IMUREL 50 MG COMPRIME azathioprine FORMES et PRÉSENTATIONS Comprimé sécable (code GXCH1, jaune) : Boîte de 100, sous plaquettes thermoformées (PVC/PVDC/ALU). COMPOSITION Azathioprine (DCI) 50 mg/cp (5 g/étui) Excipient : lactose monohydraté, amidon de maïs, acide stéarique, amidon de maïs gélifiable, stéarate de magnésium. INDICATIONS * Prévention du rejet des organes transplantés : en association avec des corticoïdes ou d'autres agents immunodépresseurs. * Maladies dysimmunitaires, telles que lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde sévère, hépatite chronique active, purpura thrombopénique idiopathique, anémie hémolytique acquise auto-immune, dermatomyosite, polymyosite, périartérite noueuse, pemphigus vulgaire, maladie de Crohn et rectocolite hémorragique. Imurel est indiqué dans les formes sévères de ces maladies, chez les patients intolérants aux corticoïdes ou corticodépendants, ou dont la réponse thérapeutique est insuffisante en dépit de fortes doses de corticoïdes. POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION Il est conseillé de prendre ce médicament au cours des repas, afin d'éviter les troubles gastro-intestinaux. La posologie et la durée du traitement sont variables suivant les indications. Les posologies ci-dessous sont données à titre indicatif. * Transplantation : dose d'attaque jusqu'à 5 mg/kg/j puis dose d'entretien de 1 à 4 mg/kg/j en fonction de la tolérance clinique et hématologique du patient. Sauf contre-indication formelle, le traitement sera poursuivi indéfiniment même à faible dose, l'arrêt du traitement, même après plusieurs années, exposant à des risques de rejet en quelques semaines. Coût du traitement journalier :0,05 à 0,26 F / k g . * Maladies auto-immunes : la dose d'attaque n'excède habituellement pas 3 mg/kg/j et la dose d'entretien est habituellement comprise entre 1 et 3 mg/kg/j. Si aucune amélioration n'est constatée après 6 mois de traitement, l'arrêt de ce médicament devra être envisagé. Coût du traitement journalier : 0,05 à 0,16 F/kg. * Chez les insuffisants rénaux ou hépatiques, et chez les sujets âgés, il est conseillé d'utiliser les posologies minimales recommandées cidessus. CONTRE-INDICATIONS * Antécédent d'hypersensibilité à l'azathioprine. Une hypersensibilité à la 6-mercaptopurine doit faire suspecter la possibilité d'une hypersensibilité à l'azathioprine. * Femme qui allaite : cf Grossesse et Allaitement. MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI * Manipuler avec précaution les comprimés d'Imurel. Éviter autant que possible le contact avec les mains, notamment par le personnel soignant. * Surveillance du traitement : Ce médicament ne doit être prescrit que si une surveillance adéquate du patient peut être assurée en cours de traitement. * Surveillance hématologique : Une surveillance hebdomadaire de l'hémogramme s'impose au cours des huit premières semaines de traitement, notamment en cas de forte posologie ou chez les insuffisants rénaux ou hépatiques. Cette surveillance devra être maintenue au cours du traitement, à intervalles réguliers, au moins tous les 3 mois. * Chez l'insuffisant rénal ou hépatique, une posologie plus faible est à conseiller ; elle sera adaptée aux données de l'hémogramme. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : Associations nécessitant des précautions d'emploi : * Allopurinol : insuffisance médullaire réversible, mais éventuellement grave (surdosage par diminution du métabolisme hépatique des antimétabolites). Diminuer les doses d'antimétabolites des 2/3 ou des 3/4. Associations à prendre en compte : * Ciclosporine, tacrolimus : immunodépression excessive avec risque de lymphome. * Vaccins vivants atténués : risque de maladie généralisée, éventuellement mortelle. Ce risque est majoré chez les sujets déjà immunodéprimés par la maladie sous-jacente. Utiliser un vaccin inactivé lorsqu'il existe (poliomyélite). GROSSESSE et ALLAITEMENT Grossesse : L'azathioprine est tératogène chez l'animal. Dans l'espèce humaine, des centaines d'observations de grossesses exposées permettent d'écarter, à ce jour, l'hypothèse d'un risque malformatif de l'azathioprine sur le foetus. Toutefois, en raison des données de toxicologie préclinique et si la pathologie maternelle permet de l'envisager, une suspension du traitement au cours de la grossesse est souhaitable, dans la mesure où le suivi à long terme des enfants de mères traitées est insuffisant. Allaitement : La 6-mercaptopurine a été identifiée dans le colostrum et le lait de femmes traitées par l'azathioprine. Des effets nocifs sur le nouveau-né ne pouvant être exclus, l'allaitement est contre-indiqué chez la femme traitée par l'azathioprine. EFFETS INDÉSIRABLES Les effets indésirables les plus fréquents sont de nature hématologique : leucopénie, thrombopénie, anémie, macrocytose, mégaloblastose et hypoplasie médullaire. Ces effets sont dosedépendants et réversibles à l'arrêt du traitement. Plus rarement, peuvent survenir : * Troubles gastro-intestinaux (cf Posologie et Mode d'administration) : nausées, vomissements, diarrhée sévère. * Manifestations d'hypersensibilité : elles se traduisent habituellement par de la fièvre associée le plus souvent à : vertiges, arthralgies, vomissements, frissons, myalgies, éruption cutanée, pancréatite, hépatite, troubles du rythme, pneumopathie, hypotension, altération de la fonction rénale. Ces manifestations imposent l'arrêt immédiat et définitif du traitement. * Rares cas de maladie hépatique veino-occlusive fatale, décrits en majorité chez les patients transplantés, traités de façon chronique par l'azathioprine. * Cholestase et altération de la fonction hépatique, habituellement réversibles à l'arrêt du traitement. * Alopécie, réversible dans la majorité des cas. * Diminution de la résistance aux infections, notamment en cas d'association avec des corticostéroïdes chez des patients transplantés. SURDOSAGE Symptômes : Syndrome infectieux, ulcération buccale, ecchymose et hémorragie sont les signes principaux d'un surdosage lié à une dépression médullaire, maximale habituellement après 9 à 14 jours. Cette symptomatologie traduit plutôt un surdosage chronique qu'un surdosage aigu. Un seul cas a été publié à la suite de l'absorption accidentelle d'une dose unique de 7,5 g d'azathioprine. Ce surdosage massif s'est traduit par une symptomatologie discrète et rapidement r é v e r s i b l e : vomissements et diarrhées dans les 6 à 8 heures suivant l'absorption, leucopénie, élévation modérée de la SGOT et de la bilirubinémie, légère altération de la fonction rénale. Traitement : Le traitement sera symptomatique avec lavage gastrique. Une dialyse peut être effectuée. PHARMACODYNAMIE Immunosuppresseur (L : antinéoplasique et i m m u n o m o d u l a t e u r ) . Le mécanisme d'action précis de l'azathioprine n'est pas élucidé. Imurel est, comme la 6-mercaptopurine, un antimétabolite qui intervient au niveau enzymatique du métabolisme des purines en inhibant la biosynthèse des nucléotides normaux entrant dans la constitution des acides nucléiques. PHARMACOCINÉTIQUE L'azathioprine est le dérivé nitro-imidazole de la 6-mercaptopurine. L'azathioprine administrée par voie orale est rapidement et presque complètement absorbée. Le taux plasmatique maximal est atteint 2 heures après administration orale. L'azathioprine est rapidement dégradée dans le sang en 6mercaptopurine et en un dérivé méthylnitro-imidazole dont le mécanisme d'action n'est pas clairement défini. La 6-mercaptopurine est convertie dans la cellule en thiopurines dont l'acide thioinosinique est le plus actif. La demi-vie est de 4,5 à 5 heures. L'élimination est urinaire sous forme, principalement, d'acide thiourique inactif. L'azathioprine et ses métabolites passent dans le lait maternel et traversent la barrière placentaire. SÉCURITÉ PRÉCLINIQUE Pouvoir mutagène : * Des anomalies chromosomiques ont pu être observées chez des transplantés rénaux ; la relation de causalité n'est toutefois pas établie (préexistence du même type d'anomalies chez certains de ces patients). * Des anomalies chromosomiques spontanément régressives ont été notées chez des enfants nés de mères transplantées. Pouvoir cancérogène : * Le potentiel oncogène de l'azathioprine reste controversé ; toutefois, le risque accru de tumeurs malignes (en particulier lymphomes et cancers cutanés) chez les patients immunodéprimés est établi. Pouvoir tératogène : * Des études chez le rat, la souris et le lapin traités par l'azathioprine à la dose de 5 à 15 mg/kg/jour pendant la période de l'organogenèse ont montré, à des degrés variés, des anomalies foetales. Chez le lapin, la tératogénicité a été démontrée à la dose de 10 mg/kg/jour. * Chez l'homme, la tératogénicité est équivoque. Comme avec tout cytotoxique, des méthodes adéquates de contraception devront être recommandées. CONDITIONS PARTICULIÈRES DE CONSERVATION A conserver à l'abri de la lumière. MODALITÉS DE MANIPULATION Les comprimés d'Imurel doivent être manipulés avec précaution, notamment par le personnel soignant (le moins possible en contact avec les mains). LISTE I AMM 305 250.0 (1967, validée 1997). Mis sur le marché en 1968. PRIX :259,10 F (100 com p r i m é s ) . Laboratoire Glaxo Wellcome 100, route de Versailles. 78163 Marly-le-Roi cedex Tél : 01 39 17 80 00. Fax : 01 39 17 17 58 Pharmacovigilance : Tél : 01 39 17 80 16 Information médicale : Tél : 01 39 17 86 33