Vie professionnelle

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Vie professionnelle
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n° 3, avril 2003
Pourquoi l’information ?
L’acte médical n’est légitime que s’il est
précédé d’un consentement éclairé. Le
principe de base est bien connu, ne
souffrant en réalité pas de discussion.
En revanche, la conception ancienne
était celle d’une décision médicale qu’il
convenait de faire accepter par le
patient, d’où la recherche du consente-
ment, d’où l’information adaptée pour
que ce consentement soit sincère. La loi
du 4 mars 2002, à ce titre, marque une
inflexion notable. Il ne s’agit plus d’une
décision médicale acceptée par le
patient, mais d’une décision du patient
informé par le médecin.
La règle est édictée
par l’article L.1111-4
du Code de la santé publique
“Toute personne prend, avec le profes-
sionnel de santé et compte-tenu des
informations ou des préconisations
qu’il lui fournit, les décisions concer-
nant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de
la personne après l’avoir informée des
conséquences de ses choix. Si la volonté
de la personne de refuser ou d’inter-
rompre un traitement met sa vie en dan-
ger, le médecin doit tout mettre en
œuvre pour la convaincre d’accepter les
soins indispensables.”
“Aucun acte médical ni aucun traite-
ment ne peut être pratiqué sans le
consentement libre et éclairé de la per-
sonne et ce consentement peut être
retiré à tout moment.”
On voit bien ce qu’a été l’objectif du
législateur : ce n’est plus au médecin de
décider et de faire accepter sa décision,
mais au patient de décider. Cela étant,
ce serait une erreur que de s’enfermer
dans une lecture rigide du texte. S’agis-
sant des transfusions pratiquées aux
témoins de Jéhovah, le Conseil d’Etat a
déjà eu l’occasion de dire, par une
ordonnance du 16 août 2002, que si le
médecin est tenu de respecter le refus
du patient, il doit, devant une nécessité
vitale, après avoir tout fait pour
convaincre, entreprendre les soins
nécessaires.
Cet article L.1111.4, qui proclame de
manière forte le droit des patients, se
trouve minoré par les principes géné-
raux du service public de la santé, qui
crée pour les établissements et les per-
sonnels un véritable devoir, et par un
article moins lisible, mais qui figure
désormais en tête du Code de la santé
publique, l’article L.1111-1 : “Les
droits reconnus aux usagers s’accom-
pagnent des responsabilités de nature à
garantir la pérennité du système de
santé et les principes sur lesquels il
repose”. Il aurait été peut-être aussi
simple de rappeler que tous les établis-
sements de santé et les cabinets médi-
caux sont des lieux… où l’on soigne !
Que personne ne soit surpris…
Il n’en reste pas moins que l’informa-
tion du patient est érigée en un devoir
déontologique du médecin. La nouvelle
rédaction de la loi, à coup sûr, ne bou-
leversera ni la vie des services, ni la
nature des relations de soins. Le légis-
lateur a entendu donner un signe fort,
remplaçant un modèle par un autre: la
décision médicale à faire accepter cède
la place à la décision du patient informé
par les soignants.
Quelles sanctions ?
La loi du 4 mars 2002 s’intéresse davan-
tage au contenu qu’à la sanction. En
effet, le non-respect de cette obligation
d’information n’entraîne pas nécessai-
rement la responsabilité.
Ne pas informer constitue une faute dis-
ciplinaire susceptible éventuellement de
sanction devant le conseil de l’Ordre.
Mais s’agissant de la responsabilité en
indemnisation, il ne pourrait y avoir
condamnation que si le défaut d’infor-
mation était de nature à modifier la
décision du patient, c’est-à-dire dans les
hypothèses où existe une alternative
thérapeutique. Et encore, si alors que le
défaut d’information est patent, les
soins prodigués sont de qualité, l’in-
demnisation ne peut être que d’ordre
symbolique. S’il résulte un dommage
corporel, tout laisse à penser que ce
dommage est lié à un acte défectueux,
et dès lors, l’indemnisation est allouée
au titre de la responsabilité civile clas-
La loi du 4 mars 2002 a un an
Le point sur…
l’information du patient
G. Devers*
a loi du 4 mars 2002,
relative aux droits des
malades et à la qualité
du système de santé, a pris vie
après la publication des pre-
miers décrets d’application.
C’est l’occasion de faire le
point sur la question de forte
actualité qu’est l’information
du patient. Pas de bouleverse-
ments, mais des inflexions très
significatives. L’état de la ques-
tion a évolué rapidement au
cours des dernières années
mais dans la mesure où il
s’agit désormais de la mise en
œuvre d’un texte, et non plus
de l’interprétation jurispru-
dentielle, on peut estimer que
le cadre est bien défini.
L
* Avocat au Barreau de Lyon.
Chronique du droit

Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n° 3, avril 2003 88
Vie professionnelle
Chronique du droit
sique. Ainsi, pour que l’on puisse
sérieusement envisager une indemnisa-
tion civile, il faudrait voir se cumuler
un défaut d’information, une véritable
alternative, et un dommage résultant
d’un aléa. On devine que ces hypo-
thèses sont rares.
L’objectif de la loi est de promouvoir un
modèle de relation médicale plus équili-
bré. Mais il ne faudrait pas en rester à une
lecture sommaire de la loi, comme si tout
manquement à l’information était sus-
ceptible de générer une condamnation.
Un peu de compréhension de la loi
conduira à un peu de compréhension
mutuelle entre les médecins et les patients.
Quel contenu ?
Que dire ? La loi répond en son
article L.1111-2 :
“Toute personne a le droit d’être infor-
mée sur son état de santé. Cette infor-
mation porte sur les différentes investi-
gations, traitements ou actions de
prévention qui sont proposés, leur uti-
lité, leur urgence éventuelle, leur consé-
quence, les risques fréquents ou graves
normalement prévisibles qu’ils com-
portent, ainsi que sur les autres solu-
tions possibles ou sur les conséquences
prévisibles en cas de refus. Lorsque
postérieurement à l’exécution des
investigations, traitements ou actions de
prévention, des risques nouveaux sont
identifiés, la personne concernée doit
en être informée, sauf en cas d’impos-
sibilité de la retrouver”.
Cet article modifie profondément l’ordre
des choses. On sait que dans une pratique
ancienne, la règle était d’informer sur les
risques courants, au motif qu’il ne fallait
pas risquer de dissuader de soins impor-
tants. A la suite de divers épisodes, la
règle, qui résultait de la jurisprudence,
était que le médecin devait informer de
tout risque grave, même exceptionnel.
S’il existe un risque grave, le patient doit
en être informé, quitte à souligner que ce
risque est exceptionnel. Pour la juris-
prudence, il n’y avait pas de raison de
masquer ce risque exceptionnel.
Sans qu’il soit besoin de s’interroger sur
les raisons de cette jurisprudence, on
relève que la loi du 4 mars 2002 a réglé
la question, pour revenir à une formule
beaucoup plus équilibrée. L’information
ne doit pas se contenter d’évoquer les
risques, comme si, par nature, l’acte était
dangereux. L’information doit d’abord
être donnée sur l’utilité, l’urgence éven-
tuelle et les conséquences des actes pro-
posés. Elle doit également comprendre
les conséquences prévisibles en cas de
refus. À nouveau, ce devoir de convic-
tion de la part du médecin...
C’est dans ce cadre que vient l’infor-
mation sur les risques, mais le texte de
la loi est explicite : il n’y a lieu de n’in-
former que sur les risques “fréquents ou
graves normalement prévisibles”.
Adieu l’information sur les risques
graves et exceptionnels ! Les médecins
qui s’étaient résignés à dispenser cette
information exhaustive doivent revenir
à l’équilibre, dans le respect de la loi
nouvelle. L’information sur les risques
courants sera rarement de nature à
modifier le consentement, mais elle fait
partie de la relation médicale que veut
promouvoir le législateur, et cette obli-
gation n’a jamais posé de problème. En
revanche, s’agissant des risques graves,
l’information ne porte que sur ceux qui
sont “normalement prévisibles”, ce qui
exclut les risques exceptionnels. Sans
doute un travail d’élaboration sera
nécessaire pour définir ce qui est excep-
tionnel et ce qui ne l’est pas. L’impor-
tant est la volonté du législateur d’opé-
rer un retour à l’équilibre. A trop
informer, on risque de ne plus soigner.
À qui incombe
cette information ?
Cette information incombe à tout pro-
fessionnel de santé dans le cadre de ses
compétences et dans le respect de ses
règles professionnelles. Tout médecin,
mais aussi tout membre de l’équipe,
chacun sur son registre. L’objectif de la
loi est que l’information soit effective,
de manière à ce que le patient puisse,
tant que possible, décider de manière
éclairée. Ainsi, une juste répartition de
la dispensation de cette information
entre les divers intervenants de l’équipe
soignante est non seulement souhai-
table, mais encore indispensable.
Quelles modalités
de l’information ?
La loi est laconique : “Cette informa-
tion est délivrée au cours d’un entretien
individuel”. Ce laconisme est voulu.
Le législateur a entendu mettre l’accent
sur une démarche individuelle, au cours
d’un entretien. Combattant les idées
reçues, la loi ne fait pas référence à la
signature d’un écrit. On sait que, dans
la dernière période, ont fleuri des
grandes déclarations écrites, très
détaillées. Ces déclarations ne corres-
pondent ni à l’esprit, ni à la lettre de la
loi. Leur signature revêt une valeur très
relative. En signant un tel document, le
patient confirme-t-il son accord sur le
contenu de cet acte, ou seulement fait-
il part de son accord sur le principe de
l’intervention, et la confiance manifes-
tée en la personne du médecin ? Le droit
n’est pas une affaire de formalité, mais
de sincérité. Ce qui est demandé par la
loi, c’est une démarche attentionnée,
adaptée à la personne du patient.
Les soignants doivent prendre le temps
nécessaire pour amener le patient à
accepter les soins en connaissance de
cause. S’agissant d’une telle démarche,
la preuve ne peut être formaliste. Le cas
échéant, le tribunal tiendrait compte
d’un faisceau d’indices : mentions dans
le dossier médical, démarches géné-
rales ressenties comme attentionnées et
prudentes, remise d’un document
informatif, temps laissé à la réflexion,
courrier adressé à un confrère… Sans
doute est-il opportun qu’au surplus, le
médecin sollicite de la part du patient
une déclaration écrite, sommaire. Le
fait qu’il ait pu obtenir un écrit, ou au
moins une signature, lui permettra
éventuellement de compléter sa
démonstration : dans le cadre de son

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Chronique du droit
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n° 3, avril 2003
devoir de conviction, il a fait tout ce
qu’il pouvait.
En revanche, la production d’une
grande déclaration pré-imprimée,
signée par le patient, si elle n’est pas
accompagnée d’autres indices, peut
laisser penser au tribunal que le méde-
cin s’est contenté d’une démarche for-
melle, et a ainsi manqué à son devoir
qui est de nature relationnelle et huma-
niste. La production d’un tel document
donne souvent l’impression que le
médecin a davantage cherché à proté-
ger sa propre responsabilité qu’à infor-
mer le patient.
C’est une démarche positive qui est
attendue, mettant en œuvre le devoir de
conviction du médecin. Il ne peut être
fait reproche au médecin de ne pas avoir
réussi à convaincre ; ce qui compte,
c’est d’avoir été à la hauteur de son
devoir.
Quelles limites ?
Comme toute bonne loi, celle-ci défi-
nit ses limites.
●La première relève du plus élémen-
taire bon sens. C’est la notion d’ur-
gence. En cas d’urgence vraie, le prati-
cien engage tous les soins nécessaires.
Celui qui renoncerait à pratiquer des
soins urgents ou les différerait, au
mépris de la santé du patient, au pré-
texte que le consentement n’aurait pas
pu être recueilli, engagerait gravement
la responsabilité du médecin.
●La seconde est tout aussi tradition-
nelle: le patient peut demander à ne pas
être informé, ou à bénéficier d’une
information limitée. C’est une situation
très courante, qui s’impose au médecin.
La volonté d’une personne d’être tenue
dans l’ignorance d’un diagnostic ou
d’un pronostic doit être respectée, mais,
précise la loi, “sauf lorsque les tiers sont
exposés à un risque de transmission”.
Ainsi, la loi n’a pas passé le cap qui
aurait été de reconnaître la possibilité
d’informer les tiers, alors même que
ceux-ci pourraient être particulièrement
exposés. La seule chose que la loi auto-
rise est de dépasser le refus du patient
d’être informé. La loi est-elle pusilla-
nime ? Elle est au contraire très réaliste
car face à des situations difficiles, les
démarches qui restent les plus efficaces
sont celles qui reposent sur la respon-
sabilisation du patient.
Qu’en est-il pour les mineurs
ou majeurs sous tutelle ?
Les droits des mineurs ou des majeurs
sous tutelle sont exercés, par les titu-
laires de l’autorité parentale ou par le
tuteur. Ce sont eux qui sont destinataires
de l’information.
Mais la loi rajoute “que le consentement
du mineur ou du majeur sous tutelle doit
être systématiquement recherché s’il est
apte à exprimer sa volonté et à partici-
per à la décision”.
S’il n’existe pas de réelle contrariété
entre ces dispositions, leur complé-
mentarité n’en est pas moins incertaine.
On peut tenter
de distinguer trois points :
●L’urgence. Dans le cas où le refus
exprimé par la personne titulaire de
l’autorité parentale ou par le tuteur peut
avoir des conséquences graves pour la
santé du mineur ou du majeur sous
tutelle, le médecin délivre les soins
indispensables. L’urgence dicte la
conduite du médecin.
●La tutelle. Pour le majeur sous
tutelle – ce qui exclut le majeur sous
curatelle ou la personne désorientée ne
bénéficiant pas d’un régime de protec-
tion – la décision est désormais de la
compétence du tuteur. Dans le cadre de
la législation ancienne, la discussion
était ouverte. La loi nouvelle tranche la
question : c’est bien le tuteur qui prend
la décision. Alors, le médecin est invité
à rechercher, dans la mesure du possible
et compte-tenu de la capacité de dis-
cernement du patient, qu’elle est la
volonté de celui-ci. Si le médecin res-
sent un conflit entre la volonté du
patient et celle du tuteur, il doit inter-
roger le juge des tutelles. Fondamenta-
lement, la tutelle est un régime qui ne
concerne que la gestion des biens. La
loi du 4 mars 2002 ajoute ainsi une dis-
position importante en reconnaissant
que le tuteur peut prendre la décision
d’accepter les soins de la personne pro-
tégée. Cette implication du tuteur appel-
lera à terme, inévitablement, une modi-
fication dans la désignation des tuteurs
qui, pour remplir cette mission légale,
doivent être en mesure d’engager une
véritable relation confiante, voire
intime, avec la personne sous tutelle.
●Les mineurs. S’agissant des mineurs,
le mécanisme a toujours été celui de la
représentation. Dès lors, c’est la déci-
sion des parents qui s’impose, sauf si
cette décision est de nature à mettre en
péril l’intérêt de l’enfant, le recours
devenant alors le juge pour enfants qui
peut être saisi en urgence et sans aucune
formalité.
La loi apporte désormais une évolution
considérable, qui figure à l’article
L.1111-5 du Code de la santé
publique :
“Le médecin peut se dispenser d’obte-
nir le consentement du ou des titulaires
de l’autorité parentale sur les décisions
médicales à prendre lorsque le traite-
ment ou l’intervention s’impose pour
sauvegarder la santé d’une personne
mineure, dans la mesure où cette der-
nière s’oppose expressément à la
consultation du ou des titulaires de l’au-
torité parentale afin d’écarter le secret
sur son état de santé. Toutefois, le méde-
cin doit, dans un premier temps, s’ef-
forcer d’obtenir le consentement du
mineur à cette consultation. Dans le cas
où le mineur maintient son opposition,
le médecin peut mettre en œuvre le trai-
tement ou l’intervention. Dans ce cas,
le mineur se fait accompagner d’une
personne majeure de son choix”.
Pour rendre la disposition efficace, la
loi prévoit un dispositif particulier de
prise en charge des soins par l’assu-
rance-maladie, afin que ce secret soit
effectivement préservé.
Ainsi, un mineur peut consentir seul à
la dispensation de soins, et demander
que ses parents ne soient pas informés.

Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n° 3, avril 2003 90
Vie professionnelle
Chronique du droit
Mais le médecin ne doit pas se conten-
ter de constater cette demande. Il doit
d’abord chercher à convaincre le
mineur de la nécessité d’informer les
parents. Si le refus est net et précis, il
doit en prendre acte. Toutefois, reste la
réserve générale de l’enfance en dan-
ger. En effet, si derrière ce refus obstiné
du mineur, le médecin discerne une
situation qui dépasse la souffrance pour
atteindre le danger, il doit effectuer un
signalement au juge pour enfants,
lequel, avec tact et mesure, saura
prendre les dispositions nécessaires.
Pour joindre en cas d’urgence un magis-
trat chargé de la protection de l’enfance,
le médecin s’adresse aux services de
police, par le biais du 17, en expliquant
qu’il a besoin d’entrer en contact avec
un magistrat chargé de la protection de
l’enfance, et sans indiquer le nom de
l’enfant, ce qui constituerait une viola-
tion du secret professionnel. La police
avisera alors le magistrat, qui rentrera
en contact avec le médecin. Les
mesures nécessaires pourront être
ordonnées. La démarche peut s’avérer
aussi rapide qu’efficace.
Qu’entend-on
par “la personne
de confiance” ?
C’est là encore une innovation impor-
tante : la loi introduit un tiers dans la
relation médicale, par l’article L1111-
6 : “Toute personne majeure peut dési-
gner une personne de confiance qui
peut être un parent, un proche ou le
médecin traitant et qui sera consultée
au cas où elle-même serait hors d’état
d’exprimer sa volonté et de recevoir
l’information nécessaire à cette fin.
Cette désignation est faite par écrit, et
révocable à tout moment. Si le malade
le souhaite, la personne de confiance
l’accompagne dans ses démarches et
assiste aux entretiens médicaux afin
d’aider dans ses décisions”.
Pour assurer l’efficacité de cette
mesure, la loi précise que lors de l’ad-
mission dans un établissement de santé,
il est proposé au malade de désigner une
personne de confiance, désignation qui
est valable pour la durée de l’hospitali-
sation, à moins que le malade en dis-
pose autrement.
Cette innovation, qui ne doit pas
conduire à un bouleversement des pra-
tiques, n’en est pas moins intéressante.
Elle vient en continuité de la pratique
ancestrale qui conduisait à informer les
proches du patient. Dans la pratique
déontologique, on considérait qu’il
s’agissait de la famille, mais aussi
d’amis ou de relations entrant dans le
jeu du quotidien, ce à l’appréciation des
équipes médicales. Désormais, la situa-
tion peut être mieux formalisée, avec la
désignation de cette personne de
confiance.
En revanche, cette personne de
confiance ne peut donner que des avis.
Sa décision ne se substitue pas à la déci-
sion du patient, quand bien même celui-
ci l’aurait affirmé, et quand bien même
il ne serait plus en état de manifester sa
volonté.
Quel accès aux informations
contenues dans le dossier ?
C’est, semble-t-il, la grande question du
moment : l’accès au dossier médical. A
cela près que la loi ne prévoit pas l’ac-
cès au dossier médical, mais l’accès aux
informations contenues dans le dossier.
De telle sorte, le législateur, d’emblée,
reconnaît que peuvent exister dans le
dossier médical des éléments qui ne
méritent pas l’appellation d’informa-
tion, restant trop flous, trop incertains.
La disposition-clé est l’article
L1111 7 : “Toute personne a accès à
l’ensemble des informations concer-
nant sa santé détenu par des profes-
sionnels et établissements de santé, qui
sont formalisées et ont contribué à l’éla-
boration et au suivi du diagnostic et du
traitement ou d’une action de préven-
tion, ou qui ont fait l’objet d’échanges
entre professionnels de santé, notam-
ment des résultats d’examen, comptes-
rendus de consultation, d’intervention,
d’exploration, d’hospitalisation, des
protocoles, des prescriptions thérapeu-
tiques mises en œuvre, feuilles de sur-
veillance, correspondances entre pro-
fessionnels de santé, à l’exception des
informations mentionnant qu’elles ont
été recueillies auprès de tiers n’infor-
mant pas dans la prise en charge théra-
peutique ou concernant un tel tiers”.
Ainsi, le contenu de ce qui est accessible
est relativement bien déterminé par la
loi. A ce stade, il ne s’agit pas d’inter-
préter, mais de respecter les textes.
Les modalités sont prévues par l’alinéa
suivant : “La personne peut accéder à
ces informations directement ou par
l’intermédiaire d’un médecin qu’elle
désigne et en obtenir communication
dans les conditions définies par voie
réglementaire.”
Le dispositif est à ce jour largement éla-
boré, les dispositions réglementaires
résultant du décret 2002-837 du 29 avril
2002 . Dans les établissements de santé,
la communication du dossier est l’af-
faire de la direction de l’établissement,
lequel doit mettre en œuvre une procé-
dure rigoureuse.
Les informations qui concernent les
tiers doivent être écartées du dossier
communiqué.
Si l’accès direct est retenu, l’interven-
tion du médecin est souhaitable : il
existe toujours la possibilité d’obtenir
la communication du dossier par l’in-
termédiaire d’un médecin, et l’établis-
sement peut recommander la présence
d’un médecin.
Plus d’un praticien redoute les effets de
cet accès direct, notamment parce que
les dossiers n’ont pas toujours été rédi-
gés pour être lus par les patients. En
outre, la découverte “en direct” d’élé-
ments du dossier peut avoir des consé-
quences défavorables. Le rôle des
médecins est de mettre en garde les
patients, mais en définitive, le patient
doit être considéré comme une per-
sonne libre et responsable, assumant les
conséquences éventuelles de sa
démarche.

Vie professionnelle
Chronique du droit
Vient enfin le cas où le médecin ne
redouterait pas seulement des consé-
quences défavorables, mais où il esti-
merait que la communication du dos-
sier serait contraire à l’intérêt du
patient, notamment parce qu’il révéle-
rait brutalement un diagnostic ou un
pronostic grave. Les dispositions du
Code de déontologie médicale, qui ren-
voient aux fondamentaux de la déonto-
logie, doivent alors conduire le méde-
cin à un examen particulièrement
attentif de la situation. S’il ne parvient
pas à obtenir l’intermédiaire d’un
médecin pour transmettre cette infor-
mation, on peut lui conseiller de privi-
légier le principe déontologique sur la
loi, de telle sorte qu’il refuse de trans-
mettre le dossier. Si le patient entend
poursuivre sa démarche, il aura alors la
possibilité de saisir le tribunal, qui tran-
chera.
La consultation des informations
recueillies dans le cadre d’une hospita-
lisation sur demande d’un tiers ou d’une
hospitalisation d’office peut être subor-
donnée à la présence d’un médecin dési-
gné par le patient en cas de risque d’une
particulière gravité. Si le patient refuse
cette démarche, c’est la commission
départementale des hospitalisations psy-
chiatriques qui est saisie et qui prend la
décision de communication.
En faisant la distinction entre “dossier
médical” et “informations contenues
dans le dossier”, la loi préserve un espace
pour les notes personnelles. Reste encore
à définir ce que sont les notes person-
nelles… Quoi qu’il en soit, les équipes
pourront d’autant mieux protéger leurs
notes personnelles que le dossier, direc-
tement accessible, sera complet et pré-
cis. En revanche, si le dossier accessible
est squelettique, on considérera que les
notes personnelles, devenues indispen-
sables à la compréhension du dossier,
doivent être jointes.
Tel est le nouveau cours du droit du
patient. La question a beaucoup évolué
ces dernières années, avec un droit dif-
ficile à saisir car il était d’origine juris-
prudentielle. Désormais, la loi a réalisé
une synthèse relativement équilibrée. Le
seul péril pour les médecins serait de pra-
tiquer une lecture rigoriste des textes, en
oubliant la souplesse du droit et leur
devoir de conviction. Car autant il est dif-
ficile d’envisager un recours en respon-
sabilité pour le seul motif que toute l’in-
formation n’aurait pas été donnée, autant
on peut annoncer des recours extrême-
ment rigoureux, si du fait d’une infor-
mation formaliste et déséquilibrée, le
patient en était venu à refuser des soins
pourtant salutaires.
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