Graphique 1 - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
FES
UNIVERSITE SIDI MOHAMMED
BEN ABDELLAH
FES
Année 2014
Thèse N° 022/14
LE TRAITEMENT DE L’HTA CHEZ L’ENFANT
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 13/03/2014
PAR
Mlle. BENJIRA LAMIA
Née le 25 Septembre 1986 à Errachidia
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES :
Enfant - HTA - Traitement
JURY
M. HIDA MOUSTAPHA........................................................
PRESIDENT
M. ATMANI SAMIR.............................................................
RAPPORTEUR
Professeur de Pédiatrie
Professeur de Pédiatrie
M. BOUHARROU ABDELHAK...............................................
Professeur de Pédiatrie
Mme. CHAOUKI SANA........................................................
Professeur de Pédiatrie
M. ARRAYHANI MOHAMED................................................
Professeur agrégé de Néphrologie
JUGES
SOMMAIRE
INTRODUCTION ................................................................................................... 3
ETUDE THEORIQUE ............................................................................................... 5
Définition ..................................................................................................... 6
Epidémiologie ............................................................................................. 12
I. Prévalence ............................................................................................ 12
II. Facteurs modifiants le niveau de pression artérielle ............................. 12
Rappel physiologique ................................................................................. 14
I. Facteur déterminant la PAS ................................................................... 14
II. La régulation de la tension artérielle ..................................................... 16
Méthodes de mesure ................................................................................... 23
I. Les conditions de mesure liées à l’enfant ............................................. 23
II. Les conditions de mesure liées à l’appareillage..................................... 23
III. Système de détection ......................................................................... 25
IV) Indications à la mesure de la tension artérielle .................................... 26
Diagnostic ................................................................................................... 27
I. Etude clinique ....................................................................................... 27
1. Les antécédents .............................................................................. 27
2. Manifestations cliniques .................................................................. 28
3. Examen clinique .............................................................................. 29
II. Etude paraclinique ............................................................................... 30
1. Bilan de l’étiologie .......................................................................... 30
2. Bilan de retentissement ................................................................... 31
Formes cliniques ......................................................................................... 32
I. Hypertension artérielle limite ................................................................ 32
II. Hypertension artérielle modérée ou menaçante .................................... 33
III. Hypertension artérielle essentielle ....................................................... 38
1. La génétique .................................................................................... 38
2. L’environnement ............................................................................. 38
Etiologies .................................................................................................... 41
I. Rénales................................................................................................. 41
II. Extra rénales ........................................................................................ 45
1. Les causes cardiovasculaires ........................................................... 45
1
2. les causes endocriniennes ............................................................... 45
3. Les causes neurologiques ................................................................ 47
4. Les causes métaboliques ................................................................. 47
5. Les causes toxiques et médicamenteuses ........................................ 48
6. HTA accompagnant une chirurgie ..................................................... 48
Complications ............................................................................................. 49
I. Les complications cardiaques ............................................................... 49
II. Les complications vasculaires .............................................................. 49
III. Les complications neurologiques ........................................................ 49
IV. Les complications rénales .................................................................. 50
V. Les complications oculaires ................................................................ 50
Traitement .................................................................................................. 51
I. Traitement non pharmacologique ......................................................... 51
II. traitement pharmacologique : .............................................................. 52
1. Traitement étiologique .................................................................... 52
2. Traitement médicamenteux ............................................................. 53
2-1. Diurétique ................................................................................ 55
2-2. IEC ........................................................................................... 64
2-3. ARAII ....................................................................................... 68
2-4. Antagoniste calcique ................................................................ 71
2-5. Bétabloquants .......................................................................... 80
2-6 Autres traitements moins frequents .......................................... 89
2-7 Association médicamenteuse ..................................................... 90
Traitement de la crise hypertensive ............................................................. 91
ETUDE PRATIQUE ................................................................................................ 94
I. Introduction ............................................................................................. 95
II. objectif .................................................................................................... 95
III. Matériaux et méthode ............................................................................. 95
IV. Résultat.................................................................................................. 96
V. Discussion ............................................................................................. 153
VI. Conclusion ............................................................................................ 157
VII. Résumé ................................................................................................ 158
ANNEXE
.......................................................................................................... 161
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................... 169
2
INTRODUCTION
3
-L’hypertension artérielle systémique (HTA) constitue un motif peu fréquent
de consultation en pédiatrie. Son diagnostic nécessite la prise systématique de la
tension artérielle chez tout enfant qui consulte.
-Le tableau clinique peut être classique, mais certains signes sont propres
l’enfant et doivent alerter le pédiatre. La prise de la tension artérielle, elle-même est
particulière chez l’enfant par l’utilisation de brassard adapté à l’âge de l’enfant et
par l’interprétation des chiffres obtenus en les rapportant aux courbes de
références.
-L’affection rénale ou rénovasculaire est l’étiologie la plus fréquente.
-La prévalence de l’HTA de l’enfant a augmenté mais elle reste toujours
inconnue vue le dénuement de dépistage.
-Ce travail s’efforcera, de faire une mise au point sur l’hypertension artérielle
de l’enfant avec tout ce qui concerne les problèmes posés par la mesure et la
définition de cette affection, ses étiologies, ses complications et son traitement.
-L’objectif de cette étude est de cerner les différents aspects du traitement
antihypertenseur, par le biais d’un guide d’HTA chez l’enfant, et ce, afin de faciliter
sa prescription pour mes codisciples, tout en visant l’amélioration de la PEC
thérapeutique ainsi que des complications graves d’HTA qui, parfois, sont
susceptibles d’engager le pronostic vital.
4
PARTIE THÉORIQUE
5
Définition
-Les valeurs tensionnelles physiologiques varient avec la croissance. Donc, les
normes durant l’enfance, contrairement à la définition en fonction du risque chez les
adultes, sont définies par la comparaison à des collectifs témoins sains, de même
âge et de même taille (courbes de percentiles). Ces courbes statistiques des valeurs
normales de TA chez les enfants et adolescents ont été établies par plusieurs
études.
-Pour la Société française de néphrologie pédiatrique, on se réfère aux
courbes de la PA en fonction de la taille et du sexe établies à Nancy. [5]
Schéma montrant les différents niveaux de l’HTA.
6
-Le quatrième rapport de l’étude américaine a révisé ses niveaux de définition
de l’HTA en distinguant: [4]
• Pré hypertension: entre le 95e et le 99e percentile ou si la PA dépasse 120/80
mmHg
• HTA de stade 1 : entre le 95e percentile et le 99e percentile + 5 mmHg
• HTA de stade 2 : PA au-dessus de 99e percentile + 5 mmHg.
7
8
9
-La comparaison entre ces options de définition montre que la classification
française pourrait conduire à sous-estimer l’incidence de l’HTA ou la classification
américaine à la surestimer. [3]
Pré-hypertension
HTA limite
France
USA
> 95ème p
PAS et/ou PAD > 90ème p
> 97,5ème p
> 95ème p
HTA confirmée
> 97,5ème p +10 mm Hg
HTA menaçante
> 97,5ème p + 30 mm Hg
-En présence d’une néphropathie ou d’un diabète, il faut toujours viser les
valeurs limites les plus restrictives. Selon les toutes dernières connaissances, les
valeurs cibles pour les enfants ayant une néphropathie sans protéinurie sont celles
du percentile 75, avec protéinurie, celles du percentile 50[3, 4].
Equation Etablies pour une estimation grossière de la référence tensionnelle
supérieure (percentiles 95 et 90) et des percentiles 50 et 75 chez l’enfant
et
l’adolescent ( jusqu’à 17ans) dans la pratique quotidienne (chiffres en mm Hg). Les
percentiles 50 et 75 sont des valeurs cibles pour les enfants ayant une
néphropathie avec et sans s protéinurie. Les chiffres donnés par ces équations sont
valables pour les deux sexes.
Percentile 50
(valeurs cibles pour les enfants ayant une néphropathie avec protéinurie)
Systolique
Diastolique
83+âge (ans) x 2
1-5 ans : 35 + âge (ans) x 4
6-17 ans : 50 + âge (ans)
Percentile 75
(valeurs cibles pour les enfants ayant une néphropathie sans protéinurie)
Systolique
90+ âge (ans) x 2
Diastolique
1-5 ans : 43 + âge (ans) x 4
6-17ans : 58 + âge (ans)
Percentile 90(limite « normotension »)
Percentile 95x 0,95
Percentile 95(limite « hypertension »)
Systolique
100 + âge (ans) x 2
Diastolique
1- 10 ans : 60 + âge (ans) x 2
11-17 ans : 70 + âge (ans)
10
-Chez le nouveau-né :
•
Les normes de la tension artérielle dépendent du terme, du poids et de l’âge
post natal. [18]
•
Une enquête réalisée par zubrow et coll(1995), exprime la variabilité de la PA
en fonction de l’âge gestationnel et le poids de naissance, nous considérant
que la tension artérielle est élevée si elle est au dessus de la limite supérieure
de l’intervalle de confiance de 95% : [232]
- Type 1: BP 95 à <99 p
- Type 2: BP> / = 99 p + 5 mm Hg
•
La PAS augmente surtout au cours du premier mois d’une valeur moyenne de
l’ordre de 75+/-9 mmHg jusqu’à 90+/-10 mmHg, la PAD est sensiblement
stable de 40 à 50 +/-10mmHg. [3, 19,20]
11
Épidémiologie
I) Prévalence :
-L’HTA est un problème de santé publique considérable, affectant presque
20% des adultes. [1]
-Si la prévalence de l’HTA chez l’enfant est bien moindre que chez l’adulte (1
à 4,5 %) [1], ses conséquences peuvent par contre être tout aussi dévastatrices.
-L’augmentation
de
la
prévalence
de
l’HTA
est
intimement
liée
à
l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez l’enfant. [2]
-Dans le cadre des maladies chroniques de l’enfant, l’HTA occupe la deuxième
place après l’asthme et l’obésité. [2]
II) Facteurs modifiants le niveau de pression artérielle :
-La PA évolue chez l’enfant avec le développement somatique au cours des
deux premières décennies de la vie. [3]
-La TA au cours de l’enfance est davantage liée à la taille qu’à l’âge, et
surtout, à âge égale, la corrélation TA et taille est significative, alors qu’à taille
égale, il ne persiste plus de relation entre PA et âge. [3, 4, 5]
-Il existe une relation directe entre le poids et la PA chez l’enfant que chez
l’adulte. L’appréciation du rôle du surpoids sur le niveau tensionnel nécessite de
différencier l’augmentation normale du poids et de la surcharge pondérale vraie,
mais la signification de cette liaison doit être nuancée : celle-ci augmente
considérablement chez le garçon au moment de la puberté qui coïncide avec
l’augmentation de la masse musculaire. [6, 7, 8]
12
La différence entre les deux sexes n’apparaît qu’à la période pubertaire : la
TAS est élevée chez le garçon plus de 15 ans et au delà d’une taille de 1 m 60,
tandis que la TAD reste superposable dans les deux sexes. [9]
-Les enfants dont les parents sont hypertendus ont tendance à avoir des
chiffres de PA plus élevés que les enfants de parents normo tendus. [10]
-Entre la race blanche et la race noire, il n’y a aucune différence jusqu’à la
période pubertaire. Après la puberté, les adolescents noirs ont une TA plus élevée
que les blancs. [10]
-La personnalité ou le profil psychologique, l’ambiance de vie, les habitudes
de consommation sodée sont faiblement liées à la PA. [3]
-Enfin, une association avec des troubles de sommeil a été rapportée, en
particulier lors de la coexistence d’une surcharge pondérale. [11,3]
13
Rappel physiologique
- la pression artérielle sanguine : est la pression dynamique qui règne dans
les Vx artériels et qui assure l’écoulement du sang du cœur vers la périphérie
I) Facteurs déterminants la PAS : (PAS = Qc × R)
Schéma résumant les facteurs de régulation de la PA.
- La PAS est égale au produit du débit cardiaque (Qc) par les résistances artérielles (R).
1) Le débit cardiaque :
-Le débit cardiaque(Qc) est le volume de sang éjecté pour chaque ventricule
par unité de temps: Qc (L/min)=VES (volume d’éjection systolique) x FC (fréquence
cardiaque).
-Ce débit doit être suffisant pour subvenir les besoins de l’organisme, qui
varient en fonction de l’activité métabolique d’où l’importance de sa régulation
14
- Ces deux facteurs (VES et FC) varient dans le même sens et sont sous
contrôle du système neurovégétatif :
1-1) Fréquence cardiaque : elle dépend de l’activité du tissu nodal, qui est
équilibrée par deux tonus permanents : le cardio-accélérateur sympathique et le
cardio-modérateur parasympathique.
a) Cardio-accélérateur sympathique (centre bulbaire + moelle cervicale)
-Agit par l’intermédiaire de l’adrénaline sur les récepteurs myocardiques sur
l’augmentation de la perméabilité intra cellulaire de Na+ au niveau du tissu nodal et
de l’accélération de l’apparition de la Potentiel d’action (augmentation de la pente
de dépolarisation) entrainant une augmentation de FC, et donc débit cardiaque (Qc)
b) Cardio-modérateur parasympathique (noyau cardio-pneumo entérique du
bulbe)
-Agit par l’intermédiaire de l’acétylcholine sur l’augmentation de la sortie
cellulaire du potassium et de l’hyperpolarisation membranaire et retard de
l’apparition de potentiel d’action par la diminution de la perte de dépolarisation et
entrainant une diminution de FC et donc débit cardiaque (Qc).
1-2) V.E.S : VES = VTD (volume télé-diastolique)-VTS (volume télé-systolique)
a) La précharge (VTD) :
-C’est la tension développée par le myocarde enfin de la diastole
-Selon la loi de Frank-starling :
Plus le volume télé diastolique augmente plus le VES augmente c'est-àdire que plus l’étirement des fibres est important plus la contraction est
forte
-Le VTD dépend de la pression de remplissage, elle-même en fonction de
retour veineux (volémie) et de la compliance des ventricules
b) La post charge : c’est la tension pariétale que doit développer le ventricule
pour éjecter le VES
15
-En clinique :
C’est la pression aortique systolique qui dépend de l’impédance aortique qui
est en fonction de l’élasticité des gros vaisseaux et de résistance artérielle
périphérique.
- La contractilité myocardique (inotropisme) : qui peut être renforcée par le
sympathique.
2) Les résistances artérielles : R = 8Ω.L / π.r4 :
- Selon Poiseuille, elles sont proportionnelles à la viscosité (Ω) et à la longueur
du vaisseau (L) et inversement à son rayon (r) :
•
La longueur du Vx : constante.
•
La viscosité : ne varie que dans certaines circonstances pathologiques :
polyglobulies.
•
Seul le calibre peut faire varier la pression. Sa variation est assurée par les
artérioles essentiellement (car elles ont une importante musculature lisse).
II)
La régulation de la PAS : on distingue :
1) La régulation nerveuse : rapide, agit sur la vasomotricité et le débit cardiaque.
1-1) Elle met en jeu la voie reflexe : L'arc réflexe comprend :
- Les barorécepteurs (BR) : de la crosse aortique et du sinus carotidien,
renseignent les centres sur TA.
- Les afférences : se font respectivement par le nerf de Luduig-Cyon et de
Hering qui rejoignent le IX et le X.
16
- Les centres :
•
Le noyau sensitif du X (noyau du Fx. solitaire), relié par deux voies
synaptiques à : Centre parasympathique cardiomodérateur : noyau. dorsal
du X (CPE) : situé dans le bulbe.
Centres sympathiques cardioaccélérateurs et préssifs : situé dans le bulbe
•
et la colonne intermédio-latéralis de la moelle.
- Les efférences :
•
Se font par le nerf vague (pour le parasymp.), qui se terminent dans le tissu
nodal.
•
Pour le sympathique (fx bulbo- spinal →corne lat.→ chaîne sympathique),
rejoignent le cœur et les vaisseaux.
Mise en jeu :
les centres sont renseignés en permanence par les
barorécepteurs sur le niveau tensionnel :
Schéma montrant la localisation des
barorécepteurs artériels.
• Toute ↑ de PAS stimule les BR qui renforcent le tonus cardio-modérateur et
inhibent le tonus sympathique, ce qui entraîne une ↓ Fc et vasodilatation.
Voir schéma1
17
• Réciproquement, une ↓PAS a les effets inverses : une ↑Fc et vasoconstriction.
Voir schéma2
• Les BR répondent aux variations tensionnelles transitoires. Ils peuvent
s’ajuster à un niveau tensionnel pathologique (HTA) est deviennent
inefficaces.
• Quand la pression artérielle augment on a une stimulation des baro
récepteurs et donc : stimulation de la parasympathique et inhibition du
sympathique (diminution de la FC et vasodilatation).
-Chémo-récepteurs du glomus carotidien : hypoxie- hypercapnie- baisse du
PH, élèvent la PAS.
- Réflexe oculo-cardiaque- Réflexe laryngé : diminue la PAS,
- Réflexe Bainbridge augmente la PAS par augmentation de la Fc.
1-2) Mise en jeu central : les centres régulateurs sont directement stimulés
par l’anoxie, hypercapnie et la baisse du PH (essentiellement dans les conditions
pathologiques) : ↑ PAS.
1-3) Mise en jeu inter-centrale : les centres sont également influés par :
- Les centres voisins : respiratoires – thermorégulation
- Le cortex : émotions : ↑ PAS ; la peur : ↓ PAS.
18
Régulation nerveuse en cas d’hypertension artérielle.
Régulation nerveuse
d’hypotension artérielle.
19
2) Régulation hormonale :
2.1) Régulation hormonale de moyen à long terme :
a) Système rénine – angiotensine – aldostérone (SRAA) :
- L'appareil juxta-glomérulaire sécrète la rénine sous l’influence des
variations de pression régnant dans l’artériole afférente. L’hypovolémie provoque la
sécrétion
de
rénine
qui
attaque
l’angiotensinogène
hépatique
donnant
l’angiotensine I transformée en angiotensine II sous l’effet d’une enzyme de
conversion. L’angiotensine II est hypertensive par une vasoconstriction intense et en
stimulant la sécrétion de l'aldostérone.
- La sécrétion de rénine est également stimulée par les catécholamines
(récepteurs β2). Elle est également dépendante du débit sodé dans l’artériole
afférente et TCD (Tube Contourné Distal), participant à la régulation de la filtration
glomérulaire.
b) L’aldostérone : intervient sur la PAS en contrôlant la volémie lié au
mouvement du Na+.
- Sa sécrétion est mise en jeu par SRAA et par le ↓ rapport Na+/K+ dans le
plasma.
- Elle ↑ la réabsorption de Na+ dans le tubule distal et donc ↑ de la PAS.
c) Les catécholamines :
- Libérés par la médullosurrénale.
- Ils sont hypertensifs par : la vasoconstriction α1 et l’augmentation de la FC
et de la force de contractilité myocardique qu’elles occasionnent β1 et en stimulant
la rénine.
20
d) Peptide Atria natriurétique (PAN) :
- Sécrété par les myocytes auriculaires en cas d’augmentation de la volémie
ou d’hypertension auriculaire, entraîne une vasodilatation et une excrétion hydro
sodée (↓ volémie). Ce qui concourt à la normalisation de la PAS.
e) Hormone anti-diurétique (ADH) :
- Sécrétée par la neurohypophyse en cas d’hypovolémie ou d’hyperosmolarité
>280 mol/kg d’eau, l’ADH entraîne une réabsorption d’eau pure eu niveau du tube
collecteur et une vasoconstriction (surtout : peau et rein) : ↑ PAS.
f) Les prostaglandines (PG) rénales : I2, E2, D2, vasodilatateur.
g) Facteurs endothéliaux :
- L’endothéline : puissant vasoconstricteur.
- L’oxyde nitrique (NO) : vasodilatateur.
2.2) Il existe une régulation intrinsèque de la PAS
:
Il s’agit :
a) Autorégulation myogénique :
- C’est la réponse propre des fibres musculaires lisses à l’étirement :
•
Quand la PAS ↑ ces fibres se contractent et inversement; Quand la PAS ↓
elles se relâchent.
•
Le but c'est de maintenir un débit de perfusion constant.
•
Efficace pour une PAS entre 80 et 160 mmHg.
b) Autorégulation chimique :
- Facteurs métaboliques vasodilatateurs : anoxie, hypercapnie, ↓ PH, ions K+,
acide lactique, leur effet nécessite un temps de latence et dure un certain moment.
- Facteurs humoraux vasodilatateurs : Bradykinine (kininogène, kallicreine,
bradykinine).
- Facteurs humoraux constricteurs : sérotonine des plaquettes.
21
À retenir :
La PAS est régulée en permanence. Cette régulation est :
-A court terme nerveuse :
• Le sympathique à des actions vasculaires et cardiaques : ↑ PAS.
• Le parasympathique a des actions cardiaques essentiellement et ↓ PAS.
-A moyen terme humorale : par le SRAA et autres (PAN, Kinines, PG, NO…)
-À long terme rénal : contrôle de la volémie par l’ADH et l’aldostérone.
Théoriquement, l’HTA peut résulter soit d’une augmentation du DC, soit de de
la résistance vasculaire ou des deux.
22
Méthodes de mesures
-La mesure de la tension artérielle chez l’enfant impose de respecter les
conditions de mesure dans lesquelles les normes auxquelles on se réfère ont été
établies.
I) Les conditions de mesure liées à l’enfant :
-La mesure de la pression artérielle doit se faire dans le calme, après un repos
allongé d’au moins 5 min.
[11]
-La position assise, et encore plus la position couchée, diminue les chiffres
tensionnels.
[11]
II) Les conditions de mesure liées à l’appareillage :
1) Manomètre :
-Le manomètre à mercure est l’appareil de référence qui reste encore le plus
fiable, mais le manomètre anéroïde le remplace maintenant en raison de l’éviction
du mercure pour des raisons environnementales.
[3]
2) Brassard :
-C’est le facteur le plus important de variabilité des résultats : il doit être
adapté au bras de l’enfant de manière à couvrir les deux tiers de sa longueur entre
l’acromion et l’olécrane, soit sensiblement40% de sa circonférence.
[3]
23
-L’utilisation d’un brassard trop étroit majore les chiffres dans des
proportions pouvant dépasser 12mmHg et, inversement, l’utilisation d’un brassard
trop large minore les résultats.
[4]
-On doit donc disposer de plusieurs brassards permettant un choix approprié.
24
III) Système de détection :
1) La méthode auscultatoire :
-C’est la méthode classique et la plus courante, mais son application chez le
nouveau-né et le jeune nourrisson est parfois difficile, elle consiste à placer le
stéthoscope en regard de l’artère humérale au pli du coude sans qu’il soit comprimé
par le brassard.
[6]
-La pression artérielle systolique est définie par l’apparition des bruits
artériels (phase I de Korotkoff), et la pression artérielle diastolique est définie par la
disparition des bruits (phase V de Korotkoff). Certains retiennent comme pression
artérielle diastolique celle qui correspond à l’assourdissement des bruits (phase IV
de Korotkoff).
[15,9]
2) La méthode oscillométrique automatisée :
-Elle permet plus facilement des séries de mesures répétées, mais ne dispense
pas du choix d’un brassard approprié et d’un calme minimal. Elle permet de mesurer
de façon fiable et de monitorer à un rythme choisi la PAS, la PAM et la PAD et la
fréquence cardiaque. L’inconvénient est qu’elle est sensible aux mouvements du
patient.
[16]
3) Autres méthodes :
3-1) La méthode du Flush :
-Cette méthode est moins précise, elle ne donne que la PAS, et elle est
actuellement remplacée par les appareils utilisant l’effet doppler. Elle consiste à
enrouler une bande sur l’avant-bras du nourrisson, puis à gonfler le brassard. La
PAM correspond à la pression lue sur le manomètre quand l’avant-bras se colore.[11]
25
3-2) La mesure directe ou sanglante de la pression artérielle :
-Se fait au niveau d’une artère périphérique et monitorage continu. Chez le
nouveau-né, on utilise un cathéter placé dans l’aorte abdominale par voie artérielle
ombilicale. Cette méthode donne des résultats plus fiables, mais peut être à l’origine
d’infection, de spasme artériel et de thromboses.
[16,17]
Quelle que soit la méthode utilisée, les mesures doivent être répétées dans
l’instant et dans le temps, pour bien évaluer le niveau tensionnel.
IV) Indications à la mesure de la tension artérielle
Un tableau explicitant les différentes indications de la mesure de la tension
artérielle chez un enfant .Voir annexe tableau 1.
26
Diagnostic
I) Étude clinique :
1) Les antécédents :
1-1) Personnels :
• Néonataux : poids de naissance, souffrance néonatale, antécédents de
cathétérisme ombilical
• Uronéphrologiques : infections urinaires à répétition, néphropathie, reflux
vésico-urétral
• Cardiologiques : cardites rhumatismales
• Obésité
• prise de produits vasopresseurs ou inducteurs d’HTA :
v sympathomimétiques, corticoïdes, AINS, oestro-progestatifs
v sels, réglisse
• tabagisme, consommation d’alcool chez les adolescents.
[80]
1-2) Familiaux :
• HTA
• Pathologies cardio-vasculaires
• Pathologies rénales
• Diabète
• Dyslipidémie
• Néphropathie
• Obésité
[80]
27
2) Manifestations cliniques :
-Chez l’enfant, l’expression clinique de l’HTA est variable. Elle peut être
latente, découverte lors d’un examen scolaire par exemple. Le plus souvent c’est
l’apparition de certains symptômes qui mène au diagnostic. Les plus fréquents chez
l’enfant sont les céphalées, typiquement matinales et occipitales, parfois de types
migraineux
ou
en
casque,
les
douleurs
abdominales,
une
anorexie,
des
vomissements. Plus rarement, des troubles visuels, une paralysie faciale récidivante
ou diverses manifestations hémorragiques : épistaxis, hématurie, hémorragies postopératoires.
[30]
De petits symptômes peuvent aussi attirer l’attention : mouches volantes,
vertiges, bourdonnements d’oreille, brouillard devant les yeux, cryesthésies,
crampes.
[30]
-Le nouveau-né peut présenter des troubles vasomoteurs : instabilité
vasomotrice, cyanose périphérique. Une polyurie avec perte de sodium peut
entraîner une déshydratation chez le nouveau-né et une énurésie avec polydipsie
chez le plus âgé.
[8]
-Deux manifestations sont particulières à l’enfant et méritent d’être
soulignées : l’amaigrissement rapide et le ralentissement ou la stagnation staturopondérale, d’ailleurs réversible après contrôle de l’HTA.
[30]
L’HTA peut être un mode de présentation originale de l’invagination
intestinale qui disparaît après le traitement chirurgical.
[31]
-Parfois, elle est découverte à l’occasion d’une complication aiguë : crise
convulsive, hémiplégie, accident vasculaire cérébral, coma, asystolie avec OAP, ou
cécité avec hémorragie rétinienne.
[30]
28
3) Examen clinique :
Il doit être minutieux et complet :
3-1)
Fréquence
cardiaque
:
tachycardie
d’une
hyperthyroïdie,
d’un
phéochromocytome, d’une intoxication au mercure.
3-2) Asymétrie pulsatile entre les trajets artériels superficiels des membres
supérieurs et inférieurs : coarctation de l’aorte.
3-3) Souffle systolique précordial à irradiation dorsale : coarctation de l’aorte.
3-4) Absence d’un ou plusieurs pouls, ou souffle sur les trajets vasculaires
vascularité systémique.
3-5)
Auscultation des régions para ombilicales et lombaires : sténose de
l’artère rénale.
3-6) Inspection du revêtement cutané à la recherche de taches café au lait
(maladie de Recklinghausen) ou de pseudoxanthomes dans les grands plis de
flexion (élastorrhexis systématisée).
3-7)
Une
dysmorphie
:
arachnodactylie
(syndrome
de
Marlan,
homocystinurie), syndrome cushingoide, aspect hyperthyroïdien, faciès d’elfe
(syndrome
de
Williams
et
Beuren),
dysmorphie
du
syndrome
de
Turner,
macrocéphalie d’une maladie de Recklinghausen.
3-8) Une néphromégalie : polykystose hépatorénale.
3-9)
Hématurie microscopique et protéinurie détectée à l’aide d’une
bandelette réactive urinaire : néphropathie.
-L’existence de l’un de ces signes cliniques permet l’orientation immédiate
des investigations complémentaires.
[32]
29
II) Étude paraclinique :
1) Bilan de l’étiologie :
1-1) Première phase d’investigation :
- Les examens complémentaires de première ligne comprennent :
[33]
• Dosages sanguins : créatinine, ionogramme, acide urique, glucose,
triglycérides, cholestérol.
• Dosages urinaires : protéinurie, micro albuminurie, compte d’addis,
examen cytobactériologique.
• Échographie rénale plus ou moins echodoppler des artères rénales et de
l’aorte.
• En fonction de l’orientation : échographie cardiaque et fond d’œil.
• En
fonction
de
l’orientation
:
rénine,
aldostérone
plasmatique
et
catécholamines urinaires.
1-2. Seconde phase d’investigation :
- Les examens complémentaires de seconde intention sont des explorations
plus agressives ou plus irradiantes, ils recherchent en priorité les causes
rénales et endocriniennes, avant d’envisager les causes plus rares.
[33]
30
2) Bilan de retentissement :
2-1) Cardiaque : Est apprécié par une échocardiographie qui peut montrer une
hypertrophie septale avec un ventricule gauche hyperkinétique, ou au contraire, une
augmentation télédioastolique du diamètre du ventricule gauche avec diminution de
la fraction d’éjection.
[10]
2-2) Oculaire : le fond d’œil n’est utile que s’il existe une hypertension
artérielle sévère, il permet d’objectiver les différents stades de la rétinopathie
hypertensive.
[32]
2-3) Rénal : est apprécié par la mesure de la clairance de la créatinine et la
recherche d’une protéinurie, en sachant que de nombreuses causes rénales
d’hypertension artérielle peuvent modifier ces paramètres.
[10]
2-4) Neurologique : est apprécié par une TDM, IRM, et/ou un électroencéphalogramme.
31
Formes cliniques
I) L’hypertension artérielle limite :
-La pression artérielle limite est habituellement asymptomatique et que,
souvent, aucune étiologie n’est retrouvée.
[30]
-L’attitude pratique peut être ainsi schématisée par la recherche :
[30]
• Des facteurs de risque : obésité, dyslipidémies, prise médicamenteuse,
tabagisme, intolérance aux glucose ou diabète sucré, anamnèse familiale
d’HTA et d’accidents vasculaires.
• D’une éventuelle cause par :
- L’interrogatoire : antécédents personnels et familiaux.
- L’examen clinique.
- Les examens complémentaires minimaux : protéinurie de 24 heures,
créatinine plasmatique, échographie rénale.
[34]
-Plus récemment, l’intérêt de l’exploration des troubles de sommeil,
enparticulier, l’apnée du sommeil a été rapporté chez des enfants en surpoids et
hypertendus
•
[35]
et aussi chez des enfants à faible poids de naissance.
[36]
Un retentissement viscéral : surtout une hypertrophie ventriculaire gauche à
l’échocardiogramme, ou des anomalies du fond d’œil.
[34]
Une surveillance très régulière de la TA tous les trois ou quatre mois est nécessaire,
en sachant que si cette TA s’élève au-dessus des limites définissant l’HTA
confirmée, une autre attitude est nécessaire.
[30]
voir mieux
32
II) L’hypertension artérielle confirmée ou menaçante :
-Ces catégories d’hypertension artérielle sont souvent symptomatiques et
secondaires à une étiologie précise. Une fois éliminée une coarctation de l’aorte, les
principales causes sont rénales ou réno-vasculaires. [34]
-Une enquête étiologique menée étape par étape est indispensable.
1) La première étape comporte : [34]
- L’interrogatoire : facteurs de risques, antécédents personnels et familiaux,
signes cliniques.
- L’examen clinique.
- Un premier bilan para clinique biologique avec ionogramme sanguin, urée,
créatinémie, protéinurie de 24 heures.
- Une échographie cardiaque et rénale.
33
- Une échographie doppler des vaisseaux et la scintigraphie rénale.
Ce premier bilan permet de [29] :
• Orienter le diagnostic étiologique :
v Coarctation aortique : pouls fémoraux, échographie cardiaque avec
doppler pulsé.
v Glomérulopathie : protéinurie et plus ou moins insuffisance rénale si
besoin confirmé par la biopsie rénale.
v Selon l’aspect échographique rénal : reins cicatriciels, polykystose rénale,
tumeur rénale, sténose de l’artère rénale.
v Selon la symptomatologie : neurofibromatose (tache café au lait,
antécédents familiaux), phéochromocytome (hypertension artérielle sévère,
épisodes de tachycardie, céphalées et sueurs).
• Apprécier le retentissement viscéral de l’hypertension artérielle.
2) La deuxième étape comporte : [29]
•
En cas de reins cicatriciels :
-Urographie intraveineuse et cystographie rétrograde : cet examen permet de
dévoiler les malformations rénales, les belles images provoquées par les sténoses de
l’artère rénale et aussi de faire rapidement une cystographie pré, per et post
mictionnelle à la recherche d’un reflux vésico-urétéral.
-Scintigraphie au DMSA (acide dimer captosucciunique) ou technétium 99
donne des renseignements d’ordre morphologique : permet de déceler une
hypertrophie, atrophie ou tumeur des reins (image lacunaire), et des renseignements
fonctionnels : explore la fonction de chaque rein et donne une asymétrie des
courbes de radioactivité dans la sténose unilatérale de l’artère rénale.
•
En cas de suspicion de sténose de l’artère rénale à l’écho doppler des artères
rénales : une angiographie rénale numérisée par voie artérielle est obligatoire.
34
•
En cas de suspicion de phéochromocytome et autres tumeurs Sécrétants des
catécholamines :
-Dosage de l’acide vanyl mandélique urinaire.
-Dosage des catécholamines urinaires et de leurs dérivés méthoxylés.
Si ces dosages sont positifs, il faut rechercher la localisation de ces tumeurs par :
-Scintigraphie à la MIBG (métaiodo-benzylguanidine).
-Tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique nucléaire RMN
surrénalienne et abdominale.
•
En cas d’anomalies surrénaliennes :
-Bilan hormonal surrénalien complet.
-Test de freination et de stimulation.
-Dosage ARP : mesure de l’activité de la rénine plasmatique : diminuée dans
l’hyperaldostéronisme
primaire,
et
augmentée
dans
l’hyperaldostéronisme
secondaire.
-Composé S et DOC (Desoxycorticostérone) permettant ainsi le diagnostic de :
v Bloc congénitaux de la synthèse du cortisol.
v Bloc des 17 hydroxylase et 11ß hydroxylas.
v Déficit en 11 déshydrogénase.
v Hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn).
v Syndrome de Cushing.
-Quelle qu’en soit la cause, une HTA confirmée telle qu’elle a été définie plus haut
doit être rapidement contrôlée par un traitement médical éventuellement suivi du
traitement spécifique de la cause s’il est possible. [30]
35
36
Algorithme du diagnostic étiologique de l’HTA de l’enfant
37
III) L’hypertension artérielle essentielle :
-Il s’agit de toutes les HTA de l’enfant dont le bilan étiologique s’est révélé
négatif. Sa fréquence semble augmenter avec l’âge, et diffère beaucoup selon les
séries publiées. Elle correspond plus souvent à une HTA limite survenant chez un
enfant
obèse
cardiovasculaire.
ou
ayant
une
histoire
familiale
d’HTA
ou
de
pathologie
[3]
-Deux facteurs sont naturellement invoqués :
1) La génétique :
-Il est connu que la TA des adultes apparentés est moins dispersée que celle
des non apparentés. Ce phénomène existe dès l’enfance [37] et même dès la
période néonatale où l’on a montré une relation entre la TA du nouveau-né et celle
de sa mère. [38] Cette relation existe également entre les sujets d’une même fratrie
dès les premiers mois de la vie. [39] Elle a même été chiffrée à la suite d’une étude
portant sur les enfants adoptés comparés aux enfants naturels. [40]
2) L’environnement :
-Dans la pathogénie du complexe génétique de la pression artérielle, les
facteurs environnementaux ne sont pas de simples additifs, mais l’effet de la
variation allélique des gènes dépend de l’environnement dans lequel le gène a été
exprimé. [41]
-Les gènes du système Rénine-Angiotensine influencent l’activité de ce
système au niveau des différents tissus cibles, ce qui est en interaction avec d’autres
gènes, et l’environnement peut modifier le niveau de la pression artérielle.
38
2-1) La consommation de sel :
-C’est un facteur environnemental signifiant dans la régulation de la pression
artérielle. C’est ainsi que la prévalence de l’HTA dans les populations primitives
ayant une alimentation pauvre en sel est basse. [29]
2-2) L’obésité :
-Le poids corporel et la pression artérielle sont intimement liés. Cette relation
est valable pour plusieurs populations, ainsi que pour les enfants, les adolescents et
les adultes. [37-40-41]
-Les changements des conditions environnementaux comme un régime
hypocalorique entraînent une réduction du poids avec une diminution significative
de la pression artérielle. [42]
2-3) La dyslipidémie :
-C’est une autre condition métabolique qui peut jouer un rôle dans la
pathogénie de l’HTA. Les résultats des études de la population (USA) suggèrent qu’il
y a un syndrome d’HTA familiale dyslipidémique caractérisé par un taux élevé de
LDL et de triglycérides et un taux diminué de HDL associé à une HTA d’apparition
précoce.[44]
2-4) L’insulino-résistance :
-L’insuline entraîne un épaississement des vaisseaux et induit une augmentation de
leur rigidité et donc une augmentation de la pression artérielle.
-Elle favorise aussi la réabsorption de l’eau et de sodium par le rein qui augmente la
masse sanguine et donc la pression artérielle. [59]
2-5) les facteurs maternels et néonalals :
-Plusieurs facteurs maternels et néonatals influencent la pression artérielle
des nourrissons. Des conditions maternelles, y compris l'hypertension et la prééclampsie durant la grossesse, l'âge avancé de la mère, semblent avoir un certain
impact sur pression artérielle. De plus, les médicaments pris en période de
39
grossesse, en particulier les stéroïdes prénatals, peuvent avoir une forte influence.
Parmi les facteurs néonatals, l'âge gestationnel, le poids semblent avoir un impact
sur la PA du nourrisson (Kent et de chadhari, 2013) [231]
2-6) Autres :
-Taux bas en 25 hydroxyvitamin D ≤ 50 nmol/l
- Apport bas en K
- Apport bas en Calcium
- Activité rénine réduite
- trouble de sommeil
40
Étiologies
-Une hypertension essentielle est rare, ce qui fait que la recherche d’une
forme secondaire est toujours indiquée.
-Les nouveau-nés et nourrissons ont un spectre étiologique différent de celui
des petits enfants ou de ceux en âge scolaire. Voir annexe tableau 2
I) Étiologies rénales :
-Elles sont les plus fréquentes (60 à 70%), dominées par les glomérulopathies aiguës ou chroniques (30 à 40%). [45-46]
1) La glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse :
-Est la cause la plus fréquente de crise hypertensive chez l’enfant.
-Elle est plus fréquente chez les garçons d’âge scolaire entre 2 et10ans. [48]
2) Néphropathies glomérulaires chroniques :
-Ce sont des affections fréquentes et graves chez l’enfant. [3]
-Les affections les plus fréquentes sont les néphroses cortico-résistantes
avec lésions glomérulaires minimes ou hyalinose segmentaire et focale, les
glomérulonéphrites membrano-prolifératives, les glomérulonéphrites prolifératives
endo et extra-capillaires sévères. [9]
3) Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) :
-Il est responsable de l’HTA dans 6 à 14% des cas. [3]
-C’est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë du nourrisson
(35%). [32-50-51].
41
4) Néphropathies tubulo-interstitielles :
-Elles s’accompagnent plus rarement d’une HTA, mais cette complication est
possible dans le cadre de la néphronophtise ou da la cystinose.
4-1) La cystinose :
[53-54]
-C’est une maladie familiale de transmission autosomique récessive.
-L’hypertension artérielle est rare et survient au stade d’insuffisance rénale
terminale.
-Les épistaxis et l’HTA sont deux complications fréquentes qui semblent
propres à ces patients en cours de dialyse chronique.
4-2) La néphronophtise :
-Il s’agit d’une néphropathie tubulo-interstitielle chronique à transmission
récessive autosomique.
-Elle est rarement responsable d’une HTA, qui peut survenir avant le stade
d’insuffisance rénale terminale ou au cours de ce stade qui est atteint en moyenne
6ans après l’apparition des premiers symptômes. [55]
5) Polykystoses rénales :
-Elles sont en cause dans 5à10 % des cas. [3]
6) Insuffisance rénale aiguë :
-Une hypertension artérielle est retrouvée dans 40% des cas d’insuffisance
rénale aiguë. [29].
7) Insuffisance rénale chronique :
-L’hypertension artérielle est fréquemment constatée au stade terminal,
généralement lié à un bilan d’eau et de sodium exagérément positif, elle peut
également être en rapport avec un excès de rénine. [29]
42
8) Les reins cicatriciels (ou hypoplasie rénale segmentaire) :
-Ils sont responsables de l’HTA dans 15 à 30% des cas. [2]Pour les uns, il
s’agit d’une affection congénitale, pour d’autres, il s’agit de lésions secondaires à
des épisodes de pyélonéphrites, eux-mêmes liés fréquemment à un reflux
vésicorénal. [52]
9) Transplantation rénale :
-L’ hypertension artérielle est une complication dans la transplantation rénale
quasi constante.
10) Les atteintes réno-vasculaires :
-Elles constituent environ 8 à 12% des causes de l’HTA chez l’enfant. [3]
-Une sténose peut concerner le tronc de l’artère rénale ou ses branches, elle
est liée à une dysplasie fibro-musculaire ou peut s’intégrer à une affection générale.
Les affections en cause peuvent être une maladie d’Ehlers-Danlos, un pseudo
xanthome élastique, un syndrome de Williams-Beuren, une artérite de Takayashu.
[33]
11) Les uropathies malformatives : [57]
-Elles sont rarement révélées par une HTA, mais celle-ci atteint 19% des
enfants en cours d’évolution.
12) Le reflux vésico-urétral :
-Seuls les reflux s’accompagnant d’une néphropathie (20 à 30% cas) sont
responsables d’une HTA. [57]
-Cette HTA est la conséquence des lésions anatomiques dues aux cicatrices
développées au niveau du parenchyme rénal et affectant les micro-vaisseaux et
43
capillaires glomérulaires avec apparition d’une sclérohyalinose segmentaire et
focale. [57]
13) Affections tumorales :
1) Le néphroblastome ou tumeur de Wilms :
-C’est une tumeur maligne développée au sein du parenchyme rénal, plus
fréquente chez l’enfant entre 1 et 5ans.
-Elle peut être due à une compression du pédicule vasculaire rénal du fait de
la tumeur, mais aussi parfois une hypersécrétion de rénine au niveau des cellules
tumorales. [55]
2) L’hemangiopéricytome ou tumeur à rénine : [25]
-C’est une tumeur bénigne, dont le diagnostic repose sur l’artériographie avec
dosage de la rénine.
-Elle est responsable d’une HTA sévère. Son exérèse chirurgicale donne une
guérison de cette HTA.
3) Le neuroblastome :
-C’est une tumeur maligne du tissu sympathique. Elle est responsable d’une
HTA soit par compression du pédicule vasculaire rénal soit ce sont les cellules
tumorales qui secrètent des catécholamines plus ou moins anormales. [53-54-55]
44
II) Les étiologies extra rénales :
1) Les causes cardiovasculaires : la coarctation de l’aorte :
-C’est la deuxième cause de l’HTA permanente après l’origine rénale. Et la
première cause d’HTA chez le nourrisson. [56]
2) les causes endocriniennes :
-Rapportées avec une fréquence de 1 à 8%, elles sont représentés par : [3]
2-1) Le phéochromocytome :
-Il représente 0,1 à 1% des causes d’hypertension artérielle chez l’enfant, il
touche le garçon plus que la fille, souvent entre six et 14 ans. [58]
2-2) les affections corticosurrénales :
a) Les hypercorticismes :
-On distingue deux groupes :
•
La maladie de Cushing
•
Le syndrome de Cushing
b) L’hyperaldostéronisme primaire ou syndrome de Conn : [58]
-C’est une affection qui touche exceptionnellement l’enfant constituant une
cause rare d’HTA.
c) Les anomalies de synthèse de cortisol :
-Ce sont des maladies dues à un déficit enzymatique sur la voie de production
du cortisol, il en résulte une augmentation de l’ACTH aboutissant à une hyperplasie
des surrénales.
[58]
-Il s’agit d’un déficit en 11-ß- hydroxylase avec pseudohermaphrodisme de
la fille ou un déficit en 17-α-hydroxylase avec pseudohermaphrodisme chez
le garçon. [58]
45
d) Formes héréditaires « monogéniques » d’HTA :
-Elles sont très rares, mais importantes à connaître en raison de stratégies
thérapeutiques particulières à chacune d’entre elles et de leur caractère familial.
Elles doivent être suspectées en présence d’une dyskalièmie. On décrit quatre
affections principales.
Syndrome d’excès apparent en minéralo-corticoïdes (syndrome d’Ulick) :
•
-C’est un syndrome rare, autosomique récessif, se révélant dès les premières
années de vie par une HTA sévère avec combinaison d’hyporéninisme et
d’hypoaldostéronisme. [59]
Syndrome de Gordon :
•
-Il est transmis selon le mode autosomique dominant, se manifeste par une
HTA pouvant débuter dès l’enfance et une hyperkaliémie associée à une
acidose hyperchlorémique sans altération de la fonction rénale.
Syndrome de Liddle :
•
-C’est une maladie de transmission autosomique dominante, caractérisée par
une HTA parfois sévère, une hypokaliémie chronique, alcalose métabolique
et un taux bas ou nul d’aldostérone et de rénine, le trouble primaire y serait
une réabsorption excessive de sodium dans le tube distal. [59]
Hyperaldostéronisme sensible à la dexaméthasone :
•
-C’est une maladie autosomique dominante, caractérisée par l’importante
production de stéroïdes 18-hydroxylés et par la normalisation de l’aldostérone et de
la pression artérielle par faibles doses de dexaméthasone. [59]
-Il comprend une HTA précoce, sévère et souvent apparue avant l’âge de20
ans. On retrouve souvent chez les ascendants la notion d’HTA sévère et/ou
d’accident
vasculaire
cérébral.
d’hyperaldostéronisme
primaire
Elle
s’associe
d’intensité
à
un
variable
syndrome
biologique
(hypokaliémie,
rénine
plasmatique basse et urinaire élevée). [59]
46
2-3) L’hyperthyroïdie :
-La maladie de Basedow est une affection rare chez l’enfant, elle touche
l’enfant de 1 à 5℅. [61]La prédominance de l’atteinte féminine est de 5 à 7 filles
pour1garçon. [60]
2-4) Syndrome de Turner :
-La fréquence est d’environ 1/25000 parmi les nouveaux nés vivants. [62]
-Une HTA est fréquemment observée dans moins de 20℅ des cas, elle
s’explique du fait de l’existence d’une coarctation de l’aorte. Dans les autres cas,
son mécanisme est mal connu, et elle est souvent classée parmi les HTA
essentielles. [62]
3) Les causes neurologiques :
-Les hypertensions intracrâniennes quelle qu’en soit la cause peuvent
s’accompagner d’une hypertension systémique, ainsi que certaines atteintes
médullaires comme la poliomyélite antérieure aiguë, le syndrome de Guillain Barré
ou les lésions post-traumatiques. La dysautonomie familiale est une cause rarissime
d’hypertension transitoire survenant par poussées avec troubles vasomoteurs.
4) Les causes métaboliques :
Sont des causes à rechercher systématiquement.
4-1) L’hypercalcémie :
-Une HTA est possible, et elle est secondaire aux dépôts vasculaires et à la
néphropathie parenchymateuse, mais l’hypercalcémie pourrait avoir un effet direct
vasoconstricteur sur les vaisseaux. [29]
47
4-2) L’hypercapnie aiguë :
-C’est une cause d’HTA qu’il faut penser à rechercher chez les enfants ayant
des problèmes respiratoires. [29]
5) Les causes toxiques et médicamenteuses :
5-1) Intoxication par le plomb :
-Elle touche souvent l’enfant.
-L’HTA est possible, son mécanisme reste obscur.
5-2) Intoxication au mercure :
-L’intoxication classique secondaire à une ingestion aiguë du mercure est
rarement évoquée chez l’enfant.
5-3) Intoxication par abus de réglisse (ou glycirrhizine) :
-Cette HTA est particulière, car elle s’accompagne d’un syndrome œdémateux
et de parésie ou de paralysies dues à l’hypokaliémie. [29]
5-4) Les causes médicamenteuses :
-Des accidents d’HTA ont été rapportés après administration de corticoïdes,
de ciclosporine, de vitamine D à dose excessive, d’amphétamines et aussi de
gouttes nasales et/ou oculaires de phényléphrine.
[18]
6) HTA accompagnant une chirurgie :
6-1) Après la mise en traction d’un membre :
-L’ HTA survient habituellement 2 à 4 jours après le début du traitement et
cède en quelques jours à l’arrêt de celui-ci. [65]
6-2) Après chirurgie correctrice d’anomalies de la paroi abdominale :
-Une HTA a été observée en post- opératoire après correction de certaines
anomalies de la paroi abdominale chez le nouveau –né.[11] voir annexe tableau 2-3
48
Complications
I) Les complications cardiaques :
-Une asystolie avec OAP peut décompenser brutalement une surcharge
ventriculaire gauche modérée chez le nouveau-né. Parfois la pression artérielle est
alors dans les limites de la normale ou maîtrisée basse ne remontant qu’après la
réduction de l’insuffisance cardiaque. Chez le nourrisson et l’enfant, on peut
observer une myocardiopathie hypertrophique hypokinétique avec défaillance
cardiaque congestive. [29]
II) Les complications vasculaires :
-Le retentissement vasculaire est potentiellement grave par les risques de
rupture vasculaire : rupture intracérébrale notamment en cas de malformations
artério veineuses cérébrales, hémorragies rétiniennes dramatiques sur le plan
fonctionnel, ou dissection aortique. Par ailleurs, certains phénomènes vasomoteurs
peuvent aggraver une ischémie rénale ou cérébrale. [81]
III) Les complications neurologiques :
-Des crises convulsives, un état de mal épileptique pouvant être rebelle aux
thérapeutiques anticonvulsivants si l’HTA n’est pas maîtrisée.
-Une hémorragie cérébrale parfois massive pouvant s’associer à une
hémiplégie ou à une cécité corticale, une hémorragie intra ventriculaire chez le
prématuré,[29] un œdème cérébral responsable d’un tableau d’hypertension
intracrânienne pouvant se compliquer dans les cas graves d’une véritable
encéphalopathie hypertensive dont la symptomatologie est décrite plus loin. [81]
49
IV) Les complications rénales :
-Toute HTA sévère entraîne des lésions de néphro-angiosclérose : nécrose de
l’artériole afférente, hyalinisation glomérulaire. Ces lésions peuvent entraîner une
insuffisance rénale, susceptible de régresser, au moins en partie, après contrôle de
l’HTA. Exceptionnellement chez l’enfant, certaines HTA malignes avec néphroangiosclérose entraînent un tableau de syndrome hémolytique et urémique avec
insuffisance rénale rapidement irréversible. [9]
V) Les complications oculaires :
-Sont assez rares, mais parfois sévères : cécité définitive après hémorragies
rétiniennes, décollement de la rétine ou atrophie optique secondaire à l’œdème
papillaire. La rétinopathie hypertensive n’est pas rare chez le nouveau-né. [66]
50
Traitement
I) Traitement non pharmacologique :
[220]
-L'approche initiale à la gestion de l'hypertension primaire légère à modérée
chez les enfants et les adolescents commence par l’adoption de changements dans
le mode de vie.
-Egalement, le mode de vie peut aussi être très important en tant que
complément au traitement pharmacologique pour les deux formes d’hypertensions
primaire et secondaire. Dans ce cadre, les modifications appropriées dans le régime
alimentaire, l'activité physique et le maintien du poids peuvent mener à l'utilisation
d'une dose plus faible du traitement pharmacologique. Il est évident que le
changement de mode de vie est une approche thérapeutique importante, car il est
bien reconnu que l'hypertension est reliée à la génétique, l'obésité, et à d'autres
facteurs alimentaires et environnementaux.
-Les interventions alimentaires incluent la réduction de sodium, car plusieurs
études ont démontré que chez les enfants la pression artérielle diminue en réduisant
la quantité du sel consommé. En outre, l’allaitement maternel était associé avec des
avantages cardio-vasculaires incluant les baisses de la pression artérielle, du taux
de cholestérol, et l’indice de la masse corporelle. En plus, des suppléments de
calcium et de potassium ont été utilisés pour diminuer la pression artérielle
systolique
et
diastolique,
puisqu’ils
induisent
l’excrétion
du
sodium.
La
consommation des fruits, légumes, et des produits laitiers faibles en matières
grasses sont bénéfiques pour la prévention et la gestion de l’hypertension chez les
enfants et les adolescents.
51
-Des études épidémiologiques, notamment l’étude de Sallis et all, ont réussi à
démontrer
que l’activité physique est inversement liée à la pression artérielle
diastolique. Cette approche est largement utilisée pour prévenir l’hypertension chez
les enfants qui souffraient de la pré-hypertension ainsi qu’à la guérir. Perdre du
poids est également une approche à considérer puisque l’obésité est reliée à une
pression artérielle élevée. Par exemple, l’étude de Reinehr et autres a trouvé que la
réduction de la pression artérielle était possible par la réduction du poids. En effet,
la meilleure façon de réduire du poids reste de changer quelques comportements
des enfants notamment leurs régimes alimentaires et la nature de leurs activités.
II) Traitement pharmacologique :
1) Traitement étiologique :
-Une action directe sur le mécanisme de l’HTA est à privilégier chaque fois
que cela est possible avec des chances d’efficacité suffisantes et sous réserve d’une
évaluation soigneuse du risque en couru. [70-71]
-Une angioplastie endo-luminale transcutanée permet de corriger un certain
nombre de sténoses, en particulier liées à une dysplasie fibro-musculaire.[3,63]
-Un traitement chirurgical peut consister en une correction des sténoses vasculaires
rénales, en une néphrectomie d’un rein dystrophique ou cicatriciel unilatéral et peu
fonctionnel, en une exérèse d’adénomes surrénales, de phéochromocytome,
neuroblastome, nodules thyroïdiennes ou coarctation aortique.[3]
-autres : corticothérapie, antibiothérapie (extencilline en cas de GNA),
chimiothérapie (neuroblastome), anticoagulants (thromboses des artères rénales et
traitement endocrinien…
52
2) Traitement medicamenteux :
-Le traitement médicamenteux de l'hypertension est généralement réservé
aux patients avec indication précise, comme indiqué dans le tableau 3(voir
appendice).
-Lorsqu'un traitement antihypertenseur est nécessaire, une approche de soins
renforcés pour l'initiation d’un traitement antihypertenseur est généralement
recommandé [7, 26]. Après sélection d'un agent de première ligne, il doit être
démarré à la dose la plus faible avec surveillance de BP en cours pour déterminer
l'effet. Si le BP se maintient au-dessus du seuil désiré, on augmente la dose
graduellement jusqu'à ce qu'un contrôle BP adéquat, ou jusqu'à ce que le maximum
de la dose recommandée est atteint, à laquelle un médicament d'une classe
différente devrait être ajouté si on a toujours la persistance de l’HTA. Tous les
patients nécessitent une surveillance des effets secondaires des médicaments, qui
peut être soit limiter la dose et/ou en cas de besoin l'ajout d'un deuxième agent ou
carrément le remplacer.
53
Figure : Approche échelonnée des médicaments antihypertenseurs à prescrire chez
les enfants et les adolescents
Étape 1 : commencer avec la dose initiale recommandée du médicament choisi
Si la diminution de la pression artérielle n’est pas obtenue
Étape 2 : augmenter la dose jusqu'à ce que vous obteniez la pression artérielle ciblée ou bien
jusqu'à ce que vous arriviez à la dose maximale
Si la diminution de la pression artérielle n’est pas obtenue
Étape 3 : ajouter un autre médicament qui a un mécanisme d’action complémentaire
Si la diminution de la pression artérielle n’est pas obtenue
Étape 4 : ajouter un troisième médicament anti hypertensif d’une catégorie différente des
autres
-Compte tenu de l'absence de données pédiatriques sur l'agent de première
ligne optimale, la sélection d'un agent antihypertenseur initial est largement
tributaire. Bien que certaines drogues peuvent être préférentielles en particulier des
paramètres cliniques basés sur les avantages présumés ou prédisent la réponse, il
existe une variation considérable dans le choix d'un premier agent, en particulier
dans le cadre de l'hypertension primitif. Un sondage des néphrologues pédiatriques
a révélé que 47 % utilisé la conversion de l'angiotensine ECA, 37 % des canaux
calciques (inhibiteurs calciques), diurétiques de 15,3 % et 6,6 % bloquant bêtaadrénergiques comme traitements de première intention dans l'hypertension
artérielle essentielle [27]. Les études qui comparent l'efficacité entre les différentes
classes de médicaments antihypertenseurs chez les enfants sont absents .La grande
54
majorité des études évaluant l'effet de BP-abaissement des diverses classes
antihypertenseurs chez les enfants [29].
-Compte tenu de la prévalence plus élevée de l'hypertension secondaire chez
les enfants, le mécanisme physiopathologique de BP facilite la sélection d'un agent
thérapeutique spécifique. Chez les patients atteints de maladies concomitantes, on
préconise
l’utilisation
de
certaines classes thérapeutiques par rapport
aux
autres.voir annexe tableau 4
2-1) Diurétique :
2-1-1) Introduction
-Les diurétiques semblent l’une des familles de médicaments les plus utilisés en
pathologie cardio-vasculaire ainsi qu’en néphrologique. Ce sont des Substances qui
entrainent une augmentation de l’élimination du sodium et de l’eau ; ils sont donc
saliurétiques (élimination des sels dans les urines) et natriurétiques (élimination de Na+, et
donc d’eau, ce qui permet de diminuer la volémie).Ils exercent cet effet par une diminution
de la résorption rénale du Sodium, plus précisément du chlorure de sodium.
2-1-2) Classifications :
-Les principaux diurétiques peuvent être regroupés en trois familles dont
l’action est relativement homogène :
•
Les diurétiques de l’anse
•
Les diurétiques thiazidiques et apparentés.
•
Les diurétiques épargneurs potassiques.
Hypokaliémiants
a) Diurétiques Hypokaliémiants :
Ø Diurétiques de l’anse
-Ce sont des médicaments de l’urgence
•
Bumétanide BURINEX
•
Furosémide LASILIX
•
Pirétanide EURELIX
55
ð Pharmacocinétique :
-L’absorption digestive est rapide, mais incomplète (plus faible pour le
furosémide).
•
La biodisponibilité absolue est de 50 à 70% (90% pour le bumétanide).
•
La liaison aux protéines plasmatiques est importante.
•
La demi--‐vie est de 1 heure (augmentée chez l’insuffisant rénal et
l’insuffisant cardiaque).
•
L’élimination est majoritairement urinaire sous forme inchangée (60%), mais
aussi fécale.
ð Mécanisme d’action :
-L’action diurétique s’effectue au niveau de la branche ascendante de l’anse
de Henlé après avoir été sécrété au niveau du tube proximal.
ð Ils augmentent l’excrétion urinaire de l’eau, du sodium et du potassium
par
inhibition
du
co‐transporteur
Na+-K+/Cl
⇒effet
salidiurétique
qui
Augmente avec la dose.
ð L’effet est puissant, rapide et bref.
-Ils vont favoriser l’augmentation du flux plasmatique rénal et la filtration
glomérulaire même en cas d‘insuffisance rénale.
ð Indications :
v Voie orale :
- Hypertension artérielle (mais thiazidiques en 1ère intention).
- Œdèmes d’origine rénale, hépatique ou cardiaque
v Voie parentérale :
- Œdème aigu du poumon (OAP)
- Poussées hypertensives sévères
- Rétentions hydrosodées sévères d’origine rénale, hépatique ou cardiaque
56
- Hypercalcémies sévères.
ð Contre‐indications :
- hypersensibilité connue aux sulfamides
- encéphalopathie hépatique
- obstacles sur les voies urinaires
- troubles hydro‐électrolytiques non corrigés.
ð Pharmacocinétique
- L’absorption digestive est correcte.
- La liaison aux protéines plasmatiques est élevée.
- La demi‐vie est variable selon les molécules.
- L’effet maximal est obtenu au bout de 2heures après l’administration IV et
au bout de 48heures après l’administration orale.
- L’effet est rémanent 3 à 6semaines après l’arrêt du traitement.
- L’élimination est majoritairement urinaire sous forme métabolisée.
ð Effets indésirables
v Troubles hydro--‐électrolytiques :
- hyponatrémie, déshydratation, hypovolémie, insuffisance rénale aiguë
fonctionnelle
- hypokaliémie avec ou sans alcalose métabolique
v Troubles métaboliques :
- hyperuricémie
- hyperglycémie
v Autres troubles :
- hypotension orthostatique
- encéphalopathie hépatique en cas de cirrhose avancée
- Risques d’autotoxicité
57
- Leucopénie, thrombopénie
- Ischémie fœto-placentaire avec risque d’hypotrophie fœtale.
Ø Diurétiques thiazidiques :
-Hydrochlorothiazide ESIDREX®
-Clopamide BRINALDIX®
-Bendrofluméthiazide NATURINE®
-Xipamide LUMITENS®
-Indapamide FLUDEX®
-Ciclétanine TENSTATEN®
ð Pharmacocinétique
- Ils se prennent uniquement par voie orale.
- L’absorption digestive est correcte.
- La liaison aux protéines plasmatiques et la demi--‐vie sont variables selon
les molécules.
- La durée d’action est variable (12 à 72heures).
- L’élimination est majoritairement urinaire sous forme inchangée.
ð Mécanismes d’action :
-L’action diurétique s’effectue au niveau du segment cortical de dilution (tube
droit distal) après avoir été sécrété au niveau du tube proximal.
-Ils augmentent l’excrétion urinaire de l’eau et du sodium par l’inhibition du
co-transporteur Na+/Cl- => effet salidiurétique modéré.
- Ils augmentent la réabsorption urinaire et réduisent la résorption intestinale
du calcium => effet hypocalciurique et hypercalcémiant
-Conséquences :
•
Urines enrichies en Na+ et Cl-.
•
Augmentation de l’élimination du K+.
58
•
Augmentation des taux sanguins de Ca2+.
-L’effet est modéré et progressif.
-L’effet est indépendant de la dose.
ð Indications :
- Hypertension artérielle
- Œdèmes d’origine rénale, hépatique ou cardiaque.
- Hypercalciurie idiopathique avec lithiase urinaire récidivante
- Peuvent être utilisés dans l’insuffisance cardiaque
- Diabète insipide néphrogénique
ð Contre-indications
- hypersensibilité connue aux sulfamides
- encéphalopathie hépatique
- insuffisance rénale
- hypokaliémie
ð Effets indésirables
v Troubles hydro-électrolytiques
- hyponatrémie, déshydratation, hypovolémie, insuffisance rénale aiguë
fonctionnelle
- hypokaliémie avec ou sans alcalose métabolique
- hypercalcémie
v Facteurs de risques de déshydratation :
- Age (attention aux nourrissons)
- Dose
- Régime désodé strict
- Pertes extra‐rénales de Na
- Coups de chaleur
v 
59
v Troubles métaboliques
- hyperuricémie
- hyperglycémie
v Autres troubles
- hypotension orthostatique
- encéphalopathie hépatique en cas de cirrhose avancée
- leucopénie, thrombopénie, agranulocytose, aplasie médullaire
- pancréatite aiguë
b) Diurétiques hyperkaliémiants ou d’épargne potassique:
Ø Antialdostérones :
-
Spironolactone
:
Aldacton,
Flumach,
Practon,
Spiroctan,
Spirophar,
Canrénone: Soludacton.
ð Pharmacocinétique
- L’absorption digestive est correcte.
- La liaison aux protéines plasmatiques est élevée.
- La demi‐vie est variable selon les molécules.
- L’effet maximal est obtenu au bout de 2heures après l’administration IV et
au bout de 48heures après l’administration orale.
- L’effet est rémanent 3à6semaines après l’arrêt du traitement.
- Métabolisation hépatique (CYP3A4) : inducteurs enzymatiques
- L’élimination est majoritairement urinaire sous forme métabolisée.
ð Mécanisme d’action :
-Ce sont des antagonistes compétitifs de l’aldostérone au niveau du tube
contourné distal.
ð Qui inhibent la réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium et des
protons => effet natriurétique et hyperkaliurétique.
60
-Ces
diurétiques
ne
sont
efficaces
qu’en
présence
d’aldostérone
et
l’importance de leur effet est en fonction de la quantité d’aldostérone sécrétée.
ð
Indications :
- Hypertension artérielle (toujours en association, avec thiazidiques++)
- Œdèmes d’origine hépatique ou cardiaque, syndromes néphrotiques
- Hyperaldostéronisme primaire et secondaire à tout traitement diurétique
efficace.
- Insuffisance cardiaque à un stade avancé en association au traitement
classique.
ð
Contre‐indications :
- hypersensibilité connue à la spironolactone.
- hyperkaliémie et association au potassium.
- insuffisance hépatique terminale.
- insuffisance rénale.
ð
Effets indésirables :
v Troubles hydro--‐électrolytiques
- hyperkaliémie avec ou sans acidose métabolique
v Troubles digestifs :
- nausées, vomissements
- diarrhée
v Troubles endocriniens
- gynécomastie
v Autres troubles
- céphalées
ð
Contre-indications :
- hypersensibilité connue à la spironolactone.
- hyperkaliémie et association au potassium.
61
- insuffisance hépatique terminale.
- insuffisance rénale.
.
Tableau
montrant
les
caractéristiques
pharmacocinétiques
des
différents
diurétiques de l’anse.
62
Schéma récapitulatif ,résumant le mécanisme d’action des différents diurétiques .
63
2-2) LES INHBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION
2-2-1) Introduction :
-Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (souvent abrégés ACE du fait de
l'acronyme anglophone Angiotensin Converting Enzyme), constituent une classe
thérapeutique
originale
dont
les propriétés résultent
d'une
action
sur les
mécanismes régulateurs neuro-hormonaux de l'hémodynamique; ce sont des
médicaments inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine qui est un
élément d’une cascade régulant la pression artérielle, à savoir le système rénineangiotensine-aldostérone(SRA). Ils sont utilisés notamment dans le traitement de
l'hypertension artérielle systémique, et de l'insuffisance cardiaque congestive et du
post infarctus avec ou sans insuffisance cardiaque, mais une fraction d'éjection
basse < 40%.
- Les principaux représentants utilisés dans le domaine thérapeutique sont le
captopril, l’énalapril, le lisinopril et le ramipril.
2-2-2) Classification pharmacocinétique
:
-L'enzyme de conversion est une métalloenzyme appartenant à la famille des
carboxypeptidases. Elle est susceptible d'agir sur de nombreux substratspeptidiques. Elle clive la partie C terminale de l'angiotensine 1 en libérant
l'angiotensine 2 et un dipeptide.
-L'affinité des IEC pour l'enzyme de conversion varie suivant les produits, il est
possible de classer les IEC selon l'élément structural qui interagit avec l'enzyme de
conversion (Kininase 2) .On trouve alors des IEC interagissant par différentes
fonctions :
•
Fonction sulfhydrile
•
Fonction carboxylique
•
Fonction phosphorée.
64
-Cette classification chimique des IEC n'a pas d'application directe en
thérapeutique.
2-2-3) Pharmacocinétique :
-la plupart des IEC commercialisés actuellement sont résorbés pratiquement
entièrement par le tractus digestif. Seul le Lisinopril est incomplètement et
lentement résorbé.
- Le Captopril, premier IEC commercialisé, a une demi-vie d'élimination
courte, mais il a la caractéristique de pouvoir se lier aux protéines, ce qui explique
qu'une libération progressive peut intervenir dans l'organisme. Il en résulte une
durée d'action beaucoup plus prolongée que le laisse supposer la courte demi-vie
du produit.
- Le Quinapril a également une demi-vie courte (2 heures), mais il entraine un
blocage prolongé de l'enzyme de conversion, ce qui autorise une seule prise
journalière.
-Beaucoup
d'IEC ont une élimination pratiquement exclusivement rénale, ce
qui impose une réduction des posologies en cas d'insuffisance rénale.
-D'autres ont une élimination rénale et hépatique à 50% des cas, certains une
élimination hépatique et rénale adaptative selon s'il existe une insuffisance rénale ou
hépatique.
-Quoi qu'il en soit, l'insuffisance rénale n'est pas une contre-indication
formelle à la prescription d'IEC. Elle demande une surveillance plus rapprochée de la
fonction rénale. (Voir tableau si dessous).
65
Tableau montrant les caractéristiques pharmacocinétiques de différents IEC.
DCI
Captopril
Résorption
digestive
Effet du Biodisponi
1er
bilité
passage
absolue
75
61-75
Tmax
Fixation
Métab
prot %
hépatique
30
50%inactif
1
Enalapril
60
OUI
40
1 3-4
80 50
Lisinopril
25-30
NON
25
6-8
10
+++
énalaprilate
Elim
urinaire
(%)
d’élimination
Début
Max
durée
1.7
0.5-1
2-3
6-12
2-3
4-6
12_24
2
6
24
4-6
24
38
40
Action(h)
1/2vie
1
100
30-35
40
+++
Périndopril
60-80
OUI
65-75
3_4
20
périndoprtila
te
Quinapril
60
OUI
Ramipril
60
OUI
bénazépril
OUI
60_70
28
12
97
13
73 56
0.5 1.2
95 97
+++
3
quinaprilate
30
+++
3
ramiprilate
35
+++
bénazéprilate
1
2
13-17
1.1
3_6
21-22
2-2-4) Mécanismes d'action :
-Le blocage de l'enzyme de conversion (Kininase 2) par les IEC est un
phénomène spécifique n'affectant pas les autres protéases. Il empêche l'enzyme de
conversion d'agir sur ses cibles naturelles notamment l'angiotensine 1 et la
bradykinine.
Schéma résumant les effets des IEC.
66
2-2-5) Les indications thérapeutiques :
- Hypertension artérielle
- L'insuffisance cardiaque congestive :
- Post-infarctus
- Prévention primaire et secondaire des événements cardio-vasculaires
2-2-6) CONTRE-INDICATIONS :
- Une allergie connue aux IEC est une contre-indication absolue à l'utilisation
de ces produits.
-Une sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose sur rein unique
sont des contre-indications classiques aux IEC.
- L'insuffisance rénale est une contre-indication aux IEC. Dans les formes
modérées, les IEC peuvent parfois être prescrits, à faible dose et sous surveillance
biologique stricte.
2-2-7) Effets indésirables :
a) Insuffisance rénale :
-On la rencontre le plus souvent en cas :
•
De sténose d'une ou des deux artères rénales.
•
Hypovolémie induite par un régime désodé strict ou un traitement
diurétique préalable.
b)
L'hypotension artérielle :
c)
L'hyperkaliémie :
d)
la toux
e)
Les réactions d’hypersensibilité
f)
Les troubles cutanés : Des éruptions cutanées (rash) ont été décrites,
imposant l'arrêt du traitement.
g)
Les troubles digestifs
67
h)
Les dysgeusies : Les troubles du goût sont classiques, pouvant aller
jusqu'à l'agueusie. Ils sont signalés surtout avec le Captopril. Ils disparaissent en
général après quelques semaines de traitement ou lors d'une simple diminution de
posologie.
i)
Autres effets indésirables : Rarement des manifestations d'asthénie ou
de céphalées peuvent ses rencontrer avec les IEC.
2-3) ANTAGONISTES DU RECEPTEUR DE L’ANGIOTENSINE II(ARAII)
2-3-1) Introduction :
-Les ARA-II ou sartans
bloquent l'effet de l'angiotensine II au niveau
des récepteurs AT1 de l'angiotensine. Leurs effets sont comparables à ceux des IEC,
mais sont mieux tolérés que ces derniers.
Schéma montrant le niveau d’intervention des ARA II.
2-3-2) mécanisme d’action :
-Les sartans sont des antagonistes soit compétitifs soit non compétitifs des
récepteurs AT1 de l'angiotensine II. Le blocage AT1 entraîne une surproduction
endogène d'angiotensine II par la levée du mécanisme de rétrocontrôle négatif sur
la rénine, ce qui va sur-stimuler les récepteurs AT2, vasodilatateurs dans les
68
conditions
physiologiques
et
protecteurs
notamment
au
niveau
cérébro-
vasculaire.
-Les ARA II sont reconnus pour une prescription en 1ère intention et leur
association avec toutes les autres familles d’antihypertenseurs est possible, mais
une action hypotensive sera plus importante en combinaison avec les diurétiques
et les antagonistes calciques.
-Les
hypertendus
de
race
noire
présentant
une
moindre
réponse
tensionnelle, avec les ARA II, que les hypertendus de race blanche.
- Les ARA II ont des effets presque identiques à ceux des IEC. Ces
médicaments étant généralement plus chers que les IEC, ils sont souvent réservés
aux patients qui ne les tolèrent pas.
2-3-3) Pharmacocinétique :
-La classe des ARA II est pharmacologiquement homogène pour son mode
d’action avec un blocage spécifique des récepteurs AT1.
-Les produits diffèrent par leurs caractéristiques pharmacocinétiques.
Tableau montrant les caractéristiques pharmacocinétiques de différents IEC.
DCI
Absorption Métabolite
Demi-
Nom
Posologie
Dosage(mg) quotidienne
(%)
actif
vie(h)
commercial
42
OUI
9
Atacand,kenzen
Irbésartan
68_80
NON
Eprosartan
13
NON
5à9
Teveten
«300
600
Losartan
33
OUI
6 à9
Cozaar
50 ; 100
50 à 100
29
NON
Olmetec, etteis
10 ; 20 ; 40
20 à 40
Telmisartan
50
NON
20
Pritor , Micardis
40 ; 80
40 à 80
valsartan
23
NON
5à9
Tareg , Nisis
Candesartan
cilexetil
Olmésartan
medoxomil
11 à
15
10 à
15
Aprovel
(mg)
4 ; 8 ; 16
75 ; 150 ;
300
40 ; 80
;160
8 à 16
150 à300
80 à 160
69
2-3-4) Indications :
• Hypertension artérielle
• Infarctus du myocarde en présence de signes d’insuffisance cardiaque et/ou
de dysfonction importante du ventricule gauche
• Insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique du ventricule gauche où
ils semblent aussi efficaces que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
• Insuffisance
rénale
chez
les
diabétiques
de
type
2
(Néphropathie
diabétique).
2-3-7) Contre-indications :
-Sténoses bilatérales des artères rénales.
-Insuffisance hépatique sévère est une contre-indication formelle, car il y a un
risque de décompensation ou de survenue d'hépatite médicamenteuse.
2-3-6) Effets indésirables
-Dans les essais cliniques contrôlés dans l’hypertension, les étourdissements
étaient le seul effet secondaire dû au médicament, avec une fréquence supérieure à
celle du placebo chez 1% ou plus des patients.
-Peuvent également s’observer :
• Une détérioration de la fonction rénale avec une augmentation modérée de
la créatinine plasmatique, réversible à l’arrêt du traitement , en particulier
en cas d’hypertension artérielle
traitée par les diurétiques ou avec une
insuffisance rénale .
• Une hyperkaliémie habituellement modérée ou sévère en cas d’insuffisance
rénale
70
2-4) BETA- BLOQUANTS
2-4-1) Introduction :
Les B bloquants sont des antagonistes compétitifs et spécifiques des effets
adrénergiques des catécholamines.
Contraction faible.
Schéma montrant les effets de l’adrénaline en cas d’absence et de présence d’un β bloquant.
2-4-2) La classification et propriétés pharmacologiques :
a)
Cardio-sélectivité :
-Les récepteurs bêta-adrénergiques ont pu être distingués en deux sousgroupes, selon leur localisation :
•
Récepteurs bêta-1 au niveau des fibres myocardiques
•
Récepteurs bêta-2 au niveau des fibres musculaires lisses bronchiques,
vasculaires et utérines.
• L'affinité d'une même molécule bêta-bloquante peut varier selon le sousgroupe de bêta-récepteurs : ceci sous-tend la notion de cardiosélectivité. On
note que La cardiosélectivité n'est pas absolue et disparaît aux fortes doses.
-En clinique, l'utilisation des bêta-bloquants cardiosélectifs ne saurait mettre
totalement à l'abri de provoquer une bronchoconstriction chez un asthmatique ; elle
est par contre susceptible de diminuer la fréquence de ces accidents.
71
b) Action stimulante intrinsèque" (ASI) :
-Certains bêta-bloquants présentent ce qu'il a été convenu d'appeler une activité
intrinsèque bêtastimulante :
•
Lorsqu’ils se fixent sur les récepteurs bêta-adrénergiques pour les bloquer,
certains bêtabloquants sont capables d'y exercer un effet bêta-agoniste
partiel. Cette action bêta-stimulante varie d'intensité selon les médicaments
(Tableau IV) : elle est nulle pour le propranolol (Avlocardyl*), mais importante
pour le pindolol (Visken*).
Classification des béta- bloquants
Non sélectifs (beta 1 et 2)
Avec ASI
Oxprenolol
Prindolol
Alprenolol
penbutolol
Sélectifs beta 1
Sans ASI
Avec ASI
Sans ASI
Propranolol
Timolol
Atenolol
Nadolol
Acebutolol
Metoprolol
Carvedilol
celiprolol
Bisoprolol
Sotalol
nebivolol
labetalol
2-4-3) Pharmacocinétique :
-La majorité des bêtabloquants bénéficie d’une bonne absorption (>90%) à
l’exception de l’aténalol (=50%) et de nadol (=35%).
-La métabolisation et l’extraction hépatique de premier passage varient en
fonction de différents bêta-bloquants.
-Certains bêtabloquants peuvent avoir plusieurs métabolites ayant chacune
des
propriétés
semblables
ou
différentes
de
la
molécule
mère.
Les
biotransformations introduisent en conséquence une variable supplémentaire au
devenir du produit actif qui a été administré.
-Les bêtabloquants non métabolisés sont éliminés sous forme inchangée
principalement dans les urines.
72
-Les bêtabloquants ont une liaison aux protéines très variable. On admet que
seule Ia fraction non liée (la fraction libre) agit au niveau des récepteurs.
-Une variation du taux des protéines plasmatiques, en modifiant les quantités
liées, peut faire varier I ‘activité du médicament.
-La demi-vie biologique des bêtabloquants varie de 2- 4 heures à plus de 12
heures.
-La durée de l'effet bêtabloquant (durée de blocage des récepteurs) est
toujours supérieure à Ia demi-vie biologique.
Schéma montrant la durée de la persistance de l’effet bêtabloquant de différentes
molécules.
73
- les conséquences de la liposolubilité et de l'hydrosolubilité ont été
récemment établies pour les bêtabloquants.
hydrosolubilité :
Liposolubilité
Demi-vie courte
longue demi-vie
Forte métabolisation
faible métabolisation
Faible biodisponibilité
biodisponibilité élevée
À dose constante, taux plasmatiques
À dose constante, taux plasmatiques
Forte pénétration dans le cerveau
faible pénétration dans
variables
constants
Élimination hépatique
le cerveau
élimination rénale
-Les effets centraux indésirables ainsi que les effets secondaires,
sont moins
fréquents avec les bêtabloquants hydrosolubles.
Schéma montrant les différentes molécules bêtabloquantes hydrosolubles et liposolubles.
74
2-4-4) Mecanisme d’action :
a) Action cardiaque : B1 et B2 non sélectifs :
-Diminution de contractilité : effet inotrope négatif.
-Une diminution de la fréquence cardiaque par dépression de l’automatisme
du nœud sinusal au repos, mais surtout à l’effort : effet chronotrope négatif.
-Il en résulte une diminution du débit cardiaque, et par conséquent une
diminution de la pression artérielle.
-Un allongement du temps de conduction auriculo ventriculaire : effet
dromotrope négatif.
Schéma montrant les
effets du blocage des
récepteurs Bêta au
niveau du cœur.
b) Action vasculaire :
-Les bêtabloquants non sélectifs laissent la fibre musculaire lisse vasculaire
sous la seule action des récepteurs alpha adrénergiques (vasoconstricteurs).
c) Action sur les bronches
-Le blocage simultané des récepteurs Béta 1 et Béta 2 adrénergiques favorise
la broncho-constriction chez les sujets prédisposés au bronchospasme.
75
d) Action sur le système rénine angiotensine aldostérone :
-Les bêta bloquants diminuent la sécrétion de rénine et provoquent ainsi une
diminution de l’angiotensine II et une diminution de l’aldostérone parfois
responsable d’une hyperkaliémie modérée
e) Action sur l’œil :
-Les bêta bloquants provoquent une diminution de la tension intraoculaire par
diminution de la sécrétion de l’humeur aqueuse et pourront donc être utilisés pour
le traitement du glaucome
f)
Action sur les muscles squelettiques :
-
Les
bêtas
bloquants
entrainent
une
diminution
des
tremblements
musculaires secondaires à une hyperadrénergie.
g) Action sur les métabolismes
Ø Métabolismes glucidiques :
-Lés bêtabloquants diminuent la glycogénolyse musculaire et la sécrétion de
glucagon ce qui explique l’aggravation et la prolongation des hypoglycémie.
-En ce qui concerne la sécrétion d’insuline endogène, celle-ci est diminuée
par les bêta bloquants
Ø Métabolisme lipidique :
-Les bêtabloquants diminuent la lipolyse et donc diminuent le taux d’acide
gras libre. De plus le rapport HDL/cholestérol total peut diminuer sous bêtabloquant
ce qui pourrait aggraver le risque athéromateux.
76
Tableau montrant la répartition des récepteurs Bêta et l’effet de leur blocage.
Organes et systèmes
Types de récepteurs
Effets du blocage
Inotrope -
Bêta 1
Cœur
Chronotrope Bathmotrope –
Dromotrope-
Vaisseaux périphériques
bronches
Bêta 2
Constriction
Bêta 2(++)
Constriction
Bêta 1(+)
Tractus gastro-intestinal
Bêta 1
Contraction
Utérus
Bêta 2
Constriction
Glandes sous-maxillaires
Bêta 2
Diminution de secrétions
uretère
Beta2
Contraction
vessie
Bêta 2
Contraction
Rénine
Bêta 1
Constriction
Bêta 1
Diminution
lipolyse
des
acides
plasmatique
gras
non
estérifiés et du glycérol
glycogénolyse
insuline
Bêta 1
Diminution
de
Bêta 2
Diminution de la sécrétion
lactacidemie
la
2-4-5) Effets indésirables :
-Effets
indésirables
spécifiquement
liés
au
blocage
des
récepteurs
bêtabloquants.
a) Effets directs :
-Bradycardie excessive
-Bloc auriculo-ventriculaire
-Défaillance cardiaque (qui peut être aggravée par l’utilisation de certains
anesthésiques volatils
-Anomalies lipidiques : risque de diminution du rapport HDL/cholestérol total
-Hypoglycémie
-Effet rebond : +++
77
-Lors d’un sevrage brutal, cet effet s’explique par un phénomène de « up
régulation » : le blocage chronique des récepteurs bêta adrénergiques entraine une
véritable efflorescence de récepteurs à la surface membranaire post synaptique : ce
phénomène peut être responsable, lors de levée de blocage, d’une exacerbation des
réactions
sympathiques
sous
l’influence
des
catécholamines
circulantes
en
entrainant une tachycardie , hypertension, augmentation du travail cardiaque et
donc de la consommation en oxygène du myocarde.
b) Effets indirects :
-Ces effets sont liés à l’augmentation relative de l’action de catécholamines
circulantes sur les récepteurs alpha adrénergiques constricteurs des fibres
musculaires lisses et à la prépondérance du tonus parasympathique provoqué par le
blocage bêta adrénergique
v Phénomènes de Raynaud, aggravation d’un artériopathie périphérique ou
coronaire
v Broncho-constriction
v Modification du transit intestinal et autres signes digestifs.
2-4-6) Indications :
-Hypertension artérielle
-Troubles de rythme
-Insuffisance coronaire
-Myocardiopathie obstructive
- Hyperthyroïdie
-Asthénie, stress
-Migraine
-Glaucome
-Tremblements essentiels
-Hypertension portale
78
Tableau
montrant
les
propriétés
pharmacocinétiques
des
différents
Bétabloquants
79
2-5) ANTAGONISTES CALCIQUES
2-5-1) Introduction :
-On appelle actuellement antagoniste du calcium toute substance dont l'effet
prédominant est d'inhiber le courant calcique lent entrant de façon dosedépendante et réversible par le calcium. On utilise aussi les termes anti-calciques,
inhibiteurs calciques, inhibiteurs des canaux calciques lents ou calcium-bloqueurs.
2-5-2) Classification :
-Plusieurs systèmes de classification ont été proposés.
v Le plus ancien et celui des classifications plus largement acceptées est basée
sur les structures chimiques des drogues, selon ce schéma, les inhibiteurs
calciques sont divisés en :
Ø Dihydropyridines (DHP) : dont le représentant est la nefidipine, possède une
sélectivité vasculaire.
Ø Phénylalkylamines : chef de fil le vérapamil, possède une sélectivité cardiaque.
Ø Benzothiazépine : représenté par diltiazem, présente un profil intermédiaire.
v Un autre schéma de classement, celle de Fleckenstein, divisé les inhibiteurs
calciques en trois groupes : A, B et C :
Ø Groupe A les substances capables de diminuer le courant calcique de 80 à 90
% avant de modifier le courant sodique (vérapamil, diltiazem et nifédipine).
Ø Groupe B celles capables de diminuer le courant calcique de 50 à 70 % avant
de modifier le courant sodique (prénylamine, fendiline, perhexilline).
Ø Groupe
C
des
substances
non
spécifiques
comme
l’aprindine
et
la
diphénylhydantoïne.
v Les inhibiteurs calciques ont été puis classés comme étant « sélectif » ou "non
sélectifs »
Ø Les « sélectifs » agents agissant sur les voies lentes de type L :
ð Phénylalkylamines : vérapamil( isoptine, arpamyl), gallopamil
80
ð Dihydropyridine
(baypress,
:
nidrel),
nifedipine
nimodipine
(adalate),
nicardipine
(nimotop),
(loxen),
félodipine(
nitrendipine
félodipine,
plendil)
israldipine( iscal), amlodipine (amlor, vaskyl), Nisoldipine…
ð Benzothiazépinezs : diltiazem(tiltiazem, Bi- tildiem, dilrene, deltazen)
Ø les agents « non sélectifs » sur les canaux L, T, N et P :
ð diphénulalkylamines : cinnarizine (sureptil), flunarizine( sibélium), Lidoflazine
(clinium)
ð autres produits : bépridil ( cordium), perhexiline( pexid)
v Plus récemment, Toyo-Oka et Nayler ont identifié trois générations des
inhibiteurs calciques, basées sur les propriétés de liaison du récepteur,
sélectivité tissulaire et des profils pharmacocinétiques :
Ø La première génération : La nifédipine, diltiazem et vérapamil
Ø La deuxième génération comprend des agents avec une sélectivité vasculaire
accrue, y compris la félodipine et l'isradipine.
Ø Troisième génération des agents, notamment d'amlodipine, sont caractérisés
par leur très lipophile et ont une affinité élevée pour les sites de liaison
spécifiques sur les canaux calciques.
2-5-3) Pharmacocinétique :
-Malgré des structures chimiques et des sélectivités tissulaires différentes, les
inhibiteurs calciques ont des propriétés pharmacocinétiques relativement proches
sauf leur demi-vie qui est très variable d'une substance à l'autre. Ce sont des
molécules liposolubles très bien résorbées par voie orale, mais ayant une
biodisponibilité réduite (sauf l'amlodipine) du fait d'un important effet de premier
passage hépatique. Le délai d'obtention de la concentration plasmatique maximale
varie de 30 minutes à 4 heures après une prise orale. L'élimination de ces produits
se fait essentiellement par biotransformation hépatique, notamment par le
cytochrome P450 3A4, puis excrétion urinaire ou dans les fèces des métabolites. Il
81
est ainsi nécessaire de réduire les doses chez le cirrhotique alors que l'insuffisance
rénale ne modifie pas de façon majeure la pharmacocinétique des antagonistes
calciques. La fixation protéique est importante (70- 80%) pour la plupart des
produits, mais s’accompagne d’un volume de distribution traduisant la bonne
diffusion tissulaire, ce qui écarte le risque d’interaction médicamenteuse lié à cette
fixation protéinique.
-Le temps de demi-vie varie de 2 à 4 heures pour les premières substances
disponibles (diltiazem, nifédipine), conduisant au développement de formes à
libération prolongée (LP) pour la nefidipine (Adalate LP ®), la nicardipine (Loxen LP ®),
le vérapamil (Isoptine LP ®) et le diltiazem (Tildiem LP ®) a permis d'allonger le délai
d'obtention de la concentration plasmatique maximale et de diminuer le nombre de
prises nécessaires au maintien de l'efficacité sur l'ensemble des 24 heures. La demivie d'élimination reste cependant inchangée. Une autre forme galénique de
nifédipine,
le
comprimé
osmotique
(Chronadalate
®)
permet
d'obtenir
des
concentrations plasmatiques très stables tout au long du nycthémère, ce qui
autorise son administration en monoprise quotidienne. Les nouvelles molécules
comme la félodipine (Flodil LP ®) et l'amlodipine (Amlor ®) ont une durée d'action plus
prolongée, en raison d'une demi-vie d'élimination beaucoup plus longue : 25 heures
pour la félodipine et 35 à 50 heures pour l'amlodipine. La lacidipine (Caldine ®) et la
lercanidipine (Zanidip ®) ont des demi-vies d'élimination relativement courtes, mais
ont une durée d'action prolongée en raison de leur grande lipophilie qui favorise le
stockage membranaire de la molécule au voisinage de ses récepteurs. La demi-vie
d'élimination de l'isradipine (Icaz LP ®), de huit heures, est intermédiaire entre celles
des premières dihydropyridines et celles des plus récentes.
-Les conséquences d'une augmentation de la demi-vie sont la réduction des
fluctuations des concentrations plasmatiques au cours du nycthémère et la
prolongation de la durée de l'effet antihypertenseur, en monoprise. De plus,
82
l'étalement dans le temps de la baisse tensionnelle diminue la sollicitation des
phénomènes réflexes et améliore la tolérance, en particulier la tachycardie, les
palpitations, les bouffées de chaleur et les céphalées. Il est important d'éviter
l'activation réflexe du tonus sympathique, car elle entraîne une augmentation de la
consommation en oxygèneoxygène. Celle-ci, conjuguée à la diminution de la
pression de perfusion coronaire secondaire à la baisse rapide de la pression
artérielle, est un facteur favorisant de la crise d'angor. Cependant, que la tachycardie
réflexe soit le plus souvent absente lors d'un traitement chronique par un
antagoniste calcique ne signifie pas que le tonus sympathique ne soit pas activé. En
effet, certaines études montrent une augmentation des catécholamines circulantes
et du trop-plein synaptique, lors d'un traitement au long cours par les antagonistes
calciques.
83
Tableau : principales propriétés pharmacocinétiques des inhibiteurs calciques
2-5-4) Mécanisme d’action
-Les antagonistes calciques vont entraîner une inhibition sélective de l'entrée
de calcium ionisé dans la cellule en interagissant avec les canaux calciques voltagedépendants. Cette inhibition est dose-dépendante et réversible en présence de
fortes concentrations en calcium extracellulaire. La sélectivité des antagonistes
84
calciques utilisés en thérapeutique est liée à leur fixation préférentielle sur
l'isoforme α
1s
(Cav 1.2) présent majoritairement dans les cellules musculaires lisses
et cardiaques. En diminuant la concentration de calcium cytosolique et donc la
quantité de calcium disponible pour la contraction dans ces cellules, les
antagonistes calciques vont entraîner leur relaxation.La sélectivité des antagonistes
calciques pour les canaux calciques de type L n'est pas totale et l'activité d'autres
canaux ioniques et même de récepteurs ou de transporteurs peut être affectée par
certaines molécules.
a) Au niveau du muscle cardiaque :
effet inotrope négatif.
Ø
Ø effet chronotrope négatif ou bradycardisant) et un ralentissement de la
conduction auriculo-ventriculaire (effet dromotrope négatif).
Ø VER et DIL (VER > DIL) :
effets bloquants sur l’excitabilité des cellules dites lentes des nœuds SA et AV
•
(effet chronotrope négatif)
effets inotropes négatifs (à fortes doses)
•
ð Cardiomyopathies hypertrophiques ( diminution de la consommation
d’oxygène)
ð Contre indiqué dans l’insuffisance cardiaque
Ø DHP :
•
effets sur la conduction AV et la contractilité par stimulation sympathique
réflexe suite à la baisse de pression artérielle (légère augmentation de la
fréquence cardiaque) par facilitation à l’éjection via la diminution de la
post-charge
•
réduction de l'hypertrophie cardiaque et des lésions vasculaires
(Action protectrice en partie indépendante des effets sur la tension)
85
b) Au niveau du muscle lisse vasculaire notamment artériel :
-Les antagonistes calciques, en bloquant ainsi préférentiellement les canaux
calciques voltages-dépendants, vont entrainer la relaxation des fibres musculaires
lisses vasculaires et entrainer ainsi une vasodilatation des résistances périphériques
systémiques et une amélioration de la compliance artérielle.
- Ces deux effets permettent une diminution de la post-charge et donc une
facilitation de l'éjection ventriculaire gauche.
-Par contre, les antagonistes calciques ont peu d'effets sur le lit vasculaire
veineux et n'affectent donc pas la pré-charge de façon significative.
-D’autre part, la baisse tensionnelle provoquée par les antagonistes calciques
s’accompagne
d’une
augmentation
réflex
du
tonus
sympathique
(réflexe
adrénergique) pouvant entraîner une tachycardie (DHP ‘rapide’ >>DHP LP, VER, DIL);
et aussi le risque de vol coronaire( déviation du sang des zones ischémiques vers les
zones saines suite à une augmentation de débit au niveau coronaire saines vers les
zones ischémiques.
2-5-5) Indication :
-Hypertension artérielle (DHP>DIL>VER)
(D’autant plus efficace que la pression artérielle est élevée et que les taux de
rénine sont bas).
-Tachycardies supra-ventriculaires (VER et DIL, surtout iv) et fibrillation
auriculaire (VER).
-Insuffisance coronaire ou « Angor »
•
Angor spastique
•
Angor stable et d'effort : VER/DIL et DHP à effet prolongé (amlodipine,
félodipine, nifédipine-retard)
- Pathologies vasculaires périphériques :
•
Migraine (flunarizine), vertige (nimodipine, flunarizine et cinnarizine)
86
•
Hémorragies sous-arachnoïdiennes (nimodipine en prévention des épisodes
d’ischémies aiguës)
•
Maladie de Raynaud
2-5-6) EFFETS INDÉSIRABLES :
a) Effets indésirables liés aux propriétés pharmacologiques :
-Œdèmes des membres inférieurs : sont fréquents avec les dihydropyridines.
-Hypotension artérielle : peut être observée avec les dihydropyridines et l vérapamil.
-Bouffées vasomotrices et céphalées : peuvent être rencontrées avec les
dihydropyridines.
-Aggravations paradoxales des douleurs angineuses : l’aggravation ou la
réapparition de douleurs angineuses accompagnées parfois de tachycardie et de
palpitations, ont été décrites avec la nifédipine.
-Gingivite : quelques cas de gingivites régressives à l’arrêt du traitement ont
été décrits avec certains antagonistes du calcium notamment la nifédépine.
-L’insuffisance cardiaque : Les antagonistes de calcium à tropisme cardiaque
et vasculaire (vérapamil, bépridil, diltiazem) sont contre indiqués de façon absolue
dans l’insuffisance cardiaque non compensée; ceci est particulièrement vrai pour le
vérapamil, fortement inotrope négatif. En cas d’insuffisance cardiaque compensée,
des précautions d’emploi et de surveillance particulière doivent être exercées avec
l’ensemble de ces produits. En ce qui concerne les dihydropyridine, une
décompensation cardiaque est de survenue exceptionnelle, mais quelques cas ont
cependant été décrits.
-Les troubles de conduction : les antagonistes du calcium à tropisme
cardiaque et vasculaire (vérapamil, bépridil, diltiazem) peuvent entrainer des
troubles conductifs auriculo-ventriculaires ou sino-auriculaires responsables de
blocs auriculo-ventriculaires ou de dysfonction sinusale.
Les blocs auriculo-
ventriculaires du deuxième et du troisième degré et les dysfonctions sinusales sont
87
donc des contre-indications absolues à l’utilisation de ces produits en dehors d’un
entrainement électrosystolique définitif préalable. le bloc auriculo-ventriculaire du
premier degré et la bradycardie sinusale doivent entrainer une surveillance accrue
(clinique et éléctrocardiographique) lors de la mise en route du traitement. Le
groupe des dihydropyridines expose moins souvent à ce type d’effets indésirables.
-Effet pro- arythmique ou encore appelé
arythmogène :( comme le risque
d'un traitement d'occasionner des troubles du rythme cardiaque) est possible en cas
d’utilisation du vérapamil dans la fibrillation auriculaire compliquant un syndrome
de Wolf Parkinson White. Le blocage des influx dans le nœud auriculo-ventriculaire
peut en effet favoriser alors le passage rapide des influx supra-ventriculaires par la
voie de pré-excitation et amener à une arythmie complète très rapide et mal
supportée.
b) Effets indésirables non liés aux propriétés pharmacologiques :
-Effets indésirables digestifs et hépatiques: notamment la néfidipine, la
nimodipine, le vérapamil et le diltiazem.
-Effets indésirables neurologiques : ils sont rencontrés avec le vérapamil et
surtout le diltiazem .
-Autres : les rashs cutanés sont décrits avec le diltiazem et le bépridil. Une
asthénie est assez fréquemment notée avec les principaux antagonistes du calcium
(nifédipine, vérapamil, diltiazem).
2-5-7) Contre indication :
-Association VER-DIL et b-bloquants* : prudence et jamais en IV
*contrairement à l’association DHP/B-bloquants : effet hypotenseur par le
réflexe adrénergique.
-Angor instable (en particulier DHP ’rapides’), Insuffisance cardiaque (VER,
DIL).
-Syndrome de Wolff-Parkinson-White et tachycardie ventriculaire.
88
2-6) Autres traitements moins frequents :
Les α-bloqueurs périphériques :
-Les α-bloqueurs périphériques , comme la prazosine, provoquent une
vasodilatation en antagonisant les récepteurs α1 sympathiques vasculaires. Les
effets secondaires comportent les hypotensions orthostatiques et une rétention
hydro sodée. Ils sont rarement utilisés en pédiatrie.
[67]
les agonistes adrénergiques alpha centraux :
-Ils agissent par stimulation des récepteurs α centraux. La clonidine en est le
chef de file. Ils n’ont que peu d’effets secondaires cardiaques ou rénaux, et ont
l’avantage
de
diminuer
la
production
de
rénine.
Bien
que
les
agonistes
adrénergiques α1 centraux soient très efficaces dans la diminution de la tension
artérielle chez l’enfant, ils ne sont souvent utilisés qu’en seconde ligne,
probablement à cause de leurs effets secondaires (sédation, sécheresse de la
bouche, hypertension rebond à l’arrêt du traitement).
Les vasodilatateurs directs :
Ils agissent en causant une relaxation de la musculature lisse vasculaire. A
cause de leurs effets secondaires relativement fréquents (hypotension, rétention
hydro sodée, céphalées, tachycardie), ils ne sont pas utilisés en première ligne dans
le traitement de l’hypertension artérielle chez l’enfant. Le minoxidil est très efficace,
mais ses effets secondaires (hirsutisme, rétention hydro sodée, péricardite,
insuffisance
cardiaque
congestive)
en
limitent
l’usage
aux
patients
avec
hypertension artérielle sévère réfractaire. Le nitroprussiate de sodium reste le
traitement de choix de la crise hypertensive aux soins intensifs.
89
2-7) Associations médicamenteuses disponibles aux états unis : [220]
ACE inhibitors/Diuretics
Captopril et hydrochlorothiazide
Enalapril et hydrochlorothiazide
Lisinopril et hydrochlorothiazide
Benazepril et hydrochlorothiazide
Moexipril et hydrochlorothiazide
ACE Inhibitors/Calcium Channel Antagonists
Enalapril et felodipine
Enalapril and diltiazem
Benazepril et amlodipine
Trandolapril and verapamil
Beta-adrenergic Antagonists/Diuretics
Bisoprolol et hydrochlorothiazide
Propranolol et hydrochlorothiazide
Atenolol et chlorthalidone
Metoprolol et hydrochlorothiazide
Nadolol et bendroflumethiazide
Timolol et hvdrochlorothiazide
Angiotensin II Receptor Antagonists/Diuretics
Losartan et hydrochlorothiazide
Valsartan et hydroclorothiazide
Central Sympatholytics et Diuretics
Clonidine et chlorthalidone
Vasodilators/Diuretics
Hydralazine et hydroclorothiazide
Alpha-adrenergic Antagonists et Diuretics
Prazosin et polythiazide
90
La crise hypertensive
-La crise hypertensive est rare chez l’enfant et lorsqu’ elle est présente, elle
doit être prise en charge en milieu spécialisé car c’est une urgence thérapeutique
qui peut engager le pronostic vital, le but du traitement est de ramener les chiffres
tensionnels vers la zone non menaçante. Les directrices publiées récemment par la
Société européenne d'hypertension suggèrent que la PA doit être abaissé par ≤ 2530% par rapport aux premiers 6-8 h, suivie d'une autre réduction progressive au
cours des prochaines 24-48 h, soit par l’administration des antihypertenseurs par
voie intraveineuse ou par voie orale dépendamment de la symptomatologie de
l'enfant. Voir annexe tableau5
-En pratique
Ø L’encéphalopathie hypertensive :
Les drogues les plus puissantes sont indiquées, par voie intraveineuse :
nicardipine+labétalol en intraveineuse continue. L’association d’une troisième
drogue telle que le captopril peut être nécessaire.
[29]
Ø La crise de phéochromocytome :
Le traitement d’urgence fait appel au labétalol intraveineux
Ø La dissection aortique :
Il s’agit d’une des urgences hypertensives nécessitant le traitement le plus
rapide et le plus efficace. Le diagnostic est suspecté cliniquement, et doit être
rapidement confirmé par échographie trans-oesophagienne surtout ou par un
scanner avec injection. Le traitement de référence fait appel à l’association
ßbloquant et nitroprussiate. Le labétalol peut être utilisé. La dihydralazine et le
diazoxide sont contre indiqués.
[81]
91
Ø Les poussées d’HTA secondaires à une sténose de l’artère rénale :
Elles doivent être traitées par la nicardipine ou le labétalol intraveineux,
permettant un effet contrôlé. En effet, une diminution brutale de la PA fait courir le
risque d’hypoperfusion d’aval et de thrombose.
[29]
Ø Dans l’HTA par surcharge sodée :
Survenant dans la GNA, des insuffisances rénales aigues ou chroniques, elle
est traitée par les diurétiques, furosémide essentiellement. Les fortes doses de
furosémides impliquent un risque d’ototoxicité en cas d’insuffisance rénale. En cas
de
réponse
diurétique
insuffisante,
ou
d’emblée
en
cas
de
complication
neurologique ou cardiaque, la soustraction volémique par dialyse ou hémofiltration
est indiquée.
[81]
-Chez le nouveau-né, les poussées hypertensives sont particulièrement mal tolérées
sur le plan neurologique et cardiaque à cet âge. A l’inverse, une diminution brutale
de la pression artérielle expose au risque d’hypoperfusion cérébrale. La nifédipine
est donc contre indiquée. Le traitement de choix est la nicardipine intraveineuse
continue. L’utilisation du labétalol intraveineux doit être prudente. L’utilisation
d’énalapril a été proposée.
[77]
92
Algorithme du traitement de la crise hypertensive chez l’enfant
93
PARTIE PRATIQUE
94
I) Introduction :
-La fréquence croissante et la gravité et la sévérité
de l’HTA chez l’enfant
nous a poussés à utiliser des classes d’hypertenseur malgré la limite des data dans
ce domaine pédiatrique. L’intérêt de cette étude est d’établir une cartographie des
différentes molécules utilisée chez l’enfant.
-Le nombre des agents antihypertenseurs sur le marché a considérablement
augmenté au cours des 20 dernières années. Un
bon nombre de ces agents est
utilisé pour traiter les enfants et les adolescents atteints d'hypertension artérielle
malgré la pénurie de données disponibles soutenant cette utilisation. -La législation
récente a contribué à augmenter le nombre d'études menées chez les enfants.
II) Objectif :
-Les objectifs étaient d’une part, examiner les antihypertenseurs utilisés dans le
traitement de l'hypertension pédiatrique disponibles actuellement et d’autre part
aider les cliniciens à choisir le traitement le plus approprié.
III)
MATÉRIAUX ET MÉTHODES
-Une recherche bibliographique a été menée sur le PUB MED, MEDLINE et les
résumés des bases de données pharmaceutiques internationales jusqu'au 2013.
-Les termes de recherche utilisés inclus: enfant, pédiatrie, hypertension, et les
médicaments suivants : captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, losartan, valsartan,
irbesartan,
candésartan,
olmesartan,
amlodipine,
la
nifédipine,
isradipine,
felodipine, propranolol, métoprolol, labétalol, furosémide, atenolol , spironolactone,
chlorothiazide, hydrochlorothiazide, hydralazine, et prazosine.
95
-Des essais contrôlés randomisés et des observations pertinentes ont été
soigneusement évalués et inclus dans cette recherche. La recherche a été limitée à la
langue anglaise.
-Les Critères d'inclusion comprennent les essais en langue anglaise et les
essais portant sur l'utilisation de médicaments antihypertenseurs dans le traitement
de l’HTA, les essais les diagnostics non hypertendus. Les études qui ont effectué
une analyse statistique des résultats ont également été inclus. La recherche de la
liste de référence dans les articles pertinents identifie d’autres essais inclus dans
cette analyse. Les informations suivantes ont été recueillies pour chaque essai et
ensuite converties en deux tableaux, un principal qui étudie les médicaments les
plus utilisés en illustrant : le nom d’éditeur de l’étude, année de l'étude, le nombre
des patients, l’âge des patients, qui sous-tendent l'état des patients, objectif de
l’étude, les doses utilisées, les effets indésirables, les résultats et les messages à
retenir et un autre dit auxiliaire qui traite les médicaments les moins fréquents en
déchiffrant : le nom d’éditeur de l’étude, l’année de l'étude, le nombre des patients,
l’âge des patients, qui sous-tendent l'état des patients, les doses utilisées et les
effets indésirables.
IV) RÉSULTATS :
-D’après la recherche bibliographique, nous avons trouvé 52 essais contrôlés
randomisés et d'observation ayant répondu aux critères d’inclusion.
-Le traitement médicamenteux est indiqué chez les enfants qui n'ont pas
réussi
à
améliorer
leurs
chiffres
tensionnels
avec
le
traitement
non
pharmacologique, ceux qui ont des dommages aux organes de cible, ceux qui ont
une hypertension secondaire, une hypertension symptomatique, une insuffisance
rénale chronique, une insuffisance cardiaque ou un diabète sucré [95]. Les IEC, les
96
ARA II, antagonistes des canaux calciques (CCAs), les antagonistes des récepteurs β
et les diurétiques sont tous considérés comme des agents acceptables dans le
contrôle de l'hypertension pédiatrique [95].
-Certaines classes de médicaments sont préférées chez les patients atteints
de certaines affections sous-jacentes, telles que l'utilisation des IEC ou ARA II dans
la maladie rénale avec protéinurie. La section suivante fournit une description de
chaque classe de médicaments ainsi que les indications spécifiques pour leur
utilisation. Tableaux principal et axillaire contiennent des résumés des 52 études
originales répondant aux critères de sélection.
97
Tableau principal : Résumé des études d'antihypertenseurs les plus fréquents chez les enfants.
Etude/conception
patients
Objectifs
interventions
Efficacité antihypertensive
Messages à retenir
Effects
indésirables
le
plus fréquents
IEC
Captopril
Sinaiko et al101
3.5–20
ans
1983
(n=10)
*0,5,
*Etudier
L'efficacité et la
sécurité
de
captopril
Etude
les
interventionnelle
chez
enfants
ayant
cohorte
hypertension
secondaire
(maladie rénale).
1
1 ou 2 mg/kg,
voire
jusqu'à
mg/kg/d,
6
jusqu’à
obtention de réponse.
*Tous
les
patients
recevaient
des
diurétiques
avant
pendant
traitement
le
et
par captopril.
*Réduction moyenne de la SBP et DBP
(P < 0,05)
La moyenne SBP /DBP
-avant =146/105
-après=118/74.
*La clairance du captopril chez des patients
souffrant d'insuffisance rénale variait de
14,1 à 18,8 ml / min / kg chez cinq sujets
ayant une clairance de la créatine entre 10
et 21 ml/min/1.73 m2.
*Captopril
est
antihypertenseur
un
efficace
agent
chez
les
enfants atteints de maladie rénale
primaire,
une
sténose
de
l'artère
rénale, et le rejet de greffe rénale à
dose de 0,5, 1 ou 2 mg/kg, voire
jusqu'à 6 mg/kg/d.
*Le
schéma
posologique
pour
le
traitement à long terme a varié de 1,2
à 6 mg/kg/24 h.
*Hypotension
.
Mirkin et al102
11–15 ans
(n =73)
1985
Etude
interventionnelle
cohorte
2
*Evaluer
*Le premier jour :
*BP moyenne en position couchée a diminué
*Captopril a été démontrée pour être
l’efficacité
et
De 0.3 mg/kg toutes les
(P < 0.001)
un médicament à sûr et efficace pour
l’innocuité
du
8h à augmenter jusqu’à
Au bout de :
le traitement des enfants souffrant
l’obtention
*1mois :
d'hypertension sévère.
Captopril.
*Neutropénie (2).
de
l’effet
désiré.
*Le
chez
- 24 normalisations
dosage
un
quotidien
enfant
avec
-24 réponses, pas de normalisation
-14 pas de réponse
fonction rénale correcte,
-11non déclarés.
ne doit pas dépasser
*6mois :
6mg/Kg toutes les 8h.
- 20 normalisations
-8 réponses pas de normalisation
-12 pas de réponse
-33 non déclarés.
(7),
vomissements
symptômes
(5),
posturaux
(5), anémie (4), éruption
cutanée
(4),
anorexie
(3), leucopénie (6); le
taux sérique de l’urée et
de
la
créatinine
a
significativement
augmenté
(tous
les
deux, P<0.05).
*Groupe
de
la
transplantation rénale :
une
moyenne
créatinine
augmentation
de
la
sérique
moyenne de 1,1 (0,1) à
1,7 (0,2) mg/dL (P <
0.05).
98
*Hypotension chez un
Sinaiko et al103
1986
Etude
interventionnelle
*0.5
Prématur
*Etudier
és
l’efficacité
aux
du
chez
mg/kg/dose,
1
*Moyenne de la SBP et de DBP a diminué
mg/kg/dose, 2 mg/
pour les 3 doses (P <0.05)
kg/dose.
Chez
les
patients
post-transplantation
adolescen
captopril
ts
les enfants et les
rénale, l'hypertension artérielle a diminué
(n=34)
adolescents.
après captopril chez 94% des sujets, mais
*captopril s'est avéré être un agent
antihypertenseur
efficace
chez
les
enfants sur une large tranche d'âge à
dose 0.5 à 2mg/kg/dose.
de
la
créatininémie
a
été
sténose
rénale,
de
l'artère
vomissements
(1), insuffisance rénale
aiguë (1 patient avec
une
transplantation
rénale et la sténose de
dans 62% une augmentation concomitante
cohorte
patient présentant une
l'artère rénale) taux de
observée
potassium plasmatique
(corrélation [r] = 0,55, p<0,02).
moyen
a
augmenté,
aucun
cas
d'hyperkaliémie sévère.
3
Bouissou et al104
1986
1.5–18
*Evaluer
le
*1,3 mg/kg/d en 2 à 3
ans
traitement à long
prises ; jusqu’à obtention
terme
de
(n = 25)
par
le
captopril chez les
Etude
réponse
(dose
moyenne, 2,2 mg/kg/j)
enfants souffrant
interventionnelle
d'hypertension
cohorte
d’origine rénale.
4
O’Dea et al105
1988
Etude
interventionnelle
cohorte
5
*Moyenne SBP (indiquée comme mm Hg au-
*L'utilisation isolée de captopril a été
*Pas
dessus de 50 ème percentile) a diminué
inefficace dans 13% des cas, mais la
secondaires
pendant : -2 jours (P<0.01)
pression artérielle a chuté dans chacun
pendant le traitement,
-3mois (P< 0.001) -6 mois (P<0.001)
d'eux après l'addition d'agents bêta-
sauf
18mois (P<0.001)
bloquants.
d'insuffisance
*Moyenne DBP (indiquée comme mm Hg au-
*Aucune relation claire n'a été trouvée
aiguë réversible chez un
dessus de 50 ème percentile) a diminué
entre
patient
pendant : -2 jours (P =0.02)
artérielle
et
-3mois (P =0.001)
d'activité
de
-6
mois (P=0.001)
la
réponse
de
la
l'étiologie,
la
18mois (p=0.001)
plasmatique (ARP).
*Prétraitement
*Le
le
rénine
HT
ou
de l'artère rénale.
traitement
gestation
l'hypertension
initiale de 24 heures :
* post-traitement
nouveau-né.
dose
nel 27–43
néonatale
0,13 (0,05) mg/kg/j.
BP : 95 (6)/59 (4) mm Hg (P<0.005).
* la puissance et la durée d'action de
mg/kg/j.
semaines
captopril.
(n =11).
cours
avec
moyenne
de
la
au
période
BP : 124 (4)/84 (4) mm Hg.
antihypertenseur
semblent
cas
rénale
transplanté
*Evaluer
*Dose
un
présentant une sténose
Age
le
est
degré
pour
Neonates,
de
captopril
pression
d'effets
survenus
un
agent
*Hypotension (1) chez
efficace
chez
un patient donné une
* dose augmentée à une
captopriI
moyenne de 0,85 (0,3)
importantes dans ce groupe d'âge que
être
mg/kg/j ;
chez les enfants plus âgés.
initiale
de
0,5
plus
* dose moyenne au jour
21,
0,48
(0,19)
mg/kg/j.
99
Tack et al106
1988
Etude
interventionnelle
cohorte
*Dose
Neonates,
*Déterminer
âge
l'efficacité
gestation
traitement par le
nel 25–41
captopril et les
semaines
complications
(n =9)
du
Initiale
0.3
mg/kg/dose.
*Prétraitement
SBP : 153 (24)
mm Hg.
* post-traitement
SBP : 94 (17) mmHg
(P <0.001).
associées...
*Bien que le Captopril soit un agent
*Hypotension
antihypertenseur
réduction de
efficace
chez
les
nourrissons atteints d'hypertension en
40
revanche,
référence
on
peut
modifications
(notamment
des
le
y
flux
flux
avoir,
des
régionaux
cérébral)
qui
peuvent produire des complications
(4),
%
avec
dans
BP
(9),
de
oligurie
convulsions
(2),
infarctus hémorragique
(1).
grave(SNC).
6
Enalapril
Thomas Wells, alls
221
2002
Etude
interventionnelle
prospective,
randomisée
controlée
6-16ans.
(n=110 :
64garçon
s,
filles).
46
*Evaluer
si
l'enalapril baisse
la
pression
artérielle
chez
les enfants d'une
manière
dose-
dépendante.
*Effet anti-hypertenseur :
*Patients<50 kg
-Faible : 0,625 mg une
fois par jour
-Moyenne : 2,5 mg une
fois par jour
-Haute : 10 mg une fois
par jour (voire
20 mg
une fois par jour)
*Patients>50 kg
-Faible : 1,25 mg une
fois par jour
-Moyen : 5 mg une fois
par jour
-Haute : 20 mg une fois
par jour (voire à 40 mg
une fois par jour)
La baisse
moyenne de la TA en position
assise (24 heures)
Pression artérielle diastolique :
-Faible dose : _6,3 mm Hg (95 % CI=-9,2 à
-3 ,4)
-Dose moyenne : _8,9 mm Hg
(95 % CI=12,2 à-5,6)
-Dose élevée : _14,9 mm Hg
(95 % CI=17,4 à -12,4)
*Pente de la relation dose-réponse :
-0. 3 mm Hg par unité augmentation dose
ratio (p<0,001).
*Enalapril
semble
antihypertenseur
être
un
agent
efficace
et
*vertiges(4)
*maux de tête(2)
généralement bien toléré chez les
*autres
enfants âgés de 6 à
thoraciques,
16 ans.
pression
*Une
élevée,
dose initiale de 2,5 mg chez les
enfants pesants <50 kg et 5 mg chez
les enfants pesants> 50 kg (moyenne
= 0,08 mg / kg) administrée une fois
par jour.
* La pression artérielle a été réduite de
manière dose-dépendante.
:
douleurs
une
artérielle
diarrhée,
toux,
dyspnée, prurit, rash, et
un trouble de vision
*Une
hypotension
symptomatique
peut
apparaître à des doses
plus
élevées,
patients
et
doivent
étroitement
les
être
surveillés
après que la dose de
l’enalapril
soit
augmentée.
100
-Fosinopril
Li et
al
113
2004
*Fosinopril semble être efficace dans
6–16 ans
(n
=
253)
*Etudier
l’efficacité
fosinopril
le
Etude
dans
le traitement de l’hypertension.
*Hyperkaliémie(1),
-faible (0,1mg/kg/d).
*Faible : 10.9 mm Hg
* pas de relation dose-réponse.
augmentation
-Moyenne
*Moyenne : 11.3 mm Hg
bilirubine(1),
de
(0,3mg/kg/d).
*Haute : 11.9 mm Hg (Non significatif (NS)
augmentation
chez
les
-Haute (0,6mg/kg/d).
pour une relation dose-réponse)
créatinine(2),
*phase de retrait de 2semaines du placebo
psychique(1),
randomisée :
torticolis(1).
*jusqu’à
enfants.
randomisée
*Diminution de SBR
traitent
HTA
interventionnelle
de
*Randomisés à dose :
controlée
0,6mg/kg
(dose
max
jusqu’à
obtention
/j
40mg
de
réponse).
de
trouble
*Période D :
-augmentation de SBR :
Maux de tête (20,1%),
Retrait au placebo : 5.2
rhinopharyngite (9,6%),
mm Hg
restant
1
de
sur
fosinopril
: 1.5
mm
Hg
toux (9,1%), pharyngite
(P=0.013)
(8 ,6%), non spécifique :
* phase ouverte de 52 semaines : 174 (83%)
des patients
contrôlée
atteints
(aucune
douleur abdominale.
objectif d’une BP
analyse
statistique
effectuée)
Menon et al114
2006
Etude
interventionnelle
en double aveugle.
2
6–16 ans
* Continuation de
*Les
(n=253)
Li et al.21pour
comprenaient :
-60,1%
évaluer
Blancs
différences
-
raciales
20,6%
Les
dans
la
réponse
-13,8%
fosinopril chez les
d'origine
enfants
Espanique
hypertendus.
2,0%
d'Asiatiqu
es
-
0,4%
amérindie
nne
-
3,2%
autres
(n = 253)
-une
d'étude
*Aucune
période
au
relation
dose-réponse
chez
des
*Absence d'un effet dose-réponse de
de
patients blancs, alors que chez les patients
fosinopril
de
noirs : diminution de la SBP :
suggère que toutes les doses étudiées
10 jours.
-Faible dose
étaient trop élevée avec une sensibilité
- Période A :
(n =9) : 4.7
inattendue à des doses plus faibles de
mm Hg
fosinopril.
-dose moyenne (n =19) : 11
* Chez les patients noirs, une relation
mm Hg
dose-réponse
-forte dose
suggère que les enfants noirs nécessitent
(n =20) : 12.8
une dose plus élevée par rapport au
mm Hg
poids du corps afin d'obtenir un contrôle
-Relation dose-réponse :
adéquat.
dépistage maximum
noirs
-
périodes
une
dose
d'essai
fosinopril de
0,1 mg / kg.
- Période B :
une
phase
semaines
dose
de
4
randomisée
allant
de
faible
(0,1 mg / kg), moyen
chez
les
est
patients
présente,
blancs
ce
qui
P =0.03
(0,3 mg / kg) et élevée
(0,6 mg / kg) de doses
de fosinopril.
Les non-noirs :
-Chez 49 :
0,1/0,1 mg /kg
101
-Chez 53 :
0.1/0.3 mg /kg
-Chez 50 :
0 .3/0 .6 mg /kg
Les noirs :
-Chez 12 :
0.1/0.1 mg/kg
-Chez 20 :
0.1/0.3 mg/kg
-Chez 20 :
0.3/0.6 mg /kg
- Période C :
une phase de retrait
placebo de 2 semaines
randomisée maximale
- Période D :
une
étude
d'innocuité
ouverte de 52 semaines.
Pendant cette période,
fosinopril pourrait être
titré de 0,1 mg / kg à
0,6
mg
/
kg
pour
obtenir un contrôle BP
cible défini par SBP et
DBP 90th percentile.
*La
dose
autorisée
maximale
pendant
toutes les phases était
de 40 mg : c’est la dose
recommandée pour un
adulte.
102
Lisinopril
Soffer et al108
6 -16 ans.
(n=115)
2003
Etude
interventionnelle
multicentrique, en
double
.
aveugle
randomisée
.
*Une dose quotidienne de lisinopril
*Evaluer
Phase I : Dose réponse
Phase I :
l'innocuité et la
*<50 kg :
*pente de la dose réponse
relation
dose-
-faible : 0.625 mg/d
position couchée :
réponse (dose –
-Moyenne:2.5 mg/d
-0,28 mm Hg par unité augmentation dose
effet)
-forte : 20 mg/d
ratio (P<0,001)
lisinopril dans le
*>50 kg :
Phase II :
traitement
de
-faible : 1.25 mg/d
*La
-Moyenne : 5 mg/d
assise entre le lisinopril et placebo : 6.19
chez les enfants.
-forte : 40 mg/d
(1,86) mm Hg sur les groupes de 3 doses
Phase
II
randomisés
:
essais
: soit
est efficace et bien tolérée chez les
enfants hypertendus, âgés de 6 à 16
ans
*Une dose initiale de 0,07 mg / kg/
jour réduit la pression sanguine dans
l'hypertension
de
différence dans
de la DBP en
la DBP en position
les 2 1ères semaines du traitement.
*Il
semble
y
avoir
une
bonne
corrélation dose-réponse.
tête (1), diminution de
leucocytes (1), élévation
de la créatinine et urée
sanguine (1)
*Dose
moyenne
:
étourdissements (2)
*Dose élevée : maux de
tête
(3),
abdominales
douleur/
(P=0,001).
diarrhée/nausées/vomiss
au
ements (2), hyperkaliémie
placebo ou continuer le
1
*Faible dose : maux de
(1), augmentation du taux
lisinopril.
de
l’urée
créatinine
et
de
sérique
la
(1,
ayant abandonné l’étude)
Ann
al222
Raes,
et
2007
Etude
Observationnellec
02mois17,7ans
*
Pour
étudier
l'efficacité
anti-
(n=123)
hypertensive,
le
Sur
dosage,
la
tolérabilité et les
une
période de
9,3 ans.
effets
sur
croissance
ohorte
lisinopril
retrospective
les
la
du
chez
patients
lisinopril
dose
initiale
et
finale étaient de 0,105
mg / kg / jour chez les
patients hypertendus.
*Les valeurs de référence pour la SBP et la
DBP qui étaient 136 et 90 mmHg, ont
diminué après :
-première dose : diminué à 118 et 75
mmHg
-Trois mois :
diminué à 118 et 73 mmHg
-06mois :
à 116 et 72 mmHg.
pédiatriques
au
-Après
cours
du
diminué de 19 mmHg et le PAD a diminué
traitement à long
2
*Moyenne
terme.
6 mois de traitement, la PAS a
de 18 mmHg..
*Lisinopril est un traitement efficace
* hypotension (8,6%).
patients
Hématologique
et
biochimique n'ont pas
à long terme et bien toléré chez les
pédiatriques
qui
sont
hypertendus.
*Des doses de 0,1 mg / kg / jour ont
diminué la BP.
*Les
été affectés
lisinopril.
profils
par
le
*La Croissance n'était
pas
différente
données
enregistrées
par
des
des
études de population
belge.
103
Ronald J. et al
223
6 mois
interventionnelle
6-23
cohorte,
muticentrique
3
cinétique
Groupe I
(n
=
âgés
9),
de
(n
=
II
8),
âgé de 25 ans;
Groupe III
(n = 12),
âgés
de
6-11 ans;
Groupe IV
(n = 17),
âgés
12-15
ans.
la
lisinopril.
du
*Une
suspension
de
lisinopril (0,15
mg
/
kg/
jr)
administrée
a
à
été
des
patients <6 ans.
*Les autres enfants ont
reçu des comprimés de
mois;
Groupe
*Etudier
pharmaco-
(n=46)
2007
Etude
à
15 ans
de
lisinopril,
la
dose
quotidienne :
-<25 kg : 2,5 mg.
-25 à 45 kg : 5 mg.
-> 45 kg 10 mg.
*La dose de lisinopril
variait de 3,07 mg/m2/
jour dans le groupe I à
4,78 mg/m2 par jour
*Concentration max (Cmax) du lisinopril,
*La pharmaco-cinétique du lisinopril
*Aucun
qui
chez les enfants hypertendus et les
indésirable grave, lié au
l'administration,
nourrissons
lisinopril n’a été signalé.
-Les Groupes I et II
uniformes dans tous les groupes
22 ng / ml
d'âge et conformes aux données
s'est
produite
5-6
h
après
-Les groupes III et IV : 44 ng / ml
historiques
sont
chez
les
relativement
adultes
en
*ASC 0-24 h
bonne santé.
-Groupes I et II
*Lisinopril a été généralement bien
Elle variait de 301 à 311 ng · h / ml
toléré à la dose de 0,1-0,2 mg / kg
-Groupes III et IV :
événement
par jour dans la populaton étudiée.
Elle variait entre
550-570
ng · h / ml
(ASC=aire sous la courbe de concentration
en fonction du tps )
dans le groupe IV.
NB : Cette étude a exclu
les patients avec un DFG
estimé < 30 mL/min /
1,73 m2.
104
Ramipril
Soergel et al107
2000
Etude
interventionnelle
5-18
ans
(n=14)
La durée
=6mois
cohorte
*Etudier l’effet du
ramipril
sur
la
pression artérielle
ambulatoire
et
l'albuminurie
1,5
mg/m2/jour.
*la
Dose
passe
la
quotidienne
à 3 mg/m2/d à
2ème
semaine
si
de
l’hypertension.
l'hypertension
*Chez certains patients,
d’origine rénale.
1
:
persistante
dans
prospective
*Initiale
un
traitement
supplémentaire
peut
être
pour
nécessaire
obtenir des niveaux de
BP en dessous du 95e
centile.
* Diminution de la SBP nocturne :
*Ramipril peut être administré en
6,9 % (4,8 %)
long
monothérapie pour réduire la PA à
-Avant le traitement :
terme
chez
les
enfants
hypertendus souffrant de troubles
-Traitement pendant 2 semaines :
*Infections
des
respiratoires
voies
supérieures
(4), toux (2)
rénaux chronique.
8,7 % (3,7 %)
*Ramipril semble être efficace pour
(P = 0,12)
-Traitement pendant 6 mois : 10,9 % (4,6 %)
(P= 0,03)
réduire
significativement
la
protéinurie chez environ la moitié
*Diminution de DBP nocturne :
des patients : néphroprotecteur.
-Avant le traitement :
12,3 % (5,2 %)
-Traitement des 2 semaines :
18,2 % (3,3 %) (P= 0,01)
-Traitement des 6 mois :
17,1 % (8,2 %) (P =0,07)
*Sur les 11 patients avec une augmentation
de l’albuminurie.
-6
ont
répondu
au
ramipril
par
une
réduction moyenne de 78% (intervalle 2483%),
-tandis que dans 5 albuminurie augmenté
(médiane +19%).
Wühl et al,110
ESCAPE Trial
2004
Etude
interventionnelle
cohorte
prospective.
3 à 18
ans
(n=397)
pendant
6mois.
*Etudier l’efficacité
anti
hypertensive
et
anti-
protéinurique
de
ramipril chez les
enfants
atteints
d'insuffisance
rénale chronique.
*6 mg/m2 une fois par
* Le changement de BP pendant le traitement
jour.
était linéaire (P<0,0001).
*Initialement la BP des patients hypertendus : a
diminué de 11,5 mmHg (-2.2 SDs).
*La BP des patients normotendus initialement :
a diminué de 4,4 mmHg (-0,8 SDs).
*Après six mois de traitement, la pression
artérielle moyenne sur 24h a été réduite de 7,1
± 8,0 mm Hg (soit de 1,3 ± 1,5 SDs).
*Ramipril
semble
être
antihypertenseur
un
agent
et
antiprotéinurique efficace et sûre
chez les enfants atteints d'IRC avec
hypertension associée.
*Hypotension(3),
la baisse
de
rénale(3),
la
fonction
anémie
(numéros
non
signalés)
*Ramipril a été arrêté chez
trois patients dus à une
hypotension
symptomatique
hyperkaliémie.
ou
Le
taux
d'hémoglobine ont diminué
2
de 0,6 g / dL dans les deux
premiers
mois
de
traitement et sont restées
stables par la suite.
105
Wühl et al111
2009
Etude
interventionnelleco
horte, randomisée.
3–18
ans
(n
=385)
*Définir la relation
entre un contrôle
Strict
de
et la progression
de
l'insuffisance
rénale
3
la
pression artérielle
enfants.
chez
les
*Procès de continuation à
ESCAPE Trial.20 l
-L’Intensifié du contrôle
de la BP
(dessous
le
50e
*Temps nécessaire pour la réduction de 50 %,
dans la GFR :
-Groupe de contrôle intensifié BP : 29,9 %
percentile) :
Ramipril 6mg/m2 une fois
par
jour+autres
médicaments
non
système
du
rénine-
angiotensine ;
-contrôle
conventionnel
de BP (50th–90th
-Groupe témoin
BP conventionnel : 41,7 % (P =0,02)
*un contrôle adéquat de la pression
artérielle
s’associe
à
un
ralentissement de la progression de
la maladie rénale chez les enfants
atteints de maladie rénale chronique
progressive due à glomerulopathies
primaires
ou
hypoplasie-dysplasie
-Hyperkaliémie
hypotension
diminution
(18),
(2),
une
GFR (50) ; les
événements indésirables ne
diffèrent
pas
significativement
entre les 2 groupes
rénal.
* L'effet rénoprotecteur du contrôle
de la pression artérielle s’ajoute au
potentiel conféré aux IEC
à haute
dose.
percentile) :
Ramipril
6
mg/m2 une
fois tous les jours.
106
ARA II
losartan
*Evaluer l'efficacité
Ellis et al115
2004
Etude
interventionnelle
cohorte
3–17
ans
(n = 45)
à long terme et la
sécurité
de
losartan
pour
abaisser la
*La
dose
initiale
quotidienne est de 25
mg/m2/d
mg/kg/dose,
soit
puis
(BP) et pour la
la
moyenne SBP à visite 1 (<3 mois), 120.4
(2.7) (P< 0,01).
dose quotidienne totale
Moyenne base DBP, 82.1 (1,8) mm Hg;
finale est 35 mg/m2/d
moyenne DBP à visite1, 73,1 (1,9) mm Hg
soit 1 mg/kg/dose.
pression artérielle
0,8
Moyenne base SBP, 132 (2.2) mm Hg;
(P<0,01).
* Le traitement à long terme avec le
losartan
à
dose
initiale
de
0,8mg/kg/dose (50 mg/jour max)
puis à dose 1mg/kg/dose (100mg/j
max) était associé à des bénéfices
antihypertensifs et réno-protecteurs
chez les enfants avec des troubles
*Vertiges (7), maux de tête
(5),
asthénie (3), syncope
(2), troubles de la vision (2),
augmentation
du
taux
sérique de la créatinine (2)
de fonction rénale.
*Ce médicament a été bien toléré
chez la plupart des enfants.
préservation de la
1
fonction
rénale
chez
des enfants
hypertendus
atteints
de
troubles
rénaux
chroniques.
107
Phase I :
Shahinfar et al116
6-16
2004
ans
interventionnelle
(n=175)
Etude
Cohorte,
multicentrique,
randomisée,
en double aveugle.
2
Phase I :
*Déterminer
-<50 kg :
Relation dose-réponse positive SBP
la relation dose-
faible : 2.5 mg
(P =0,007)
réponse
moyenne : 5 mg
Phase II
losartan, de 2,5 à
forte : 25 mg
*Les patients qui
100 mg,
->50 kg
sont passés de
*Evaluer la sécurité
faible : 5 mg
faible dose au
et la tolérabilité du
Moyenne : 50 mg
placebo :
losartan chez les
forte : 100 mg
augmentation de DBP, 1,1mmhg
enfants
Phase II
(P=0,628)
hypertendus
Lavage au
*Les patients qui
de 6 à 16 ans.
placebo ou la poursuite
sont passés de
du losartan.
moyenne ou forte
pour
dose au placebo :
augmentation de DBP, 6 mm Hg
(P =0.003) .
*Chez les enfants hypertendus âgés
de 6 à 16 ans, le traitement
par losartan réduit BP dans tous
les sous groupes, d'une manière
dose-dépendante.
* maux de tête le plus
fréquent (5)
*infection des voies
respiratoires supérieures
*Hypotension réversible (1)
* L'évaluation de l'effet doseréponse en fonction de la dose
moyenne ajustée au poids a
indiqué que le losartan à dose
initiale de 0,7 mg / kg n'a pas
montré son efficacité
antihypertensive par contre la
dose 0,75 mg / kg (Max 50 mg/j)
était une dose efficace de départ.
*Une dose allant jusqu'à 1,44
mg / kg/j (Max100 mg/j) a été
bien toléré chez les enfants
hypertendus
*Il n'y avait pas d'effets
indésirables cliniques graves liées au
médicament.
108
CCA
Amlodipine
Pfammatter et al
126
3–19
ans
(n =28).
1998
*Etudier les effets
de
l’amlodipine
chez
les
enfants
souffrant
d’une
HTA.
Etude
*5 mg une fois par jour
chaque
matin;
dose
augmentée à 10 mg une
fois
par
jour
si
*SBP a diminué à 3 semaines (P< 0,05),
6 semaines (P< 0,01),
et 12 (P< 0,01).
*L'étude prouve de la tolerabilité de
*Œdème (4), bouffées de
l’amlodpine à long terme et de ses
chaleur (3), les céphalées
propriétés anti-hypertensives prises
(1).
une fois par jour à la dose de 5 à
nécessaire.
10mg/j
dans
l'hypertension
pédiatrique.
* elle semble indiquée chez les
interventionnelle
patients
cohorte
traités
de
façon
concomitante avec la ciclosporine.
1
Khattak et al 127
1–17
1998
ans
Etude
interventionnelle
cohorte
(n =15)
*
Evaluer
la
sécurité
et
l’efficacité
de
l’Amlodipine chez
les
enfants
hypertendues
bénéficiant
d’une
transplantation
2
osseuses.
*La
dose
moyenne
*Diminution
de
la
tension
artérielle
initiale de
moyenne après traitement par l’amlodipine
0,12 mg / kg / j.
:
*La
dose
moyenne
maximale de 0,16 mg /
kg / j.
-6,5 (2,7) / -5,9 (2,7) mm Hg (P< 0,05).
*Une analyse rétrospective de
*Œdème de la cheville (2)
patients transplantés de moelle
osseuse qui avait l’amlodipine
incorporé dans leur traitement
antihypertenseur , révèle
significativement
une
plus
faible
pression artérielle par rapport au
traitement de référence.
109
Tallian et al 224
6-17
1999
ans
Etude
(n=21)
*Déterminer
l'efficacité
et la sécurité de
l'amlodipine
une
fois par jour dans
interventionnelle
la
cohorte
population
pédiatrique.
* Les patients ont
* Treize patients avec une hypertension
* L’amlodipine est un agent
*Dix patients avaient des
reçu l’amlodipine
artérielle essentielle
d’antihypertension efficace avec des
effets indésirables tout en
une fois par jour à
atteint une PA moins
effets acceptables sur la
recevant l'amlodipine :
une dose moyenne de
ou égal au 95eme percentile en recevant
sécurité et la qualité de vie.
-Effets
0,07 ± 0,04
l'amlodipine seule.
Grandes doses sont requises
modérés :
mg / kg/jour.
*Deux
pour des patients de moins de 13
Fatigue(6),
*La dose
artérielle
ans.
tête(5), vertige(2), douleur
*Elle peut être utilisé une fois par
abdominale (3), rougeur
quotidienne
totale
augmenté
3
de
a
25%
d'hypertension
modérée
supplémentaires
requis
pour
atteindre leur objectif de PA.
*Les
la
artérielle
atteints
essentielle
antihypertenseurs
chaque 5-7 jours si
pression
patients
légère à modérée
patients
atteints
d'hypertension
minimes
ou
maux
de
jour en mono thérapie pour les
de
patients de plus de 12 ans
périphérique(4),
visage(4),
œdème
artérielle essentielle <13 ans ont requis le
atteints d’hypertension
nausée(1),
moyenne à
double de la quantité d'amlodipine par
essentielle.
vomissement(1).
domicile mesurés
rapport à ceux >13 ans pour atteindre leur
(HBPM) étaient au-
objectif PA.
dessus du 95eme
Percentile.
Rogan et al 128
9–17
ans
2000
Etude
interventionnelle
Cohorte,
randomisée.
4
(n =11)
* Déterminer
*Randomisés
*La moyenne diurne de la SBP :
*Amlodipine peut être adapté
*Aucun
événement
l'efficacité de
périodes de traitement:
-Amlodipine: 126,6 (3,4) mm Hg
de façon optimale pour le
indésirable
n'a
Ayant
-La nifédipine / félodipine: 127,5 (3,4)
traitement des jeunes enfants,
signalé.
mmHg (P=0,78).
car jusqu’à présent, il est le seul
*Moyenne diurne de la DBP :
antagoniste des canaux calciques qui
l'amlodipine avec
précédé
la comparaison à
traitement
celle
amlodipine.
des
pour
2
le
CCA
ou
période
du
-L'amlodipine: 78,6 (2,2) mmHg
30
-La
inhibiteurs
*chaque
standards des
traitement
canaux calciques à
jours.
mmHg (P=0,65)
préparation liquide.
longue durée
*La dose initiale, 0,1 mg
*TA moyenne systolique au cours de la nuit
* Il n’a pas montré son efficacité par
d'action
/ kg / j une fois par
:
rapport aux autres IC cela
jour;
-Amlodipine: 119,5 (2,9) mmHg
nécessite des études sur un
dose initiale maximale,
- Nifédipine / Félodipine: 119,3 (3,4) mmHg
échantillon plus large.
les enfants
5 mg
(P=0,96).
hypertendus.
dose
(félodipine
nifédipine) chez
ou
est
de
augmentée
nécessaire
jusqu'à
si
un
nifédipine
/
félodipine:
été
peut être administré une fois par
77,5
(2,2)
jour sous forme de
*TA moyenne diastolique au cours de la
nuit:
maximum
-Amlodipine: 74,7 (3,2) mmHg
de 10 mg.
- Nifédipine / Félodipine: 74,3 (3,4) mmHg
(P=0,95).
110
Flynn et al 129
13
2000
mois–20
Etude
interventionnelle
ans
(n =55)
*Déterminer
L'efficacité de
l’amlodipine en
comparant la
pression artérielle
cohorte
(BP) de pré et en
post traitement.
5
*Dose initiale: 0,05-0,1
*SBP moyenne
mg / kg / dose.
De la ligne de base: 132 (13) mm Hg
*On peut ajouter
-Après
d’autres
médicaments
antihypertenseurs
l'amlodipine
monothérapie
si
en
n'a
pas
123
(11)
mm
Hg
(P<0,0001).
efficacement
BP
sans
effets indésirables significatifs
les
enfants
souffrant
bouffées de chaleur (2),
œdème (1),
effets non spécifiés (2).
d'hypertension, et peut être
la ligne de base:
utilisé en monothérapie.
79 (12) mm Hg
l'amlodipine:
contrôler
chez
*moyenne DBP de
-Après
contrôlé la BP.
l'amlodipine:
*Vertiges (3), fatigue (2),
*Amlodipine permet de
71
(10)
mm
Hg
(P<0,0001).
* Les jeunes enfants ont
nécessité des doses plus élevées par
kilogramme de poids
corporel que les enfants plus
âgés. Posologie biquotidienne
peut-être nécessaire pour
obtenir un contrôle de BP.
*Des
études
détaillées
pharmacocinétiques
sont
nécessaires
pour
confirmer ces observations.
von Vigier et al 130
1–19
2001
ans
Etude
interventionnelle
Cohorte,
prospective.
6
(n =43)
*Evaluer l’efficacité
de
l’amlodipine
une fois par jour
dans le traitement
de l’HTA chez les
enfants
hypertendus.
*Dose initiale:
*ABP moyenne :
- 10-30 kg=2,5 mg une
-Avant d'amlodipine: 150 (140-164) / 91
fois/j.
(84-95) mmHg
−≥ 31 kg= 5 mg une
fois /jour.
*Dose
augmentée
si
-Après 16 semaines de l'amlodipine:
136 (126-146) / 81 (78-85)mmHg
* l'amlodipine est un médicament
antihypertenseur efficace et plutôt
bien toléré lorsqu'il est administré
*Constipation
(4),
un
œdème (4), les céphalées
(4), rash (1).
une fois par jour.
(P< 0,005).
nécessaire
au maximum de 0,5 mg
/ kg / jour jusqu'à 20
mg / j.
111
Parker et al 131
1–18
2002
ans
Etude
Interventionnelle,
cohorte
7
(n = 55)
*Etudier l’efficacité
de
l’amlodipine
chez les enfants.
*Déterminer
la
relation
dose
réponse
de
l’amlodipine.
*La
dose
moyenne
Temps 1 (initiation du traitement)
initiale: 0,13 (0,1)
SBP significative:
mg / kg / j.
140.98 (16.00) mm Hg
*Dose
augmentée
jusqu'à avoir un effet.
Temps 2
SBP significative: 129.02 (14.75) mm Hg
(P<0,001 pour la diminution de la PAS)
Temps 3
SBP significative: 130,20 (14,85) mm Hg
Temps 4
TAS moyenne: 136,08 (15,32) (P 0,002=
l'augmentation de la SBP)
*L’Amlodipine a diminué la BP chez
ces malades.
*Une légère augmentation de BP a
*Vertiges (4), la fatigue
(2), les céphalées (14),
œdème (3).
été observée pour une thérapie à
long terme, peut-être
parce que les augmentations
posologiques
étaient
inadéquates
pour tenir compte de la
croissance du corps.
*En raison de la faible incidence
d'effets
indésirables
d'effets
biologiques
et
l'absence
fonctionnels
(surtout effets rénaux et cardiovasculaires), une étude plus
approfondie
pour
l'utilisation
de
doses croissantes pour maintenir BP
dans
une
plage
acceptable
est
nécessaire.
112
Flynn et al 132
6–16
2004
ans
Etude
interventionnelle
Randomisée,
Double aveugle,
Controlé contre
le palcebo
(n
=268).
*Evaluer l’efficacité
*Les
et
semaines : phaseI
la
sécurité
des
premières
randomisée à 2,5 mg ou
d’utiliser
l’amlodipine
4
chez
5 mg une fois par jour ;
qui
les patients dans le 5
de
mg groupe ont reçu 2,5
enfants
souffrent
l’hypertension.
mg une fois par jour
pendant
puis
5
2
semaines,
mg
pour
les
2semaines qui suivent :
8
*Le
changement dans la moyenne de la SBP
ajustée:
*Groupe placebo: 3,6 (12,7) mm Hg.
*2,5 mg groupe: 6,9 (12,5) mm Hg (par
rapport à
placebo, P= 0,045).
*5 mg groupe: 8.7
(13.3) mm Hg (par rapport au placebo,
P=0,005).
mg ou 5 mg amlodipine une fois par
jour a significativement
dose-dépendante, sans dépasser la
ont été classée comme
indésirables
d'adultes
commutateur
placebo.
*
L'œdème
produit
ou
glycosurie,
ne
effets
maximale recommandée
amlodipine
(1),
élévation du neutrophile:
4semaines:
pour continuer
de
vomissements
hématurie,
jusqu’à 0,34 mg/kg / jr
*Deuxièmement
randomisée
traitement
maux
élévation de la créatinine,
peut aller de 0,06 mg/kg /jour
dose
II
(1),
significative au traitement : on
5mg/j).
Phase
au
sécheresse de la bouche
*Il y avait un effet dose réponse
semblaient pas être
reçus
effets
tête(7), la migraine (1),
hypertendus.
*Les
sont
des
ont été considérés comme
incluaient
diastolique chez les enfants
2,5mg/J
qui
plupart
indésirables communs qui
liés
réduit la PA systolique et
-127 qui sont reçus le
-141
*La
* Par rapport à un placebo, 2,5
dans
un
adultes
au
prenant l'amlodipine,
bénins à modérés
*effets sévères : l'œdème
du visage (1), œdème des
périphérique,
jusqu'à
La majorité d'entre eux
15
qui
%
32% sont touché de ces enfants.
se
des
doigts et des éruptions
cutanées (1), PVC (1).
*Œdème périphérique a
été signalé en :
Phase I :
- 4 des 127 sujets (3,1 %)
du groupe de 2,5 mg.
- 6 des 141 sujets (4,3 %)
dans le groupe de 5 mg.
Phase II :
-aucun des sujets dans
les groupes 2,5 mg.
- en 2 patients de 88
sujets
(2,3 %) dans le groupe 5
mg.
113
Flynn 133
1–16ans
2005
(n =33 :
Etude
observationnelle
19garço
ns,
filles)
14
*Extension
*Examiner
l'innocuité à long
terme
(6mois)de
l’amlodipine
les
enfants
hypertendus.
9
chez
de
la
précédente étude.5
Pression
valeur moyenne de départ SBP:
artérielle
enregistrée
*Tous les patients atteints d’HTA avec une
pour
126 (13) mm Hg.
-TAS moyenne rencontre 1:
*Le
traitement
prolongé
par
l’amlodipine est bien toléré chez les
enfants
contrôle
hypertendus et fournit un
durable
de
tension
*Une
hyperplasie
gingivale(4) : Les quatre
enfants qui ont déclaré
une hyperplasie gingivale
référence (avant
118 (13) mm Hg.
amlodipine), rencontrer
(P=0,0002 pour base vs rencontre 1).
1 (première
-TAS moyenne rencontre finale: 118 (15)
recevaient un traitement
visite lorsque BP a été
mm Hg
concomitant
contrôlée), et rencontre
finale (dernière visite au
cours de l'étude).
effective
l'amlodipine
rapport rencontre finale).
ont
été
greffés
des
pleins
et
organes
:
la
cyclosporine.
*étourdissements (1).
*bouffées de chaleur (1).
* La dose quotidienne
moyenne
(P=Non Significatif (NS) de rencontre 1 par
artérielle.
*fatigue (1).
de
était
de
0,18+/-0,17 mg / kg/j
(varie de 0,02 à 0,74),
similaire à celle dans
notre rapport d’avant.
*Tous les enfants ont
reçu
l'amlodipine
comme
le
seul
traitement
pour
leur
hypertension.
114
Flynnet al 226
2006
Etude
observationnelle
Cohorte
10
6 mois
à
17
ans
(n=74)
*Estimer
des
paramètres
de
l'amlodipine.
*Pour
déterminer
si
pharmaco-
la
cinétique
de
l'amlodipine
est
vraiment
différente chez les
enfants
par
rapport
aux
adultes.
dosage de l’amlodipine
au cours de l'étude était
pharmacocinétiques
* La durée médiane de
de 17 jours, avec une
variation
de
7
à
90
jours.
* La dose moyenne de
l'amlodipine
était
de
0,17 ± 0,13 mg / kg / j,
avec une variation de
0,03 de
0,77mg / kg /j.
*
Les
doses
d'amlodipine
absolues
variaient de 1,3 à 20 mg
/ j.
61 sur 74 (82%) ont
l’amlodipine
fois
par
une
jour.
*Seulement 3 sujets de
l'étude
pharmaco-cinétique
ont
de
population a été réalisée à l'aide NONMEM.
*Pour un sujet au poids médian (45 kg), la
clairance (CL / F) était de 23,7 L / h pour les
hommes et 17,6 L / h pour les femmes, et
le volume de distribution (V / F) était de
25,1 L / kg.
*La fréquence des doses ne semble pas
* La clairance de l'amlodipine et le
volume
de
distribution
chez
les
enfants plus âgés ayant un poids
corporel
sont
comparable
semblables
précédemment
aux
aux
décrites
adultes
valeurs
chez
les
adultes.
*Toutefois, les jeunes enfants ont
d'amlodipine
des valeurs nettement plus élevées
* CL ajustée au poids / F et V / F de
rapport au poids que les enfants
affecter
les
concentrations
chez les enfants.
l'amlodipine chez les jeunes enfants étaient
significativement plus élevés que chez les
enfants plus âgés, ce qui suggère un besoin
de doses plus élevées lors du traitement des
jeunes enfants avec l'amlodipine.
*Parmi les sujets,
reçu
*L'analyse
de
plus
clairance
âgés
et
n
les
normalisée
adultes.
par
*Cela
confirme que les jeunes enfants ont
besoin de doses plus élevées en mg
/ kg pour maintenir le contrôle de la
pression artérielle.
*06
effets
indésirables
liés au traitement ont été
signalés chez 4 patients
(5,4 %). Il s'agissait de
maux de tête (4), nausées
(1) et des vertiges (1).
-Trois étaient considérés
comme
de
faibles
intensités.
-1 a été modérée.
- 2 étaient sévères : liés
aux
traitements
indésirables, nausées et
vertiges, ont été signalés
dans le même
sujet et résolu le jour
même, comme ils ont été
initialement
sans
rapportés
intervention
spécifique.
pris
l’amlodipine dans une
formulation liquide.
*Les
concentrations
d’Amlodipine
similaires
étaient
chez
les
sujets ayant reçu une
prise ou deux prises par
jour.
115
Jeffrey Andersen et
4 à 26
al 134
ans
2006
(n=32)
Etude
observationnelle
Cohorte,
*Evaluer l’efficacité
*Etude
de l’amlodipine
durant 03ans.
dans le traitement
rétrospective
*Amlodipine
a
été
* La PA systolique est passé de 141 ± 15 à
*Tenant compte de son efficacité, de
*Effets indésirables ont été
132 9mmHg (P = 0,01).
la faible incidence d'effets
signalés dans 4 des 32
indésirables et la disponibilité
patients (12,5 %) :
*La diastolique est passée de 84 ± 16 à
de l'hypertension
utilisé comme la seule
chez les enfants et
thérapie
les adolescents.
chez 9 patients et chez
traitement de l'hypertension
le reste des patients(23)
chez les patients pédiatriques.
rétrospective.
77± 8mmHg (P = 0,03).
d'une suspension, l'amlodipine
est un agent efficace pour le
-fatigue (n = 2).
-vertiges (n = 1).
-l'œdème de cheville (n =
1)
qui
a
en association avec
nécessitant.
d’autres
traitement.
thérapies
été
grave
l’arrêt
du
antihypertensive : inclus
11
b-bloquants, inhibiteurs
de l'ECA et diurétiques.
*La
dose
initiale
de
l'amlodipine est 0,09±
0,13 mg/kg/j. La dose a
été augmentée dans 20
des 32 patients à 0,23
±
0,13
mg/kg/j.
Amlodipine
a
été
administrée
une
fois
quotidiennement
pour
26 patients et deux fois
/ jour pour 6 patients.
Nifédipine
EVANS et al 226
1988
Etude
interventionnelle
Cohorte,
prospective
*Examiner
6-15ans
(n =12).
*La nifédipine sublinguale à dose
moyenne de 0,24
minutes
la
ont reçu 5mg nifédipine
traitement : il y avait une baisse hautement
mg/kg est un médicament efficace
et les enfants d'un poids
significative (p <0,01) dans la tension :
et sans danger qui fera baisser
de 30 kg
-Systolique de 164 mm Hg a 141 mm Hg
rapidement la tension artérielle chez
-Diastolique de 118 mm Hg a 89 mm Hg
les enfants atteints d'hypertension
-La moyenne de la pression artérielle
sévère aiguë dans les 30 minutes
sévère aiguë chez
la plus forte baisse étant observée dans la
avec *Une durée médiane d'action de
des
pression diastolique 29,6, avec systolique à
trois heures.
sécurité
de
nifedipine
sublinguale
le
dans
traitement
de
l’hypertension
souffrant
1
30
*La
30 kg de poids corporel
et
enfants
de
maladies rénales.
reçu 10 mg.
ou plus ont
22.8.
tension artérielle a été mesurée
du
*Enfants de moins de
la
l’efficacité
après
l'administration
*Le goût désagréable.
*Les seuls effets néfastes qui
ont été observés :
- les palpitations (02)
-rougeurs au visage (02)
-maux de tête (01)
-fatigue (01).
*Un
patient
a
vomi
immédiatement après avoir
reçu le médicament
et n'a pas participé à l'étude.
*
Aucun
plaint
patient
ne
s'est
d'étourdissements
;
hypotension symptomatique.
116
Moncica et al227
1995
Etude
interventionnelle
6
–18
ans
(n
=
21)
*Évaluer
et
comparer
l’efficacité
de
nifedipine
et
felodipine à action
contrôlée,
prolongée dans le
randomisée.
traitement
de
l’HTA
les
chez
enfants présentant
2
une
insuffisance
rénale.
*Étude randomisée à la
*Moyenne ABP
félodipine
-Systolique, jour:
ou
nifédipine
à
prolongée
la
action
pendant
1
avec
mm Hg (NS).
l'autre médicament
-Diastolique, jour:
Dose Félodipine fixée à
Nifédipine: 84,4
nifédipine à 20 mg / j
maximale.
succès
mm Hg.
Félodipine: 128,5
deux
médicaments
sont
efficaces peuvent être donnés avec
Nifédipine: 134
mois, puis à changer
un quart de la dose de
*Les
à
des
enfants
*Aucun effet secondaire n'a
été signalé.
souffrant
d’hypertension.
* La pression artérielle moyenne
diastolique diurne a été plus faible
avec le felodipine que la nifedipine
(P=0,05).
mm Hg.
*Vu la taille réduite de l’échantillon,
Félodipine: 77,6 mm Hg (P=0,05).
des
essais
complémentaires
pour
infirmer
cliniques
sont
ou
nécessaires
confirmer
ce
résultat.
Silverstein et al
228
1999
Etude
observationnelle
cohorte,
retrospective
3
Tranche
d’âge
(n =24).
*Évaluer
et
comparer
l’efficacité
*Une
étude
rétrospective
et les
de
*Prétraitement
* Les
-SBP: 137,6 (10,9) mm Hg
utilisés
deux inhibiteurs
sont
calciques
efficaces
et
*Nifédipine
Une hyperplasie gingivale
patients
pédiatriques
-DBP: 88,2 (10,9) mm Hg
effets négatifs de
souffrant
de
maladie
*La nifédipine
deux bloqueurs de
rénale,
patients
-SBP: 126,4 (10,0) mm Hg
canaux
calciques,
transplantés
plus
initialement
rapport au
couramment
reçu la nifédipine et ont
prétraitement)
prescrits chez les
ensuite été
*amlodipine
transplantés
commutés
rénaux à savoir la
l'amlodipine.
nifédipine
*Dose
(ProcardiaR ou P)
40,8 (26,5) (0,9 [0,5]
prétraitement)
et
mg / kg / j).
*La
*Dose d'amlodipine
l’amlodipine
l'hyperplasie gingivale (20),
4,3 (2,6) (0,1 [0,0]
-SBP: P=0.843
stabilisation
mg / kg / j).
-DBP: P= 0.612
gingivale (2), maux de tête
les
l'amlodipine
(NorvascR ou N).
les
de
ont
à
nifédipine
généralement bien tolérés.
*En raison de la survenance de
-DBP: 77,2 (7,4) mm Hg (P=0,009 par
moins
d'effets secondaires suite à
l’utilisation de l’amlodipine
par
rapport à celle de la nifedipinne, il
est
souhaitable
l’amlodipine.
-SBP: 125,0 (11,9) mm Hg
d’utiliser
(patients étaient également
sur
cyclosporine) (22), les maux
de
tête
(7),
bouffée
de
chaleur (6),
fatigue (3), le vertige (6), le
tube (4),
palpitations
(3),
éruption
-DBP: 76,1 (7,8) mm Hg (P= 0,007 par
cutanée (2), crampes dans
rapport au
les jambes (9)
nifédipine
*Amlodipine
en
comparaison
avec
La
réduction
de
d’hyperplasie
(3),
bouffée de chaleur (2), de la
fatigue (2), le vertige (1),
gastro-intestinaux
palpitations
(3),
dans les jambes(4).
(1),
crampes
117
David W. Egger et al
228
4 mois
à 18 ans
2002
: un âge
moyen
Etude
de
observationnelle
8,5
ans
cohorte,
(n=166)
retrospective
*Pour
évaluer
*La
dose
administrée
*PA systolique diminue en moyenne de 17%,
l'utilisation de la
variait de 0,04 à 1,30
variant de 1%-60%.
nifédipine à action
mg / kg, avec une dose
*PA diastolique a diminué en moyenne de
courte
moyenne de 0,30 mg /
28%, variant de -6% à 89%.
kg
* La réduction maximale de la pression
pour
traitement
le
de
l'hypertension
*On
artérielle
pressions
sévère
chez les enfants.
a
mesuré
les
artérielle systolique observée au cours de 6
systoliques
h variait de 1% à 63%, avec une moyenne de
et diastoliques avant et
28%.
puis les 2 heures qui
*La réduction maximale de la pression
suivent
artérielle diastolique observée variait de 8%
la
prise
de
traitement.
4
*Âge,
à 89%, avec une moyenne de 43%.
dose,
le
ont
par
examinées
oral
utilisé en toute sécurité pour le
traitement
des
urgences
hypertensives chez les enfants.
* Chez certains patients, il peut être
associé à des changements profonds
* Ils sont rares au nombre
de 6 (0,03%)
*Les
effets
indésirables
observés dans les 6 h qui
suivent l’administration de
traitement :
-Hypotension
symptomatique.
et imprévisibles à la fois de la
-Désaturation.
*L’étude suggère qu’il est préférable
lésions du SNC observés
pression systolique et diastolique.
qui
est
inférieure
à
celle
actuellement recommandée, afin de
agents
été
anti-hypertenseur
important et efficace qui peut être
dose
d'autres
antihypertenseurs
agent
de commencer le traitement par une
diagnostic primaire et
utilisation
* La nifédipine à action brève est un
prévenir
la
survenue
d’effets
secondaires (lésions du SNC).
-Troubles neurologiques :
chez deux patients.
*Les effets indésirables ne
sont
pas
attribuables
seulement à la courte durée
d’action???.
rapport à la réduction
de la pression artérielle.
felodipine
Trachtman et al136
2003
interventionnelle
randomisée,
double aveugle
ans
(n
Etude
contrôlée
6–16
en
=133)
*Évaluer la dose-
*Randomisées
*Changement de la SBP en position assise
*
réponse
et
la
félodipine à libération
par rapport à placebo
médicament a été très bien toléré
*les infections
tolérance
de
la
rapide
-2,5 mg: 0,71 mm Hg
chez les enfants et les adolescents,
*respiratoires (12%)
10 mg une fois par jour
-5 mg: 0,064 mm Hg
pourtant les données ne garantirent
*nausées (10%)
ou un placebo.
-10 mg: 1,13 mm Hg
pas son utilisation comme thérapie
félodipine
à
libération
la
2,5 mg, 5 mg,
prolongée
en
*Changement
forme
de
rapport à placebo
comprimés
(félodipine
ER),
chez les patients
1
à
pédiatriques
l'hypertension
essentielle.
avec
de
creux
DBP
assis
par
L’étude
suggère
que
le
*Maux de tête (33%)
des
voies
primaire.
*Des
essais
complémentaires
-5 mg: 4,64 mm Hg (P< 0,05)
pour
-10 mg: 1,31 mm Hg
hypertensive de la félodipine ER pour
définir
sont
cliniques
-2,5 mg: 2,07 mm Hg
nécessaires
l’efficacité
les patients pédiatriques
d'hypertension
secondaire.
antiatteints
essentielle
ou
118
Nicardipine
J B Gouyon et coll.
229
1997
8
nouveau
-nés
Etude
*Evaluer l'efficacité
*Les
de la nicardipine
Nicardipine variaient de
par
voie
0,5 à 2,0 µg/kg/min et
(IV)
ont été donnés pour 03
intraveineuse
pour le traitement
Observationnelle
de
Cohorte,
doses
de
la
à 36 jours.
systolique avait considérablement diminué
après 12 à 24 heures de traitement de la
nicardipine :-17 + /-17 % et -21 + /-10
%, respectivement).
*La pression artérielle diastolique
l'hypertension
avait
03enfan
230
ts
1998
:*Cas1 :
2
un
traitement
de
premier choix de l'hypertension chez
observés
les nouveau-nés prématurés à dose
traitement
0,5 à 2,0 µg/kg/min.
nés.
œdème
au
des
cours
et
du
nouveau-
jours
suivant le traitement.
Jeff Michael et coll.
Série des cas
tachycardie n'ont pas été
être
* La diminution de la pression artérielle est
1
observationnele
*Hypotension,
pourrait
de traitement (-22 ± 16 %).
nés.
restée significative au cours des
Etude
*Nicardipine par voie intra-veineuse
considérablement diminué après 24 heures
chez les nouveau-
rétrospective
*La pression artérielle
Fille14a
*Nous avons commencé
*Evaluer
l'efficacité
de
nicardipine
les
patients
ns
souffrant
*Cas2 :
d'hypertension
Fille
13ans
*Cas3 :
Fille
12ans
la
chez
artérielle liée à des
troubles
rénaux
sous-jacents
unité
de
en
soins
intensifs
d’hypertension.
avec une dose initiale
Cas 1 :
*Nicardipine
*le nicardipine a été commencé à 5
offre
des
avantages
particuliers par rapport aux autres
de 5ug/kg / min et
ug / kg /minute. Le résultat était une
agents couramment utilisés, tels que
ensuite
la
réduction de la pression artérielle sur la
labetalol
vitesse de perfusion à
période de 10 -15 min à 160 a 180/80 a 90
sodium. *Nicardipine a efficacement
1± 3 ug/kg / min une
mmHg.
contrôlée
diminuer
fois le MAP désirée est
atteint.
*La
perfusion
de
nicardipine
a
été
et
la
le
nitroprussiate
pression
de
artérielle
*Nicardipine
doit
être
comme un agent de première ligne
* Une fois que le MAP a été bien contrôlée et
pour le traitement des
thérapie orale a ensuite
que le patient était capable de tolérer un
hypertensives chez les enfants.
été
traitement
munie
bloqueur
des
calciques
et
antagoniste
b-adrénergique.
d'une
oral,
elle
a
commencé
de
aucun effet indésirable n'a
été noté.
urgences
le
d'un
nicardipine oral (30 mg toutes les 8 heures)
canaux
et le labétalol (100 mg par voie orale toutes
d'un
les 8 heures). *La perfusion intraveineuse de
la nicardipine est sevrés à 1 mg / kg par
minute, puis était interrompu.
Cas2 :
*Une
perfusion
de
nicardipine
a
la
superficielle occasionnelle,
considéré
kg /minute pour contrôler la MAP.
combinaison
l’exception
moyenne chez les trois patients.
poursuivie pendant 72h allant de 1 à 4ug/
patient s'est stabilisé, la
* Une fois l'état du
*À
thrombophlébite
été
commencée à
5ug / kg / minute.
*Le labétalol a été poursuivi à 100 mg par
119
voie orale toutes les 12 h.
*La pression artérielle systolique a été
diminuée à 130-150 mmHg et la perfusion
de nicardipine a continué pendant 6 jours à
la dose de 1 ± 3 mg / kg / minute. À
l'admission, les valeurs de laboratoire ont
révélé une urée d'azote dans le sang de 116
mg / dl et un taux de créatinine de 16,5 mg
/ dl. La dialyse péritonéale a commencé au
troisième jour à hôpital.
* Après un contrôle réussi de la pression
artérielle avec nicardipine intraveineuse et la
correction des anomalies métaboliques de
l'insuffisance rénale par dialyse péritonéale,
la pression artérielle du patient a été
contrôlée avec des médicaments oraux, y
compris: labetalol 100 mg toutes les 12 h,
Procardia XL 30 mg chaque matin, et le
captopril 12.5 toutes les 6 heures.
Cas3:
*L'activité épileptique du patient a été
contrôlée avec lorazépam intraveineux (2
mg) et la fosphénytoïne (20 mg / kg). La
pression artérielle n'a pas répondu à aucune
des trois doses intraveineuses de labetalol
(10 mg, 20 mg, 30 mg). Une perfusion de
nicardipine a débuté à 5 ug /kg/minute.
Cela a entraîné une réduction rapide de la
pression artérielle de 150 à 170/80 a 90
mmHg. La perfusion de nicardipine a été
poursuivie à 1 ± 4 mg / kg par minute.
*L'examen
physique
et
l'évaluation
en
laboratoire au cours des 3 premiers jours
d'hospitalisation
ont
suggéré
une
pancréatite. *L'échographie abdominale a
révélé de multiples calculs biliaires. Le
huitième
jour
cholécystectomie
d'hospitalisation,
par
coelioscopie.
une
Un
cathéter d'hémodialyse temporaire a été mis
120
en place et le patient est maintenu en
hémodialyse du 9 au 27eme jour. Pendant
ce temps, la perfusion de nicardipine a été
poursuivie. Une fois que le patient a toléré
une alimentation régulière, les médicaments
oraux ont été utilisés pour contrôler la
pression artérielle, y compris Procardia XL
60 mg / jour, labetalol 200 mg toutes les
12 h, et l'énalapril 2,5 mg toutes les 12 h.
La dialyse péritonéale a été rétablie sans
difficulté et le patient a été renvoyé à sa
maison
le
37eme
jour
de
son
hospitalisation.
Frank
Tenney
et
5 à 16
coll. 231
ans
2000
(n=7)
Etude
interventionnelle
Cohorte
*La dose de perfusion
*déterminer
l’efficacité
de
nicardipine
pour
contrôler
la
pression artérielle
chez
les
enfants
atteints de crises
hypertensives
3
la
sévères.
initiale
était
de
1,29
+/- 0,18 μg/kg/min. La
perfusion
a
été
maintenue à 2,57 +/0,20 μg/kg/min.
temps
total
de
*Le
la
perfusion
chez
sept
patients
était
532
heures (variant entre 30
et 158 heures).
*Chez
six patients, le MAP est retourné aux
valeurs de base dans une durée de 20 à 45
minutes (27,5+/- 4,0 minutes).
*Chez le patient numero 4, l'hypertension a
été mal équilibrée en raison de la gravité de
l’atteinte rénale et le dysfonctionnement
cardiaque ; par conséquent, le MAP de ce
patient
a été progressi-vement abaissé
après 24 heures.
*Nicardipine pourrait être considéré
Thrombophlébite(2).
comme un agent de première ligne
sans danger et efficace dans la
gestion d'une hypertension sévère
dans divers procédés de maladies
infantiles.
*Les concentrations plus élevées de
la nicardipine peuvent risquer de
thrombophlébite
périphérique
qui
peut être prévu si administration par
voie veineuse centrale.
121
Joseph T. Flynn et al
232
2001
Etude
Observationnelle
Cohorte
rétrospective
2jours17.9
effets
les
de
Age
moyen
94
mois
(n=29)
*La
dose
initiale
de
* Le traitement de la nicardipine a produit
* Cette étude a démontré que la
*Les effets indésirables de
la
nicardipine était de 0,8
une réduction de 16 % de la pression
nicardipine était un traitement intra
la
par
± 0,3 μg/kg/min. *La
artérielle systolique, une réduction de 23 %
veineux sécurisé et efficace pour la
traitement ont été observés
voie intraveineuse
dose efficace moyenne
de la pression artérielle diastolique et une
gestion de l'hypertension artérielle
chez
dans le traitement
a été de 1,8 ± 1,0
augmentation de 7 % de la fréquence
sévère.
Tachycardie
des
μg/kg/min (varie de 0,3
cardiaque.
nicardipine
ans :
de
*Examiner
enfants
nicardipine
5
liés
patients
a
au
(16%)
été
,
notée
chez 4 patients, 1 patient a
atteints
à 4,0). *Le Contrôle de
présenté des bouffées de
d'hypertension
la pression artérielle a
chaleur
et
artérielle sévère.
été atteint 2,7 ± 2,1
signalé
des
heures
a
Ces 2 derniers avaient aussi
de
une tachycardie. Le patient
nicardipine .
avec palpitations a subi une
*On note que la plupart
surveillance
des
n'a
patients
recevaient
patient
palpitations.
après
l’administration
4
1
(74
des
%)
autres
d’Holter,
montré
qui
aucune
arythmie. Un patient a eu
agents
une
antihypertenseurs avant
après l'administration de la
la nicardipine.
nicardipine, qui a été géré
heures.
par la diminution de la dose
hypotension
relative
perfusée. Un autre patient a
reçu
une
surdose
accidentelle de nicardipine
qui
a
causé
une
hypotension importante.
T.A. Nakagawa et
al 233
2004
Etude
interventionnelle
Cohorte
12j15ans
(âge
moyen=
3,25)
(n=10)
*Evaluer l'efficacité
de la nicardipine
par
voie
intraveineuse
(IV)
pour le traitement
de
l'hypertension
postcoarctectomie
5
chez
les
enfants
avec la coarctation
de l'aorte.
.
*Dose
initiale
de
traitement médian de la
nicardipine IV a été de
1,0 μg/kg/min (varie de
0,5 à 6 μg /kg/min).
*dose moyenne utilisée
pour
contrôler
l'hypertension était 1,5
μg /kg/min (varie de
0.25 à
6 μg /kg/min).
* La durée médiane du
traitement était de 26,3
*Le traitement par la nicardipine IV a
*Nicardipine est un agent efficace
entraîné une baisse de 26,5 % dans la MAP
pour le traitement de l'hypertension
de au cours de la première heure de
postcoarctectomie chez les enfants
traitement
avec la coarctation de l'aorte sans
(p = 0,0006) :
changement
- La tension artérielle systolique moyenne a
moyenne de fréquence cardiaque.
important
dans
*Aucun effet indésirable
la
passé de 133 à 105 mmHg (p = 0,005)
- la pression artérielle diastolique moyenne
a passé de 75 à 52,5 mm Hg (p = 0,001.
* Il y avait une réduction significative (p =
0,0005) pour le MAP au cours de la
poursuite du traitement par la nicardipine
IV.
h (varie de 13 à 49 h).
122
Bêta bloquants
Propranolol
Griswold WR et al
1978
119
Etude
interventionnelle
cohorte
1
5
16ans
(n=9)
à
*Etudier l’efficacité
du
propranolol
dans le traitement
de
l’HTA
chez
l’enfant.
à
une
dose
de
0,5
mg/kg / jour divisé 3
ou 4 fois par jour, en
augmentant
*Déterminer si
le
traitement par le
propanol influence
l’activité
*Propranolol a été lancé
rénine
plasmatique.
progressivement jusqu'à
ce
que
la
pression
artérielle répondait ou
les
effets
soient
secondaires
mis
au
point.
*Efficacité de traitement
a été évaluée après 34jours.
-02 patients
sous
n’étaient
aucun
autre
* Après traitement par le propranolol (voie
orale), la pression artérielle :
-Systolique a diminué en moyenne de 26
mmHg (P < 0,01).
-Diastolique a diminué de 20 mmHg en
moyenne
(P < 0,01).
* La dose de propranolol moyenne était de
2,5 mg/kg / jour.
*Propranolol
antihypertenseur
est
un
efficace
agent
et
bien
toléré chez les enfants à la dose de
2,5mg/kg/j.
*Le traitement par le propranolol
peut être utilisé chez les patients
présentant une insuffisance rénale
chronique ou une insuffisance rénale
terminale nécessitant la dialyse.
*Un
patient
a développé
une bradycardie au repos
avec
une
fréquence
cardiaque de 52b/minute,
en liaison avec la léthargie;
cet
effet
secondaire
a
disparu lorsque le dosage
du
propranolol
a
été
diminué et
L’hydrallazine a été ajouté.
*Un
autre
développé
patient
une
légère qui a disparu sans
changement de posologie.
médicament au cours de
l'étude
-2
ont
reçu
un
diurétique plus alphaméthyldopa
--3 ont
reçu un diurétique plus
de hydrallazine.
*
La
posologie
des
autres médicaments a
été
constante
2
semaines avant que le
propranolol
a
a
anorexie
été
démarré et tout au long
de la période d'étude.
123
*Dix-sept des bébés qui ont
développé
Friedman et al
1987
Etude
interventionnelle
cohorte
8 à 21
semaine
s
(poids
varie
entre=1
000-
2
2600g)
(n=17)
*Les objectifs de
ce
rapport
sont
d’élargir
de
discuter
sortie d'une unité de soins
afin
suivis pendant une période
les
résultats
du
traitement
de
l'hypertension
chez des patients
prématurés
après
la
d'une
sortie
unité
de
soins
intensifs.
Mais
aussi de faire un
suivi
qui
s'étend
jusqu'à 4 ans.
BP > 113 mm Hg) après la
nos
observations
antérieures,
l'hypertension
artérielle (tension systolique
intensifs néonatals ont été
allant de 6 à 42 mois :
-Cinq des bébés avaient une
cause
apparente
de
l’hypertension.
-le reste des bébés n'avaient
aucune
étiologie
évidente
pour leur hypertension.
NB : Il n y’avait aucun facteur
prénatal,
obstétricale
*Avec
pression
*Le suivi de tous les bébés sortis de
*Pas
artérielle systolique varie de 88 à 110
le
traitement,
la
l'unité néonatale de soins intensifs
indésirables.
mm Hg.
doivent bénéficier d’une surveillance
d'effets
secondaires
attentive de la tension artérielle ;
que ces enfants peuvent développer
l'hypertension de cause inconnue et
que l'hypertension chez ces patients
est sensible aux médicaments.
*Propranolol
est
antihypertenseur
un
efficace
agent
et
bien
toléré chez les nouveau-nés à dose
1 à 3mg/kg/24 h.
ou
postnatale qui prédispose ces
bébés à l'hypertension.
*Seize des
bébés
ont
été
traités :
-4
par
des
techniques
chirurgicales
-
12
par
médicaments
propranolol
à
dose
1
à
3mg/kg / 24 h une à deux
reprises
par
jour
chlorothiazide(10
24h
en
une
quotidienne
+
seule
si
/-
mg/kg
/
dose
pas
de
contrôle de HTA( dans notre
étude, il est rapporté chez un
seul patient).
*Tous
les
enfants
traités
médicalement ont pu arrêter
le
traitement
antihypertenseurs à l'âge de
24 mois.
124
labetalol
Timothy
Bunchman
156
E.
et
1992
Etude
Observationnelle
cohorte
retrospective
al
4à
15ans
(n=13)
*L’expérience avec
l'administration
intraveineuse
labetalol pour des
enfants
dans
traitement
le
de
l'hypertension
artérielle sévère ou
dans
de
3
de
le
contrôle
l'hypertension
lorsque
médicament
le
par
voie orale ne peut
être toléré.
*La dose initiale était de 0,55
± 0,34 mg/kg (varie 0,2 à 1,0
mg. kg)
*le dosage de la perfusion
continue était de 0,78 ± 0,39
mg/kg / heure (allant de 0,25
à 1,5 mg/kg / heure).
*Perfusion
d'entretien
labétalol
(c.-à-d
l’obtention
d’une
de
après
pression
artérielles < 95 % pour l'âge)
s'est produite à une moyenne
de 1,1 +/-0,1 heures après
la dose initiale.
*
Durée
continue
+/57,1
heures.
de
a
la
été
perfusion
de
67,3
*Une diminution significative de la
pression artérielle systémique s'est
produite dans toutes les phases de
traitement :
-Avant le traitement :
151/104+ /- 21.8/14.1
-Dose
initiale
:
143/99,1
+/-
17.7/11.1
-Dose
de
perfusion
continue
:
115.6/72.4 +/-7,7/9.5; p < 0,01).
* On a comparé les patients avec un
taux de créatinine >50 ml/min/1.73
m aux
<20 ml/min/1.73 m 2, nécessitant les
mêmes doses de labetalol pour le
contrôle de la pression artérielle.
*Labetalol avec une dose initiale de
*Effets
0,2
labetalol
à
1,0
mg/kg
suivie
d'une
secondaires
étaient
de
rares.
perfusion continue (allant de 0,25 à
Aucun patient ne se plaint
1,5 mg/kg / heure) est un agent
de fourmillements de cuir
efficace par voie intraveineuse pour
chevelu,
bouffées
de
contrôler
chaleur,
l'apparition
ou
l'hypertension
artérielle,
surtout si elle est sévère, chez les
l'aggravation de la détresse
enfants.
respiratoire ou d'inconfort
*Labétalol peut être prescrit aux
malades
ayant
une
insuffisance
épigastrique.
*L'évaluation
histologique
rénale chronique même au stade de
chez 5 des 11 patients qui
dialyse : indépendamment de la
avaient
fonction rénale.
dysfonctionnement
un
hépatique
pendant
le
traitement par voie orale de
labetalol pendant une durée
moyenne de 60 jours a
révélé
une
nécrose
hépatocellulaire
chez
quatre patients et l'hépatite
chronique
active
en
un.
Bien l'incidence des effets
hépatotoxiques au cours du
traitement
labetalol
est
faible, les tests périodiques
de la fonction hépatique
sont
requis
patients
chez
les
recevant
un
traitement à long terme.
125
Sorof et al142
6–17
2002
ans
(n
=140)
Etude
interventionnelle
randomisée
contrôlée,
en
simple aveugle
*Prouver
*L'étude
l’efficacité
de
la
comprenait
une
période de 2 semaines en
combinaison de
simple
bisoprolol
placebo
fumarate/hydrochl
période de titration dose à
orothiazide (B/HT)
double insu de 6 semaines,
Dans la diminution
un entretien de dose à double
de
insu de 4 semaines
la
BP
chez
l’enfant.
aveugle
:
contre
dépistage,
une
* SBP en position assise
-Placebo: 4,9
mm Hg
-Le B/HT : 9,3 mm Hg (P<0,05)
*DBP en position assise :
-Placebo: 2,7
mm Hg
- B/HT: 7.2 mm Hg (P<0,05).
*Bien
que
des
réductions
significatives de la SBP et la DBP ont
*Maux de tête (16)
*infection (2)
été prouvées par rapport au placebo
*Rhinite (3)
(les deux, P <0,05), il y avait un
*Pharyngite (5)
grand effet de placebo, et <50% des
*Hypertension
patients ont atteint leur pression
sévère (1).
artérielle cible d'un
SBP
artérielle
et DBP
inférieurs au 90e percentile.
période, et une dose-tapering
period à double issu de 2
semaines.
4
Metoprolol
DONALD
L.
BATISKY et al 140
2007
la
interventionnelle
randomisée
double aveugle
ans
(n=140
Etude
contrôlée,
6 à 16
en
premièr
e étude)
*Evaluer
la
tolérance
et
l’efficacité
de
metoprolol
libération
prolongée
de
succinate
(ER
metoprolol)
sur
l’hypertension
artérielle
5
à
(HTA)
chez des enfants
de 6
à 16
ayant
*Les patients ont été répartis
aléatoirement
à
l'un
des
quatre groupes de traitement
:
à
libération
prolongée -0,2 mg/kg(n=45)
- 1,0 mg/kg (n=23)
- 2,0 mg/kg (n=49)
4 semaines de traitement, la
moyenne de changements de la PA
était :
-placebo-1.9/-2.1 mmHg
- metoprolol à
-Placebo (n=23)
-metoprolol
*Après
libération prolongée
-0,2 mg/kg : -5.2/-3.1 mmHg
-1,0 mg/kg :-7.7/-4.9 mmHg
-2,0 mg/kg :-6.3/-7.5 mmHg.
*Par rapport au placebo, métoprolol
à
libération
prolongée
significativement
la
réduit
pression
artérielle
-systolique (SBP) à la 1 mg/kg et a la
dose de 2 mg/kg (P =0.027 et P
=0.049, respectivement)
-diastolique (DBP) à la dose de 2
mg/kg (P =0. 017), on conclue qu’il
y
a
une
relation
dose-réponse
statistiquement significative.
*Dans
l'étude
semaines,
de
un
4
patient
(placebo) a abandonné le
traitement en raison d'un
événement
(infection
respiratoires
indésirable
des
voies
supérieures).
Le rythme cardiaque moyen
a augmenté avec le placebo
(5,4 battements par minute)
et
a
ralenti
métoprolol
avec
ER
(changement
ans
maximum
une
battements par minute à
de
6,5
hypertension
1,0 mg / kg). La fatigue a
établie.
été
observé
comme
un
événement indésirable par
un
seulement
chez
un
patient dans chacun des
groupes de 0.2, 1.0, 2.0 mg
/ kg au cours de la période
à double insu
126
*
Le programme
comprenait
deux
études:
-(1)
une
étude
multicentrique
prospective,
double
à
insu,
contrôlée, placebo,
randomisée,
en
groupes parallèles
de
doses
différentes
chez
les enfants de 6 à
16 ans.
6-16
ans
(n=100
deuxièm
e étude)
- l’autre étude est
un
protocole
ouvert
de
semaines
52
de
traitement vise le
recueil
des
renseignements de
sécurité
et
tolérabilité.
de
*La
durée
moyenne
du
*Administration générale et à long
* Généralement, les résultats de la
*Les effets indésirables les
traitement était de 354 jours.
terme de métoprolol ER jusqu'à 52
présente étude indiquent que
plus
*La dose moyenne au début
semaines a été généralement bien
ER
de l'étude était de 37 + / -
toléré.
antihypertenseur
33 mg, qui a augmenté à 97
*Le taux d'abandon du traitement était
toléré dans le groupe d'âge de 6 - à
maux
+ / -64 mg à la semaine 16
de moins de 5% sur une période de 1
16 ans.
infection
et à 112 + / -69 mg à la fin
an.
respiratoires (20 %), toux
de l'étude (semaine 52).
*Quelques patients ont nécessité une
(19 %), rhinopharyngite (13
*Environ 60% des patients ont
réduction de la dose à cause de
%), Laryngo-pharyngite (12
reçu des doses de métoprolol
problèmes
%), fatigue (9 %), diarrhée (7
ER 12.5 mg à 100 mg.
tolérabilité de ce médicament
*La médiane de la compliance
nécessitant
au traitement sur une période
traitements
de 52 semaines était de 96%.
lisinopril,
Inhibiteur.
avec
une
la
sécurité
autre
et
la
métoprolol
est
efficace
et
fréquemment
un
rapportés dans l'étude de
bien
52 semaines ont été des
de
tête
(30
des
%),
voies
%) et vertiges (6 %).
classe
de
anti-hypertenseurs
:
hydrochlorothiazide,
*La majorité des
événements
dans
indésirables
l'étude
de
52
semaines étaient d'intensité
légère à modérée
127
ABP : la pression sanguine artérielle; BP : la tension artérielle; BUN : de l'urée sanguine, CCA : un antagoniste des canaux calciques; DBP : la
pression artérielle diastolique; ER : libération prolongée; IRT : maladie rénale en phase terminale; GFR : taux de filtration glomérulaire; HCTZ :
hydrochlorothiazide; MAP : la pression artérielle moyenne, PA : une action prolongée;
PVC : contractions ventriculaires prématurées; SBP : la pression artérielle systolique.
Tableau auxiliaire: Résumé des études d'antihypertenseurs chez les enfants les moins fréquents ??.
Etude/
patients
Interventions
Efficacité antihypertensive
Effects indésirables le plus fréquents
Pendant 2 semaines randomisées, à double insu,
*Changement dans la SBP moyenne en position
*La gastro-entérite (4), la diarrhée (2), l'hépatite, soupçonnée
phase de dose-réponse; -faible:
assise, du début et la fin de la phase I:
d'être liés au médicament de l'étude (1), une
conception
ARAII
Valsartan
Flynn
al117
(2008)
*La phase I:
et
1–5ans
(n =90)
<18 kg: 5 mg
•
≥18 kg: 10 mg
8,4 mm Hg (P <0,0001)
-Moyenne:
<18 kg: 20 mg
≥18 kg: 40 mg
− ≥ 14
jours; randomisée
Dose moyenne: 8,3 mm Hg (P= 0,0002)
•
Dose élevée: 8,6 mm Hg (P <0,0001?)
(2).
-valsartan:
<18 kg: 40 mg
*Phase II:
•
élévation
transitoire et isolé des enzymes hépatiques (4), hyperkaliémie
*De la fin de la phase I à la fin de la phase II:
-élevée:
≥18 kg: 80 mg
Faible dose:
-1.5 Mm Hg
-Placebo: 1,5 mm Hg (P= 0,0217).
au placebo ou la
poursuite de la dose de valsartan .
128
Irbesartan
von
Vigier
et al118
4–17 ans
(n =20)
(2000)
Franscini et
al119
∗≤35 kg: 75 mg une fois par jour
*>35 kg: 150 mg une fois par jour
*Augmentation de la dose à la suivante, si
(n = 44)
(2002)
*Non pas été décrits
-Avant l'irbésartan, 135 (128-140)
l'hypertension n'est pas contrôlée:
-Avec irbésartan, 114 (105-126)
(p<0,0001)
*10-20 kg: 37,5 mg une fois par jour
*Variation de la pression artérielle sur 18 semaines:
*Rash (1 [patient s'est retiré de l'étude]),
baisse de 17/10 (13-22/7-12) mm Hg (P<0.005)
douleurs abdominales (2), la constipation (4), la toux (2),
≤35 kg: 150 mg une fois par jour
> 35 kg: 300 mg une fois par jour.
3–18 ans
*La tension artérielle systolique:
*21-40 kg: 75 mg une fois par jour
*>40 kg: 150 mg une fois par jour
diarrhée (3), étourdissements (3), la fatigue (3), l'insomnie(2).
Dose doublée si l'hypertension n'est pas
contrôlée.
Candesartan
Simonetti
et al120
6 mois–16
ans
(n = 17)
(2006)
*< 10 kg: 2 mg une fois par jour
*10-19 kg: 4 mg une fois par jour
∗ ≥ 20 kg: 8 mg une fois par jour
*La dose a été doublée si nécessaire.
*Changement dans l'hypertension artérielle (n= 15):
*Douleurs
Baisse de 9/9 (3-13/3-18) (P< 0,01)
étourdissements, œdème, fatigue, maux de tête, insomnie,
myalgie,
abdominales,
hypotension
constipation,
orthostatique,
toux,
éruptions
diarrhée,
cutanées
(incidences pas
publiées).
129
Trachtman
6–17 ans
et al,121
(n =240)
CINCH Trial
(2008)
La phase I
La phase I
*Les événements indésirables entraînant l'arrêt de l'étude (8):
*les patients randomisés pouvant soit recevoir un
*Changement de SBP:
hypotension, fracture du bras, des étourdissements,
placebo ou un des trois
-Faible dose: 8,56 mm Hg (P= 0,0074)
maux de tête, leucopénie, progression
des niveaux du traitement de candésartan durant
-Dose moyenne: 11.17 mm Hg (P< 0,0001)
de la maladie rénale sous-jacente (2)
4semaines,
-Dose élevée: 10,91 mm Hg (P< 0,0001)
Les plus fréquemment rapportés:
Toutes les doses:
maux de tête, infection des voies respiratoires supérieures,
-10.22 Mm Hg (P<0,0001)
étourdissements, toux, maux de gorge.
* < 50 kg:
-Faible dose: 2 mg une fois par jour
-Dose moyenne: 8 mg une fois par jour
-Dose élevée: 16 mg une fois par jour
∗≥ 50 kg:
Phase II
SBP et DBP <95Th percentile: 53% (aucune analyse
statistique effectuée).
-Faible dose: 4 mg une fois par jour
-Dose moyenne: 16 mg une fois par jour
-Dose élevée: 32 mg une fois par jour
Phase II
*Etude ouverte, 52 semaines 4 ou 8 mg une fois
par jour, selon le poids du patient; ajustée en
fonction de la réponse.
Franks
et
6–18 ans
(n = 11)
al122
al123
*40-79 kg: 4 mg une fois/jour
*DBP: _5.9% (P =0.01)
*céphalées (7), étourdissements (5), la nausée (4), la diarrhée
(4), de la fatigue (2).
Dose doublée si l'hypertension n'est pas contrôlée
par la dose initiale.
et
1–5 ans
(n =93)
*À la poursuite du procès CINCH) 29
* étude classée par dose:
*Infection des voies respiratoires supérieures, infections
Doses utilisées pendant l’étude :
-SBP moyenne: de 6 à 12 mm Hg (P=0.014)
urinaires
-faible dose: 0,05 mg / kg une fois par jour
(2010)
*SBP: _7.4% (P =0.03)
* ≥ 80 kg: 8 mg une fois/jour
(2008)
Schaefer
*< 40 kg: 2 mg une fois par jour
-DBP moyen: 5.2 à 11.1 mm Hg (P=0,03)
, les symptômes de gastro-entérite (aucune incidence publiée)
-Dose moyenne: 0,2 mg / kg une fois par jour
*1 an de l’étude ouverte, taux de répondeurs (SBP et
*Deux patients ont abandonné le traitement en raison d'un
-Dose élevée: 0,4 mg / kg une fois par jour.
DBP 95e percentile):
événement
*À long terme (1 an) étude ouverte de l’étude
d'expérience clinique :
-Dose initiale: 0,2 mg / kg une fois par jour.
indésirable
-48,2%
aggravation
-54,1% (aucune statistique
d’une insuffisance rénale)
(douleurs
abdominales
et
une
L'analyse effectuée)
-Dose maximale: 0,4 mg / kg une fois par jour.
130
Olmesartan
Hazan
al124
et
6–16 ans
(n = 302)
2 cohortes:
Période 1:
Cohorte A: diverses races
*cohorte A
Cohorte B: 100% noire
(2010)
Période 1: l'olmésartan pour 3 semaines
*> 20 kg <35 kg:
-Faible dose: 2,5 mg une fois par jour
-Dose élevée: 20 mg une fois par jour
∗ ≥ 35 kg:
-Faible dose de 5 mg une fois par jour
-Dose élevée: 40 mg une fois par jour
Période 2: randomisée à l'olmésartan ou placebo.
*cohorte A (groupe) :
-Dose faible : maux de tête (7,4%), douleurs pharyngo-
Changement SBP / DBP en position assise :
laryngées (6,3%)
-Faible dose:- 7,8 /- 5,5 mm Hg
-Dose élevée: maux de tête (14,7%), vertiges (9,5%)
-Dose élevée:- 12,6 /- 9,5 mm Hg (dose-réponse
-Les abandons de l'étude: 2 dans la cohorte A:hypertension
SBP, P= 0,0008; DBP
modérée (1), hypoesthésie modérée(1)
(P= 0,0026)
*cohorte B
Changement PAS / PAD en position assise :
*cohorte B (groupes)
-Dose faible: céphalées (5,4%)
-Dose élevée: céphalées (8,9%); mal de dent (3,6%).
-Faible dose: -4,7 / -3,5 mm Hg
-Dose élevée:-10,7 /- 7,6 mm Hg (dose-réponse
SBP, P= 0,0032; DBP,
P= 0,0125)
*Cohorte A+ B
-P<0,0001 pour SBP et DBP
Période 2:
*Cohorte A : SBP en position assise:
-L'olmésartan: augmentation de
0.43 mm Hg
-Placebo: augmentation de 4,9 mm Hg (P=0,0093)
*Cohorte B SBP en position assise:
-L'olmésartan: 1,4 mm Hg
-Placebo: 3,8 mm Hg (NS)
Cohortes A+ B
P= 0,0029.
package
1–5 ans
insert125
(n = 59).
(2009)
*0,3 mg / kg, étude ouverte une fois par jour
*La moyenne de SBP /DBP était de 3/3 mm Hg
pendant 3semaines, randomisées à l'olmésartan
inférieur à l'olmésartan(NS, 95%: CL -2 à 7/ -1à7).
Non pas été décrits.
ou un placebo dans la phase à double insu.
131
CCA
Isradipine
Flynn and
Warnick135
(2002)
1
semaine–
16 ans
(n = 72)
*La dose initiale, 0,05-0,1 mg / kg / dose; ajustée
*Moyenne BP avant isradipine :
si nécessaire pour atteindre l'objectif de la
-SBP: 132 (13) mm Hg.
la pression artérielle cible (90e percentile).
-DBP: 81 (12) mm Hg.
*La dose moyenne une fois cible BP atteint: 0,36
*Moyenne BP pendant isradipine :
(0,17) mg / kg / j.
-SBP: 117 (13) mm Hg
*Maux
de tête (2), bouffées de chaleur (2), étourdissements
(1),
tachycardie (1), sans précision (1).
-DBP: 68 (11) mm Hg
(P< 0,0001).
132
1. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) :
a) Usage thérapeutique
-Les IEC ont apparu pour diminuer la baisse de taux de filtration glomérulaire
(GFR) chez les adultes atteints de néphropathie non diabétiques [148,149]. Le
bénéfice pour les patients atteints de la maladie rénale résulte de la diminution de
pression intra-glomérulaire causée par une dilatation de l'artériole efférente, qui
conduit à une diminution de la pression de filtration et ainsi une nette diminution de
la protéinurie. Cet effet a été démontré chez les enfants comme les adultes [150].
Dans un essai par le groupe Gisen, la diminution du taux de filtration glomérulaire
par mois chez les patients adultes était de 0,53 mL / min dans le groupe ramipril
contre une diminution de 0,88 mL / min dans le groupe placebo (P= 0,03) [148]. La
forte prévalence de l'hypertension secondaire à la maladie rénale chez les enfants a
fait que les IEC soient un choix de traitement populaire.
-L'effet bénéfique des IEC chez les patients pédiatriques atteints d'insuffisance
rénale chronique a été signalé dans le procès « Evasion » [111], qui a montré une
diminution de la protéinurie de 0,82 à 0,36 g de protéine par gramme ainsi que de
la créatinine dans les 6 premiers mois du traitement (P < 0,001).
-Comparés avec d'autres antihypertenseurs, les IEC ont maintenant la plus
grande quantité de preuves en matière de leur utilisation dans la prise en charge de
l’hypertension artérielle chez la population pédiatrique. En commençant par le
captopril dans les années 1980, les données étayant l'innocuité et l'efficacité de ces
agents chez les patients pédiatriques ont augmenté. Les Résumés des essais
cliniques d'IEC chez les enfants sont répertoriés dans le Tableau principal.
Actuellement, aucune des études n'ont montré un avantage d'un IEC sur un autre,
même dans la population adulte. En conséquence, les agents sont généralement
133
choisis sur la base de la facilité de dosage et la réponse de chaque patient et ainsi
que sa tolérabilité.
v Captopril :(7)
-Aux États-Unis et au Canada, le captopril a été le premier inhibiteur de l'ECA
à avoir été étudié chez les patients pédiatriques.
-Les études sur le Captopri à usage pédiatrique contenait un nombre limité
de patients, étaient non contrôlée et ont évalué principalement les patients atteints
d'insuffisance rénale [101 à 104, 151-155]. De nombreuses études menées sur très
peu de patients et ne comportaient pas une analyse statistique des résultats.
-Un inconvénient de captopril est sa courte demi-vie qui est en moyenne= 1,5
heure (0.98–2.3 heures), qui est la plus courte relativement à celles des autres IEC,
par conséquent, il nécessite un dosage fréquent allant jusqu’à 4 fois par jour pour
obtenir un contrôle adéquat de la pression artérielle.
-Dans notre recherche bibliographique, nous avons trouvé 07 études : 05 qui
évaluent l’efficacité et l’innocuité dans le traitement de l’HTA chez la population
pédiatrique, un qui compare l’effet antihypertenseur de la monothérapie avec celui
de l’association avec le bêtabloqueur,et un autre qui étudie L’effet de la réduction
des apports sodiques sur l’efficacité du traitement par le captopril :
*Age : toutes les tranches d’âge y compris les nouveau-nés.
*Dose et mode d’administration:
-0,5, 1 ou 2 mg/kg, voire jusqu'à 6 mg/kg/d.
-Deux à trois fois par jour vue la courte demi-vie.
*Efficacité :
-Captopril s'est avéré être un agent antihypertenseur efficace chez les
enfants souffrant de maladie rénale sur une large tranche d'âge.
134
*Propriété :
- Bonne association de captopril + bêta-bloqueur pour un traitement intensif
et efficace de l’HTA chez l’enfant.
- La combinaison du captopril avec
une réduction modérée d’apport en
sodium est efficace pour diminuer la pression artérielle chez les patients atteints
d'hypertension essentielle.
-L’hypotension11et l’insuffisance rénale aiguë12ont été rapportées chez des
patients présentant une sténose de l'artère rénale ; cette condition est maintenant
considérée comme une contre-indication à tous les IEC et les antagonistes des βrécepteurs.
*Effets secondaires :
-Les effets indésirables étaient minimes ; les plus fréquemment rapportés
étaient l'hypotension et la leucopénie.
v Inalapril (1):
-Dans notre recherche bibliographique, nous avons trouvé une seule étude qui
évalue l’efficacité et l’innocuité de l’énalapril.
-L’énalapril semble être un agent antihypertenseur efficace et généralement
bien toléré chez les enfants âgés de 6 à 16 ans
-Une dose initiale de 2,5 mg chez les enfants pesants <50 kg et 5 mg chez
les enfants pesants> 50 kg (moyenne = 0,08 mg / kg) administrés une fois par jour.
-La pression artérielle a été réduite de manière dose-dépendante.
-Effets secondaire :
-vertiges
-Maux de tête
-autres : douleurs thoraciques, une pression artérielle élevée, diarrhée,
toux, dyspnée, prurit, rash et un trouble de vision
135
-Une hypotension symptomatique peut apparaître à des doses plus élevées, et
les patients doivent être étroitement surveillés après que la dose de l’enalapril soit
augmentée.
v Fosinopril :(2)
-Dans notre recherche bibliographique, nous avons trouvé deux études : une
étude qui semble être la suite d’une autre, avec différents objectifs : la première
étudie l’efficacité de fosinopril dans le traitent de l’HTA chez les enfants avec la
détermination de dose réponse et la deuxième évalue les différences raciales dans
la réponse au fosinopril chez les enfants hypertendus.
*Age : 6 à 16 ans
*Dose et mode d’administration :
-0,1 à 0,6 mg/kg/dose (dose max 40mg)
- Une seule prise
*Efficacité :
-Fosinopril semble être efficace dans le traitement de l’hypertension.
*Propriété :
-Absence d'un effet dose-réponse de fosinopril chez les patients blancs
suggère que toutes les doses étudiées étaient trop élevées avec une sensibilité
inattendue à des doses plus faibles de fosinopril.
-Chez les patients noirs, une relation dose-réponse est présente, ce qui
suggère que les enfants noirs nécessitent une dose plus élevée par rapport au poids
du corps afin d'obtenir un contrôle adéquat.
* Effets secondaires :
-Par ordre de fréquence : Maux de tête, rhinopharyngite, toux, pharyngite,
non spécifique : douleur abdominale.
-Autres
moins
rares
:
Hyperkaliémie,
augmentation
de
bilirubine,
augmentation de créatinine, trouble psychique et torticolis.
136
v Lisinopril:(3)
-Malgré l'utilisation clinique de lisinopril depuis plusieurs années dans
différents groupes d'âge, il y a peu de données disponibles concernant le suivi à
long terme chez les enfants, dans notre recherche, nous avons trouvé 03 articles : le
premier évalue les effets et la relation
dose-réponse de lisinopril en matière du
traitement anti-hypertenseur chez les enfants, le deuxième étudie l'efficacité antihypertensive, le dosage, la tolérabilité et les effets sur la croissance du lisinopril
chez les patients pédiatriques au cours du traitement à long terme, et le troisième
étudie la pharmaco-cinétique du lisinopril.
*Age : toutes les tranches d’âge.
*Dose et mode d’administration:
-Les nourrissons et les enfants<6 ans:
•
Dose
initiale de 0,1 à 0,15 mg/kg/dose quotidienne, puis jusqu’à
l’obtention de réponse (max, 0,5 mg/kg/j).
-Enfants> 6ans :
•
Initial de 0,07 voire 0,1 à 0,2 mg/kg/dose quotidienne (max, initiale 5
mg/dose), puis jusqu’à l’obtention de réponse (doses>0 ,61mg/kg ou 40
mg/J).
-Une fois par jour
*Efficacités :
-Lisinopril est un traitement efficace à long terme et bien toléré chez les
patients pédiatriques qui sont hypertendue.
*Propriété :
-la pharmacocinétique du lisinopril chez les enfants hypertendus et les
nourrissons sont relativement uniformes dans tous les groupes d'âge et conformes
aux données historiques chez les adultes en bonne santé.
137
-Il semble y avoir une bonne corrélation dose-réponse ; en effet, les doses
plus élevées ont été associées à de plus fortes réductions de la pression artérielle.
-La Croissance n'était pas différente de celle enregistrée lors des études de la
population belge.
*Effets secondaire :
- maux de tête, hypotension, leucopénie, élévation de la créatinine et urée
sanguine, étourdissement, trouble digestif, hyperkaliémie.
v Ramipril:(3)
-Dans notre recherche bibliographique, nous avons trouvé 03 articles qui
étudient l’efficacité anti hypertensive et anti-protéinurique de ramipril chez les
enfants atteints d'insuffisance rénale chronique (une étude est la suite d’une autre).
*Age : 03 à 18ans.
*Dose et mode d’administration :
-
Initiale : 1,5 mg/m2/jour, puis 3 à 6 mg/m2/jour jusqu’à l’obtention de
réponse en une seule prise.
*Efficacités :
- Ramipril peut être administré en monothérapie pour réduire la PA à long
terme chez les enfants hypertendus souffrant de troubles rénaux chroniques.
*Propriété :
-Ramipril semble être un agent anti-protéinurique efficace et sûre chez les
enfants atteints d'IRC avec hypertension associée.
-un contrôle adéquat de la pression artérielle s’associe à un ralentissement de
la progression de la maladie rénale chez les enfants atteints de maladie rénale
chronique progressive.
-L'effet réno-protecteur du contrôle de la pression artérielle s’ajoute au
potentiel conféré aux IEC à dose élevée.
138
*Effets secondaire :
-Maux de tête, hypotension, hyperkaliémie, diminution de GFR, anémie,
infection des voies aériennes supérieures, toux
b) Effets indésirables
-Les effets indésirables des IEC incluent : une hypotension, une hyperkaliémie,
une augmentation du taux de la créatinine et d’urée sérique, la toux et une
insuffisance rénale aiguë. L’inhibition de l'angiotensine II diminue la capacité de
contraction des artères rénales efférentes, et cela
diminue la capacité du rein à
maintenir une pression intra-glomérulaire adéquate dans des situations de
déshydratation ; ainsi, les IEC devraient être utilisés avec une extrême prudence
chez les patients déshydratés. Les nouveau-nés et les prématurés doivent être
étroitement surveillés tout en recevant des IEC car une hypotension grave a été
signalée dans les rapports de cas [105, 162]. Les patients présentant une sténose de
l'artère
rénale
peuvent
développer
une
insuffisance
rénale
aiguë
en
cas
d’administration d’un IEC [163] et, en raison de leur mécanisme similaire, le risque
existe aussi pour les ARAII [163].
Une toux sèche est un effet indésirable commun chez les patients traités avec
des IEC, qui se produit chez environ 10 % des patients adultes [164]. L'effet est
peut-être dû à l'accumulation de la bradykinine dans les poumons [165]. Pour des
raisons inconnues, la toux survient moins fréquemment chez les enfants, avec un
taux de seulement 3,2 % dans une étude récente [166], bien que les rapports d'une
incidence similaire que celui chez l'adulte ont également été notés [167].
-Le plus grave effet indésirable semble être l’angio-œdème. Bien que rare,
avec une incidence de 0,1 % à 0,2 % [168], cet effet peut se produire à tout moment
pendant le traitement, même après plusieurs années [112,169]. Les IEC sont contreindiquées chez tout patient ayant des antécédents d’œdème de Quincke, quelle que
soit la cause.
139
-Ils doivent être utilisés avec prudence chez les filles adolescentes et adultes
en raison de risque de tomber enceinte du au foeto-toxicité : hypotension fœtale,
des malformations cardiovasculaires, et d’insuffisance rénale aiguë [170], avec une
prescription déconseillée au premier trimestre et strictement interdite au cours des
deuxièmes et troisièmes trimestres.
2. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) :
a) Usage thérapeutique :
-Au cours de la dernière décennie, le nombre d'études menées sur les ARAII
chez les enfants a augmenté, en outre le nombre d'agents dans cette classe a élargi
et une expérience clinique avec ces agents s'est développée. Semblables à des IEC,
les ARA II offrent l'avantage de diminuer la protéinurie ainsi que de réduire la
pression sanguine [172 à 174].Le bénéfique effet sur la protéinurie chez les adultes
avec l'utilisation des ARA II a également été observé chez les enfants [114,118120,123, 174-176].
-Les résumés des essais cliniques sur l’ARA chez les enfants sont répertoriés
dans
le
Tableau
principal
et
accessoire.
Comme
avec
d'autres
agents
antihypertenseurs utilisés en pédiatrie, il n'y a aucune étude comparant l'efficacité et
l'innocuité d'un ARA II avec un autre.
-Les Études des ARA II chez les patients pédiatriques ont été menées avec le
valsartan [117, 177, 178], Irbesartan [118, 119, 179,180], candésartan [120 à 123],
losartan [115, 116, 176],et plus récemment avec l'olmésartan [124, 181, 182].
v Losartan :
-Dans notre étude, nous avons trouvé 02 études qui évaluent l'efficacité à
long terme, la sécurité et la tolérabilité de losartan pour abaisser la pression
artérielle chez la population pédiatrique
140
*Age : plus de 3ans.
*Dose :
-A dose initial : 0,8mg/kg/dose (max, 50mg/j)
-Puis à dose 1mg/kg/dose (max, 100mg/j)
*efficacité :
-Les deux études prouvent l’efficacité de losartan dans le traitement de l’HTA
chez la population pédiatrique dans la baisse de la tension artérielle surtout chez les
insuffisances rénales.
*Propriétés :
-Losartan a une relation significative de dose réponse.
-il a un pouvoir réno-protecteur surtout chez les enfants souffrant d’une
atteinte rénale
-le traitement à long terme est bien toléré.
*Effets secondaires :
-Il n'y avait pas d'effets indésirables cliniques graves
-Ils sont rares :
•
Surtout : Vertige et maux de tête .
•
Autres : asthénie, syncope, troubles de la vision, augmentation du taux
sérique
de la créatinine, infection des voies respiratoires supérieures,
hypotension réversible…
v Valsalvan :
-Valsartan a été étudié dans le procès de Flynn et al (25) : chaque dose testée
produit significativement une réduction de la SBP en position assise (faible dose, P
<0,0001; moyenne dose, P < 0,0002 ; haute dose, P <0,0001).
-Cet essai était aussi important que les sujets d’étude étaient 90 avec un âge
de 1 à 5 ans, avec un âge moyen de 3,2 ans, ce qui est en fait l’une des très rares
études menée chez les enfants < de 6 ans. Cependant, valsartan n'a pas obtenu
141
l'approbation par la Food and Drug Administration (FDA =l’administration d’aliment
et de médicament) pour une utilisation dans ce groupe d'âge.91
v Irbésartan :
- Irbésartan a été étudié dans 2 études par von Vigier et al26 et Franscini et al [119],
avec 20 et 44 patients, respectivement. Les deux études ont montré une diminution
significative de la pression artérielle avec irbesartan (P <0,0001 et P <0,005,
respectivement).
v Candesartan
-Dans procès du « the CINCH », Trachtman et al.29 ont signalé l'efficacité du
candesartan chez 240 patients à 3 doses après 4 semaines, avec une diminution
significative de la SBP obtenus à chacun des bas (P=0,0074), moyen (P<0,0001) et
haute (P <0. 0001) doses. Dans le prolongement de 52 semaines, ouvertes, le taux
de réponse de SBP et DBP au-dessous de 95 e percentile est de 52 % à 1 an, bien
qu'aucune analyse statistique n’a été effectuée sur ce résultat.
-Candesartan a également démontré des avantages de tolérabilité chez les enfants.
Dans une étude par Meier et al [184], les enfants atteints de néphropathie trouvent
le goût de candesartan préférable comparativement à celui de l'irbésartan, losartan,
telmisartan et valsartan.
v Olmesartan
-Dans une vaste étude d'olmesartan, Hazan et al.32 menée sur 302 patients
recevant des doses faibles ou élevées d'olmesartan. Le procès a été divisé en 2
cohortes, avec une cohorte A avec diverses races et une cohorte B étant composé de
patients noirs uniquement. Les deux cohortes avaient une relation dose-réponse
significative (cohorte A, P=0,0008 ; cohorte B, P=0,0032). Au cours de la seconde
période de cette étude, les patients ont été randomisés pour continuer l’olmesartan
ou rincés au placebo. Les patients de la cohorte A qui ont été emportés par un
placebo de 14 jours ont connu une augmentation statistiquement significative de la
142
SBP contrairement aux résultats observés chez les patients ayant poursuivi
l'olmésartan (P =0,0093). Les patients dans la cohorte B qui ont été emportés par le
placebo
ont
également
montré
une
augmentation
plus
élevée
dans
SBP
comparativement au placebo, mais il n'était pas statistiquement significatif (P non
signalés).
b) Effets indésirables
-Le profil des effets nocifs de l’ARA II est très similaire à celui des IEC en
raison de leurs mécanismes d'action similaires .Une hyperkaliémie, une hypotension
et une dysfonction rénale sont tous les effets potentiels de l'ARA, tout comme les
IEC [185]. Comme indiqué précédemment, l’extrême prudence doit être envisagée si
le patient présente une sténose de l'artère rénale en raison du risque d'insuffisance
rénale aiguë [163]. L'absence d'effet sur la bradykinine est considérée comme
responsable de la plus faible incidence de la toux et de l’œdème de Quincke [186].
-Cependant, il y a des rapports de cas de patients souffrant de toux et angioœdème pendant le traitement par un ARA II [169, 187, 188]. Bien qu'il devrait
théoriquement être une option pour les patients ayant des antécédents d’œdème de
Quincke suite à la prise des IEC, des cas de patients développant l’œdème de
Quincke sur IEC et puis aussi sur une a signalé des ARA II [187,188]. Les patients
recevant un ARA, qui ont des antécédents d'angio-œdème secondaire à un IEC
devrait être conseillés sur ce qu'il faut faire si l'angio-œdème devrait se produire à
nouveau. Devant cette situation, il ne reste qu'arrêter le traitement médicamenteux
et chercher des soins médicaux immédiats.
143
3. Antagonistes des canaux calciques (CCA)
a) Usage thérapeutique :
-Les CCA peuvent être utilisés en monothérapie ou quand un agent est
nécessaire pour le contrôle de la pression artérielle, et ils ont une option en cas de
contre-indications des IEC ou des ARA II [189]. Les résumés des essais cliniques de
CCA chez les patients pédiatriques sont énumérés dans le Tableau principal.
v Amlodipine :
-L'amlodipine est une troisième génération de dihydropyridine et a augmenté
la biodisponibilité et la demi-vie, qui est devenue plus longue [192], par rapport à
ses prédécesseurs.
-l’Amlodipine a plus de données d’essais cliniques pour soutenir son
utilisation chez les patients pédiatriques [126-134, 190]. Son schéma posologique
qui consiste en une seule prise quotidienne et son faible profil d'effets indésirables
en font un choix attrayant [191]; dans notre recherche bibliographique, nous avons
trouvé 11 études qui traitent l’innocuité de l’amlodipne sur le traitement de l’HTA
chez l’enfant :
*Age: se varie entre 06 mois à 26 ans.
*Dose et mode d’administration:
-les enfants les plus jeunes nécessitent des doses plus élevées sur une base
de mg/kg pour maintenir le contrôle de la pression qui varie entre 0 ,1mg/kg/jour
jusqu’à 0 ,3mg/kg /jour (dose maximum 0 ,5mg/kg/j sans dépasser 20mg/jour).
-10 à 30kg : 2,5mg/j
- >30kg : 5mg/j
-mode d’administration : Une fois par jour
-Il peut être préparé sous une suspension qui maintient sa longue demi-vie et
ainsi, et peut toujours être administré une fois par jour.101 102
144
*Efficacité :
-Toutes les études ont montré une réduction importante de la PA.
*Propriétés :
- elle a un effet dose réponse significatif
-le traitement par l’amlodipine prolongé est bien toléré chez les enfants
*Effets secondaires:
-Maux de tête, vertige, œdème périphérique, troubles digestifs, rash, + /hématurie, élévation de créatinine et de neutrophiles.
v Nifédipine :
-Dans notre recherche, nous avons trouvé 04 études qui déterminent
l’efficacité, la tolérabilité de nifedipine pour le traitement de l’HTA chez l’enfant. En
plus de cela, deux de ces études ont comparé la nifedipine avec d’autres inhibiteurs
calciques : felodipine et l’amlodipine.
*Age:
-A action brève : 4mois -18ans.
-À action prolongée : à partir de 6ans (vu que sa présentation en comprimé).
*Dose et mode d’administration:
-A action brève : variait de 0,04 à 1,30 mg / kg, avec une dose moyenne de
0,30 mg / kg une fois/j avec une durée d’action moyenne de 03h.
-A action prolongée :
•
La nifédipine à libération prolongée est disponible en grands comprimés qui
ne peuvent pas être écrasés ou mâchés, ce qui limite son utilité chez les
jeunes enfants qui sont incapables d'avaler des comprimés.
•
Enfants : initiale de 0,25 mg/kg/j ; 1 à 2 fois / j, puis jusqu’à l’obtention de
l’effet désiré (max, 3 mg/kg/j jusqu'à 120 mg/j).
•
Adolescent : libération prolongée : initiale de 30 mg par jour, puis jusqu’à
l’obtention de l’effet désiré (max, 120 mg/j).
145
*Efficacité :
-c’est un agent antihypertenseur oral important et efficace pour le traitement
des urgences hypertensives chez les enfants.
*Propriétés :
-A action brève : L’étude de David W. Egger et al (2002) suggère qu’il est
préférable de commencer le traitement par une dose qui est inférieure à celle
actuellement recommandée, afin de prévenir la survenue d’effets secondaires
(lésions du SNC) par la diminution rapide de la tension artérielle ce qui limite son
utilisation en cas d’hypertension artérielle aiguë nécessitant d’autres essaies
cliniques pour confirmer ou affirmer cette suggestion.
-À action prolongée : Une étude croisée a comparé l'utilisation de felodipine à
libération prolongée avec la nifédipine à action prolongée-chez les enfants atteints
d'hypertension rénale. L'étude a significativement montré un meilleur contrôle DBP
dans le groupe de felodipine, avec une moyenne DBP de 77,6 mm Hg dans le groupe
de felodipine et 84,4 mm Hg dans le groupe de nifédipine (P <0,05), mais ce
résultat peut être en raison du plus faible taux de conformité des nifédipine. Des
études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ce résultat.
*Effets secondaires :
- La Nifédipine avait une incidence plus élevée d’hyperplasie gingivale
(91,7 %),
avec la constatation de stabilisation ou de réduction chez tous les patients après
relais à l’amlodipine donc on préconise d’utiliser l’amlodipine.
•
À action brève :
- les palpitations, bouffées de chaleur, maux de tête, fatigue, hypotension
symptomatique et désaturation, et signes neurologiques : lésions du SNC !!!!
146
•
À action prolongée :
- les maux de tête, bouffés de chaleur, fatigue, le vertige, trouble gastrointestinale, palpitations, éruption cutanée, crampes dans les jambes.
v Felodipine :
-Peu de données existent sur l'utilisation de felodipine chez les enfants,
Trachtman et al. ont évalué la relation dose-effet et ainsi que la sécurité et
l’efficacité de felodipine à action prolongée chez les enfants hypertendues âgés de 6
à 16 ans. Bien que l'utilisation de felodipine chez l'enfant n'a pas sensiblement
réduit la SBP, par contre la DBP a connu une réduction significative (P <0,05).
Comme avec la nifédipine à libération prolongée, felodipine aussi doit être avalé
entier et pas écrasé, limitant son utilisation chez les jeunes enfants.
-Effets secondaires :
Par ordre de fréquence : maux de tête, les infections des voies respiratoires,
nausées, œdème palpébral.
v Nicardipine
-Dans notre recherche, nous avons trouvé 05articles contenant un nombre
limité de patients, qui évaluent l'efficacité de la nicardipine par voie intraveineuse
(IV) en matière de traitement de l'hypertension chez l’enfant.
*Age : toutes les tranches d’âges d’enfants.
*Dose et mode d’administration :
- Se varie entre 0,5 au 03ug/kg/min (on peut allant jusqu’à 5à 6ug/kg/min),
en perfusion continue
*Efficacité et propriété:
-Toutes les études ont montré une réduction importante de la PA qui est
obtenue après les premières heures d’administration de nicardipine
sauf qu’elle
147
peut apparaitre tardivement (au cours des 24h) en cas de tares associées
(dysfonctionnement cardiaque, Rénal…).
-Nicardipine pourrait être considéré comme un agent de première ligne sans
danger et efficace dans la gestion d'une hypertension sévère dans divers procédés
de maladies infantiles.
*Effets secondaires :
-Ils sont presque rares vu que l’échantillon est peu nombreux nécessitant
d'autres études sur la population pédiatrique pour bien illustrer les effets néfastes
de nicardipine : la tachycardie, des bouffées de chaleur, des palpitations,
l’hypotension et thrombophlébite qui peut être prévu si administration par voie
veineuse centrale.
v Autre moins fréquents :
-L’isradipine semble être efficace pour l'hypertension pédiatrique, mais sa
courte demi-vie nécessite au moins 2 prises par jour. En effet, deux de ces études
menées chez les enfants ,ont signalé que la plupart des patients le prenaient 3 à 4
fois par jour [135, 195]. L’Isradipine peut-être également préparé sous une
suspension, mais cette formulation nécessite encore 3 à 4 prises par jour [135].
c) Effets indésirables
-Les CCAs sont généralement bien tolérés chez les enfants et les adultes. Les
effets indésirables les plus courants chez les enfants comprennent des céphalées,
bouffées vasomotrices, tachycardie, vertiges, œdème périphérique, hyperplasie
gingivale, nausées, vomissements et constipation [189].
148
4) Les Antagonistes des récepteurs β :
a) Usage thérapeutique :
-Les B-bloqueurs, en particulier le propranolol, ont été utilisés chez les
enfants pendant de nombreuses années. La plupart des brevets des antagonistes
des β-Récepteurs ont été expirés avant la promulgation de la Loi sur « la
modernisation Food and Drug Administration « (FDAMA), diminuant ainsi la
probabilité de plus grands essais comparatifs randomisés de ces agents.
-Les résumés des essais cliniques de β-bloquant chez les enfants sont
répertoriés dans le Tableau principal.
-Dans cette recherche bibliographique, des études pédiatriques ont été
trouvées seulement pour le métoprolol, propranolol et labetalol qui évaluent
l’efficacité sur l’HTA avec une étude menée sur l’association thiazide/bétabloquants
v Propranolol (02 articles).
-Le Propranolol a été le premier β -bloqueur disponible aux États-Unis et est
le plus couramment utilisé chez les enfants.
-Le Propranolol est un agent antihypertenseur efficace et bien toléré chez les
enfants à dose 2,5mg/kg/j et aussi chez les nouveau-nés à dose 1 à 3mg/kg / 24h.
-Le
Propranolol
est
suspension liquide, facilitant
également
disponible
comme
sous
forme
d’une
l'administration chez les nourrissons et les jeunes
enfants.
-Le traitement par le propranolol peut être utilisé en toute sécurité chez les
patients présentant une insuffisance rénale chronique ou d’insuffisance rénale
terminale nécessitant une dialyse.
-Effets secondaires : bradycardie, anorexie qui sont rapporté dans les études.
149
v Labetalol (01 article) :
-Labetalol a également été utilisé chez les enfants pour le traitement de
l'hypertension chronique.
-Labetalol a été lancé en raison de l'incapacité du patient à tolérer une
bradycardie causée par le propranolol.
-labetalol avec une dose initiale de 0,2 à 1,0 mg/kg suivie d'une perfusion
continue (allant de 0,25 à 1,5 mg/kg / heure) est un agent efficace par voie
intraveineuse pour contrôler l'hypertension artérielle, surtout si elle est sévère, chez
les enfants.
-ll peut-être utilisée chez les enfants souffrant d’une insuffisance rénale.
-Effets
secondaires
de
labetalol
étaient
rares
même
que
les
effets
hépatotoxiques au cours du traitement labetalol est faible, les tests périodiques de
la fonction hépatique sont requis chez les patients recevant un traitement à long
terme.
v Metoprolol (01 article)
-Metoprolol à libération prolongée (ER métoprolol) est un antihypertenseur
efficace et bien toléré dans le groupe d'âge allant de 6 jusqu’à 16 ans à dose de 1,0
à 2 mg/kg /J.
-Puisque le Metoprolol à libération prolongée se présente en forme de
comprimé qui peut être soit mâché ou écrasé, son utilisation chez les jeunes enfants
reste entravée.
-Elle a un pouvoir dose –réponse
-Effets secondaires qui sont rapportés :
- par ordre de fréquence : maux de tête, infection des voies respiratoires,
toux, rhinopharyngite , Laryngo-pharyngite , fatigue , diarrhée et vertiges .
- Ils sont d'intensité légère à modérée
150
v Association thiazide/betabloquant :
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide (B/HT)
-On a prouvé l’efficacité de la combinaison
de bisoprolol fumarate
/hydrochlorothiazide (B/HT) dans la diminution de la BP chez l’enfant par rapport au
placebo, P<0,05.Pourtant ce dernier a induit une baisse de la BP chez <50% des
patients qui ont atteint leur pression artérielle cible d'un SBP et DBP inférieurs au
90e percentile.
b) Effets secondaires :
-Bien que les β-bloqueurs ont été utilisés chez les enfants pendant de
nombreuses années, les décisions de traitement avec ces agents devraient tenir
compte des effets indésirables [199, 200]. Les effets indésirables des β-bloquants
incluent la bradycardie, la fatigue, l’hyperkaliémie et la dépression.
-La Fatigue apparaît plus fréquemment au début de la thérapie et se résout
habituellement avec le temps. Autres effets sur le système nerveux central incluent
la perte de la mémoire à court terme, des étourdissements, des hallucinations et des
rêves vifs [201].
-Compte tenu des β-bloqueurs pour masquer les signes et les symptômes de
l'hypoglycémie [201], si un patient souffrant de diabète sucré nécessite un
traitement avec un β-bloqueur, avec un conseil de surveillance fréquente de la
glycémie sanguine, en particulier le propranolol a été associé à l'hypoglycémie et
donc les signes et les symptômes d'hypoglycémie sont un point important pour
consulter, pour les patients ou les parents des patients qui reçoivent ces drogues
[202].
-En raison de l'effet des B-bloqueurs de diminution du débit cardiaque, ces
agents ne sont pas recommandés chez les athlètes et sont interdits par la National
Collegiate Athletic Association rifle Sports (l’association nationale de la collégiale de
l’athlétisme et du sport de tir) [199]. La mise en garde est recommandée chez les
151
patients ayant des antécédents d'asthme en raison de leur potentiel à causer des
bronchospasmes ; par conséquent, les agents cardioselectifs sont préférés chez ces
patients [200].
5) Les Diurétiques :
a) Usage thérapeutique :
-Bien que les diurétiques soient utilisés par la population pédiatrique, en
particulier pour les patients présentant une rétention hydrosodée [197], aucun essai
clinique contrôlé portant sur leur utilisation dans l'hypertension pédiatrique n’a été
trouvé
dans notre recherche bibliographique. Les diurétiques sont un pilier du
traitement de l'hypertension adulte [96], mais sont généralement utilisés en
association avec d’autres médicaments chez les enfants [96, 197].
-Les
diurétiques
servent
principalement
chez
les
enfants
atteints
d’hypertension, avec rétention hydrique, associée à une insuffisance rénale [197]. À
l'exception des nouveau-nés, les études évaluant le traitement de l'hypertension
pédiatrique avec diurétiques sont introuvables. Des études chez les nouveau-nés se
concentrent sur la pharmacocinétique du furosémide [206, 209].
-Les
diurétiques
thiazidiques,
tels
que
le
chlorothiazide
et
hydrochlorothiazide, ont également été utilisés par la population pédiatrique, bien
qu'aucune étude n’a été trouvée pour soutenir leur utilisation dans le traitement de
l'hypertension pédiatrique. Le Chlorothiazide fournit un avantage, car il est
disponible sous forme de suspension.
-De même, aucun essai clinique n’a été trouvé au rôle de soutien de
l’utilisation la spironolactone dans l'hypertension pédiatrique, même s'il a été utilisé.
152
Effets indésirables
b)
-Les effets
orthostatiques
indésirables
ainsi
que
des
du
traitement
troubles
diurétique
incluent
hydro-életrolytiques;
des
en
effets
particulier
l'hyponatrémie et hypokaliémie [204].Des diurétiques thiazidiques peuvent causer
une augmentation, des taux de lipides dans le sérum. Le Spironolactone et
l’amiloride (un autre diurétique d'épargne potassique) peuvent causer une
hyperkaliémie et une gynécomastie chez les garçons [210, 211]. Le risque
d'hyperkaliémie peut être augmenté avec l'utilisation concomitante d’IEC.
V)
Discussion
-La publication du quatrième rapport sur le diagnostic, l'évaluation et le
traitement de la pression artérielle élevée chez les Enfants et Adolescents a présenté
les mises à jour des lignes directrices pour la population pédiatrique.3Le rapport
établi les 50e, 90e, 95e et 99e percentiles de la DBP et la SBP pour l'âge, le sexe et la
hauteur. Ces paramètres distinguent quels patients ont besoin de thérapie de
changement
de
style
de
vie
et
quels
patients
ont
besoin
de
thérapie
médicamenteuse. Bien que le rôle de la thérapie du changement du style de vie chez
les enfants en surpoids et les adolescents est clair, les conseils sur le choix de la
thérapie de drogue primaire ou secondaire restent incertains. Malheureusement, les
études en pédiatrie sont limitées. La Sélection de l'agent de première ligne, le plus
approprié pour un enfant souffrant d’hypertension, est basée sur les étiologies de
l’HTA, le profil d'effets indésirables du médicament et le tares associés.
-Conformément aux lignes directrices, les IEC, les ARA II, les CCAs, les βbloqueurs et les diurétiques sont tous considérés comme des agents acceptables
pour la monothérapie initiale.3 les IEC, les ARA II et les CCAs ont actuellement le
153
plus d'efficacité avec un profil bibliographique soutenant leur utilisation en
pédiatrie.
-Bien que plusieurs IEC sont disponibles, dans l'expérience des auteurs,
l'énalapril et le lisinopril sont les plus utilisés, en raison de leur prise unique/jour,
qui semble très pratique. Les IEC sont efficaces et bien tolérés chez les enfants et les
adultes. Compte tenu de l'importance de l'hypertension secondaire due à la maladie
rénale chez les enfants, les IEC et ARA II sont des agents préférés pour ces patients
en raison de leurs effets sur la protéinurie. Au fil des années, le nombre d'essais
cliniques qui étudient l'utilisation des ARA II a augmenté; ces études ont rapporté
une diminution de la protéinurie et de la pression artérielle, ainsi qu'un profil
d'innocuité favorable.
-Quant aux CCAs, en particulier l'amlodipine, ont des études soutenant leur
utilisation chez les enfants. Quant à la nifédipine, il n’y a que des données
soutenant l’utilisant de la formulation à libération immédiate dans l'hypertension
artérielle aiguë.
-Bien que les essais cliniques soient disponibles justifiant l'utilisation des βbloquant chez les enfants, ces agents sont limités au métoprolol, propranolol et
labetalol. En raison de leur profil d'effet nocif, ils sont rarement utilisés comme
agents de première intention chez les enfants souffrant d'hypertension. Une
surveillance étroite des effets indésirables graves tels que la bradycardie est
recommandée.
-D'autres drogues, comme les diurétiques, minoxidil et clonidine, ont peu de
données chez les enfants et sont généralement ajoutées en tant qu'agents de
troisième ou quatrième lignes.
-En somme, les données sur le traitement pharmacologique de l'hypertension
pédiatrique sont limitées. La
législation dans la FDAMA de 1997 et the Best
Pharmaceuticals for Children Act (une meilleure gestion pharmaceutique pour les
154
enfants)ont autorisé 6 mois supplémentaires de l'exclusivité commerciale pour
inciter les fabricants à mener des études cliniques chez les enfants, ce qui a
augmenté le nombre de médicaments avec étiquetage pédiatrique [219].Toutefois,
dans une étude visant à évaluer les 6 essais posologiques soumis pour une
exclusivité pédiatrique par la FDAMA, seulement 3 ont montré une relation doseeffet [217].Les auteurs ont signalé que la sélection de la dose faible ainsi que le
manque de formulations pédiatriques ont été associés à l'échec à montrer la relation
dose-réponse
-Des études à plus long terme en regardant les points de terminaison clinique
tels que la mortalité cardiovasculaire sont nécessaires. En outre, les données
d'évaluation de l'innocuité à long terme de ces agents sont également nécessaires.
-La disponibilité des formes posologiques appropriées pour les enfants est un
autre obstacle. La plupart des médicaments antihypertenseurs sont formulés pour
une utilisation par les adultes comme les comprimés ou les capsules. La préparation
de ces médicaments pour les plus jeunes enfants incapables d'avaler un comprimé
ou une capsule nécessite la manipulation de la forme posologique, soit dans des
comprimés divisibles ou des capsules ou de la suspension composée. Les
préparations magistrales peuvent être aggravées lorsque les recettes appropriées et
les instructions sont disponibles, bien que la manipulation des formes posologiques
disponibles permette la possibilité d'erreurs. Bien que des progrès dans le
traitement de l'hypertension pédiatrique ont été réalisés dans la dernière décennie,
les tests des recherches supplémentaires portant sur l'innocuité et l'efficacité de
formulations galéniques magistrales pour enfants sont justifiés.
-Vu l’absence d’obligation d’un examen systématique à la fin des études, il y
a des limites aux conclusions. Des méta-analyses des résultats d'études de chaque
médicament ne sont pas encore terminées .En outre, les niveaux de preuve de
chaque étude n'ont pas été marqués, et une évaluation de partialité n'a pas été
155
achevée. Nos résultats étaient également limités à ce qui a été trouvé dans 2 bases
de données, ce qui entraîne le risque de sélection. Le niveau de preuve pour les
essais d'antihypertenseurs en pédiatrie varie considérablement, et ce facteur est à
considérer lors du choix d'un agent.voir annexe (tableau).
156
VI) CONCLUSIONS
-Les options de traitement pour les enfants atteints d'hypertension chronique
ont augmenté considérablement au cours des 20 dernières années. Les praticiens
ont la possibilité de choisir parmi une grande variété de médicaments qui englobe
des mécanismes d'action différents. Après ces études, les IEC, les ARA II et
inhibiteurs calciques ont le plus d’études évaluant leur efficacité ainsi que leur
innocuité chez les enfants atteints d'hypertension. En conséquence, ils sont les
agents les plus utilisés dans l'hypertension pédiatrique et sont généralement bien
tolérés. Autres agents antihypertenseurs sont généralement utilisés comme thérapie
adjuvante et inclure les β -bloquants, les diurétiques et les vasodilatateurs.
-Comme la disponibilité des médicaments continue d'augmenter, la nécessité
d'études cliniques contrôlées chez les enfants est apparente. La législation récente
par la US Food and Drug Administration offre un incitatif pour les fabricants
d'effectuer des études.
157
VII) Résumé
-L’HTA est une pathologie peu fréquente chez la population pédiatrique .Elle
est dans 82% secondaire, donc il faut toujours S’acharner à trouver une cause.
-Un bon examen consiste, tout d’abord, à savoir prendre la TA, notamment
adapter le brassard, et l’interpréter en fonction du développement de l’enfant.
-Après avoir confirmé l’HTA, le pédiatre doit envisager une stratégie en
fonction du niveau tensionnel dans le dessein de traiter et de surveiller l’HTA.
-L’HTA chez l’enfant a fait couler beaucoup d’encre ces dernières décennies,
vu la pénurie de médicaments avec AMM pédiatrique et
conditionnement
pédiatrique.
-Malgré les efforts fournis à ce propos, il reste toujours beaucoup à faire,
pour bien éclaircir les différents paramètres de chaque molécule et faciliter le choix
au prescripteur.
158
Abstract
-The arterial hypertension is a rare disease in the population pediatric
population and is in 82% of the cases secondary, so we must always looks for causes
clinically, it manifestes it self of ten by most frequent symptoms
-A good review is, first, to know how to take Blood pression, including
adapting the cuff, and interprets in terms of child development.
-After confirming the HTA, the pediatrician should consider a strategy based
on the blood pressure level in the design process and monitor hypertension.
Hypertension in children has been much debated in recent decades, given the
shortage of medicines with marketing authorization pediatric and pediatric
packaging.
-Dispite the efforts provided we still a long way to go, in order to explain the
different parameters of each molecule and each the choice for the prescribers.
159
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ ﻣﻦ اﻟﻨﺎدر اﻟﻌﺜﻮر ﻋﻠﻰ ﺣﺎﻻت ارﺗﻔﺎع اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺪﻣﻮي ﻟﺪى اﻷﻃﻔﺎل‪ ،‬ﻓﮭﻲ ﻓﻲ ‪ %82‬ﻣﻦ‬‫اﻟﺤﺎﻻت ﺛﺎﻧﻮﯾﺔ‪ ،‬ﻟﺪى وﺟﺐ اﻟﺒﺤﺚ ﻋﻦ ﺳﺒﺐ ﻣﺴﺆول ﻋﻦ اﻟﻤﺮض‪.‬‬
‫اﻟﻔﺤﺺ اﻟﺠﯿﺪ ﯾﺘﻄﻠﺐ ﻣﻌﺮﻓﺔ ﺟﯿﺪة ﺑﻜﯿﻔﯿﺔ ﻗﯿﺲ اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺪﻣﻮي ﺧﺎﺻﺔ ﺿﺒﻂ اﻟﺸﺮﯾﻂ و ﺗﻔﺴﯿﺮ‬‫اﻟﻨﺘﯿﺠﺔ ﺣﺴﺐ ﻧﻤﻮ اﻟﻄﻔﻞ‪ ،‬ﺑﻌﺪ اﻟﺘﺄﻛﯿﺪ ﻣﻦ ﺗﺸﺨﯿﺺ ارﺗﻔﺎع اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺪﻣﻮي ﻋﻠﻰ اﻟﻄﺒﯿﺐ أن ﯾﻔﻜﺮ ﻓﻲ‬
‫إﺳﺘﺮاﺗﯿﺠﯿﺔ أﺧﺪ ﺑﻌﯿﻦ اﻻﻋﺘﺒﺎر ﻣﺴﺘﻮى اﻟﻀﻐﻂ اﻟﻤﻼﺋﻢ ﻟﻠﻌﻼج و ﻣﺮاﻗﺒﺔ ارﺗﻔﺎع اﻟﻀﻐﻂ‪.‬‬
‫اﺧﺘﻠﻔﺖ اﻵراء ﺣﻮل ﻣﺴﺎﻟﺔ ارﺗﻔﺎع اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺪﻣﻮي ﺑﺴﺒﺐ ﻗﻠﺔ اﻷدوﯾﺔ اﻟﻤﺴﻤﻮح ﺑﺘﺪاوﻟﮭﺎ‬‫ﻟﻌﻼج اﻷﻃﻔﺎل ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ ﻋﺪم ﺗﮭﯿﺊ اﻷدوﯾﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻨﺎﺳﺒﮭﻢ‪.‬‬
‫رﻏﻢ اﻟﺠﮭﻮد اﻟﻤﺒﺬوﻟﺔ ﻣﺎ زال ھﻨﺎك اﻟﻜﺜﯿﺮ ﻣﻤﺎ ﯾﺠﺐ ﻓﻌﻠﮫ ﺣﺘﻰ ﻧﺒﯿﻦ اﻟﻔﺮق ﺑﯿﻦ ﻋﻮاﻣﻞ ﻛﻞ‬‫دواء و ﺗﺴﮭﯿﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ اﻻﺧﺘﯿﺎر ﻋﻠﻰ اﻟﻮاﺻﻔﯿﻦ‪.‬‬
‫‪160‬‬
ANNEXE
161
Tableau1 : Indications à a
esu re e a e nsio n rté ri elle
Maladies rénales ou cardiaques
Obésité
Prématurité, hypotrophie, prise de cathétérisme ombilicale
Transplantation d’un organe
Tumeur maligne
Neurofibromatose, sclérose tubéreuse de Bouneville, ambigüité sexuelle
Souffrant de maux de tête, épistaxis, paralysie du nerf facial, accident vasculaire
cérébral, convulsion, trouble de la sensibilité, trouble visuel
Soins intensifs
Age > 3ans
Antécédents familiaux d’hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, maladies
rénales et cardiaques
Tableau 2 : Principales Causes d'Hypertension secondaire : selon la fréquence (22O)
causes
Cicatrice rénale (néphropathie de reflux)
fréquence
30 à 40%
Glomérulonéphrite
20 %
Atteinte réno-vasculaire
10 %
Coarctation de l’aorte
10 %
Polykystose
5%
Syndrome urémo-hémolytique
4%
Tumeurs rénales
2%
Phéochromocytome
HTA essentielle
*Causes diverses
1à3%
5%
4à5%
162
Tableau 3 Principales Causes d'Hypertension secondaire : selon l'âge (22O)
Nouveau né
-thrombose des artères et veineuses rénales
-Sténose de l'artère rénale
-anomalies rénales congénitale
-Coarctation de l'aorte
-Dysplasie broncho-pulmonaire
-prématurité
1année
-Maladie réno-vasculaire
-Maladie parenchymateuse rénale
-Coarctation de l'aorte
-Iatrogène (médicaments, volume)
-Tumeur
-prématurité
1 à 6 ans
-Maladie parenchymateuse rénale
-Maladie réno-vasculaire
-Coarctation de l'aorte
-Tumeur
-Histoire du prématuré
-Causes endocriniennes *
-Iatrogène
-hypertension artérielle essentielle
6 à 10 ans
-Maladie parenchymateuse rénale
-Hypertension artérielle essentielle
-Maladie réno-vasculaire
-Coarctation de l'aorte
-Causes endocriniennes
-Tumeur
-Iatrogène
Adolescents 12ans à 18
-Hypertension artérielle essentielle
ans
-Iatrogène
-Maladie parenchymateuse rénale
-Causes endocriniennes
-Coarctation de l'aorte
* causes rares
163
Tableau 4 : Indications pour l'initiation du traitement pharmacologique chez
les enfants hypertendus (22O)
Indications cliniques
Objectif de la pression artérielle
Hypertension artérielle persistante
<95th percentile
malgré les changements de mode de
vie thérapeutique
Hypertension avec endommage des
<90th percentile
organes cibles
Hypertension dans le cadre d’une
<90th percentile
insuffisance rénale
Hypertension dans le cadre de
<90th percentile
Hypertension secondaire
<90th percentile
Hypertension primaire
<95th percentile
diabète (type 1/2)
symptomatique
Tableau 5 : le choix de traitement antihypertensive selon les maladies (22O)
Maladies
Médicaments
Sténose de l'artère rénale
IEC, ARA II, Diurétique, vasodilatateur
Diabètes
IEC, ARAII
Coarctation de l'aorte
Agoniste bêta
Maladie rénale
IEC, ARAII
Hyperaldostéronisme
GC, Eplerenone, spironolactone
Phéochromocytome
Alpha séquentiel et Agoniste bêta
Hypertension post-transplantation
CCB, IEC, ARAII
164
Tableau 6 : Antihypertenseurs pour le traitement de l'hypertension artérielle sévère (22O)
Médicament
Classe
Dose
Voie
Commentaires
Urgences (hypertension sévère avec des symptômes potentiellement mortelles
Esmolol
Hydralazinea
Beta bloqueur
vasodilatateur
100-500
µg/kg/min
0,2–0,6 mg/kg par
dose
Infusion
intraveineuse
Bolus
intraveineuse
ou
Très courte durée d'action;
infusion constante. Peut
causer une bradycardie.
-tachycardie,
maux de tête, la rétention.
intramusculaire
Labetalol
(Trandate®)
Alpha et beta
bloqueur
Bolus : 0,2-1
Infusion
-À utiliser avec prudence
jusqu’à 40 mg/dose
ou bolus
l'insuffisance cardiaque.
mg/kg par dose
intraveineuse
Infusion :0,25-3
(Loxen®)
Nitroprussiate
de sodium
Bloqueurs Canaux
calciques
Vasodilateur
1-3 µg/kg par
minute
0.53-10 µg/kg par
minute
-Préféré en cas d'urgence
neurologique
mg/kg par heure
Nicardipine
dans l'asthme et
Infusion
intraveineuse
Infusion
intraveineuse
-tachycardie.
-Préféré en cas d'urgence
neurologique
Associée avec le cyanure et
la toxicité de thiocyanate.
Niveaux de moniteur avec (>
48 h) utilisation ou à une
dysfonctionnement
hépatique ou rénale
Urgences (hypertension sévère avec des symptômes moins importants)
Furosémide
Diurétique
1 à 3 mg/kg/24h
Orale ou iv.
Clonidineb
Agoniste alpha
0,05-0,1 mg / dose
Orale
-la sédation et la
Bolus
-hypotension prolongée,
Infusion
Production d’une réduction
(Lasilix®)
Central
jusqu’à 10 mg/kg/j
peut être répétée
Hypokaliémie,
ototoxicité,
céphalées, calciurie.
jusqu'à 0,8 mg de
xérostomie.
dose totale
Enalapril
Inhibiteur de
0,05-0,1 mg/kg par
conversion de
mg/dose
l’enzyme de
l'angiotensine
Fenoldopam
Agoniste des
récepteurs de la
dopamine
Isradipine
Minoxidil
(Lonoten®)
dose jusqu’à 1,25
0,2-0,8 µg/kg par
minute
intraveineuse
intraveineuse
oligurie, et hyperkaliémie.
modeste dans la PA dans un
essai pédiatrique clinique
jusqu'à l'âge de 12 ans.
bloqueur des
0,05-0,1 mg/kg par
canaux calciques
dose
Vasodilatateur
0,1-0,2 mg/kg par
dose
Orale
Suspension stable peut être
combinée.
Orale
Vasodilatateur oral le plus
puissant, longue durée
d'action.
a-Peut être utilisé dans le traitement initial hypertensive d'urgence à la dose de 0,1 mg / kg
b- Expérience Limitée déclaré en pédiatrie; petites doses peuvent être nécessaires chez les jeunes enfants
165
Tableau 7: Agents antihypertenseurs utilisés dans le traitement de l'hypertension chronique pediatrique.
CLASSES
IECs
Génériques
Captopril
Nom de
spécialités
Lopril ;
-Prématuré de>terme<7 jours : initiales de 0,01 mg/kg/dose.
25 et 50 mg
et 50 mg cp
séc.
mg/kg/dose.
-Nourrissons : initial 0.15–0.3 mg/kg/dose, dose max : 6 mg/kg/j.
5;
20 mg
Fosinopril
prises/
Nombre
d’étude
3x/jour
7
1 à 2x/j
1
-Enfant>6ans: initial 0,1mg/kg/j, dose max, 40 mg/jour
1 x/j
2
Zestril 5 ;
-Les nourrissons et les enfants<6 ans: Dose initiale de 0,1 mg/kg/dose quotidienne, dose max,
1 à 2x/j
3
(20 mg cp
séc.)
-Enfants> 6ans : initial de 0,07 mg/kg/dose quotidienne (max, initiale 5mg/dose), doses
max :1mg/kg/j à ne pas dépasser 40 mg/j.
2,5mg/jr
1 x/j
3
Cozaar 50 et
100 mg cp
Enfants 6 a 16 ans: initial de 0,7 mg/kg/dose (à ne pas dépasser 50 mg/jour), dose max : 1
mg/kg/dose, (à ne pas dépasser 100 mg/j)
1 à 2x/j
Trandate
200 mg cp
2 à 3mg/kg/jr, dose max: 10 à 12mg/kg/J voir 2,4 g/jour.
2x/j
Captolane 25
5 mg/ml Sol
Buv
Enalapril 5 et
Nombre
24 h
Captopril12,
Capoten
Enalapril
Dose
Renitec 5 et
20 mg cp
séc.
Fozitec 10 cp
séc, et 20 mg
-Nouveau-nés de terme>7 jours : initiales de 0,05 a 0,1 mg/kg/dose, dose max, 0,5
-Enfants : initiales de 0,3 à 0,5 mg/kg/dose, dose max : 6 mg/kg/j.
-Les enfants plus âgés : initial 6.25–12.5 mg/dose toutes les 12 a 24 h, dose max, 6 mg/kg/j.
-Adolescents : initiale de 12,5 mg/dose, dose max, 450 mg/j.
-Nouveau-nés : initiale de 0,1 mg/kg/J.
-Les nourrissons et les enfants : initiale de 0,1 mg/kg/d, dose max : 0,5 mg/kg/j.
-Adolescents : initiale de 2,5 pour les enfants<5Okg et 5 mg/j pour les enfants>50kg, dose
max, 40 mg/j.
cp
Lisinopril
Ramipril
ARA II
Losartan
Lisinopril 5 et
20 mg
Ramipril ;
1,25 2,5 ; 5
et 10 mg
20 mg cp
Triatec 1,25 ;
2,5 ; 5 et
10 mg cp
séc.
séc.
L/B
Antagon
ist
Labetalol
0,5 mg/kg/j.
1
séc.
166
BETA
BLOQUA
Atenolol
NTS
Metoprolol
Atenolol 50
et 100 mg
Tenormine ;
0.5à 1 mg/kg/jr, dose max : 2mg/kg/J
1 à 2x/j
-
2x/j
1
Nouveau né : 3 mg/kg/j.
2à
2
Amlor 5 et
-Les enfants les plus jeunes : 0,1 à 0,3mg/kg/dose, dose max : o,5mg/kg/j, à ne pas dépasser
1à
11
gélules
-Enfants 10kg : 2.5 mg/j
-Enfants 10-30kg : 5 mg/j
Betatop 50
et 100 mg
Metoprolol
Lopressor ;
Diffusion immediate
et 100 mg
100 mg cp
séc.
200 mg/j).
Liberation prolongee
50
Seloken
Enfants et adolescents de 1 –17 ans : initial de 1 a 2 mg/kg/d, dose max : 6 mg/kg/j jusqu’à
Enfants> 6 ans: initiale de 1 mg/kg/d (max initiale, 50 mg/j), puis titrer a effet desire (max, 2
mg/kg/d ou 200 mg/j).
Propranolol
Propanolol
40 mg
Avlocardyl
40 mg cp
séc. ;
Enfants et adolescents de 1 –17ans : initiale de 1 a 2 mg/kg/j, dose max : 4 mg/kg/j.
3x/jour
Syprol 5
mg/5 ml ;
10 mg/5 ml ;
50 mg/5 ml
sol buv
IC
Amlodipine
Amlodipine 5
et 10 mg
10 mg
20mg/j
2x/jour
(dose max, 10 mg/d).
Isradipine
Enfants : 0.05–0.15 mg/kg/dose 3 a 4 fois / j, puis titrer a l'effet desire (max,0,8 mg/kg/j
jusqu'a 20 mg/j)
0,05 à 0,15 mg/kg/dose
Nifedipine
Nifedipine 5,
10 mg
la forme
retardée
Felodipine
Felodipine10
mg
Adalate
Forme brève : 0,25 à 0,5 mg/kg/j, dose max 1,3 mg/kg/j
LP 20mg,
Enfants
initiale de 0,25 mg/kg/j_ 1 a 2 fois / j, dose max : 3 mg/kg/j jusqu'a 120 mg/j)
adalate30mg.
initiale de 30 mg par jour, puis titrer a l'effet desire (max, 120 mg/j)
5,10 mg cp ;
chrono-
Forme prolongée:
Adolescent
Enfant : 0.1 mg/kg/d en une ou deux reprises jusqu’à 0.6 mg/kg/d
Dose max, 10 mg/d.
3à
4x/jour
4
1à
2x/jour
1 x/j
1
167
Diurétiq
ues
Chlorothiaz
10mg/kg/jr
2à4
0,5 à 2 mg/kg/jr, dose max: 10 à 15 mg/kg/jr.
2à4
x/jour
Hydro
1mg/kg/jr , dose max: 4mg/kg/jr.
2x/jour
Hydralazine
0,25 mg/kg/dose, dose max 7,5mg/kg/jr.
3à
-
0,1 à 0,2 mg/kg/dose, dose max : 1mg/kg/j, Max50mg/j.
2à
-
ide
Furosémide
Furosémide
20 mg
;40 mg cp
-Lasilix
20 mg ;
40 mg cp
x/jour
-Lasilix
special
500 mg cp
-Lasilix
solution
buvable
10 mg/ml
chlorothiazide
Vasodila
tors
Minoxidil
Lonoten 5 et
10 mg cp
séc.
4x/jour
3x/jour
168
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