88 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 3 - mars 2014
Points forts
»La consultation neurologique post-AVC doit comprendre:
–une évaluation des séquelles physiques et du handicap fonctionnel;
–une évaluation du retentissement cognitif et émotionnel;
–la recherche de récidive d’événements neurologiques focaux;
–la vérification du mécanisme étiologique;
–
l’adaptation des stratégies de prévention secondaire en fonction des objectifs et de la tolérance dechaque
thérapeutique.
Mots-clés
AVC
Handicap
Cognition
Émotions et douleur
Highlights
»
Neurological post-stroke
evaluation should include:
–
An assessment of physical
damage and functional
disability;
–
An assessment of cognitive
and emotional consequences;
–
The research of recurrent
focal neurologic events;
–
Verification of the stroke
mechanism;
–
Adaptation of secondary
prevention strategies based
on objectives and tolerance of
each therapeutic.
Keywords
Stroke
Handicap
Cognition
Emotion and pain
En dehors de l’évaluation du handicap, cette consul-
tation devra s’attacher à identier les différentes
complications neurologiques, émotionnelles et
cognitives pouvant survenir au décours de l’épisode
aigu. L’utilisation d’échelles standardisées, validées
et reproductibles devra être privilégiée pour assurer
le suivi des patients.
Syndromes parkinsoniens
et mouvements anormaux
Peu d’études épidémiologiques se sont intéressées
à évaluer l’incidence des syndromes parkinsoniens
dans les suites d’un événement cérébrovas culaire (5).
Des fréquences variables ont été rapportées en
fonction des dénitions utilisées (6, 7). L’identi-
cation clinique des syndromes parkinsoniens est
souvent compliquée par la coexistence d’un élément
décitaire moteur homolatéral. C’est donc le plus
souvent chez des patients ayant eu une bonne
évolution du décit inaugural qu’il pourra être noté
des éléments bradykinétiques souvent qualiés de
sous-utilisation motrice. Un tremblement de repos
et une hypertonie extrapyramidale sont rarement
observés (8). Le plus souvent, la traduction clinique
de ce syndrome parkinsonien est un trouble de la
marche avec une très nette prédominance de la
bradykinésie aux membres inférieurs et la survenue
de troubles des adaptations posturales (5, 8).
La survenue d’un syndrome parkinsonien uni latéral
dans les suites d’un AVC isolé est exceptionnelle,
il est préférentiellement rencontré dans les lésions
affectant les noyaux gris centraux. En revanche, la
survenue d’un syndrome parkinsonien bilatéral est
plus fréquente, principalement chez les patients
présentant une leucoencéphalopathie vasculaire
étendue (7). Au niveau du diagnostic, une exploration
de type DAT-scan ne peut pas être recommandée de
façon systématique car ces manifestations peuvent
être la conséquence de lésions pré- ou post-synap-
tiques ne permettant pas d’établir de conclusion
formelle (9). Certains travaux récents suggèrent
l’intérêt du 123I-FP-CIT SPECT dans le diagnostic
différentiel avec la maladie de Parkinson (10).
Au niveau thérapeutique, la grande diversité des
lésions cérébrales impliquées dans la survenue de
ces syndromes parkinsoniens rend probablement
compte de la faible réponse habituellement
rapportée à la L-dopa et aux agonistes dopami-
nergiques (10). De plus, le risque de confusion lié
à l’utilisation de ces traitements en limite l’utili-
sation après un AVC. La prise en charge kinésithé-
rapique constitue donc un élément déterminant.
Le bénéce potentiel de la stimulation magnétique
trans crânienne doit, quant à lui, être précisé dans
cette indication (11).
En dehors des syndromes parkinsoniens, les mouve-
ments anormaux hyperkinétiques de type chorée,
athétose, dystonie, astérixis ou myoclonies peuvent
être rencontrés après un AVC. Ces complications
sont rares (1 à 4 % des cas) [7], parfois révélatrices
et survenant le plus souvent dans les premiers jours
post-AVC pour s’amender rapidement. La persistance
ou la survenue tardive de mouvements hyperkiné-
tiques sont donc rares, dominées par les dystonies.
Ces dernières sont favorisées par les lésions du noyau
lenticulaire, plus particulièrement du putamen,
mais peuvent être observées dans les suites de
lésions de localisations diverses (thalamus, noyau
caudé, capsule interne, lésions corticales frontales,
etc.) [12]. La prise en charge thérapeutique repose
le plus souvent sur l’injection de toxine botulique
et, plus exceptionnellement, sur l’utilisation d’anti-
cholinergiques, de benzodiazépines, de neurolep-
tiques ou de tétrabénazine (7, 11).
“Docteur, je suis fatigué…”
Après un AVC, la fatigue est un symptôme rencontré
chez plus de 40 % des patients lors d’une évaluation
à 3 mois (13). Les facteurs de risque sont dominés par
l’existence de maladies chroniques et d’une fatigue
antérieure à l’événement cérébrovasculaire. Bien que
peu étudiée, la localisation lésionnelle pourrait avoir
une inuence spécique. Les infarctus du noyau caudé
sont pour certains plus fréquemment responsables
d’une fatigue post-AVC ce qui fait évoquer le rôle
déterminant des voies sous-cortico-frontales (14).
L’évaluation pourra reposer sur des échelles spéciques
grâce à des auto- ou à des hétéroquestionnaires (15).
Parmi les différents facteurs associés à une augmen-
tation du risque de fatigue post-AVC, H. Naess et