Chirurgie des Métastases Hépatiques Pour qui ? Pourquoi ? Jusqu’où ? Dr Serge LANDEN Chirurgien Digestif Clinique Edith Cavell Quelques chiffres… • • • Métastases hépatiques: 50% des cancers colorectaux ½ synchrone - ½ métachrone ⅓ hépatique - ⅓ extrahépatique - ⅓ hépatique + extrahépatique • • 10 - 20% résécables d’emblée 25 - 35% résécables après thérapies néoadjuvantes • • • Survie sans traitement: <1an Survie à 5 ans après chimio seule: <10% Survie à 5 ans après chirurgie: 40-60% (malgré 70% rechutes) Facteurs pronostics • Cancer colorectal N+ • Intervalle cancer colon – métas foie <12 mois • Métastases extrahépatiques • • • • > 1 métastase hépatique Taille >5cm CEA >200 ng/ml Non-réponse à la chimio • Marges macroscopiquement envahies Critères d’irrésécabilité • Volume foie restant < 20-30% • < 2/8 segments préservables • Envahissement des 3 veines sus-hépatiques • Envahissement de la bifurcation portale • Métastases extrahépatiques irrésécables Chimiothérapie • Sélectionne les bons candidats à la chirurgie • Down-sizing de la maladie hépatique • Prolonge la survie Systémique • • • • Intra-artérielle Réservé échecs chimio systémique Concentration ++ foie 50-75% réponse objective 50% deviennent résécables Foie restant trop petit ? • 35-65% hypertrophie en 3-6 semaines • ⅓ échec (hypertrophie insuffisante ou progression tumorale) Embolisation portale • • • • ALPPS 75% hypertrophie en 9 jours 1/10 échecs Insuffisance hépatique 14% Mortalité 9% Epargne foie sain Radiofréquence • Métastases < 3cm, éloignées de gros vaisseaux • ! lésions biliaires et autre organes Stratégie « foie puis colon » • Métastases déterminent pronostic • Retard R/métas quand « colon puis foie » • Résultats similaires à « colon puis foie » • Indications : – primitif asymptomatique – cancer rectum – métastase hépatique menaçant la résécabilité Chronologie thérapeutique 1. Métastases métachrones résécables: chirurgie foie 1. 2. 3. Métastases synchrones résécables: chirurgie colon (éventuellement foie puis colon) chimiothérapie chirurgie foie 1. 2. Métastases irrésécables: chimiothérapie chirurgie foie Homme 67 ans : melaena Adénocarcinome colon droit Scanner / IRM hépatique: 4 métastases à droite 2 métastases à gauche dont une envahit le pédicule portal gauche PET-CT: rien ailleurs Volumétrie S6+7: 18% 7 6 8 5 4 3 Que feriez-vous ? • métastases synchrones: chimio 1ère • résécabilité limite: chimio 1ère et « foie puis colon » • envahissement pédicule portal gauche: hépatectomie G de nécessité • faible volume foie restant: hypertrophie préopératoire obligée Chimio première puis hypertrophie foie restant Diagnostic Reévaluation RX 4 cures FOLFOX-EBX 2 cures FOLFOX-EBX Colectomie droite Résection 2 métas foie droit Ligature portale gauche Diagnostic Reévaluation RX 4 cures FOLFOX-EBX 2 cures FOLFOX-EBX Colectomie droite Résection 2 métas foie droit Ligature portale gauche Hépatectomie G élargie 6 cures FOLFOX-EBX Conclusions • Progrès chimiothérapie et techniques chirurgicales : rendre résécable ce qui est irrésécable au départ • Importance d’une approche multidisciplinaire et reévaluation par chirurgien après chimiothérapie