Diapositive 1

HEMORRAGIE ORL
Elsa DUBOIS
PH SAU-SAMU-SMUR
CHRU de Nancy
Plan
• EPISTAXIS
• POST-AMYGDALECTOMIE
• CANCERS ORL
EPISTAXIS
Mort d’Attila en 453
Epidémiologie
Âge
Sexe
• En France, 27 décès déclarés en 2004 sur données du PMSI
• 60%
de la population générale sera victime d’un épistaxis au cours de
sa vie
• 6%
relèvera d’une prise en charge médicale
• 0,2% sera hospitalisée pour épistaxis
Epidémiologie
• 90 % épistaxis antérieures
- Extériorisation nasale
- Localisation quasi exclusive au septum nasal
- Pronostic classiquement plus favorable
- Accès plus facile à la lésion hémorragique
- Possibilité de compression extrinsèque
• 10 % épistaxis postérieures
- Extériorisation nasale ET pharyngée
- Lésion située en arrière de l’ostium du sinus maxillaire
Anatomie
Vascularisation artérielle via un réseau anastomotique complexe issu des carotides
interne et externe
o Artères ethmoïdales
Issue de l’artère ophtalmique, branche de la carotide
interne
o Artère sphénopalatine
Branche terminale de l’art. maxillaire interne, branche
de la carotide externe
o Artère faciale
Branche terminale de l’artère maxillaire interne
Anatomie
Tâche vasculaire ou zone de KIESSELBACH
– Anastomose des artères :
• Sphénopalatine
• Ethmoïdale antérieure
• Faciale
– Zone de FRAGILITE :
• Exposée sur la partie antérieure du septum
nasal
• Recouverte par une muqueuse fine
Etiologies
70 % de survenue spontanée ou idiopathique
Facteurs favorisants
-
Mécaniques : grattage...
-
Climatiques : T°C élevées, hydrométrie basse...
-
Endocriniens : puberté, période pré-menstruelle, grossesse...
-
Dégénératifs : artériosclérose...
Etiologies
✓ Etiologies ORL
- Traumatiques :
- Traumatismes directes : rechercher
hématome de la cloison
- Corps étrangers
- Usage de drogue intra-nasale
- Tumorales :
- Bénignes : fibromes nasopharyngiens,
angiomes
- Malignes : carcinomes épidermoïdes du
cavum, du nasopharynx, lymphomes
Etiologies
✓ Etiologies systémiques
- Hypertension artérielle
- Coagulopathie
- Innées : hémophilies, thrombopénie et thrombopathie…
- Acquises : anticoagulants, insuffisance hépatique…
- Maladies vasculaires
- Innées : Rendu-Osler, malformation artério-veineuse…
- Acquises : capillarites autoimmunes
Classification
EPISTAXIS BENIGNES
EPISTAXIS GRAVES
Caractéristiques hémorragiques
Caractéristiques hémorragiques
➢ Peu abondantes
➢ Abondantes
➢ Prolongées ou répétées
➢ +/- Bilatérales
➢ +/- unilatérales
AUCUN retentissement sur
l’état général
Pas de terrain à risque
Retentissement sur l’état général
Terrain à risque
➢ Coronaropathie
➢ Sténose carotidienne
➢ Coagulopathie (innée ou
Evaluation clinique
• Interrogatoire +++
• Signe de gravité immédiate
– Présence d’une gêne respiratoire
– Durée et abondance du saignement
• Terrains à risques d’aggravation potentielle
– Antécédents et traitement
– Mécanisme lésionnel
Evaluation clinique
• Examen clinique +++, TA, FC
• Recherche de l’origine de l’hémorragie
– Epistaxis antérieure ou postérieure
– Epistaxis uni ou bi-latérale
 méchage transitoire avec Xylocaïne Naphazoline® pendant 10 min (anesthésie
locale + rétraction des muqueuses (CI chez l’enfant)
Examens complémentaires
Indications
NON SYTEMATIQUES
➢ Si présence de signe de gravité
➢ Si présence d’un terrain à risque
➢ Si incertitude diagnostique
Examens biologiques
➢ Groupage et RAI
➢ NFP
➢ Bilan de coagulation`
Examens spécialisés selon orientation étiologique
Traitement
OBJECTIFS
➢ STOPPER l’hémorragie
➢ Identifier et prendre en charge les complications de la
déplétion sanguine
➢ Limiter le risque de récidive
➢ Identifier l’étiologie
STOPPER L’HEMORRAGIE
Techniques d’hémostase
✓ La compression digitale externe des ailes nasales
➢ Installation du patient assis en position proclive
➢ Réalisation préalable d’un mouchage PRUDENT mais énergique +/- lavage des
fosses
➢ Durée entre 10 et 15 minutes EN CONTINU
Nikoyan L., Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012
Techniques d’hémostase
✓ PACKING par tamponnement
ANTERIEUR
➢ Installation assise et proclive du patient
➢ Mouchage libératoire +/- lavage des fosses nasale
➢ Pulvérisation anesthésique (XYLOCAINE 5%) +/vasocontricteur (NAPHAZOLINE) chez l’adulte
➢ Introduction d’une mèche ou tampon
▪ Mèches iodoforme (ERCEMECHE®)
ou alginate
de Calcium (ALGOSTERIL®)
▪ Tampon non résorbable (MEROCEL®)
▪ Mèche résorbable (SURGICEL®)
Techniques d’hémostase
✓ PACKING par tamponnement ANTERO-POSTERIEUR
➢ Geste algique souvent réalisé par l’ORL
➢ Introduction d’un guide souple jusque dans le
pharynx
➢ Fixation du tampon postérieur tracté jusque
dans une choane
➢ Réalisation d’un tamponnement antérieur
avec maintien de traction du tampon postérieur
➢ Fixation en avant de l’orifice nasal
Techniques d’hémostase
✓ PACKING par ballonnet hémostatique
➢ Mise en place plus facile et meilleure tolérance
- faire essai gonflage lent des ballonnets (eau sterile)
- lubrifier la sonde avec lubrifiant hydrosoluble
- sonde introduite jusqu’à la garde, puis gonflement du ballonnet postérieur
(4 à 8 ml), bloqué dans la choane
- puis gonflement du ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire (10-25
ml)
- noter le volume injecté dans les ballonnets et l’heure de la pose
- dégonfler progressivement les ballonnets toutes les 6 heures pour éviter la
nécrose de la muqueuse
➢ Antibioprophylaxie + antalgiques
➢ À défaut, sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet) avec
clampage de la sonde au ras de l’orifice narinaire +
tamponnement antérieur systématique
Techniques d’hémostase
Le taux de réussite des packing en cas d’épistaxis
postérieur est compris entre 48 et 83%
Techniques d’hémostase spécialisées
✓ Cautérisation de la tâche vasculaire
➢ En 1ère intention pour les ORL
➢ Différentes techniques
▪ Chimique (nitrate d’argent, ...)
▪ Electrique (pince bipolaire)
▪ Laser
➢ Technique laser préférée en cas de Rendu-Osler, MAV ou
coagulopathie
▪ Agressivité moindre sur la muqueuse nasale
▪ Diminution du risque de perforation septale
Techniques d’hémostase spécialisées
✓Embolisation
(Taux de succès entre 71 et 100 %)
➢ Geste spécialisé radio-interventionnel
➢ Différentes techniques
▪ Par voie endonasale
▪ Par voie percutanée
▪ Par largage de coil endovasculaire
▪ Par injection de procoagulant
CONTRE INDIQUE en cas d’épistaxis ETHMOIDALE
▪ Branche terminale de l’artère ophtalmique issue de la carotide interne
▪ Risque d’embolisation rétrograde avec Cécité et AVC ischémique
Krajina A, Cardiovasc Intervent Radiol. 2014
Techniques d’hémostase spécialisées
✓ Ligature chirurgicale
(Taux de succès de 97%)
➢ Geste spécialisé ORL
➢ Différentes voies d’abords
➢ INDICATION +++
en cas d’épistaxis ETHMOIDALE
Prises en charge adjuvantes
✓ Epistaxis sous AVK (Reco HAS de 2008)
- En l’absence de critère de gravité de l’épistaxis
*
Hémostase par les techniques usuelles
* Dosage de l’INR
- En cas de critère d’hémorragie grave (échec d’hémostase)
* Recours à l’antagonisation selon recommandations
Prises en charge adjuvantes
✓ Epistaxis sous anticoagulant direct (AOD)
- En l’absence de critère de gravité de l’épistaxis
* Hémostase par
les techniques usuelles
* Bilan de coagulation +/- dosage spécifiques
- En cas d’hémorragie grave
* Si dabigatran (PRADAXA®) =>
Idarucizumab (PRAXBIND®), à défaut CCP double dose 50 UI/kg IVD
* Si
apixaban ou rivaroxaban => CCP double dose (soit 50 UI/ Kg) en IVD
Prises en charge adjuvantes
✓ Antibiothérapie prophylactique
➢ NON RECOMMANDEE en cas de packing par méchage
antérieur < 48H
➢ Recommandée en cas de parking par méchage postérieure
➢ Recommandée en cas de packing par méchage > 48H
➢ Amoxicilline 1 g / 12H ou Pristinamycine 1g / 12h si allergie
✓ Traitement de l’HTA
➢ Traitement avec délai d’action rapide (ex : nicardipine)
Cohn B. Ann Emerg Med. 2015.
Thérapeutiques systémiques
✓Acide tranexamique (Exacyl®)
➢ Intérêt démontré dans les hémorragies graves
➢ Pas d’intérêt en remplacement des thérapeutiques
hémostatiques locales
Orientation
HEMOSTASE
EFFICACE
SIGNE DE
GRAVITE
RAD
HOSPITALISATION
• Soins intensifs ou réanimation si défaillance systémique
• ORL si échec d’hémostase sans retentissement HD
• Médecine si terrain à risque
HEMORRAGIE POSTAMYGDALECTOMIE
Epidémiologie
• 75 000 amygdalectomies/an en France (Manach Y. et coll, 2008)
• En 10 ans, 14 décès dont 7 par hémorragie (5 enfants, 2 adultes)
• Mortalité par saignement serait donc d’environ 1 cas pour 50 000
interventions.
• Quelques cas d’hémostase salvatrice par ligature de la carotide externe
sont rapportés (0,2 à 1/1 000 amygdalectomies) (Windfuhr 2002)
Complications hémorragiques de
l’amygdalectomie
• Immédiates
– Complication la plus fréquente et la plus redoutable
– Le saignement provient le plus souvent des pédicules vasculaires de
l’amygdale
 saignement en jet
– Parfois provient des tranches muqueuses de section muqueuse
 saignement en nappe
– Dans les 2 cas : reprise chirurgicale pour hémostase
Complications hémorragiques de
l’amygdalectomie
• Secondaires
– En postopératoire immédiat (24 premières heures)
• Caillot comblant la loge amygdalienne  doit être retiré
• Hémostase incomplète  reprise chirurgicale rapide
• 2 % des cas (0,4-6,7 %) mais ne nécessitent une reprise chirurgicale
que dans 0,5% des amygdalectomies (0,1 à 0,7 %) [HAS 2006]
• 80 % de ces saignements surviennent dans les 6 premières heures =
délai de surveillance recommandé par la SFAR (Kendrick et al. 1993;
Windfuhr et al. 2003)
– À distance, entre J5 et J15
• Correspond à la chute d’escarres
• Justifient d’une consultation à la recherche d’un caillot
Facteurs de risque d’hémorragie
• Troubles de coagulation
• Saignements secondaires : chute d’une escarre, infection des loges
d’amygdalectomie, prise d’AINS
• Âge supérieur à 15 ans
• Amygdalectomie à chaud pour un abcès péri-amygdalien, en dehors de
toute prise d’acide acétyl salicylique, n’est pas considérée comme un
facteur de risque de saignement (Collison et al. 2000 ; Giger et al. 2005)
• Amygdalectomie à chaud pour restaurer une ventilation normale au cours
d’une mononucléose infectieuse est un facteur de risque avec une
incidence estimée à 20 % (Windfuhr et al. 2005)
HEMORRAGIES DES CANCERS ORL
• Hémorragies = 3e cause de décès par cancer (après les
conséquences de l'invasion tumorale sur la fonction des
organes, et l'infection)
• Causes multiples :
– Atteinte des vaisseaux sanguins (capillaires ou plus gros vaisseaux)
– Saignements en nappe ou petits vaisseaux favorisés par une
thrombopénie (iatrogène ou non), surtout en cas d'infection associée
– Saignements favorisés par un taux anormalement bas des facteurs de
coagulation (coagulation intravasculaire)
Hémorragies des cancers ORL
•
Rupture de carotide interne
– Complication plus rare avec les progrès de la chirurgie et de la radiothérapie
– Causes principales :
•
•
•
•
infection post-chirurgicale
rupture des ligatures
nécrose post-radiothérapie
invasion tumorale directe
– Ne survient jamais sur une muqueuse ou une peau intacte. Infection de la plaie ou de la
tumeur, exposition ou nécrose d'un vaisseau avec de petites hémorragies sentinelles
– Ligature prophylactique de la carotide
•
•
permet d'éviter une hémorragie massive
risque éventuel d'ischémie cérébrale sous-jacente
– Hémorragie cataclysmique :
•
•
événement terrifiant pour le malade, pour sa famille, pour un soignant non préparé
Traitement : compression du vaisseau qui saigne et sédation du malade
Hémorragies des cancers ORL
• Hémorragies buccales massives
– Tumeurs de la base de langue >> branches de l'artère
carotide externe
– Ligature de la ou des carotides externes
– En attendant le chirurgien, nécessité de maintenir une
liberté des voies respiratoires
– Parfois, il s'agit d'un événement terminal : sédation du
malade
TAKE HOME MESSAGES
• EPISTAXIS
– Évaluation de la gravité +++, terrain
– Pas d’examens complémentaires systématiques
– Prise en charge conjointe entre urgentistes et ORL
• POST-AMYGDALECTOMIE
– Hémorragie immédiates/secondaires (chute d’escarre)
• CANCERS ORL
– Fréquence en baisse
– Prise en charge chirurgicale
– Protocole de sédation