Gestion d’une hémorragie intravitréenne chez le patient diabétique Cas clinique

Rétine
Images en Ophtalmologie • Vol. VI • n
o
2 • avril-mai-juin 2012
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Cas clinique
Légendes
Figure 1. Imagerie peropératoire de l’œil
droit montrant la densité de l’hémorragie
intravitréenne.
Figure 2. Angiographie à la fluorescéine de
l’œil gauche : cliché infrarouge (a) montrant
des voiles néovasculaires prépapillaires et
prérétiniens, une hémorragie rétrohyaloï-
dienne sous l’arcade vasculaire temporale
inférieure, quelques cicatrices de photo-
coagulation périphérique ; cliché à 22 sec.
(b) permettant d’observer des territoires
ischémiques au pôle postérieur et en péri-
phérie temporale et inférieure ; cliché
à 32 sec. (c) mettant en évidence des voiles
néovasculaires à partir desquels le colorant
diffuse.
Figure 3. Clichés postopératoires à 1 mois :
clichés d’angiographie à la fluorescéine à
1 mn 33 sec. (a) montrant une panphotocoa-
gulation incomplète avec une néovasculari-
sation prérétinienne et prépapillaire encore
active, comme en témoignent ces petites
diffusions ; OCT (b) montrant une rétine
inflammatoire (points hyper-réflectifs) avec
une lame de liquide sous-rétinien.
Figure 4. Clichés postopératoires à 3 mois :
clichés d’angiographie à la fluorescéine à
55 sec. (a) montrant une panphotocoagu-
lation complète sans néovascularisation
active ; OCT (b) montrant un profil fovéolaire
conservé sans œdème maculaire ou liquide
sous-rétinien.
Hémorragie intravitréenne
• Photocoagulation pan-
rétinienne • Rétinopathie
diabétique proliférante •
Vitrectomie.
Intravitreous Hemorrhage •
Proliferative Diabetic Retino
pathy • Panretinal photo
coagulation • Vitrectomy.
Gestion d’une hémorragie
intravitréenne chez le patient
diabétique
Intravitreous hemorrhage in a diabetic patient
S. Baillif-Gostoli, P. Gastaud
(Service d’ophtalmologie, hôpital Saint-Roch, CHU de Nice)
U
n jeune homme de 25 ans, diabétique de type I, consulte pour une baisse
d’acuité visuelle brutale de l’œil droit évoluant depuis 15 jours.
Examen
À l’interrogatoire, le patient révèle avoir négligé son suivi médical depuis 2ans.
Sondiabète est très mal équilibré, avec une hémoglobine glyquée (HbA1c) à 9,7 %.
Sa tension artérielle est stable à130/70. Il a bénéficié de quelques séances de photo-
coagulation panrétinienne (PPR) aux 2yeux, mais ne s’est pas présenté aux séances
suivantes. Sa dernière consultation ophtalmologique date de plus de 1an.
L’examen ophtalmologique retrouve une acuité visuelle droite à “voit bouger la main”.
L’acuité visuelle gauche est à5/10 Pa2. Le segment antérieur est sans particularité et
ne montre pas de rubéose irienne. Les détails du fond d’œil droit sont inaccessibles du
fait de la densité de l’hémorragie intravitréenne (figure1) . L’échographie en modeB
montre une rétine à plat. À gauche, le patient présente une rétinopathie diabétique
proliférante sévère insuffisamment traitée par laser. L’angiographie à la fluorescéine
droite met en évidence les lacis néovasculaires ainsi que des territoires rétiniens
ischémiques. Des impacts de photocoagulation épars sont visibles (figure2) .
Une PPR gauche est débutée le jour même. Elle est complétée en 2séances à l’aide
d’un laser multispots PASCAL (PAtterned SCAnning Laser) [1] .
Une indication chirurgicale est posée pour l’œil droit. Elle est effectuée 10jours après
la consultation, à la suite d’un bilan général (diabète, fonctions rénale et cardiaque).
La chirurgie a consisté en une vitrectomie avec ablation du cortex vitréen postérieur,
dissection des proliférations fibrovasculaires et réalisation d’une PPR par endolaser.
L’acuité visuelle droite à 3mois est de 5/10 Pa2. La PPR est complète (figures3et4) .
Discussion
La conduite à tenir en cas d’hémorragie intravitréenne du patient diabétique varie en
fonction des critères cliniques. La panphotocoagulation périphérique doit être com-
mencée rapidement sur tout territoire rétinien périphérique accessible. La chirurgie
est urgente (moins de 15jours) en cas de rubéose irienne ou de décollement de la
rétine tractionnel associé. La chirurgie doit être rapide (moins de 6semaines) en
cas d’absence de PPR, de monophtalmie ou d’hémorragie intravitréenne bilatérale,
ouencas d’hémorragie rétrohyaloïdienne prémaculaire. Elle doit aussi être rapide
chez le jeune patient diabétique de type I pour lequel les proliférations fibrovascu-
laires sont très actives et le risque d’évolution vers la rétraction et le décollement de
rétine majeur (2) . En dehors de ces situations, une surveillance attentive peut être
préconisée afin d’attendre la régression spontanée de l’hémorragie intravitréenne.
Une injection d’anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) peut être préconisée,
avec prudence (3) . II

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Références bibliographiques
1. Palanker D, Blumenkranz MS. Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retino pathy.
Am J Ophthalmol 2012;153(4):780-1.
2. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a
randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 5. Arch Ophthalmol 1990;108(7):958-64.
3. Hornan D, Edmeades N, Krishnan R, KhanJ, Lochhead J. Use of pegaptanib for recurrent and non-
clearing vitreous haemorrhage in proliferative diabetic retinopathy. Eye (Lond) 2010; 24(8):1315-9.