D Prise en charge diagnostique des cancers infiltrants de moins de 1 cm

DOSSIER THÉMATIQUE
Les petits cancers du sein
Prise en charge diagnostique
des cancers infiltrants
de moins de 1 cm
Diagnostic approach of invasive breast carcinoma less than 1 cm
M. Boisserie-Lacroix*, M. Asad-Syed*, G. Hurtevent-Labrot*, S. Ferron*
D
* Unité de sénologie, Institut Bergonié,
Bordeaux.
ans le programme “Europe contre le cancer”,
les indicateurs de qualité concernant les
cancers canalaires infiltrants (CCI) dépistés
sont un taux d’au moins 20 % de CCI de taille inférieure à 10 mm et un taux d’au moins 70 % de CCI
sans envahissement ganglionnaire. C’est dire l’impli-
cation responsable du radiologue dans la prise en
charge des images de petite taille : affirmer qu’il
s’agit bien d’une image anormale, la classer afin de
déterminer la stratégie diagnostique, réaliser un
prélèvement et un guidage préchirurgical.
Exploration radiologique
Figure 1. Patiente
de 60 ans. Mammographie (profil) :
hyperdensité
focale centimétrique en regard
des quadrants supérieurs. Carcinome
canalaire infiltrant
triple-négatif.
La mammographie standard comporte 2 incidences
par sein : face et oblique externe. Devant la découverte d’une anomalie, elle sera suivie d’incidences
complémentaires :
– pour affirmer la réalité de l’image (par exemple
distorsion architecturale discrète nécessitant une
compression localisée) ;
– pour préciser la situation dans le sein (cliché de
profil en complément de l’oblique) ;
– pour mieux l’analyser (par exemple agrandissements centrés face et profil de microcalcifications,
obligatoire dans le cahier des charges du dépistage
avant de classer un foyer en catégorie BI-RADS).
La lecture se fera sur console et sur films, sachant que
les masses non détectées, manquées par le radiologue, sont volontiers de petite taille, peu denses
(1), de contours masqués ou flous. Les asymétries
focales de densité sont également difficiles à repérer,
car elles contiennent de la graisse et miment le tissu
conjonctivo-glandulaire normal (1, 2) [figure 1].
Les plus difficiles à visualiser sont les distorsions
architecturales, car ce sont des images très subtiles,
parfois même visibles sur une seule incidence, avec
une difficulté encore accrue dans les seins denses et
hétérogènes (2). La tomosynthèse est intéressante
dans la mise en évidence de distorsions de petite
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Mots-clés
Points forts
» Les indicateurs de qualité concernant les cancers canalaires infiltrants dépistés (CCI) sont un taux d’au
moins 20 % de CCI de taille inférieure à 10 mm et un taux d'au moins 70 % de CCI sans envahissement
ganglionnaire.
» Le diagnostic histologique préopératoire est nécessaire pour la technique du ganglion sentinelle.
» À la fin des prélèvements percutanés d’une image de petite taille, il est nécessaire de poser un clip
si l’image est difficile à repérer.
taille (3). Les petits foyers de microcalcifications
amorphes (très peu denses) peuvent être également
difficiles à repérer.
L’échographie précisera le caractère solide ou liquidien d’une opacité ronde, et apportera des critères
dans la différenciation bénin/malin d’une image
mammographique ambiguë. Les critères d’analyse
doivent être stricts, afin de ne pas classer en ACR
3 une image qui ne comporte pas tous les critères
de bénignité. L’élastographie peut être utile lorsque
le classement hésite entre ACR 3 et ACR 4 (4)
[figure 2]. Certes, par définition, la catégorie ACR 3
regroupe des cancers manqués, “rattrapés” par la
surveillance. Il faut savoir aussi que les cancers chez
les femmes porteuses d'une mutation présentent
des critères inhabituels de bénignité : ronds, à bord
circonscrits, simulant un adénofibrome (pushing
margins avec un front continu de progression tumorale sans réaction desmoplastique) [5-7]. Mais, dans
un tel contexte, le classement doit être ACR 4.
L’IRM n’a pas d’indication dans la caractérisation
d’une image. Elle peut avoir un intérêt pour affirmer
et localiser une image subtile de distorsion architecturale, suivie alors d’une échographie ciblée de
deuxième intention.
La taille infracentimétrique n’est pas une limite au
geste interventionnel : c’est plutôt la localisation
de la lésion qui peut être gênante (par exemple
contre le pectoral dans un sein de petit volume,
Sein
Cancer infiltrant
Diagnostic
Keywords
Breast
Infiltrating carcinoma
Diagnosis
a
Moyens de prise en charge
La stratégie diagnostique dépend du type d’image
classée en fonction de sa valeur prédictive positive
de malignité (VPP), de sa localisation dans le sein,
et des antécédents personnels et familiaux. À l’heure
actuelle, on recommande que 70 % au moins des
images anormales fassent l’objet d’un diagnostic
préopératoire par biopsie transcutanée (8).
Microbiopsie échoguidée (core biopsy)
Elle est indiquée devant une masse ACR 4 (ne présentant pas tous les critères de bénignité) et ACR 5
(forme irrégulière, bord indistinct ou spiculé, grand
axe vertical, hypoéchogénicité marquée). Le geste
est assez rapide, peu coûteux et bien supporté.
Près de 90 % des images infracliniques mammographiques sont repérées à l’échographie (9, 10).
b
Figure 2. Masse découverte à la mammographie chez une patiente de 53 ans lors d’un
examen de dépistage. a. Échographie : masse de 6 mm, ronde, très hypoéchogène,
ACR 4 faible. b. Élastographie : score intralésionnel très élevé mesuré à 275 KPa : ACR 5.
Carcinome mucineux.
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Highlights
– Quality indicators of infiltrating ductal carcinomas (IDC)
detected show at least 20 % of
IDCs less than 10 mm in size.
– A preoperative histological
diagnosis is necessary for the
sentinel lymph node technique.
After taking percutaneous
samples from a small image,
a clip has to be set in place if
the image is difficult to localize.
Les petits cancers du sein
le tir pouvant menacer les plans profonds) [9]. Il
existe plusieurs modèles de pistolet, jetables ou
réutilisables, à calibre de 14 G et 16 G, à débattement
variable jusqu’à 22 mm. Le nombre de prélèvements
est toujours sujet à discussion (3 en moyenne pour
les nodules solides). L’aiguille doit être repositionnée
à chaque tir. Si le nodule est homogène et le prélèvement ciblé, il n’y a généralement pas de problème
dans la réponse histologique (11). Des plages un peu
hétérogènes, ou qui se dissocient selon l’orientation
de la sonde, posent davantage de difficultés (par
exemple carcinomes lobulaires infiltrants, placards
de fibrose). Quand une lésion inférieure à 10 mm
se révèle maligne, un nombre trop important de
prélèvements peut gêner la lecture de la pièce de
tumorectomie, et même le repérage quand il arrive
que la lésion ne soit plus visible. À la fin du geste
interventionnel, on n’hésitera pas à poser un clip si
nécessaire (figure 3).
Les échantillons prélevés permettent l’étude du
grade et des récepteurs dans un cancer invasif, ainsi
que l’amplification du gène HER2 neu.
Les faux négatifs de la microbiopsie sont estimés
entre 2 et 6,7 %, mais ils sont moins nombreux
Figure 3. Apparition à la mammographie systématique d’une masse de 5 mm chez une patiente de 70 ans. a. Échographie : masse de 6 mm, ronde, très
hypoéchogène, ACR 4 faible. b. Microbiopsie sous échographie : l’aiguille transfixe la lésion. Un clip a été posé à la fin du geste. c. Cliché mammographique du repérage préopératoire au harpon. Carcinome canalaire infiltrant R+.
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dans les masses solides (11). La petite taille tumorale n’engendre pas davantage de faux négatifs
(9). Un cancer canalaire in situ (CCIS) est souvent
incorrectement estimé, une composante infiltrante
étant retrouvée dans 20 à 30 % des cas. En cas de
masse solide, si le résultat de la microbiopsie est
malin-CCIS, il faudra réaliser une macrobiopsie
dans un second temps.
Macrobiopsie par aspiration
sur table dédiée (large core vacuum
assisted biopsy)
Le cas de la patiente est discuté en réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP), qui valide
l’indication, prend en compte d’éventuelles difficultés techniques, et s’assure que le dossier est
complet : cliché de profil strict en plus de la face et
de l’oblique, agrandis et centrés face et profil devant
des microcalcifications, face et profil pour une masse
non accessible en échographie. Les clichés doivent
dater de moins de 3 mois et s’accompagner d’un
compte-rendu précisant la classification BI-RADS
et la conduite à tenir.
Selon les centres, il peut y avoir une consultation
préprocédure pour expliquer le geste, s’assurer
de l’absence de contre-indication, et recueillir le
consentement éclairé. Ou bien on envoie une fiche
d’information par courrier postal, et la patiente voit
sa gynécologue ou son médecin traitant. La fiche
d’information technique ne dispense cependant pas
d’une information orale. Il est souhaitable de noter
dans le compte-rendu que la patiente avait donné
son accord : on doit conserver une traçabilité de
l’information fournie à la patiente.
Les indications concernent essentiellement les
microcalcifications : à titre diagnostique, les foyers
ACR 3 en cas de facteur de risque personnel ou familial, et les foyers ACR 4 ; à titre préthérapeutique, les
foyers ACR 5 pour augmenter la probabilité d’identifier une composante invasive et planifier le temps
chirurgical. Plus rarement, il s’agira d’une distorsion
architecturale à centre clair ou de masse ACR 4 sans
traduction échographique (8).
Sur le plan technique, l’anesthésie se fait par 4 à
20 cc. Le nombre de prélèvements n’est pas consensuel (12) : 12 en moyenne avec du 11 G. Un échantillon en 11 G pèse près de 95 mg. Les prélèvements
font l’objet de radiographies en cas de microcalcifications. Il n’y a pas de consensus sur le nombre de
calcifications nécessaires : Bagnall et al. (13) recommandent d’observer au moins 3 agrégats de calcifi-
cations dans 2 échantillons. Quand on compare les
clichés pré- et postprocédure, on peut considérer la
biopsie comme représentative si plus de 50 % des
calcifications du foyer ont bien été enlevées (8).
Impérativement, un clip est posé lorsque la cible a
disparu ou semble difficile à repérer. Deux clichés
mammographiques standard sont effectués (après
compression du site de prélèvement) et la situation
du clip est précisée (un déplacement est possible
lors de la décompression) [14].
Le geste peut être impossible (3 % des cas). Des difficultés techniques amoindrissent la fiabilité du geste
dans 14 % des cas. Ces obstacles sont dus au type
d’image mal repérée, à l’étendue des calcifications,
à la mobilité de la lésion, à son siège, à un volume
mammaire insuffisant (< 20 mm), à la survenue de
saignements et à la fragmentation des spécimens.
La patiente doit être prévenue de la possibilité de
faux négatifs et de l’importance d’un suivi.
Macrobiopsie par aspiration
sous échographie
On utilise également des trocards 11 G. Le coût du
matériel est plus élevé que celui d’une microbiopsie
au pistolet. Il est possible d’enlever en totalité des
lésions mesurant moins de 10 mm, et la pose d’un
clip est impérieuse (15). Cette technique est indiquée dans les masses complexes (masse de contenu
liquide et solide, kyste avec végétation), les lésions
de très petite taille et les distorsions architecturales
(15, 16). Devant ce type d’image, une microbiopsie
risquerait de sous-estimer la lésion.
Prélèvements sous antenne IRM
Ils concernent les images suspectes visibles seulement en IRM (17), non retrouvées en échographie
de seconde intention, notamment chez les femmes
à haut risque de cancer (mutation BRCA). Il s’agit
d’un geste long (environ 1 heure), pratiqué par un
faible nombre d’équipes en France. Les sous-estimations semblent plus importantes qu’avec les
autres méthodes de prélèvement, en raison de la
petite taille de beaucoup de lésions prélevées (18).
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Exérèse chirurgicale
Les lésions ayant une traduction échographique
pourront bénéficier d’un repérage sous échographie
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DOSSIER THÉMATIQUE
Références
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Les petits cancers du sein
de façon aisée et rapide, suivi de 2 clichés mammographiques orthogonaux.
Le repérage de microcalcifications porte sur les
microcalcifications résiduelles ou sur le clip postmacrobiopsie lorsque le petit foyer a été entièrement
prélevé. On peut être amené à réaliser un repérage
sous IRM.
Corrélations anatomoradiologiques
Elles sont établies en RCP après biopsie. La sensibilité
du geste est supérieure à 95 %.
Une discordance anatomoradiologique, avec résultat
de bénignité d’une image ACR 4 fort et ACR 5 fera
l’objet d’une deuxième biopsie stéréotaxique ou
d’une biopsie chirurgicale.
Une lésion frontière ou à risque (atypie en dehors des
atypies planes, carcinome lobulaire in situ, lésions
comportant du mucus) reste péjorative justifiant
une intervention chirurgicale pour ne pas risquer de
sous-estimation (5 à 30 % dans les cas d’atypie avec
du 11 G), encore que la sous-estimation est moindre
dans un foyer inférieur à 1 cm par rapport à un foyer
de taille supérieure, notamment plus de 2 cm.
Après biopsie d’une distorsion architecturale, la prise
en charge d’une cicatrice radiaire se discute de façon
multidisciplinaire. L’excision par macrobiopsie paraît
une alternative acceptable à la chirurgie d’après les
recommandations de l’EUSOBI (8), en l’absence
d’atypie et si la corrélation radio-histologique est
fiable. Mais les recommandations de Saint-Paulde-Vence ne vont pas dans ce sens (19), les experts
soulignant que l’exérèse chirurgicale permet de
mieux analyser le tissu périlésionnel, siège possible
de foyers de CCIS, et de quantifier le niveau réel de
risque pour orienter la surveillance.
Un résultat de malignité conduira à une intervention.
Il arrive que la biopsie chirurgicale ne retrouve pas
de cellules malignes, le cancer de très petite taille
ayant été prélevé en totalité.
Information à la patiente
et rôle du radiologue
L’appréhension de la patiente est inévitable, portant
sur le désagrément de la procédure intervention-
nelle et sur l’attente du “verdict” du microscope.
Il importe que le radiologue légitime ces craintes,
affirme que l’émotion est bien normale, et explique
à la patiente qu’il va lui apporter son aide pendant
et après la biopsie. C’est le protocole PERLES (Partenariat, Excuses, Respect, Légitimation, Empathie,
Support), qui vise à construire une relation de partenariat avec la patiente (20). L’attente des résultats
étant toujours longue, il faudra expliquer son côté
incompressible et l’impossibilité d’examiner les
échantillons en extemporané.
Quand la cible aura disparu, on fera comprendre à
la patiente qu’il ne s’agit pas pour autant d’un acte
thérapeutique et que la synthèse de son dossier sera
réalisée après réception des résultats. On lui demandera par quel médecin elle souhaite que l’annonce
de ses résultats soit faite : radiologue qui a fait le
geste, médecin traitant ou gynécologue, notamment
si elle habite loin, chirurgien qui la prendra en charge
en cas d’indication chirurgicale secondaire au geste.
Le développement de la radiologie interventionnelle (notamment la nécessité d’un prélèvement
histologique avant mise en œuvre de la technique
du ganglion sentinelle) permet de connaître le
diagnostic en préopératoire dans un grand nombre
de cas, ce qui a totalement modifié les conditions
de l’annonce du cancer. Il est nécessaire de fournir
des explications à la patiente pendant le temps
de la biopsie, sachant que ces explications conditionneront souvent la suite de la relation maladesoignants. Par la suite, l’annonce ne sera souvent
que la confirmation du diagnostic pressenti par la
patiente (21). Les termes de la radiologie interventionnelle : “pistolet” que l’on “arme”, “tirs”,
“cible”, qui appartiennent au vocabulaire guerrier,
sont la préfiguration du “combat” qui sera menée
contre le cancer.
Conclusion
La généralisation du dépistage organisé du cancer
du sein et les progrès de l’imagerie mammaire ont
pour corollaire une augmentation du nombre des
anomalies détectées, notamment infracliniques et
infracentimériques. Les prélèvements per-cutanés ont
pour but d’éviter un acte chirurgical à visée diagnostique et de permettre d’appliquer la technique du
ganglion sentinelle aux cancers de petite taille. ■
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