Gestion d’une hémorragie intravitréenne chez le patient diabétique Cas clinique

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Cas clinique
Rétine
Gestion d’une hémorragie
intravitréenne chez le patient
diabétique
Intravitreous hemorrhage in a diabetic patient
S. Baillif-Gostoli, P. Gastaud
(Service d’ophtalmologie, hôpital Saint-Roch, CHU de Nice)
U
Intravitreous Hemorrhage •
Proliferative Diabetic Retino­
pathy • Panretinal photo­
coagulation • Vitrectomy.
n jeune homme de 25 ans, diabétique de type I, consulte pour une baisse
d’acuité visuelle brutale de l’œil droit évoluant depuis 15 jours.
Examen
À l’interrogatoire, le patient révèle avoir négligé son suivi médical depuis 2 ans.
Son diabète est très mal équilibré, avec une hémoglobine glyquée (HbA1c) à 9,7 %.
Sa tension artérielle est stable à 130/70. Il a bénéficié de quelques séances de photocoagulation panrétinienne (PPR) aux 2 yeux, mais ne s’est pas présenté aux séances
suivantes. Sa dernière consultation ophtalmologique date de plus de 1 an.
L’examen ophtalmologique retrouve une acuité visuelle droite à “voit bouger la main”.
L’acuité visuelle gauche est à 5/10 Pa2. Le segment antérieur est sans particularité et
ne montre pas de rubéose irienne. Les détails du fond d’œil droit sont inaccessibles du
fait de la densité de l’hémorragie intravitréenne (figure 1). L’échographie en mode B
montre une rétine à plat. À gauche, le patient présente une rétinopathie diabétique
proliférante sévère insuffisamment traitée par laser. L’angiographie à la fluorescéine
droite met en évidence les lacis néovasculaires ainsi que des territoires rétiniens
ischémiques. Des impacts de photocoagulation épars sont visibles (figure 2).
Une PPR gauche est débutée le jour même. Elle est complétée en 2 séances à l’aide
d’un laser multispots PASCAL (PAtterned SCAnning Laser) [1].
Une indication chirurgicale est posée pour l’œil droit. Elle est effectuée 10 jours après
la consultation, à la suite d’un bilan général (diabète, fonctions rénale et cardiaque).
La chirurgie a consisté en une vitrectomie avec ablation du cortex vitréen postérieur,
dissection des proliférations fibrovasculaires et réalisation d’une PPR par endolaser.
L’acuité visuelle droite à 3 mois est de 5/10 Pa2. La PPR est complète (figures 3 et 4).
Discussion
La conduite à tenir en cas d’hémorragie intravitréenne du patient diabétique varie en
fonction des critères cliniques. La panphotocoagulation périphérique doit être commencée rapidement sur tout territoire rétinien périphérique accessible. La chirurgie
est urgente (moins de 15 jours) en cas de rubéose irienne ou de décollement de la
rétine tractionnel associé. La chirurgie doit être rapide (moins de 6 semaines) en
cas d’absence de PPR, de monophtalmie ou d’hémorragie intravitréenne bilatérale,
ou en cas d’hémorragie rétrohyaloïdienne prémaculaire. Elle doit aussi être rapide
chez le jeune patient diabétique de type I pour lequel les proliférations fibrovasculaires sont très actives et le risque d’évolution vers la rétraction et le décollement de
rétine majeur (2). En dehors de ces situations, une surveillance attentive peut être
préconisée afin ­d’attendre la régression spontanée de l’hémorragie intravitréenne.
Une injection d’anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) peut être préconisée,
avec prudence (3).
II
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Hémorragie intravitréenne
• Photocoagulation panrétinienne • Rétinopathie
diabétique proliférante •
Vitrectomie.
Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 2 • avril-mai-juin 2012
Légendes
Figure 1. Imagerie peropératoire de l’œil
droit montrant la densité de l’hémorragie
intravitréenne.
Figure 2. Angiographie à la fluorescéine de
l’œil gauche : cliché infrarouge (a) montrant
des voiles néovasculaires prépapillaires et
prérétiniens, une hémorragie rétrohyaloï­
dienne sous l’arcade vasculaire temporale
inférieure, quelques cicatrices de photo­
coagulation périphérique ; cliché à 22 sec.
(b) permettant d’observer des territoires
ischémiques au pôle postérieur et en péri­
phérie temporale et inférieure ; cliché
à 32 sec. (c) mettant en évidence des voiles
néovasculaires à partir desquels le colorant
diffuse.
Figure 3. Clichés postopératoires à 1 mois :
clichés d’angiographie à la fluorescéine à
1 mn 33 sec. (a) montrant une panphotocoa­
gulation incomplète avec une néovasculari­
sation prérétinienne et prépapillaire encore
active, comme en témoignent ces petites
diffusions ; OCT (b) montrant une rétine
inflammatoire (points hyper-réflectifs) avec
une lame de liquide sous-rétinien.
Figure 4. Clichés postopératoires à 3 mois :
clichés d’angiographie à la fluorescéine à
55 sec. (a) montrant une panphotocoagu­
lation complète sans néovascularisation
active ; OCT (b) montrant un profil fovéolaire
conservé sans œdème maculaire ou liquide
sous-rétinien.
Cas clinique
Rétine
a
2
b
c
200 µm
200 µm
200 µm
200 µm
200 µm
200 µm
200 µm
200 µm
1
a
a
b
b
3
4
200 µm
Références bibliographiques
1. Palanker D, Blumenkranz MS. Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retino­pathy.
Am J Ophthalmol 2012;153(4):780-1.
2. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a
randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 5. Arch Ophthalmol 1990;108(7):958-64.
3. Hornan D, Edmeades N, Krishnan R, Khan J, Lochhead J. Use of pegaptanib for recurrent and nonclearing vitreous haemorrhage in proliferative diabetic retinopathy. Eye (Lond) 2010; 24(8):1315-9.
Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 2 • avril-mai-juin 2012
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