Parcours de soins du patient douloureux chronique : quel

20 | La Lettre du Rhumatologue • No 370 - mars 2011
MISE AU POINT
Parcours de soins du patient
douloureux chronique : quel
patient adresser en centre
de la douleur en 2011 ?
À quel moment ?
Chronic pain healthcare management and coordination: which
patients should be referred to pain departments? When?
F. Laroche*
* Rhumatologue, praticien hospitalier,
présidente du CEDR (Cercle d’étude de
la douleur en rhumatologie), Centre
d’évaluation et de traitement de la
douleur et service de rhumatologie,
hôpital Saint-Antoine, Paris.
L
a douleur chronique est une entité actuelle-
ment bien définie, non seulement par sa durée
mais aussi par son impact sur la vie du patient.
Sa prévalence a été estimée entre 10 et 55 % dans
la population générale en 2010 – et à 31,7 % dans
l’enquête française STOPNEP (“Study of prevalence
of neuropathic pain”) [1]. Il ne s’agit pas seulement
d’une douleur qui dure. C’est une authentique
“maladie”, avec ses particularités sémiologiques et
de prise en charge. C’est pourquoi l’évaluation de la
douleur chronique est indispensable. Cette évalua-
tion est rendue cohérente par la mise en place d’un
entretien dit “semi-structuré” (2). Celui-ci permet
de reconnaître la douleur chronique par l’emploi
approprié d’échelles d’évaluation tout en gardant à
l’esprit leur intérêt mais aussi leurs limites. Il existe
des échelles unidimensionnelles, multidimension-
nelles, et d’autres, d’autoévaluation ou d’hétéroé-
valuation – à choisir selon la situation de chaque
patient (enfant, patient non communiquant).
Parcours de soins
du patient souffrant
de douleurs chroniques
Dans son consensus formalisé (décembre 2008)
“Douleur chronique : reconnaître le syndrome dou-
loureux chronique, l’évaluer et orienter le patient”,
la Haute Autorité de santé (HAS) insiste sur cette
étape d’évaluation avant d’adresser le patient, si
nécessaire, aux structures spécialisées de prise en
charge de la douleur chronique (3). Cette évalua-
tion est censée être produite en première intention,
c’est-à-dire au cabinet du médecin, après l’entretien
clinique. La HAS recommande d’utiliser 5 outils de
base lors d’une première consultation (4). Il s’agit :
➤du schéma des zones douloureuses,
➤ des échelles visuelles ou numériques de la
douleur,
➤des qualificatifs de la douleur,
➤ de l’évaluation du retentissement émotionnel
(anxiété, dépression),
➤ de l’évaluation du handicap dans la vie quoti-
dienne.
Certaines de ces évaluations doivent être répétées
pour le suivi.
Les centres de la douleur
Les motifs et modalités d’envoi des patients souf-
frant de douleurs chroniques à une structure spécia-
lisée sont un des maillons de la prise en charge (5). En
effet, on sait que de nombreux patients ne sont pas
pris en charge de façon coordonnée. Cette situation
facilite le nomadisme et les échecs thérapeutiques
répétés. En outre, d’autres patients sont orientés de

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Points forts
» Il est nécessaire de proposer aux patients souffrant de douleurs chroniques un parcours de soins coordonné.
»Une reconnaissance de la douleur avec évaluation en ville est indispensable au préalable.
»
Une sélection des patients ayant besoin d’une prise en charge en centre de la douleur peut être effectuée
par le médecin de ville sur des critères objectifs.
»Les objectifs d’envoi sont de trois ordres : diagnostique, thérapeutique ou les deux.
»
Le cahier des charges des différents intervenants doit aussi être bien défini afin de simplifier et de
coordonner les soins proposés au patient (professionnels de santé de ville, centres de la douleur, réseaux…).
Mots-clés
Douleur chronique
Consensus formalisé
de la HAS
(décembre 2008)
Reconnaître
et évaluer
Coordonner les soins
Keywords
Chronic pain
French good practice
recommendation HAS 2008
Pain evaluation
Coordination
and management
manière inappropriée vers une des structures d’éva-
luation et de traitement de la douleur. Ceci contribue
à l’engorgement des centres de la douleur, et crée
une situation où des premières consultations sont
proposées avec des délais très longs.
Qui adresser aux centres de la douleur ?
Toujours dans le même consensus de 2008, la
Haute Autorité de santé propose une réflexion sur
le parcours de soins des patients douloureux chro-
niques (3). Aussi, afin de mieux les orienter et de
coordonner une approche multidisciplinaire, pro-
pose-t-elle différents objectifs :
➤ identifier les patients et les professionnels
concernés,
➤(re)définir la douleur chronique,
➤ identifier et évaluer en première intention une
douleur chronique,
➤ orienter le patient vers une structure spécia-
lisée en réfléchissant aux conditions et aux critères
d’envoi vers ce type de structure,
➤ évaluer cette douleur chronique dans la structure,
➤ orienter à nouveau le patient vers le médecin
demandeur, vers une autre structure ou assurer le
traitement.
Pour quel(s) objectif(s) ?
Trois conditions prioritaires d’envoi aux structures
de prise en charge de la douleur sont retenues dans
ce consensus formalisé (3). Il s’agit :
➤ des demandes d’avis diagnostique complémen-
taire,
➤ des demandes d’avis thérapeutique complé-
mentaire,
➤des patients nécessitant une évaluation appro-
fondie (psychologique, sociale, physique, etc.) et/ ou
un traitement spécifique.
À qui adresser les patients ?
Il est nécessaire de connaître les activités des
différentes structures disponibles localement et
les éléments à transmettre à la structure qui sera
finalement concernée (5, 6). Les données démo-
graphiques et administratives des patients sont
indispensables, ainsi que la formalisation par écrit
de l’objet de la demande par le médecin et le résumé
du parcours déjà effectué par le patient pour cette
pathologie.
Que fait la structure douleur ?
La structure douleur a elle aussi des missions, qui
sont tout d’abord de reprendre et de compléter l’éva-
luation de la douleur, afin de proposer une synthèse
puis des propositions thérapeutiques (3).
Elle peut recommander de poursuivre le traitement
comme effectué antérieurement, proposer une prise
en charge sur site, voire orienter le patient vers une
autre structure plus adaptée.
Elle a ensuite une obligation de transmission, aux
différents médecins, des conclusions concernant
le patient.
Ce parcours très détaillé et formalisé a pour objectif
de mieux coordonner et de mieux rationaliser le
traitement des patients souffrant de douleurs chro-
niques en aidant tous les médecins impliqués.
Les réseaux de soins
Sur le plan institutionnel, le troisième plan minis-
tériel douleur (2006-2010) a défini 4 priorités,
qui concernent la plupart des professionnels de
santé (7-10). La dernière priorité concerne la struc-
turation de la filière de soins de la douleur et le
renforcement de la prise en charge de la douleur
dans les réseaux de santé.
La mise en place de réseaux de soins douleur permet
d’améliorer le parcours du patient et l’interface ville-
hôpital ou interhospitalière. Ces dernières années,
une douzaine de réseaux douleur ayant des profils
très variés dépendant de leur histoire (ville-hôpital,
interhospitaliers, régionaux, etc.) ont été financés
en France. Même si leur avenir est actuellement
compromis, un projet de fédération nationale des
réseaux douleur est en cours. Tous ces réseaux sont
réunis au sein de la Société française d’étude et de

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MISE AU POINT
traitement de la douleur (SFETD) pour renforcer
leurs actions et mutualiser leurs compétences et
projets (7-10).
Conclusion
On peut espérer que ces propositions amélioreront
la prise en charge des patients souffrant de douleurs
chroniques. Les objectifs de ce consensus sont de
favoriser la coordination des soins, de prévenir le
nomadisme médical et les échecs thérapeutiques
répétés, mais aussi d’éviter l’engorgement des struc-
tures douleur et leurs délais souvent trop longs.
Pour les atteindre, une formation à la douleur dans
le cursus médical initial est nécessaire. Cette for-
mation existe depuis quelques années en DCEM2
(module 6). Il est aussi important de poursuivre la
formation continue des soignants. ■
1. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Preva-
lence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general
population. Pain 2008;136(3):380-7.
2. Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l’adulte en médecine
ambulatoire. ANAES 1999.
3. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique,
l’évaluer et orienter le patient. Recommandations professionnelles.
Décembre 2008.
4. Société française d’étude et de traitement de la douleur – Haute
Autorité de santé. Évaluation du syndrome douloureux chronique en
structure spécialisée. Série de critères de qualité pour l’évaluation
et l’amélioration des pratiques professionnelles. Novembre 2009.
5. Haute Autorité de santé. Douleur chronique : les aspects orga-
nisationnels. Le point de vue des structures spécialisées. Synthèse.
Avril 2009.
6. Circulaire DGS/DH n° 98-47 du 4 février 1998 relative à l’identi-
fication des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle.
7. Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010.
8. Circulaire DGS/DH n° 98-586 du 22 septembre 1998 relative à
la mise en œuvre du plan d’action triennal de lutte contre la douleur
dans les établissements de santé publics et privés.
9. Circulaire DGS/DH/DAS n° 99-84 du 11 février 1999 relative à la
mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë
par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établis-
sements de santé et institutions médico-sociales.
10. Circulaire DHOS/E2 n° 2002-266 du 30 avril 2002 relative à la
mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur
2002-2005 dans les établissements de santé.
Références bibliographiques
• Comité d’organisation des États généraux de la douleur. États géné-
raux de la douleur – Prise en charge de la douleur en France. Taylor
Nelson/Sofrès Santé, 29 avril 2003.
• Alain Serrie et al. Le Livre blanc de la douleur. Comité d’organisation
des États généraux de la douleur, 2005:141 p.
Pour en savoir plus...
(8/$5
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European League
Against Rheumatism
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