Vie professionnelle

La loi du 4 mars 2002 a un an
Le point sur…
l’information du patient
G. Devers*
Pourquoi l’information ?
L’acte médical n’est légitime que s’il est
précédé d’un consentement éclairé. Le
principe de base est bien connu, ne
souffrant en réalité pas de discussion.
En revanche, la conception ancienne
était celle d’une décision médicale qu’il
convenait de faire accepter par le
patient, d’où la recherche du consentement, d’où l’information adaptée pour
que ce consentement soit sincère. La loi
du 4 mars 2002, à ce titre, marque une
inflexion notable. Il ne s’agit plus d’une
décision médicale acceptée par le
patient, mais d’une décision du patient
informé par le médecin.
La règle est édictée
par l’article L.1111-4
du Code de la santé publique
“Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte-tenu des
informations ou des préconisations
qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de
la personne après l’avoir informée des
conséquences de ses choix. Si la volonté
de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en
œuvre pour la convaincre d’accepter les
soins indispensables.”
“Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le
consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être
retiré à tout moment.”
* Avocat au Barreau de Lyon.
On voit bien ce qu’a été l’objectif du
législateur : ce n’est plus au médecin de
décider et de faire accepter sa décision,
mais au patient de décider. Cela étant,
ce serait une erreur que de s’enfermer
dans une lecture rigide du texte. S’agissant des transfusions pratiquées aux
témoins de Jéhovah, le Conseil d’Etat a
déjà eu l’occasion de dire, par une
ordonnance du 16 août 2002, que si le
médecin est tenu de respecter le refus
du patient, il doit, devant une nécessité
vitale, après avoir tout fait pour
convaincre, entreprendre les soins
nécessaires.
Cet article L.1111.4, qui proclame de
manière forte le droit des patients, se
trouve minoré par les principes généraux du service public de la santé, qui
crée pour les établissements et les personnels un véritable devoir, et par un
article moins lisible, mais qui figure
désormais en tête du Code de la santé
publique, l’article L.1111-1 : “Les
droits reconnus aux usagers s’accompagnent des responsabilités de nature à
garantir la pérennité du système de
santé et les principes sur lesquels il
repose”. Il aurait été peut-être aussi
simple de rappeler que tous les établissements de santé et les cabinets médicaux sont des lieux… où l’on soigne !
Que personne ne soit surpris…
Il n’en reste pas moins que l’information du patient est érigée en un devoir
déontologique du médecin. La nouvelle
rédaction de la loi, à coup sûr, ne bouleversera ni la vie des services, ni la
nature des relations de soins. Le législateur a entendu donner un signe fort,
remplaçant un modèle par un autre : la
décision médicale à faire accepter cède
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n° 3, avril 2003
L
a loi du 4 mars 2002,
relative aux droits des
malades et à la qualité
du système de santé, a pris vie
après la publication des premiers décrets d’application.
C’est l’occasion de faire le
point sur la question de forte
actualité qu’est l’information
du patient. Pas de bouleversements, mais des inflexions très
significatives. L’état de la question a évolué rapidement au
cours des dernières années
mais dans la mesure où il
s’agit désormais de la mise en
œuvre d’un texte, et non plus
de l’interprétation jurisprudentielle, on peut estimer que
le cadre est bien défini.
Chronique du droit
Vie professionnelle
la place à la décision du patient informé
par les soignants.
Quelles sanctions ?
La loi du 4 mars 2002 s’intéresse davantage au contenu qu’à la sanction. En
effet, le non-respect de cette obligation
d’information n’entraîne pas nécessairement la responsabilité.
Ne pas informer constitue une faute disciplinaire susceptible éventuellement de
sanction devant le conseil de l’Ordre.
Mais s’agissant de la responsabilité en
indemnisation, il ne pourrait y avoir
condamnation que si le défaut d’information était de nature à modifier la
décision du patient, c’est-à-dire dans les
hypothèses où existe une alternative
thérapeutique. Et encore, si alors que le
défaut d’information est patent, les
soins prodigués sont de qualité, l’indemnisation ne peut être que d’ordre
symbolique. S’il résulte un dommage
corporel, tout laisse à penser que ce
dommage est lié à un acte défectueux,
et dès lors, l’indemnisation est allouée
au titre de la responsabilité civile clas-
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sique. Ainsi, pour que l’on puisse
sérieusement envisager une indemnisation civile, il faudrait voir se cumuler
un défaut d’information, une véritable
alternative, et un dommage résultant
d’un aléa. On devine que ces hypothèses sont rares.
L’objectif de la loi est de promouvoir un
modèle de relation médicale plus équilibré. Mais il ne faudrait pas en rester à une
lecture sommaire de la loi, comme si tout
manquement à l’information était susceptible de générer une condamnation.
Un peu de compréhension de la loi
conduira à un peu de compréhension
mutuelle entre les médecins et les patients.
Quel contenu ?
Que dire ? La loi répond en son
article L.1111-2 :
“Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de
prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leur conséquence, les risques fréquents ou graves
normalement prévisibles qu’ils comportent, ainsi que sur les autres solutions possibles ou sur les conséquences
prévisibles en cas de refus. Lorsque
postérieurement à l’exécution des
investigations, traitements ou actions de
prévention, des risques nouveaux sont
identifiés, la personne concernée doit
en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver”.
Cet article modifie profondément l’ordre
des choses. On sait que dans une pratique
ancienne, la règle était d’informer sur les
risques courants, au motif qu’il ne fallait
pas risquer de dissuader de soins importants. A la suite de divers épisodes, la
règle, qui résultait de la jurisprudence,
était que le médecin devait informer de
tout risque grave, même exceptionnel.
S’il existe un risque grave, le patient doit
en être informé, quitte à souligner que ce
risque est exceptionnel. Pour la jurisprudence, il n’y avait pas de raison de
masquer ce risque exceptionnel.
Sans qu’il soit besoin de s’interroger sur
les raisons de cette jurisprudence, on
relève que la loi du 4 mars 2002 a réglé
la question, pour revenir à une formule
beaucoup plus équilibrée. L’information
ne doit pas se contenter d’évoquer les
risques, comme si, par nature, l’acte était
dangereux. L’information doit d’abord
être donnée sur l’utilité, l’urgence éventuelle et les conséquences des actes proposés. Elle doit également comprendre
les conséquences prévisibles en cas de
refus. À nouveau, ce devoir de conviction de la part du médecin...
C’est dans ce cadre que vient l’information sur les risques, mais le texte de
la loi est explicite : il n’y a lieu de n’informer que sur les risques “fréquents ou
graves normalement prévisibles”.
Adieu l’information sur les risques
graves et exceptionnels ! Les médecins
qui s’étaient résignés à dispenser cette
information exhaustive doivent revenir
à l’équilibre, dans le respect de la loi
nouvelle. L’information sur les risques
courants sera rarement de nature à
modifier le consentement, mais elle fait
partie de la relation médicale que veut
promouvoir le législateur, et cette obligation n’a jamais posé de problème. En
revanche, s’agissant des risques graves,
l’information ne porte que sur ceux qui
sont “normalement prévisibles”, ce qui
exclut les risques exceptionnels. Sans
doute un travail d’élaboration sera
nécessaire pour définir ce qui est exceptionnel et ce qui ne l’est pas. L’important est la volonté du législateur d’opérer un retour à l’équilibre. A trop
informer, on risque de ne plus soigner.
À qui incombe
cette information ?
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses
compétences et dans le respect de ses
règles professionnelles. Tout médecin,
mais aussi tout membre de l’équipe,
chacun sur son registre. L’objectif de la
loi est que l’information soit effective,
de manière à ce que le patient puisse,
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n° 3, avril 2003
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tant que possible, décider de manière
éclairée. Ainsi, une juste répartition de
la dispensation de cette information
entre les divers intervenants de l’équipe
soignante est non seulement souhaitable, mais encore indispensable.
Quelles modalités
de l’information ?
La loi est laconique : “Cette information est délivrée au cours d’un entretien
individuel”. Ce laconisme est voulu.
Le législateur a entendu mettre l’accent
sur une démarche individuelle, au cours
d’un entretien. Combattant les idées
reçues, la loi ne fait pas référence à la
signature d’un écrit. On sait que, dans
la dernière période, ont fleuri des
grandes déclarations écrites, très
détaillées. Ces déclarations ne correspondent ni à l’esprit, ni à la lettre de la
loi. Leur signature revêt une valeur très
relative. En signant un tel document, le
patient confirme-t-il son accord sur le
contenu de cet acte, ou seulement faitil part de son accord sur le principe de
l’intervention, et la confiance manifestée en la personne du médecin ? Le droit
n’est pas une affaire de formalité, mais
de sincérité. Ce qui est demandé par la
loi, c’est une démarche attentionnée,
adaptée à la personne du patient.
Les soignants doivent prendre le temps
nécessaire pour amener le patient à
accepter les soins en connaissance de
cause. S’agissant d’une telle démarche,
la preuve ne peut être formaliste. Le cas
échéant, le tribunal tiendrait compte
d’un faisceau d’indices : mentions dans
le dossier médical, démarches générales ressenties comme attentionnées et
prudentes, remise d’un document
informatif, temps laissé à la réflexion,
courrier adressé à un confrère… Sans
doute est-il opportun qu’au surplus, le
médecin sollicite de la part du patient
une déclaration écrite, sommaire. Le
fait qu’il ait pu obtenir un écrit, ou au
moins une signature, lui permettra
éventuellement de compléter sa
démonstration : dans le cadre de son
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devoir de conviction, il a fait tout ce
qu’il pouvait.
En revanche, la production d’une
grande déclaration pré-imprimée,
signée par le patient, si elle n’est pas
accompagnée d’autres indices, peut
laisser penser au tribunal que le médecin s’est contenté d’une démarche formelle, et a ainsi manqué à son devoir
qui est de nature relationnelle et humaniste. La production d’un tel document
donne souvent l’impression que le
médecin a davantage cherché à protéger sa propre responsabilité qu’à informer le patient.
C’est une démarche positive qui est
attendue, mettant en œuvre le devoir de
conviction du médecin. Il ne peut être
fait reproche au médecin de ne pas avoir
réussi à convaincre ; ce qui compte,
c’est d’avoir été à la hauteur de son
devoir.
rise est de dépasser le refus du patient
d’être informé. La loi est-elle pusillanime ? Elle est au contraire très réaliste
car face à des situations difficiles, les
démarches qui restent les plus efficaces
sont celles qui reposent sur la responsabilisation du patient.
Qu’en est-il pour les mineurs
ou majeurs sous tutelle ?
Quelles limites ?
Les droits des mineurs ou des majeurs
sous tutelle sont exercés, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le
tuteur. Ce sont eux qui sont destinataires
de l’information.
Mais la loi rajoute “que le consentement
du mineur ou du majeur sous tutelle doit
être systématiquement recherché s’il est
apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision”.
S’il n’existe pas de réelle contrariété
entre ces dispositions, leur complémentarité n’en est pas moins incertaine.
Comme toute bonne loi, celle-ci définit ses limites.
● La première relève du plus élémentaire bon sens. C’est la notion d’urgence. En cas d’urgence vraie, le praticien engage tous les soins nécessaires.
Celui qui renoncerait à pratiquer des
soins urgents ou les différerait, au
mépris de la santé du patient, au prétexte que le consentement n’aurait pas
pu être recueilli, engagerait gravement
la responsabilité du médecin.
● La seconde est tout aussi traditionnelle : le patient peut demander à ne pas
être informé, ou à bénéficier d’une
information limitée. C’est une situation
très courante, qui s’impose au médecin.
La volonté d’une personne d’être tenue
dans l’ignorance d’un diagnostic ou
d’un pronostic doit être respectée, mais,
précise la loi, “sauf lorsque les tiers sont
exposés à un risque de transmission”.
Ainsi, la loi n’a pas passé le cap qui
aurait été de reconnaître la possibilité
d’informer les tiers, alors même que
ceux-ci pourraient être particulièrement
exposés. La seule chose que la loi auto-
On peut tenter
de distinguer trois points :
● L’urgence. Dans le cas où le refus
exprimé par la personne titulaire de
l’autorité parentale ou par le tuteur peut
avoir des conséquences graves pour la
santé du mineur ou du majeur sous
tutelle, le médecin délivre les soins
indispensables. L’urgence dicte la
conduite du médecin.
● La tutelle. Pour le majeur sous
tutelle – ce qui exclut le majeur sous
curatelle ou la personne désorientée ne
bénéficiant pas d’un régime de protection – la décision est désormais de la
compétence du tuteur. Dans le cadre de
la législation ancienne, la discussion
était ouverte. La loi nouvelle tranche la
question : c’est bien le tuteur qui prend
la décision. Alors, le médecin est invité
à rechercher, dans la mesure du possible
et compte-tenu de la capacité de discernement du patient, qu’elle est la
volonté de celui-ci. Si le médecin ressent un conflit entre la volonté du
patient et celle du tuteur, il doit interroger le juge des tutelles. Fondamenta-
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n° 3, avril 2003
Chronique du droit
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lement, la tutelle est un régime qui ne
concerne que la gestion des biens. La
loi du 4 mars 2002 ajoute ainsi une disposition importante en reconnaissant
que le tuteur peut prendre la décision
d’accepter les soins de la personne protégée. Cette implication du tuteur appellera à terme, inévitablement, une modification dans la désignation des tuteurs
qui, pour remplir cette mission légale,
doivent être en mesure d’engager une
véritable relation confiante, voire
intime, avec la personne sous tutelle.
● Les mineurs. S’agissant des mineurs,
le mécanisme a toujours été celui de la
représentation. Dès lors, c’est la décision des parents qui s’impose, sauf si
cette décision est de nature à mettre en
péril l’intérêt de l’enfant, le recours
devenant alors le juge pour enfants qui
peut être saisi en urgence et sans aucune
formalité.
La loi apporte désormais une évolution
considérable, qui figure à l’article
L.1111-5 du Code de la santé
publique :
“Le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires
de l’autorité parentale sur les décisions
médicales à prendre lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour
sauvegarder la santé d’une personne
mineure, dans la mesure où cette dernière s’oppose expressément à la
consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin d’écarter le secret
sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit, dans un premier temps, s’efforcer d’obtenir le consentement du
mineur à cette consultation. Dans le cas
où le mineur maintient son opposition,
le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas,
le mineur se fait accompagner d’une
personne majeure de son choix”.
Pour rendre la disposition efficace, la
loi prévoit un dispositif particulier de
prise en charge des soins par l’assurance-maladie, afin que ce secret soit
effectivement préservé.
Ainsi, un mineur peut consentir seul à
la dispensation de soins, et demander
que ses parents ne soient pas informés.
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Mais le médecin ne doit pas se contenter de constater cette demande. Il doit
d’abord chercher à convaincre le
mineur de la nécessité d’informer les
parents. Si le refus est net et précis, il
doit en prendre acte. Toutefois, reste la
réserve générale de l’enfance en danger. En effet, si derrière ce refus obstiné
du mineur, le médecin discerne une
situation qui dépasse la souffrance pour
atteindre le danger, il doit effectuer un
signalement au juge pour enfants,
lequel, avec tact et mesure, saura
prendre les dispositions nécessaires.
Pour joindre en cas d’urgence un magistrat chargé de la protection de l’enfance,
le médecin s’adresse aux services de
police, par le biais du 17, en expliquant
qu’il a besoin d’entrer en contact avec
un magistrat chargé de la protection de
l’enfance, et sans indiquer le nom de
l’enfant, ce qui constituerait une violation du secret professionnel. La police
avisera alors le magistrat, qui rentrera
en contact avec le médecin. Les
mesures nécessaires pourront être
ordonnées. La démarche peut s’avérer
aussi rapide qu’efficace.
Qu’entend-on
par “la personne
de confiance” ?
C’est là encore une innovation importante : la loi introduit un tiers dans la
relation médicale, par l’article L11116 : “Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui
peut être un parent, un proche ou le
médecin traitant et qui sera consultée
au cas où elle-même serait hors d’état
d’exprimer sa volonté et de recevoir
l’information nécessaire à cette fin.
Cette désignation est faite par écrit, et
révocable à tout moment. Si le malade
le souhaite, la personne de confiance
l’accompagne dans ses démarches et
assiste aux entretiens médicaux afin
d’aider dans ses décisions”.
Pour assurer l’efficacité de cette
mesure, la loi précise que lors de l’ad-
mission dans un établissement de santé,
il est proposé au malade de désigner une
personne de confiance, désignation qui
est valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le malade en dispose autrement.
Cette innovation, qui ne doit pas
conduire à un bouleversement des pratiques, n’en est pas moins intéressante.
Elle vient en continuité de la pratique
ancestrale qui conduisait à informer les
proches du patient. Dans la pratique
déontologique, on considérait qu’il
s’agissait de la famille, mais aussi
d’amis ou de relations entrant dans le
jeu du quotidien, ce à l’appréciation des
équipes médicales. Désormais, la situation peut être mieux formalisée, avec la
désignation de cette personne de
confiance.
En revanche, cette personne de
confiance ne peut donner que des avis.
Sa décision ne se substitue pas à la décision du patient, quand bien même celuici l’aurait affirmé, et quand bien même
il ne serait plus en état de manifester sa
volonté.
Quel accès aux informations
contenues dans le dossier ?
C’est, semble-t-il, la grande question du
moment : l’accès au dossier médical. A
cela près que la loi ne prévoit pas l’accès au dossier médical, mais l’accès aux
informations contenues dans le dossier.
De telle sorte, le législateur, d’emblée,
reconnaît que peuvent exister dans le
dossier médical des éléments qui ne
méritent pas l’appellation d’information, restant trop flous, trop incertains.
La disposition-clé est l’article
L1111 7 : “Toute personne a accès à
l’ensemble des informations concernant sa santé détenu par des professionnels et établissements de santé, qui
sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du
traitement ou d’une action de prévention, ou qui ont fait l’objet d’échanges
entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes-
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n° 3, avril 2003
rendus de consultation, d’intervention,
d’exploration, d’hospitalisation, des
protocoles, des prescriptions thérapeutiques mises en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des
informations mentionnant qu’elles ont
été recueillies auprès de tiers n’informant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers”.
Ainsi, le contenu de ce qui est accessible
est relativement bien déterminé par la
loi. A ce stade, il ne s’agit pas d’interpréter, mais de respecter les textes.
Les modalités sont prévues par l’alinéa
suivant : “La personne peut accéder à
ces informations directement ou par
l’intermédiaire d’un médecin qu’elle
désigne et en obtenir communication
dans les conditions définies par voie
réglementaire.”
Le dispositif est à ce jour largement élaboré, les dispositions réglementaires
résultant du décret 2002-837 du 29 avril
2002 . Dans les établissements de santé,
la communication du dossier est l’affaire de la direction de l’établissement,
lequel doit mettre en œuvre une procédure rigoureuse.
Les informations qui concernent les
tiers doivent être écartées du dossier
communiqué.
Si l’accès direct est retenu, l’intervention du médecin est souhaitable : il
existe toujours la possibilité d’obtenir
la communication du dossier par l’intermédiaire d’un médecin, et l’établissement peut recommander la présence
d’un médecin.
Plus d’un praticien redoute les effets de
cet accès direct, notamment parce que
les dossiers n’ont pas toujours été rédigés pour être lus par les patients. En
outre, la découverte “en direct” d’éléments du dossier peut avoir des conséquences défavorables. Le rôle des
médecins est de mettre en garde les
patients, mais en définitive, le patient
doit être considéré comme une personne libre et responsable, assumant les
conséquences éventuelles de sa
démarche.
90
Chronique du droit
Vie professionnelle
Vient enfin le cas où le médecin ne
redouterait pas seulement des conséquences défavorables, mais où il estimerait que la communication du dossier serait contraire à l’intérêt du
patient, notamment parce qu’il révélerait brutalement un diagnostic ou un
pronostic grave. Les dispositions du
Code de déontologie médicale, qui renvoient aux fondamentaux de la déontologie, doivent alors conduire le médecin à un examen particulièrement
attentif de la situation. S’il ne parvient
pas à obtenir l’intermédiaire d’un
médecin pour transmettre cette information, on peut lui conseiller de privilégier le principe déontologique sur la
loi, de telle sorte qu’il refuse de transmettre le dossier. Si le patient entend
poursuivre sa démarche, il aura alors la
possibilité de saisir le tribunal, qui tranchera.
La consultation des informations
recueillies dans le cadre d’une hospitalisation sur demande d’un tiers ou d’une
hospitalisation d’office peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le patient en cas de risque d’une
particulière gravité. Si le patient refuse
cette démarche, c’est la commission
départementale des hospitalisations psychiatriques qui est saisie et qui prend la
décision de communication.
En faisant la distinction entre “dossier
médical” et “informations contenues
dans le dossier”, la loi préserve un espace
pour les notes personnelles. Reste encore
à définir ce que sont les notes personnelles… Quoi qu’il en soit, les équipes
pourront d’autant mieux protéger leurs
notes personnelles que le dossier, directement accessible, sera complet et précis. En revanche, si le dossier accessible
est squelettique, on considérera que les
aga 2003
notes personnelles, devenues indispensables à la compréhension du dossier,
doivent être jointes.
Tel est le nouveau cours du droit du
patient. La question a beaucoup évolué
ces dernières années, avec un droit difficile à saisir car il était d’origine jurisprudentielle. Désormais, la loi a réalisé
une synthèse relativement équilibrée. Le
seul péril pour les médecins serait de pratiquer une lecture rigoriste des textes, en
oubliant la souplesse du droit et leur
devoir de conviction. Car autant il est difficile d’envisager un recours en responsabilité pour le seul motif que toute l’information n’aurait pas été donnée, autant
on peut annoncer des recours extrêmement rigoureux, si du fait d’une information formaliste et déséquilibrée, le
patient en était venu à refuser des soins
pourtant salutaires.
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