicated to
the autism has been a considerable source of progress for
the diagnostic, the evolution of
the practices and the research.
However, the present evolution
of the practices dedicated to
autism, and, particularly those
advised by the reading of the
recent recommendations edited
by the “HAS”, lead to question
the possible consequences of a
situation of exception granted
to autism from different points
of view, practical and scientific
ones. For the questions raised
by the autism are the expression of general scientific,
epistemological and technical
problematics related to the
whole field of mental functioning and human behavior
sciences: neuro­s ciences,
psychology, psychiatry and
sciences of the education. A
social and political redefinition
of autism, as it emerges at the
present time, leads to understand this topic exclusively in
the field of autism, with a too
simple approach and abusive
simplifications: if autism can
be a privileged object for the
sciences, on the contrary it
cannot be in itself a ground
for a science.
Keywords
Autism
Sciences
Education
Recommendations
Opinion
Social
La Lettre du Psychiatre • Vol. VIII - no 3-4 - mai-juin-juillet-août 2012 | 83
DOSSIER THÉMATIQUE
Autismes en liens
L’autisme en psychiatrie et dans les sciences : en lien ou sans liens ?
thérapeute et celle de la relation entre le patient
et lui. C’est enfin aussi l’hégémonie d’une théorie,
longtemps la psychanalyse, qui qualifie les pratiques
empiriques (en l’occurrence de “psychanalytiques”),
et conduit à les théoriser d’une manière plutôt que
d’une autre.
Il serait donc plus juste, pour tenir compte de cette
relation complexe entre pratique et théorie, de parler
de pratiques “référées” à telle ou telle théorie,
psychanalyse, éducation ou behaviorisme, que
de “pratiques psychanalytiques” ou de “pratiques
éducatives” ou behavioristes. En psychiatrie, une
référence théorique ne s’identifie pas à une pratique.
La faiblesse des recommandations sur ce point se
manifeste par une méconnaissance de ce problème
à la fois conceptuel et méthodologique propre aux
pratiques concernées.
Tout se passe comme si traiter des problèmes scientifiques actuels majeurs en psychiatrie, psychologie,
sciences du comportement et pratiques du comportement humain en les circonscrivant au champ de
l’autisme permettait de les régler plus facilement,
parfois de les éviter, en les simplifiant abusivement.
Se constitue ainsi une nouvelle science en même
temps qu’une nouvelle identité professionnelle,
l’“autistologie”, qui n’est ni une psychologie ou une
psychopathologie, ni une psychiatrie, ni une science
de l’éducation, mais qui croise toutes les problématiques de ces sciences et leur apporte ainsi des
réponses parfois trop simples – ou même adopte à
leur égard un aveuglement coupable. Ce qui permet
de présenter au public des solutions et recommandations simples, fondées sur l’opposition de bonnes
et de mauvaises pratiques, la condamnation des
secondes assurant la validité des premières. Cette
logique se manifeste notamment par les accusations réciproques de maltraitance qui infiltrent les
polémiques. Rappelons que pour toutes les autres
pathologies en psychiatrie, un consensus se crée
autour du principe de la complémentarité et de la
synergie entre pratiques diverses (psychothérapies,
remédiations cognitives et rééducations, médicament). Et pour ces pathologies (schizophrénie,
troubles de l’humeur, trouble des conduites, etc.),
la part de l’organicité et la référence au handicap
sont aussi nettement marquées que pour l’autisme.
L’exception de l’autisme interroge donc.
En les circonscrivant au cas particulier de l’autisme,
l’on est conduit à méconnaître des questions fondamentales et à leur donner des réponses réductrices.
De manière générale, ce qui frappe à la lecture des
recommandations est la manière dont des problématiques qui traversent la psychiatrie dans son
84 | La Lettre du Psychiatre • Vol. VIII - no 3-4 - mai-juin-juillet-août 2012
ensemble (l’évaluation de pratiques empiriques
comme le packing, la pertinence de pratiques
psychothérapiques et rééducatives, l’importance
des relations avec les familles et parents, l’étiologie
des troubles) y sont traitées exclusivement du point
de vue de l’autisme et non comme des problèmes
transversaux qui ne peuvent être analysés et compris
qu’à l’échelle de la psychiatrie ainsi que des sciences
du comportement et du développement dans leur
ensemble. La mise en perspective scientifique et
universitaire fait ici défaut. C’est le prix à payer
pour une démarche qui voit tout par l’autisme et
seulement par lui.
On peut déplorer qu’une réalité aussi riche et
complexe que celle de l’autisme ne nourrisse pas,
bien au contraire, des interactions riches et utiles
entre théories, sciences et pratiques. L’autisme
constitue un objet clinique et scientifique d’une telle
complexité que l’on pourrait s’attendre en effet à
ce que son étude, loin de créer une pseudo-science
référée à une pseudo-théorie fourre-tout et simplificatrice, soit l’un des champs les plus féconds de
recherche pluridisciplinaire sur l’esprit, le comportement humain et leur développement, et sur les
pratiques interpersonnelles soutenant ce dernier.
Or, de ce point de vue, tout n’est pas perdu. Car
c’est bien le cas en neurosciences cognitives, par
exemple, où s’organise une réflexion moderne sur
l’intersubjectivité, la communication, la perception
et le langage, compatible avec les théories cliniques,
psychologiques, biologiques et psychanalytiques.
Par un mouvement bien différent de celui des
recommandations et de leur constat d’absence de
consensus et de démonstration de la pertinence des
“pratiques psychanalytiques” ou des “psychothérapies institutionnelles”, les recherches en neuro­
sciences sociales et sciences cognitives replacent
l’intersubjectivité dans le champ des sciences objectives et ouvrent ainsi un domaine d’étude pluridisciplinaire associant les sciences cliniques, dont la
psychanalyse, aux sciences objectives et biologiques
(de la génétique à la neurobiologie et la neuropsychologie) pour parvenir à la compréhension de l’être
humain et de son développement. Les travaux sur
les relations entre neurosciences et psychanalyse
s’inscrivent dans ce champ pluridisciplinaire.
L’étude de l’autisme, telle Janus, a donc 2 visages.
L’un est celui de recherches à la pointe, en neuro­
sciences et en psychologie développementale, s’ouvrant aux sciences cliniques de l’intersubjectivité et
reliant les sciences fondamentales, la biologie et les
sciences humaines. L’autisme, alors, rapproche et
DOSSIER THÉMATIQUE
réunit les savoirs, les sciences et les hommes, chercheurs et cliniciens, les fait dialoguer et s’enrichir. La
science ouvre ainsi, sur la base d’une compréhension
pluridisciplinaire de l’humain, à la possibilité ou à
la nécessité d’une complémentarité des diverses
pratiques, et montre leur parenté profonde. L’autre
visage est celui d’un traitement social et politique qui
se réclame de la démarche scientifique de manière
abusive pour opposer les pratiques entre elles, en
exclure certaines et en élire d’autres, ou pour opposer
recherche fondamentale et pratiques empiriques. Les
recherches pluridisciplinaires sur l’autisme jouent
ainsi un rôle majeur pour le progrès des connaissances en psychologie et en sciences du comportement et du développement humain. En revanche, ce
que nous appellerons ici l’“autistologie”, qui redéfinit
l’autisme en fonction de contraintes sociales notamment, risque de trouver dans une réduction du champ
d’étude et de pratique des réponses simples, introuvables sinon, mais probablement fausses. Car une
science de l’autisme doit s’inscrire dans le cadre plus
large des sciences psychiatriques, des sciences du
développement, des sciences du comportement, des
sciences des pratiques psychothérapiques et rééducatives, et des sciences de l’éducation : l’autisme est
un cas particulier parmi d’autres. Et il ne s’agit pas
de redéfinir ces sciences à partir de ce cas particulier,
mais, inversement, d’éclairer ce cas à partir d’elles
après qu’elles auront été informées de sa réalité. Pour
le dire autrement, une perspective dimensionnelle (et
non catégorielle) s’impose aujourd’hui en sciences et
médecine du comportement et du développement,
et donc en psychiatrie.
D’autres diagnostics peuvent d’ailleurs prétendre,
via le jeu des multiples comorbidités, à une hégémonie comparable, comme le trouble de déficit de
l’attention/hyperactivité (TDAH) pour lequel sont
réunis également un lobbying social des patients ou
de leurs familles, une force économique (liée ici à
une pratique médicamenteuse industrielle, et non
psychoéducative), et un argument neurologique
ou génétique apportant la nécessaire légitimité
scientifique.
Conclusion
L’“autistologie” pourrait bien être la maladie autoimmune de la psychiatrie. Car ce qui est proposé
ou imposé pour l’autisme peut gagner d’autres
pathologies et d’autres pratiques, l’exception
tendant à devenir la règle. Il ne peut être exclu de
voir la spécificité supposée de l’autisme, portée par
l’ensemble des dispositifs qui lui sont dédiés, redéfinir la pédopsychiatrie dans son ensemble selon
le modèle réducteur qui lui est appliqué. D’autant
qu’un statut d’exception a été donné à un trouble
paradigmatique, dont l’étude et le traitement ont été
fondateurs pour la pédopsychiatrie. Et que, contrairement au cas de la psychiatrie de l’adulte, où les
pratiques éducatives restent médicales (et sont
qualifiées de remédiation cognitive ou de TCC), pour
l’enfant, le champ éducatif est clairement distinct
du médical et confié à l’éducation nationale et au
médico-social. Quelles seront les implications des
disqualifications et validations prononcées à propos
de l’autisme, touchant pratiques et théories, pour la
psychopathologie du bébé et de sa famille, celle du
développement, celle de l’enfant ? Quelles serontelles pour la psychiatrie de l’adolescent, de l’anorexie
mentale, des troubles “dys”, et de bien d’autres ?
On ne peut que constater qu’un mouvement vise
à faire sortir l’autisme de la pédopsychiatrie, à la
fois du fait de ses erreurs et insuffisances (qualitatives et quantitatives) passées et actuelles et de
l’espoir suscité par les pratiques psychoéducatives.
Mais couper les liens entre l’autisme et l’ensemble
des pathologies et des pratiques, plutôt que de
les nourrir, ne serait pas sans conséquence. On
ne peut organiser une science et une profession
autour d’une pathologie artificiellement isolée du
continuum de troubles dans lequel elle s’inscrit
et qu’au mieux elle illustre, mais que jamais elle
ne résume. L’autisme n’est en effet qu’une partie
d’un tout – un aspect des aléas de l’organisation
psychologique et comportementale humaine, et
c’est cette organisation que l’autisme interroge
dans son extrême complexité.
■
Annoncez
vous !
me
Une deuxiè e
ratuit
insertion g
pour
és
les abonn
Contactez Valérie Glatin
au 01 46 67 62 77
ou faites parvenir
votre annonce par mail
à [email protected]
Référence bibliographique
1. Hochmann J. Histoire de l’autisme. Paris : Odile Jacob, 2009.
La Lettre du Psychiatre • Vol. VIII - no 3-4 - mai-juin-juillet-août 2012 | 85