S o m m a i r e L’anxiolyse R ’

DOSSIER
Sommaire
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Correspondances en médecine - n° 2, vol. II - avril/mai/juin 2001
R
ECONNAÎTRE ET DIAGNOSTIQUER L
’ ANXIÉTÉ
ET LES TROUBLES ANXIEUX
L’anxiété du normal au pathologique
L’anxiété n’est pas pathologique en soi et est
inscrite dans le registre émotionnel humain nor-
mal. L’anxiété liée à des stress de la vie comme
les difficultés professionnelles, financières,
familiales ou les maladies est légitime et com-
préhensible. Il existe, par ailleurs, de véritables
“maladies de l’anxiété”, qui sont surtout carac-
térisées par la persistance dans le temps de
leurs manifestations et par leur retentissement
dans la vie du sujet (souffrance subjective, han-
dicap social ou professionnel par exemple,
etc.). Il importe donc de fixer un seuil entre nor-
mal et pathologique. Sur le plan qualitatif, cer-
tains symptômes psychologiques sont com-
plexes et s’éloignent de ceux éprouvés lors de
la simple appréhension. Ils doivent être recon-
nus : ce sont, par exemple, les attaques de
panique, les phobies ou les obsessions. Sur le
plan quantitatif, ce sont les notions de gêne et
de handicap qui vont définir la pathologie.
Lorsque l’anxiété atteint une intensité telle
qu’elle entrave la vie quotidienne du patient, on
est dans le cadre de l’anxiété pathologique qui
doit être évaluée à partir de critères diagnos-
tiques aussi précis que possible.
Une pathologie fréquente en pratique
Bien que cette pathologie soit difficile à éva-
luer, il apparaît que 20 % des patients consul-
tant en médecine générale présentent des
symptômes cliniquement significatifs d’anxiété.
L’anxiété et les troubles anxieux sont motifs fré-
quents de consultation chez le médecin généra-
liste, qui est donc, en tout premier lieu, confronté
au problème de la prescription d’anxiolytiques et
à la prise en charge de l’anxiété.
Si l’anxiété nécessite toujours un accompagne-
ment et un soutien, elle ne doit pas être systéma-
tiquement traitée. Lorsqu’elle devient souffrance
et handicap, des traitements médicamenteux et
psychothérapeutiques peuvent venir en aide au
patient. Il apparaît également que l’anxiété per-
turbe la qualité de vie des patients et engendre
des coûts médico-économiques importants, sur
les plans tant individuel que collectif.
Compte tenu de la fréquence élevée des
troubles anxieux d’environ 15 % en population
générale, le médecin généraliste a un rôle
majeur dans l’information, le soin et l’éducation
du patient anxieux.
Comme le souligne Pélissolo, les troubles
anxieux sont souvent déroutants pour le prati-
cien, et cela pour au moins quatre raisons :
–leur expression symptomatique est poly-
morphe et peut comporter notamment de nom-
breuses plaintes somatiques peu spécifiques ;
–la frontière entre le “normal” et le “patholo-
gique” n’est pas toujours facile à situer ;
–le modèle médical classique, qui associe
notamment une étiologie spécifique à chaque
maladie, s’applique encore mal aux troubles
anxieux ;
–les références théoriques et les classifications
des troubles ont souvent évolué, au détriment
d’une bonne clarté nosographique et diagnos-
tique.
L’anxiolyse
!
! D. Servant*
Ce dossier a été soumis à un comité de lecture
composé de médecins généralistes,
de spécialistes universitaires et libéraux.
* Unité spécialisée sur le stress et l’anxiété
CHU, Lille.
dossier
DOSSIER
R ECONNAÎTRE ET DIAGNOSTIQUER
L
’ ANXIÉTÉ ET LES TROUBLES
ANXIEUX
L’anxiété du normal
au pathologique
Une pathologie fréquente
en pratique
Les différents troubles
anxieux
Combien de personnes
sont touchées par les troubles
anxieux ?
Existe-t-il des échelles
de l’anxiété facilement
utilisables en pratique ?
R ÔLE DU MÉDECIN NON
SPÉCIALISTE DANS L
’ ANXIOLYSE
Les médicaments de l’anxiété
Les anxiolytiques
Les antidépresseurs
et leurs indications
dans le traitement
des troubles anxieux
Psychothérapies et éducation
du patient anxieux
Les psychothérapies
L’accompagnement
psychologique
du patient anxieux
C ONCLUSION
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Les différents troubles anxieux
Les systèmes de classification modernes per-
mettent de diagnostiquer différents types de
troubles anxieux qui répondent à des traite-
ments spécifiques.
Le trouble panique est défini par la récurrence
d’attaques de panique (crises aiguës d’an-
goisse), dont certaines sont imprévisibles,
entraînant une gêne quotidienne et une anxiété
anticipatoire (“peur d’avoir peur”) quasi perma-
nente.
Les phobies sont toutes caractérisées par une
peur intense, perçue comme excessive par le
patient, d’objets ou de situations non réelle-
ment dangereux. Toute confrontation (réelle ou
en imagination) avec l’objet ou la situation en
cause provoque une anxiété qui peut être
majeure, allant jusqu’à l’attaque de panique,
mais l’angoisse est absente dès que le sujet se
sent “à l’abri”. On distingue trois formes de
phobies :
–les phobies spécifiques, qui concernent un
seul type d’objet ou de situation simple (ani-
maux, sang, avions, etc.) ;
–l’agoraphobie, définie par une peur des situa-
tions ou des lieux dont on ne peut pas sortir faci-
lement, et où on ne peut pas être assisté rapide-
ment en cas d’incident ou de malaise
(l’agoraphobie est souvent associée au trouble
panique lorsque les patients redoutent d’avoir
une attaque de panique dans la foule, les grands
magasins ou les transports en commun) ;
–les phobies sociales, caractérisées par une
peur intense du regard et du jugement de
l’autre. Le sujet redoute des activités quoti-
diennes comme parler ou agir en public. Les
phobies sociales correspondent à un authen-
tique trouble anxieux qui ne saurait être
confondu avec une simple timidité.
Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) cor-
respond à des pensées irrépressibles et/ou à
des actes que le sujet se sent contraint d’effec-
tuer sous forme de rituels (vérifications, net-
toyage, etc.), tout en en admettant le caractère
absurde. L’anxiété survient surtout lorsque le
patient tente de résister à ces pensées ou à ces
rituels.
Le trouble anxieux généralisé renvoie à une
inquiétude quasi permanente et durable (au
moins 6 mois), concernant divers motifs de la
vie quotidienne (risque d’accident ou de mala-
die pour les proches ou soi-même, anticipation
de problèmes financiers ou professionnels,
etc.), sans possibilité de se “raisonner” et de
contrôler ces ruminations. Elles engendrent un
état de tension permanente, physique et psy-
chique, souvent à l’origine d’une demande de
traitement anxiolytique.
Le syndrome de stress post-traumatique sur-
vient dans les suites d’un traumatisme aigu
réellement violent (agression, viol, attentat,
etc.) et s’exprime par une tension anxieuse
durable, des conduites phobiques et des revi-
viscences de la scène en cause (cauchemars la
nuit, flash-back dans la journée).
Enfin, le trouble de l’adaptation avec anxiété
correspond à un état d’anxiété modérée, ne
répondant pas aux critères diagnostiques des
autres troubles anxieux évoqués ci-dessus, et
ne persistant que quelques semaines pendant
ou après un événement de vie difficile (stress
professionnel, rupture affective, problèmes
financiers, etc.).
dossier
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Correspondances en médecine - n° 2, vol. II - avril/mai/juin 2001
dossier
Comment diagnostiquer les différents
troubles anxieux
Certaines questions extraites d'interviews
semi-structurés validés, comme le MINI
(Mini International Neuropsychiatric Inter-
view) élaboré par D. Sheehan et Y. Lecru-
bier, peuvent aider le médecin pour repé-
rer un trouble anxieux.
Pour l'anxiété généralisée
“Au cours des six derniers mois, vous êtes-
vous senti(e) excessivement préoccupé(e),
inquiet(e), anxieux(se) pour des problèmes
de la vie de tous les jours, au travail/à
l'école, à la maison, ou à propos de votre
entourage, ou avez-vous eu l'impression de
vous faire trop de soucis à propos de tout
et de rien ?”
Pour le trouble panique
“Avez-vous déjà eu à plusieurs reprises des
crises ou des attaques durant lesquelles
vous vous êtes senti(e) subitement très
anxieux(se), très mal à l'aise ou effrayé(e)
même dans des situations où la plupart
des gens ne le seraient pas ? Ces crises
atteignaient-elles leur paroxysme en moins
de 10 minutes ?”
Pour l'agoraphobie
“Êtes-vous anxieux(se) ou particulièrement
mal à l'aise dans des endroits ou dans des
situations dont il est difficile de s'échap-
per ou bien où il serait difficile d'avoir une
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Combien de personnes sont touchées par
les troubles anxieux ?
Les données épidémiologiques internationales
sont concordantes sur le fait que la prévalence
des troubles anxieux sur la vie est élevée, envi-
ron 15 %. La fréquence est variable selon les
différents troubles anxieux.
L’étude épidémiologique de Lépine et Lellouch
(1), dans une ville nouvelle de 16 239 habitants
située à une quarantaine de kilomètres de
Paris, a porté sur 1 787 sujets tirés au sort
(tableau I). Chacun était interviewé au moyen
d’un entretien semi-structuré pour rechercher
la présence d’un trouble anxieux dans l’année
(prévalence sur un an) et sur la vie (prévalence
vie entière). Les résultats montrent que, par
ordre de fréquence décroissante, on trouve les
phobies simples (spécifiques), l’anxiété géné-
ralisée, l’agoraphobie, la phobie sociale et,
enfin, le trouble panique. Le TOC et les états de
stress post-traumatique n’ont pas été pris en
compte dans cette étude.
Existe-t-il des échelles de l’anxiété
facilement utilisables en pratique ?
Bien évidemment, il n’existe aucun moyen
infaillible de mesurer l’anxiété qui, comme
toute émotion, n’est d’ailleurs pas forcément
mesurable. Certains outils psychométriques,
questionnaires et échelles, ont été construits
principalement dans une optique de recherche
pour rendre valide et comparable le jugement
clinique au cours d’études et surtout d’essais
thérapeutiques.
Il existe de nombreux instruments dont peu
sont réellement utilisables en pratique, du fait
du temps et de la formation nécessaires et de
leur absence réelle de pertinence lors d’une
évaluation isolée.
Cependant, certaines échelles sont de passa-
tion simple en auto-questionnaire, sont rem-
plies en quelques minutes et peuvent être
reproduites.
L’HAD (Hospital Anxiety and Depression scale)
évalue à la fois le niveau d’anxiété et de dépres-
sion et permet le dépistage de patients présen-
tant un risque d’avoir un trouble anxieux ou
dépressif. Le sujet a le choix entre quatre
réponses pour chaque item, qui correspond à
des niveaux gradués d’intensité : le score total
peut donc varier de 0 à 21 pour les 7 items cor-
respondant à l’anxiété. On considère que le
niveau d’anxiété est significatif à partir de 8 et
très significatif au-dessus de 10.
D’autres outils sont des échelles d’hétéroéva-
luation, c’est-à-dire remplies par le cotateur
formé et entraîné. L’échelle d’anxiété de
Hamilton est connue de nombreux praticiens
ayant participé à des études sur l’anxiété en
médecine générale.
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DOSSIER
Hommes Femmes
Prévalence sur la vie (658) (1 088)
%%
Trouble panique 1,4 3,3
Anxiété généralisée 6,6 12,2
Toute phobie 12,5 28,9
Agoraphobie 3,7 9,9
Phobie sociale 2,1 5,4
Phobie simple 10,5 23,2
Tableau I. Épidémiologie de l’anxiété dans une popu-
lation générale française d’après Lépine et Lellouch
1993 (1).
DOSSIER
aide si vous paniquiez, comme être dans la
foule, dans une file d'attente (une queue),
être loin de votre domicile ou seul(e) à la
maison, être sur un pont, dans les trans-
ports en commun ou en voiture ?”
Pour la phobie sociale
“Au cours du mois écoulé, avez-vous
redouté ou avez-vous été gêné(e) d'être le
centre de l'attention ou avez-vous eu peur
d'être humilié(e) dans certaines situations
sociales comme, par exemple, lorsque vous
devez prendre la parole devant un groupe
de gens, manger avec des gens ou manger
en public, ou bien encore écrire lorsque
l'on vous regardait ?”
Pour le TOC
“Au cours du mois écoulé, avez-vous sou-
vent eu des pensées ou des pulsions
déplaisantes, inappropriées ou angois-
santes qui revenaient sans cesse alors que
vous ne le souhaitiez pas, comme par
exemple penser que vous étiez sale ou que
vous aviez des microbes, ou que vous alliez
frapper quelqu'un malgré vous, ou agir
impulsivement ou bien encore étiez-vous
envahi(e) par des obsessions à caractère
sexuel, des doutes irrépressibles ou un
besoin de mettre des choses dans un cer-
tain ordre ?”
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Correspondances en médecine - n° 2, vol. II - avril/mai/juin 2001
L’intérêt pratique des échelles pour le clinicien
est de permettre le dépistage des patients
ayant un niveau d’anxiété élevé, conduisant à la
recherche d’un diagnostic de troubles anxieux.
Le deuxième intérêt concerne le suivi lors de la
prise en charge. Il existe une assez bonne adhé-
sion par le patient pour ce type d’instrument
simple et rapide comme l’HAD (tableau II).
R
ÔLE DU MÉDECIN NON SPÉCIALISTE DANS
L
’ ANXIOLYSE
Le traitement anxiolytique doit s’intégrer dans
une prise en charge globale associant informa-
tion et accompagnement psychologique (2).
Concernant le traitement, il est indispensable
d’envisager la nécessité d’une durée limitée de
la prescription et de définir avec le patient un
contrat thérapeutique proposant différentes
modalités de prise en charge. Une évaluation
complète est nécessaire, conduisant à des dia-
gnostics précis, à l’analyse des conditions du
contexte environnemental et des troubles asso-
ciés. Les troubles paniques et les troubles de
personnalité associés ont été identifiés comme
des facteurs de risque de dépendance. Il est
indispensable de proposer une prise en charge
adaptée à ces troubles associés. Si le soutien et
l’accompagnement psychologiques sont de la
compétence de l’omnipraticien, une psychothé-
rapie cognitivo-comportementale est parfois à
proposer. Le passage au psychiatre doit néces-
siter un temps d’information compte tenu des
résistances vis-à-vis de cette discipline. Une
bonne connaissance psychologique est néces-
saire selon la représentation qu’a le patient de
sa maladie, afin d’orienter vers un thérapeute.
Les traitements et les suivis antérieurs sont
aussi importants à prendre en compte pour
bien orienter le patient.
Les médicaments de l’anxiété
Les anxiolytiques
Le problème est complexe car les médicaments
de l’anxiété ne se limitent pas à la classe des
anxiolytiques qui, elle-même, regroupe des pro-
duits de classes chimiques et de mécanismes
d’action différents. Certains antidépresseurs
sont indiqués dans certains troubles anxieux.
Les différentes classes chimiques
Les anxiolytiques regroupent des produits
appartenant à différentes classes chimiques et
agissant par des mécanismes pharmacolo-
giques distincts. L’effet sur différents systèmes
pharmacologiques ne permet d’expliquer qu’en
partie le mécanisme d’action anxiolytique qui
reste encore hypothétique.
Les benzodiazépines (BZD) ont été les pre-
mières molécules commercialisées et sont les
plus prescrites. Si elles sont efficaces et globa-
lement bien tolérées, elles exposent à l’abus et
à la dépendance, phénomènes particulière-
ment importants dans notre pays. Les benzo-
dossier
Je me sens tendu ou énervé :
3" "La plupart du temps
2" "Souvent
1" "De temps en temps
0" "Jamais
J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver :
3" "Oui, très nettement
2" "Oui, mais ce n’est pas trop grave
1" "Un peu, mais cela ne m’inquiète pas
0" "Pas du tout
Je me fais du souci :
3" "Très souvent
2" "Assez souvent
1" "Occasionnellement
0" "Très occasionnellement
Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté :
0" "Oui, quoi qu’il arrive
1" "Oui, en général
2" "Rarement
3" "Jamais
J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué :
0" "Jamais
1" "Parfois
2" "Assez souvent
3" "Très souvent
J’ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place :
3" "Oui, c’est tout à fait le cas
2" "Un peu
1" "Pas tellement
0" "Pas du tout
J’éprouve des sensations soudaines de panique :
3" "Vraiment très souvent
2" "Assez souvent
1" "Pas très souvent
0" "Jamais
Tableau II. Questions se rapportant à la dimension anxiété de l’échelle HAD (Zigmond & Snaith,
1983).
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diazépines se lient à un site accepteur qui leur
est spécifique aux benzodiazépines et qui fait
partie d’un complexe macromoléculaire cou-
plé au récepteur GABA entourant un iono-
phore au chlore. En se fixant sur leurs récep-
teurs spécifiques, les benzodiazépines
augmentent l’affinité pour le GABA condui-
sant à l’ouverture plus fréquente du canal
chlore.
D’autres anxiolytiques de structures chimiques
différentes agissent soit sur d’autres sites du
complexe BZD/GABA (étifoxine), soit par l’inter-
médiaire d’autres systèmes (buspirone, hydro-
xysine). Les carbamates agissent sur l’en-
semble du récepteur au GABA. Ils ont donc, par
un mécanisme différent, un effet pharmacody-
namique assez semblable à celui des BZD. Il en
est ainsi pour l’étifoxine (Stresam®), molécule
non benzodiazépinique appartenant à la famille
des benzoxazines, qui agit en se fixant sur le
canal chlore et en favorisant ainsi la transmis-
sion gabaergique. Les antihistaminiques de
type H1 (hydroxysine, Atarax®) agissent sur les
récepteurs histaminergiques centraux et péri-
phériques et possèdent également un effet
anticholinergique.
La buspirone (Buspar®) appartient à la classe
des azapirones. Cette molécule se lie aux récep-
teurs 5-HT1A et donc interfère avec le système
sérotoninergique. Elle se lie aussi avec des
récepteurs dopaminergiques en bloquant pré-
férentiellement les sites présynaptiques.
Les indications des anxiolytiques
Chaque classe d’anxiolytique a un libellé diffé-
rent, ce qui n’est pas sans poser de problèmes
(tableau III). Il faut distinguer l’anxiété aiguë
d’états anxieux chroniques qui correspondent à
des conditions de prescription différentes.
Dans le traitement de la crise aiguë d’angoisse
(attaque de panique), seules les benzodiazé-
pines sont indiquées. Dans le traitement pré-
ventif des attaques de panique, aucun anxioly-
tique n’a l’indication. Pour les états anxieux, les
benzodiazépines et la buspirone ont les mêmes
indications incluant l’anxiété généralisée et
l’anxiété associée aux troubles de l’adaptation
et aux pathologies psychiatriques et soma-
tiques. Pour les autres produits, les indications
ne correspondent à aucun trouble ou catégorie
clinique. Ces indications mériteraient d’être
réactualisées sur la base des études les plus
récentes avec ces produits.
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Correspondances en médecine - n° 2, vol. II - avril/mai/juin 2001
DOSSIER
Benzodiazépines (Lexomil®, Lysanxia®, Témesta®, Xanax®, etc.) :
–anxiété réactionnelle, notamment troubles de l’adaptation avec humeur anxieuse et anxiété post-traumatique ;
–traitement d’appoint de l’anxiété au cours des névroses (notamment hystérie, hypocondrie, phobie) ;
–anxiété associée à une affection somatique sévère ou douloureuse ;
–anxiété généralisée ;
–crise d’angoisse (attaque de panique) ;
–prévention et traitement du delirium tremens ;
–sevrage alcoolique.
Le trouble panique n’est pas une indication.
Buspar®:
–anxiété réactionnelle, notamment troubles de l’adaptation avec humeur anxieuse et anxiété post-traumatique ;
–traitement d’appoint de l’anxiété au cours des névroses (notamment hystérie, hypocondrie, phobie) ;
–anxiété associée à une affection somatique sévère ou douloureuse ;
–anxiété généralisée.
Atarax®:
–médecine générale : manifestations mineures de l’anxiété ;
–neuropsychiatrie : anxiété mineure ;
–anesthésiologie : prémédication à l’anesthésie générale ;
–traitement symptomatique des manifestations allergiques diverses : rhinite spasmodique (périodique ou apériodique),
conjonctivite, urticaire.
Stresam®:
–manifestations psychosomatiques de l’anxiété telles que dystonies neurovégétatives, notamment à expression cardio-
vasculaire.
Tableau III. Les libellés des anxiolytiques utilisés en pratique.
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