Mortalité et morbidité des exentérations pelviennes

La Lettre du Gynécologue - n ° 333 - juin 2008
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Les indications d’exentération pelvienne (EP) pour can-
cer gynécologique, en dehors des cancers de l’ovaire,
s’adressent à des tumeurs localement évoluées ou réci-
divées non métastatiques (1-7). Les indications et les techni-
ques lors d’exentérations pelviennes ont évolué au cours des
années. Le but de cette étude a été de rapporter l’impact de ces
EP sur la mortalité et la morbidité.
MATÉRIEL
De janvier 1980 à juin 2007, 236 EP ont été réalisées. L’évolu-
tion de la mortalité et de la morbidité opératoires à 90 jours
a été analysée, en recherchant les facteurs prédictifs de sur-
venue, en subdivisant la durée de l’étude en cinq périodes
de 5 ans et une dernière période de trois ans (périodes de
1 à 6). Les facteurs étudiés étaient : les types de tumeur et
d’EP, les modalités thérapeutiques, l’âge et le type de com-
plication. L’âge moyen était de 54,5 ans (extrêmes : 26-82).
Les EP ont été pratiquées 143 fois pour une récidive (60,6 %)
et se répartissaient en 84 EP antérieures (35,6 %), 53 postérieu-
res (22,5 %), 77 totales (32,7 %), 22 atypiques (9,3 %). Les EP
ont été réalisées pour une récidive plus fréquemment après
1990 (p = 0,05). Les EP ont comporté des exérèses supraléva-
toriennes (type I) 168 fois (71,2 %), infralévatoriennes (type II)
50 fois (21,2 %) et associées à une périnéectomie (type III)
18 fois (7,6 %). Le cancer gynécologique correspondait majo-
ritairement à un cancer du col utérin (175 : 74,2 %) puis à un
cancer de l’endomètre ou un sarcome utérin (44 : 18,6 %) ou à
cancer vulvaire (4 : 1,7 %) ou, enfin, à un cancer du vagin (11 :
4,7 %). L’exentération a pu être réalisée à visée curative dans
63 % des cas (exérèse en marge saine, sans métastase ou car-
cinose et sans envahissement ganglionnaire lomboaortique).
Un élargissement de l’exérèse à d’autres structures (urinaire,
digestive ou vasculaire) a dû être réalisé dans 20,8 % des cas
(49/236). Une radiothérapie pelvienne préalable de 45 grays
au moins avait été réalisée dans 48,3 % des cas (114/236). Les
complications ont été évaluées de manière globale, en indivi-
dualisant les complications médicales et chirurgicales et les
complications chirurgicales majeures (fistules, hémorragie,
Mortalité et morbidité des exentérations pelviennes
pour cancer gynécologique (hors ovaire) :
résultats de 236 exentérations en 27 ans
Mortality and morbidity of the pelvic eviscerations for gynaecological cancer
IP G. Houvenaeghel*, B. Gurriet*, M. Buttarelli*, E. Lambaudie*, A. Tallet*, M. Minsat*, J.L. Blache**
* Service de chirurgie oncologique, Institut Paoli-Calmettes, 232, bd Sainte-Marguerite,
BP 156, 13273 Marseille Cedex 9.
** Service d’anesthésie réanimation, Institut Paoli-Calmettes, Marseille Cedex 09.
occlusion). Les caractéristiques de l’exérèse et du traitement
en fonction des périodes sont rapportées dans le tableau
I. Les gestes de reconstruction réalisés ont comporté : 80
(49,38 %) dérivations transintestinales continentes de type
Miami à partir de février 1993 (78,4 % des dérivations à partir
de cette date : 80/102), 92 anastomoses colorectales parmi 136
résections rectales et 100 procédés de comblement pelvien et
ou de reconstruction vaginale. Précédemment, ces procédés
de reconstruction ont fait l’objet d’évaluations (8-11).
RÉSULTATS
Le taux de décès postopératoire a été de 8,1 % (19/236), avec
une diminution significative au cours des périodes, et notam-
ment à partir de 2000 : 10,4 % (15/144) avant 2000 et 4,3 %
(4/92) par la suite (comparaison des six périodes, p = 0,006).
Tableau I.
Périodes 1 2 3 4 5 6 Total p
Curative 10 20 27 20 55 17 149
Palliative 14 16 20 17 17 3 87 0,004
Radiothérapie 10 5 14 20 50 15 114
Pas de radio-
thérapie
14 31 33 17 22 5 122 < 0,001
Type I 13 19 40 30 53 13 168
Type II 10 11 4 6 15 4 50
Type III 1 6 3 1 4 3 18 0,014
Récidive 12 17 31 26 44 13 143
Primitive 12 19 16 11 28 7 93 NS
Antérieure 8 18 21 10 21 6 84
Postérieure 6 7 10 7 15 8 53
Totale 6 8 13 16 28 6 77
Atypique 4 3 3 4 8 0 22 NS
Élargie 5 8 8 13 13 2 49
Non élargie 19 28 39 24 59 18 187 NS
Total 24 36 47 37 72 20 236
Présentations réalisées au congrès de la SFOG à Lille en 2007

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Seuls trois facteurs étaient prédictifs en analyse multivariée :
la survenue ou non d’un sepsis (p = 0,028), la nécessité d’une
réintervention (p = 0,001) et le caractère curatif ou palliatif de
l’exérèse (p = 0,042). Parmi les facteurs connus au moment de
l’EP (période, localisation centrale ou non de la tumeur, stomie
digestive ou non, élargissement de l’exérèse), seul le caractère
élargi à d’autres organes de l’exérèse était prédictif du risque
de mortalité en analyse multivariée (p = 0,03).
Les taux de morbidité globale, de complications majeures et
de réinterventions sont rapportés dans le tableau II en fonc-
tion des périodes de traitement et dans le tableau III en fonc-
tion des modalités de chirurgie et de traitement.
Le taux de morbidité globale reste élevé au cours des différentes
périodes, avec un taux global de 55,1 % (130/236). Le seul facteur
significatif prédictif de survenue d’une complication en ana-
lyse multivariée était représenté par le type de l’EP (p = 0,001)
[tableau III]. Les complications par patientes ont été médicales
36 fois (15,3 %), chirurgicales 51 fois (21,6 %) et médicochirur-
gicales 47 fois (19,9 %). Une complication chirurgicale majeure
a été observée chez 59 patientes (25 %), soit 60,2 % (59/98) des
patientes ayant présenté une ou des complications chirurgicales,
ayant conduit à une réintervention dans 78 % des cas (46/59). En
analyse multivariée, les deux facteurs significatifs de survenue
d’une complication chirurgicale majeure étaient le type d’EP
(p = 0,006) et celui de dérivation urinaire (p = 0,005) : le taux
de complication chirurgicale majeure était plus élevé pour les
EP totales et moindre pour les dérivations urinaires continentes
par rapport aux autres dérivations urinaires (tableau III). Le
taux de réintervention a été de 25,8 % (61/236) : le seul facteur
prédictif significatif en analyse multivariée était la survenue
d’une fistule digestive et/ou urinaire (p = 0,0001).
En conclusion, nous avons observé une amélioration du taux
de mortalité et de complications chirurgicales majeures,
en rapport avec les progrès des techniques chirurgicales et
d’anesthésie réanimation. La morbidité globale reste cepen-
dant importante, comme dans l’ensemble des séries de la
littérature. Cependant, ces exérèses complexes représentent
souvent la seule solution thérapeutique à visée curative. Une
évaluation prospective multicentrique des EP avec une étude
de qualité de vie et une analyse des procédés de reconstruc-
tion apparaît nécessaire et doit être débutée sous peu. n
RéféRences bibliogRaphiques
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a 23-year mono-institutional experience in 124 patients. Gynecol Oncol
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cologic malignancies: an 89-patient series. Gynecol Oncol 2003;89(1):155-9.
Tableau II.
Périodes 1 2 3 4 5 6 Total p
Morbidité
globale
Nombre
%
14
58,3
19
52,8
21
44,7
19
51,3
43
59,7
14
70
130
55,1
NS
Morbidité
majeure
Nombre
%
9
37,5
11
30,5
10
21,3
8
21,6
18
25
3
15
59
25
NS
Réinter-
vention
Nombre
%
8
37,5
10
30,5
11
21,3
10
21,6
18
25
4
15
61
25,8
NS
Tableau III.
Morbidité globale
Nombre %
Morbidité majeure
Nombre %
Réintervention
Nombre %
Type I 90 53,6 43 25,6 43 25,6
Type II 26 52 13 26 14 28
Type III 14 77,8 3 16,7 4 22,2
Pas de radiothérapie 66 54,1 26 21,3 29 23,8
Radiothérapie 64 56,1 33 28,9 32 28,1
Antérieure 34 40,5 12 14,3 14 16,7
Postérieure 34 64,2 13 24,5 14 26,4
Totale 53 68,8 27 35,1 27 35,1
Atypique 9 40,9 7 31,8 6 27,3
Curative 76 51 30 20,1 33 22,1
Palliative 54 62,1 29 33,3 28 32,2
Récidive 81 56,6 38 26,6 40 28
Primitive 49 52,7 21 22,6 21 22,6
Élargie 30 61,2 11 22,4 17 34,7
Non élargie 100 53,5 48 25,7 44 23,5