22 | La Lettre du Cardiologue • n° 473 - mars 2014
Les inhibiteurs de la DPP4 : les gliptines
Saxagliptine, vildagliptine, sitagliptine
En combinaison avec la metformine : Eucréas
®
(metformine
+ vildagliptine), Janumet® (metformine + sitagliptine),
Komboglyze® (metformine + saxagliptine)
Les incrétines, le GLP-1 et le
Gastric Inhibitory Polypeptide
(GIP) sont des peptides sécrétés par le tube digestif, leur effet
étant de stimuler, lors de l’ingestion d’aliments, la sécrétion
d’insuline en fonction du niveau glycémique, en ralentissant
par ailleurs la vidange gastrique et en favorisant la sensation
de satiété. Ces incrétines ont une durée de vie très courte
(quelques minutes) car elles sont rapidement dégradées
par une enzyme : la DPP4. Ainsi, les inhibiteurs de la DPP4,
les gliptines, retardent leur dégradation, améliorant alors
l’équilibre glycémique en stimulant la sécrétion d’insuline.
Dans la mesure où la stimulation de l’insulinosécrétion par
les incrétines dépend du niveau glycémique, les inhibiteurs
de la DPP4 ne sont à eux seuls pas associés à un surrisque
d’hypoglycémie. La baisse de l’HbA1c, obtenue grâce aux
inhibiteurs de la DPP4, se situe environ à 0,7 % ; elle est un
peu moins importante qu’avec les SH ou la metformine.
Deux études de morbimortalité ont été récemment publiées
avec la saxagliptine et l’alogliptine
(9, 10)
, études randomisées
contrôlées versus placebo. Elles ont toutes les 2inclus des
patients à haut risque cardiovasculaire, soit en prévention
secondaire, en particulier dans les 90jours suivant un syndrome
coronarien aigu pour l’étude EXAMINE, soit en prévention
primaire chez des patients porteurs de plusieurs facteurs
de risque cardiovasculaire. La durée de suivi était d’environ
18mois pour l’une, d’un peu plus de 2ans pour l’autre. Dans
ces 2études, il n’y a pas eu de différence en termes de survenue
d’événements cardiovasculaires entre le groupe de patients
traité par placebo et celui traité par la gliptine (ni surrisque
ni diminution du risque). D’autres études de morbimortalité
sont en cours.
Les analogues du GLP-1
Liraglutide, exénatide
Les analogues du GLP-1 agissent sur la même voie des incré-
tines que les inhibiteurs de la DPP4, en augmentant de façon
supra-physiologique les taux de GLP-1. Ils sont administrés
par voie sous-cutanée et permettent une baisse de l’HbA1c
d’environ 1 % en moyenne. Ils sont également associés à une
perte de poids, de 1,6 à 3,1 kg selon les études. Les hypogly-
cémies sont extrêmement rares, en particulier chez des patients
ne prenant ni insuline ni SH.
Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles
digestifs, et il existe un risque potentiel de pancréatite aiguë.
Il n’y a pas d’étude de morbimortalité publiée à ce jour.
Recommandations
(11, 12)
Des recommandations de prise en charge du diabète de type 2,
concernant le choix des classes d’antidiabétiques oraux et les
différents objectifs d’HbA1c en fonction du profil du patient,
de poids, amélioration du profil lipidique, etc.). La metformine
réduit l’hyperglycémie par inhibition de la production excessive
de glucose par le foie. Elle permet de diminuer l’HbA1c d’environ
1,5 % en moyenne.
Compte tenu du risque d’acidose lactique, en particulier en
cas d’insuffisance rénale, la metformine doit être prescrite
à faibles doses si la clairance se situe entre 30 et 60 ml/
mn (< 1 500mg/j), avec une surveillance étroite de la
créatininémie, et elle ne doit pas être prescrite en cas de
clairance inférieure à 30 ml/mn. La metformine est contre-
indiquée en cas d’insuffisance cardiaque ou respiratoire,
d’infarctus du myocarde récent, d’insuffisance hépatocel-
lulaire, d’intoxication alcoolique et de situation à risque
d’insuffisance rénale aiguë (déshydratation…). En ce qui
concerne l’insuffisance cardiaque, cette contre-indication
théorique, en rapport avec le risque potentiel d’acidose
lactique, est à confronter aux données de la littérature en
faveur d’un bénéfice de la metformine chez l’insuffisant
cardiaque
(8)
, même si aucune étude randomisée n’a été
menée pour répondre à cette question. Ainsi, il pourrait
être discuté de proposer la metformine chez l’insuffisant
cardiaque stable et peu sévère.
Les sulfamides hypolycémiants
Glimépiride, gliclazide, glibenclamide, glipizide
Les sulfamides hypoglycémiants (SH) stimulent directement
la sécrétion d’insuline par la cellule bêta-pancréatique, quel
que soit le niveau glycémique. La prescription d’un SH est
donc associée à un risque d’hypoglycémie. Il est donc recom-
mandé de sensibiliser le patient à ce risque, et de réaliser
une titration prudente lors de la prescription. Les SH de
seconde génération sont à privilégier. Certaines données sont
en faveur d’une survenue moins fréquente d’hypoglycémies
sous gliclazide que sous glimépiride, les 2 SH de longue
durée d’action.
La baisse de l’HbA1c obtenue avec cette classe est
comparable à celle obtenue par la metformine, aux alentours
de 1,5 %.
Les glinides
Répaglinide
Ce sont des insulinosécréteurs dont l’action est plus rapide
que celle des SH, mais dont le mécanisme d’action est très
voisin. Ils peuvent être préférés à ces derniers lors des prises
alimentaires irrégulières, par exemple.
Inhibiteurs de l’α-glucosidase
Acarbose
Ces molécules inhibent l’absorption intestinale des hydrates
de carbone. La baisse de l’HbA1c obtenue est d’environ 0,7 %
en moyenne, avec une amélioration des glycémies postpran-
diales principalement.