Attitude devant des infections à répétition
publicité
Attitude devant des infections à répétition F. Mascart Hôpital Erasme Laboratoire d’Immunologie Université Libre de Bruxelles INFECTIONS A REPETITION Immunodéficience primaire / secondaire Autre cause: * corps étranger: aspiré - voies resp cathéters veineux/ urinaires valves cardiaques * affections obstructives: asthme bronchique mucoviscidose rhinite allergique sténose uréthrale obstruction des trompes d ’Eustache * effractions muqueuses : eczéma - brûlures sinusites - cils immobiles Mise au point des infections bactériennes répétées - ORL : otites - sinusites - des voies respiratoires : bronchites - pneumonies - du SNC : méningite bactérienne ? « HYPOGAMMAGLOBULINEMIE » Enfants en bas âge Grand enfant / adulte Age au moment du diagnostic: < 1 an : 17% des cas 1-15 ans: 41% des cas > 15 ans: 42% des cas HYPOGAMMAGLOBULINEMIES Signes cliniques suspects: - infections oto-broncho-pulmonaires récurrentes - parfois diarrhée chronique - parfois méningite - parfois septicémie Pathogènes suspects: - surtout des bactéries avec capsule polysaccharidique: Haemophilus influenzae type b- Pneumocoque Méningocoque - parfois d ’autres bactéries: Campylobacter - Pseudomonas - certains parasites: Giardia - cryptosporidium - certains virus: herpès zoster - virus écho (polio) - rotavirus ! Histoire clinique: •nombre d ’infections : - voies respiratoires supérieures : > 8/ an pour un enfant > 4/ an pour un adulte - pneumonie : > 1 épisode •type d ’infections : - otites = pneumonie - > 1 infection sévère (« lifethreatening infection ») (septicémie, méningite…) - agent pathogène inhabituel (Pneumocystis,champignons…) •évolution anormale de l ’infection • âge de début • histoire familiale de décès en bas âge ou d ’immunodéficience EVALUATION DE L ’IMMUNITE CHEZ UN PATIENT QUI PRESENTE DES INFETIONS RECURRENTES Examen physique Histoire clinique •croissance et développement •anomalies associées aspect - rash - télangiectasies •présence/ absence de tissu lymphoïde •nombre, type, évolution des infections •histoire familiale •âge de début Mise au point biologique de départ • examen hématologique (formule - plaquettes) ! • vitesse de sédimentation; CRP • électrophorèse des protéines (Albumine) • dosage des immunoglobulines: • taux d ’anticorps spécifiques • (dosage du complément hémolytique total) ! MISE AU POINT IMMUNITAIRE DETAILLEE ! Mise au point biologique de départ Dosage des immunoglobulines totales Hypogammaglobulinémie totale (IgG, IgA, IgM) Hypo IgA - immunodéficience commune variable - (hypogammaglobulinémie transitoire) - (hypogammaglobulinémie liée à X) Hypo IgG ou IgG nl Dosage d’anticorps spécifiques Mise au point complémentaire par un spécialiste Hypo IgA IgA: < 5 mg/ 100ml Interprétation des résultats et attitude 1 / 600 donneurs de sang origine autosomique récessive (dominant) parfois sporadique parfois induit par des médicaments exclure un autre déficit associé: défaut de synthèse d ’anticorps >< polysaccharides évaluer le « risque transfusionnel »: anti-IgA Pertes ? Hypo IgG ou IgG normales Anticorps ? >< antigène protéique Anatoxine tétanique >< antigène polysaccharidique Antigènes de groupe sanguin A et B Polysaccharides du pneumocoque IgG anti-anatoxine tétanique allo-hémagglutinines anti-A / anti-B (4 E) IgG anti-pneumocoque (4 E) Avant et éventuellement 3 à 4 semaines après rappel / vaccination Le CRITERE DIAGNOSTIQUE d’hypogammaglobulinémie est le défaut de synthèse d’anticorps spécifique Evaluation de la capacité de synthèse d’anticorps >< polysaccharides • Allo-hémagglutinines: Ac naturels >< antigènes de groupe sanguin A / B IgM • IgG anti-pneumocoque: Ac contre les polysaccharides de capsule absorption des Ac contre les Ag de paroi IgG technique peu standardisée - Ag = vaccin 23 valent résultats en unités arbitraires: < 10 U absence d ’anticorps > 20 U taux significatif d ’anticorps évaluation d ’une technique standardisée à l ’égard de 3 sérotypes différents: 14 - 19 - 23 dosage avant et 4 semaines après vaccination par le vaccin polysaccharidique, non conjugué ASYMPTOMATIQUES déficit en sous-classe d’IgG2 SYMPTOMATIQUES défaut de synthèse d ’anticorps anti-polysaccharide ENFANTS « hypogammaretard globulinémie » de maturation ADULTES « hypogamma-globulinémie » déficit 2aire (corticoïdes) • n’envisager un traitement qu’en l’absence d’anticorps spécifique même après vaccination • évaluer la situation une fois/ an EVALUATION DE L ’IMMUNITE CHEZ UN PATIENT QUI PRESENTE DES INFECTIONS RECURRENTES Histoire clinique Examen physique •nombre, type, évolution des infections •histoire familiale •âge de début •contexte environnemental •croissance et développement •anomalies associées aspect - rash - télangiectasies •présence/ absence de tissu lymphoïde Mise au point biologique de départ ! •examen hématologique (formule - plaquettes) •vitesse de sédimentation; CRP •électrophorèse des protéines (Albumine) •dosage des immunoglobulines: IgG, IgA, IgM, IgE •taux d ’anticorps spécifiques (avant et éventuellement après vaccins) allo-hémagglutinines IgG anti-pneumocoque IgG anti-tétanos • dosage du complément hémolytique total (CH50) ! MISE AU POINT IMMUNITAIRE DETAILLEE ! Cas clinique de Madame L.J. • Patiente de 56 ans • Otites et bronchites à répétition depuis l ’âge de 15 ans • Biologie en avril 2002: VS: 2 mm/h leucocytes: 7.300 /mm3 CRP: 0.3 mg/100 ml lympho: 28% PN : 64% éosino : 1.4% baso : 0.3% GR: 4.85 106/mm3 IgG: 485 mg/ 100ml IgA: 155 mg/ 100ml IgM: 94 mg/ 100ml IgG2: 101 mg/ 100ml (136-702) IgG3: 58 mg/ 100ml (24-120) Ac anti-pneumo: < 3 AU anti-A: 1/4 Ac anti-tétanos: 0.28 UI/ ml Cas clinique de Madame L.J. séro 14 séro19 séro 23 « whole vaccine » > 1.5 µg/ml > 2 µg/ml > 1 µg/ml > 10 AU _______________________________________________________________ avant vaccin 0.2 0.7 0.2 <3 après vaccin polysacch. 0.5 0.9 0.2 6 après vaccin 0.8 2.6 0.4 25 conjugué _______________________________________________________________ Comment poser un diagnostic de maladie coeliaque ? Dermatite herpétiforme Pathologies neurologiques (ataxie, polyneuropathies) INTOLERANCE AU GLUTEN Maladie coeliaque L’iceberg de la maladie coeliaque Maladie coeliaque symptomatique: 1/500 - 1/2000 Maladie coeliaque silencieuse ou pauci-symptomatique: 1/ 300 Maladie coeliaque latente A. Ferguson dermatite herpétiforme MC latente pathologies neurologiques (ataxie - neuropathies) MC symptomatique diarrhée anémie dépression MC pauci-symptomatique ostéopénie aphtose stérilité aménorrhée fausses couches diabète de type I thyroïdite auto-immune syndrôme de Sjögren déficit en IgA anémie ostéopénie lymphome non Hodkinien cas familiaux MC silencieuse FORMES FRUSTES DE LA MALADIE COELIAQUE MC symptomatique MC paucisymptomatique MC silencieuse Endoscopie digestive + Sérologie Screening sérologique 100 % sensible Screening sérologique Biopsie intestinale de confirmation 100 % spécifique TESTS SEROLOGIQUES Anticorps anti-gliadine IgA et IgG Anticorps anti-réticuline Anticorps anti-endomysium IgA (IgG) >< protéines des céréales - solubles dans l’alcool >< matrice extra-cellulaire du tissu conjonctif qui entoure les fibres de muscle lisse - blé-seigle-orge-avoine la transglutaminase TESTS SEROLOGIQUES Anticorps anti-gliadine IgA et IgG Spécificité ~ 80% Sensibilité ~ 80% Technique ELISA titre = unités arbitraires pas de standardisation Anticorps anti-endomysium IgA (IgG) IgA tot. Spécificité 99-100% Sensibilité 93% Technique d’immunofluorescence titre = 1/ dilution subjectivité de la lecture Groupe Européen de standardisation des sérologies coeliaques 103 MC actives ; 89 pathol. intest. Contrôles; 60 donneurs de sang Stern et al. J. Ped. Gastroenterol. Nutr. 2000 IgG anti-gliadine IgA anti-gliadine IgA anti-endomysium _________________________________________________________________ sensibilité 86 % 81 % 93 % spécificité 74 % 82 % 99 % _________________________________________________________________ IgG anti-gliadine + IgA anti-gliadine + IgA anti-endomysium + IgA tot. Sensibilité 100 % IgA ANTI-ENDOMYSIUM ? IgG anti-endomysium À demander UNIQUEMENT en cas de déficit en IgA ? IgA anti-transglutaminase transglutaminase recombinante - validation en cours - non remboursé par INAMI CONCLUSIONS MC symptomatique MC paucisymptomatique IgA anti-endomysium IgA anti-endomysium IgA anti-gliadine IgG anti-gliadine IgA anti-gliadine IgG anti-gliadine IgA totales MC silencieuse IgA anti-endomysium IgA totales IgA totales SENSIBILITE 100 % SPECIFICITE 100% TESTS SEROLOGIQUES ET MALADIE COELIAQUE DIAGNOSTIC SUIVI DU REGIME EN PRATIQUE • 1 à 2 ml de sang (tube sec) • analyse prescrite coût - IgA totales 3.1 E oui 1 - 2 jours - IgA anti-endomysium détection titration 7.5 E 11.2 E oui oui 2 - 5 jours 2 - 5 jours - IgA anti-gliadine - IgG anti-gliadine 4.4 E 4.4 E oui oui 5 jours 5 jours - (IgA anti-transglutaminase) (4 E) remboursement INAMI NON délai de réponse PREVALENCE DE LA MALADIE COELIAQUE EN BELGIQUE ? Région Bruxelloise Nord de la France 1164 sujets 3 coeliaques 0,26 % • Dépistage de la maladie coeliaque silencieuse ~ 800 personnes testées 4 sérologies + • Création d’un site Web sur la maladie coeliaque • Conseils diététiques aux patients • Information des médecins • Meilleur suivi des patients coeliaques Apport des tests immunologiques à la mise au point d’une connectivite ou d’une vasculite Polyarthrite rhumatoïde Auto-anticorps Le facteur rhumatoïde - faible spécificité (74 %) - faible sensibilité (50-75 %) Anticorps anti-kératine remboursé Ac anti-peptide cyclique citrulliné = anti-CCP À charge du patient >< “stratum corneum” Spécificité de 95 % Sensibilité de 45 % Ag = la filaggrine Épitopes majeurs = citrulline Spécificité de 96 % Sensibilité de 68 % PR séronégatives (30 %) PR sévères Connectivites Signes cliniques Anomalies biologiques Anticorps anti-nucléaires Sensibilité de 100 % Faible spécificité pour le LED Anti-DNA ds Identification de la spécificité antigénique: profil d’auto-Ac relativement spécifique pour chacune des connectivites homogène SS-A moucheté nucléolaire Anticorps anti-nucléaire: absence de spécificité clinique Maladies auto-immunes connectivites vasculites hépatites chroniques actives cirrhose biliaire primitive thyroïdites Maladies infectieuses: viroses (hépatites, MNI) Néoplasies Situations physiologiques femmes enceintes personnes âgées Sujets normaux % FAN + Médicaments 16 14 12 10 8 6 4 2 Titre 1/80 Titre 1/160 20 25 30 35 AGE 40 45 Les Vasculites ANCA = anticorps >< cytoplasme des polynucléaires neutrophiles - Maladie de Wégener - Syndrôme de Churg Strauss - Micro-périartérite - glomérulonéphrite rapidemment progressive Symptômes généraux: T° persistante inexpliquée biologie inflammatoire persistante éosinophilie inexpliquée Manifestations pulmonaires: infiltrats nodulaires persistants lésion cavitaire hémoptysie inexpliquée Atteinte ORL Sinusite ++ Otites - surdité Manifestations rénales: altération rapide de la fonction rénale hématurie / cylindres hématiques Divers sclérite; mononévrite ANCA Détection C-ANCA Identification Anti-protéinase-3 Très spécifique sensibilité ~ URGENCE P-ANCA Anti-myéloperoxydase Peu spécifique sensibilité ~ Immunodéficiences primaires déficit B phagocytes déficit T Hypogamma. déf. Combiné T-B T-B déf. Phagocytes T déf. Complément 1/ 50.000 naissances 1/ 100.000 naissances Age au moment du diagnostic: < 1 an : 17% des cas 1-15 ans: 41% des cas > 15 ans: 42% des cas
