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Rubrique dirigée par C. Copin
ETUDES
Médecine
& enfance
On estime qu’un tiers des enfants at-
teints d’infections urinaires (IU) présen-
tent un reflux vésico-urétéral (RVU)
(1) .
Il est généralement admis que le risque
de lésions rénales est quatre à six fois
plus élevé au cours des reflux de grade
III à IV qu’au cours des reflux de grade I
et II, et huit à dix fois plus important
chez les enfants atteints de RVU compa-
rés à ceux qui en sont indemnes [1]. Tou-
tefois, les cicatrices rénales ne sont pas
toujours corrélées à l’importance du
RVU. On peut observer des lésions ré-
nales chez des enfants sans RVU, et de
nombreux enfants qui ont un reflux de
haut grade n’auront pas de cicatrice.
Le traitement était classiquement basé
sur la correction chirurgicale ou endo-
scopique du reflux et sur l’antibiopro-
phylaxie. Selon l’International Reflux
Study, et d’autres essais cliniques ran-
domisés, la combinaison du traitement
chirurgical et de l’antibioprophylaxie ne
donne pas de meilleurs résultats que
l’antibioprophylaxie seule en termes de
prévention de l’atteinte rénale et des in-
fections urinaires récidivantes [2].
L’antibioprophylaxie est donc considé-
rée comme le traitement de première in-
tention de ces enfants à risque d’atteinte
rénale liée au reflux et/ou à l’infection.
Toutefois, cette attitude est basée beau-
coup plus sur des avis d’experts (ou sur
l’expérience professionnelle) que sur les
données plus fiables de la médecine fon-
dée sur les niveaux de preuves.
L’étude de J.C. Craig et al., effectuée
dans quatre centres australiens, est en
faveur d’un bénéfice modeste de l’anti-
bioprophylaxie, mais elle suscite égale-
ment quelques interrogations.
PROTOCOLE
L’étude portait sur des enfants de moins
de dix-huit ans ayant déjà présenté au
moins une IU symptomatique
(2) . Parmi
9482 patients, 2315 furent considérés
comme admissibles dans l’étude et 645
furent enrôlés. 576 enfants furent ran-
domisés en deux groupes : « antibiopro-
phylaxie » (10 mg de sulfaméthoxazole
et 2 mg de triméthoprime/kg) et « pla-
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Antibioprophylaxie des infections
urinaires récidivantes de l’enfant
Craig J.C., Simpson J.M., Williams G.L. et al. : « Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract
infection in children », N. Engl. J. Med., 2009 ; 316 : 1748-59.
Hoberman A., Keren R. : « Antimicrobial prophylaxis for urinary tract infection in children », N. Engl. J.
Med., 2009 ; 316 : 1804-6.
Synthèse : G. Dutau, Toulouse
(1) Le RVU est classé en cinq stades de I (reflux uniquement uré-
téral) à V (reflux urétéro-pyélo-caliciel avec dilatation des voies
urinaires).
(2) Symptômes infectieux urinaires + uroculture positive pour un
germe unique. Les prélèvements étaient effectués par ponction,
cathétérisme urétral ou prélèvement au milieu du jet. Aucun pré-
lèvement n’a été réalisé par poche à urines. L’infection était défi-
nie par la présence de germes lors d’une ponction, d’au moins
104colonies par ml lors d’un cathétérisme et de 105lors d’un
prélèvement au milieu de miction. Un tiers des enfants n’avaient
pas de pyurie. Les IU récidivantes et tous les grades de RVU
étaient éligibles. Les germes retrouvés étaient : E. coli dans 87 %
des cas, Proteus dans 4 %, klebsielles dans 3 %. 31 % des enfants
avaient des anomalies scintigraphiques initiales quand la scinti-
graphie a été réalisée (dans près de 80 % des cas).
◗ Antibioprophylaxie des infections urinaires récidivantes
◗ Risque d’épilepsie à long terme après traumatisme crânien
◗ Les indications de l’imagerie dans l’épilepsie de l’enfant
◗ Frénectomie pour l’alimentation au sein chez les nourrissons
présentant une ankyloglossie
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cebo ». Ils furent examinés tous les trois
mois pendant un an. L’étude s’est dé-
roulée de décembre 1998 à mars 2007.
Le critère principal consistait à évaluer
la fréquence des IU documentées. En
cas d’infection, l’antibioprophylaxie
était arrêtée.
Au titre des critères secondaires, la fré-
quence de la fièvre (> 38 °C) et des hos-
pitalisations pour IU, et l’aggravation de
la scintigraphie rénale au bout de douze
mois étaient évaluées. Finalement, les
résultats furent disponibles dans 564
cas (98 %), 288 enfants dans chaque
groupe, statistiquement non différents
pour toutes les variables analysées.
L’effectif de cette étude, calculé pour
avoir suffisamment de force statistique,
aurait dû être de 780 enfants. Toute-
fois, en raison, des modifications des at-
titudes thérapeutiques survenues entre
décembre 1998 et mars 2007, l’effectif
ne fut que de 576 enfants (ce qui est
beaucoup plus que les effectifs des
quatres études antérieures citées par les
auteurs : 100 à 338 !). L’âge moyen à
l’inclusion était de quatorze mois ; 64 %
des enfants étaient des filles ; 42 %
avaient un RVU (au moins de grade III
pour 53 % d’entre eux) ; 71 % furent
enrôlés après leur premier épisode d’IU.
RÉSULTATS
Résultat principal : 36 des 288 enfants
(13 %) du groupe « antibioprophylaxie »
ont présenté une infection urinaire
contre 55/288 (19 %) dans le groupe
placebo. Cela correspond à un « hazard
ratio » (HZ) de 0,61 (IC 95 % : 0,40-
0,93)
(3) , statistiquement significatif (p
= 0,002).
Les germes responsables furent iden-
tiques dans les deux groupes, la bacté-
rie dominante étant Escherichia coli :
30/36 (83 %) dans le groupe « antibio-
prophylaxie » et 46/55 (84 %) dans le
groupe placebo. 15 % des germes
étaient résistants au sulfaméthoxazole-
triméthoprime.
La prévalence des critères secondaires
fut inférieure dans le groupe traité,
mais pas significativement par rapport
au placebo, sauf pour la fièvre (7 % ver-
sus 13 %, p = 0,01).
Ce résultat, significatif mais modeste,
veut dire que 14 enfants doivent être
traités pour prévenir 1 cas d’infection
urinaire. C’est pendant les six premiers
mois du traitement que le bénéfice est le
plus important. Toutefois, l’étude n’avait
pas la puissance nécessaire pour savoir si
la prophylaxie réduisait le risque de nou-
velles altérations rénales (NDLR : la ré-
duction des cicatrices rénales est pour-
tant le principal objectif du traitement
curatif et prophylactique).
QUELS ENSEIGNEMENTS?
Dans le même numéro du New England
Journal of Medicine, Hoberman et Keren
[1] critiquent l’étude de Craig et al. [3] et
les quatre études qui l’ont précédée. Les
incertitudes sur l’antibioprophylaxie des
infections urinaires de l’enfant ne seront
pas levées tant que persisteront de nom-
breux biais de sélection et de méthodolo-
gie : effectifs insuffisants, absence d’étu-
de aveugle ou de groupe placebo, défini-
tion imprécise de l’infection urinaire, re-
cueil incorrect des urines (poches), etc.
Si l’effectif de Craig est de loin le plus
important, il n’est cependant pas suffi-
sant pour analyser les effets de l’antibio-
prophylaxie dans les deux sous-groupes
(avec et sans RVU) qui soulèvent le plus
de questions. Toutefois, même si la dif-
férence n’est pas significative, le risque
d’IU est plus important pour les RVU de
grade III à V que pour ceux de grade I et
II (6,8 % versus 1,8 %) [3].
La résistance de E. coli au sulfaméthoxa-
zole-triméthoprime observée pour 15 %
des germes soulève la question d’une ac-
quisition de résistances au cours de l’an-
tibioprophylaxie et explique le risque ac-
cru d’IU symptomatiques chez ces pa-
tients par rapport aux témoins (67 %
versus 25 % p < 0,001) [3].
CONCLUSIONS
En pratique, il demeure indispensable
de détecter précocement les IU et de
traiter les troubles mictionnels (instabi-
lité vésicale, dys-synergie vésicosphinc-
térienne). Toutefois, les modalités de la
prévention du retentissement rénal des
IU et du RVU restent encore à préciser.
Des études contrôlées suédoise et amé-
ricaines dont les protocoles viennent
d’être publiés devraient nous fournir les
renseignements escomptés [4]. Mais il
faudra encore attendre…
(4) . 첸
Références
[1] HOBERMAN A., KEREN R. : « Antimicrobial prophylaxis for
urinary tract infection in children »,
N. Engl. J. Med., 2009 ; 316 :
1804-6.
[2] WEISS R., DUCKETT J., SPITZER A. : « Results of a randomi-
sed clinical trial of medical versus surgical management of in-
fants and children with grades II and IV primary vesicoureteral re-
flux (United States). : the International Reflux Study in Children »,
J. Urol., 2006 ; 148 : 1667-73.
[3] CRAIG J.C., SIMPSON J.M., WILLIAMS G.L. et al. : « Antibiotic
prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children »,
N.
Engl. J. Med.,
2009 ; 316 : 1748-59.
[4] KEREN R., CARPENTER M.A., HOBERMAN A. et al. : « Ratio-
nale and design issues of the Randomized Intervention for Chil-
dren with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Study »,
Pediatrics, 2008 ;
122 (suppl. 5) : s240-50.
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& enfance
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(3) Résultat significatif puisque HZ est inférieur à 1 et que la bor-
ne supérieure de l’intervalle de confiance à 95 % est également
inférieure à 1.
(4) Les recommandations de l’AFSSAPS de 2007 aboutissent aux
mêmes conclusions et sont donc toujours d’actualité.
Risque d’épilepsie à long terme après
traumatisme crânien
Christensen J., Pedersen M.G., Pedersen C.B., Sidenius P., Olsen J., Vestergaard M. : « Long-term risk
of epilepsy after traumatic brain injury in children and young adults : a population-based cohort
study », Lancet, 2009 ; 373 : 1105-10.
Synthèse : C. Faber
Si l’augmentation du risque d’épilepsie
après un traumatisme crânien (TC) est
une notion bien établie, on dispose de
peu d’informations sur la durée de ce
risque et sur les facteurs susceptibles de
le modifier, en particulier chez les en-
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fants et les jeunes adultes. Le risque
d’épilepsie post-traumatique à long ter-
me dans cette sous-population a été
évalué dans une grande étude de cohor-
te danoise. A partir des données du re-
gistre civil et du registre national hospi-
talier (National Hospital Register), ses
auteurs ont collecté les données de
1605216 sujets nés au Danemark entre
1977 et 2002, parmi lesquels 78572 ont
eu au moins un TC. Ils précisent avoir
utilisé comme définition d’un TC modé-
ré celle de l’American Congress of Reha-
bilitation Medicine.
Un antécédent de TC a été retrouvé
chez 1017 sujets sur les 17470 qui ont
développé une épilepsie durant la pé-
riode de l’étude. L’analyse de leurs don-
nées montre que le risque d’épilepsie
varie selon la sévérité du traumatisme.
Doublé après un TC modéré (risque re-
latif, RR : 2,2) ou une fracture du crâne
(RR : 2,17), il est multiplié par plus de
sept après un TC grave (RR : 7,4).
L’étude a permis d’identifier d’autres
facteurs influençant le risque d’épilep-
sie post-traumatique, en l’occurrence le
délai entre le TC et la première hospita-
lisation, l’âge du sujet lors de la lésion
cérébrale et la durée de la première hos-
pitalisation.
PLUS DE DIX ANS
Après un TC modéré ou grave, le risque
est significativement plus élevé au cours
des premières années. Cependant,
l’augmentation persiste plus de dix ans
après le TC, même pour les trauma-
tismes modérés, contrairement à ce
qu’ont montré des études antérieures
selon lesquelles elle n’est plus retrouvée
après cinq ans. Selon les auteurs, des
critères d’inclusion des TC modérés dif-
férents ainsi que des échantillons de
taille insuffisante pour mettre en évi-
dence un risque modéré pourraient ex-
pliquer cette discordance.
Toutes les tranches d’âge sont concer-
nées, mais le risque augmente avec l’âge ;
il est plus élevé au-delà de quinze ans,
uniquement pour les TC modérés (RR de
2,06 chez les enfants de zéro à cinq ans et
de 3,51 à partir de quinze ans) et graves
(RR 7,20 et 12,24 respectivement).
Il existe également une association
entre la durée de l’hospitalisation et le
risque d’épilepsie après un TC grave ou
une fracture du crâne. Le RR est de
20,07 en cas de séjour d’au moins vingt-
huit jours versus 6,69 en cas d’hospitali-
sation plus courte. Chez les patients
avec antécédent familial d’épilepsie,
une augmentation importante du risque
est observée après TC modéré (RR :
5,75) ou grave (RR : 10,09).
Enfin, le RR d’épilepsie après un TC mo-
déré est plus élevé chez les sujets de
sexe féminin (RR : 2,46 versus 2,01
chez les garçons). Le sexe n’a, en re-
vanche, aucune influence sur le risque
après TC grave ou fracture du crâne.
UNE FENÊTRE THÉRAPEUTIQUE?
Plusieurs années peuvent donc s’écou-
ler entre le TC et l’apparition des symp-
tômes d’épilepsie. Une période durant
laquelle on pourrait réaliser une inter-
vention clinique visant à prévenir la ma-
ladie. A noter que, d’après des études
animales, cette « fenêtre thérapeu-
tique » est très courte et que, à ce jour,
aucune étude n’a pu prouver l’efficacité
des antiépileptiques dans cette indica-
tion. Pour les auteurs, les données de
cette étude suggèrent qu’il existe un
long intervalle de temps après le TC
pour un traitement préventif potentiel
chez les sujets à haut risque.
첸
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Les indications de l’imagerie
dans l’épilepsie de l’enfant
Gaillard W.D., Chiron C., Cross H., Simon-Harvey A., Kuzniecky R., Hertz-Pannier L., Vezina L.G. for the
ILAE, Committee for neuroimaging, subcommittee for pediatric neuroimaging : « Guidelines for
imaging infants and children with recent-onset epilepsy », Epilepsia, 2009 ; 50 : 2147-53.
Synthèse : C. Faber
A partir d’une revue des études prospec-
tives et rétrospectives sur les résultats
de l’imagerie par résonance magnétique
et tomodensitométrie chez les enfants
présentant une épilepsie d’apparition
récente, l’ILAE (International League
Against Epilepsy) a édicté des recom-
mandations sur les indications de l’ima-
gerie dans ce contexte. Le sous comité
« neuroimagerie pédiatrique » de l’ILAE
qui s’est chargé de ce travail a réperto-
rié les études publiées depuis 1989 in-
cluant plus de 30 cas.
QUAND RÉALISER UNE IMAGERIE ?
Les auteurs ont caractérisé les situa-
tions où l’imagerie permet de contri-
buer au diagnostic étiologique, à la dé-
cision thérapeutique et à l’évaluation du
pronostic de l’épilepsie et celles où
l’imagerie n’est pas nécessaire.
Ils proposent ainsi qu’un examen d’image-
COMMENTAIRE DE S. AUVIN
service de neurologie pédiatrique et des maladies métaboliques, hôpital Robert-Debré, Paris
Cette étude est doublement intéressante car elle confirme l’existence d’un temps de latence
entre le TC et l’apparition de l’épilepsie. De plus, elle permet d’identifier les facteurs de risque
de développer une épilepsie.
Si les modèles animaux suggèrent l’existence d’une fenêtre de traitement préventif courte, ce-
la n’est pas forcément vrai chez l’homme, puisque l’épilepsie apparaît en plusieurs années,
alors que le délai est de un à trois mois environ dans tous les modèles murins. La recherche
fondamentale reste essentielle pour établir quelles stratégies de neuroprotection pourraient
être plus efficaces.
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rie soit réalisé après une crise d’épilepsie
dans les situations suivantes :
첸 présence d’un signe quelconque de
localisation, sauf en cas de forme ty-
pique d’épilepsie partielle idiopathique.
On se fondera pour établir cette locali-
sation sur les caractéristiques de la cri-
se, les anomalies de l’EEG, l’existence
de signes focaux (dont la paralysie de
Todd, déficit moteur postcritique après
une crise focale), les éléments de l’his-
toire ou de l’examen suggérant une cau-
se ou une forme symptomatique (com-
me une extrême prématurité, une mé-
ningite, une encéphalite, une convul-
sion fébrile compliquée ou un trauma-
tisme crânien important) ;
첸 examen neurologique anormal mon-
trant des déficits focaux, des signes d’af-
fections neurocutanées ou de syndrome
comportant une malformation cérébra-
le ;
첸 notion de retard important, d’arrêt
ou de régression du développement ;
첸 âge inférieur à deux ans, sauf en cas
de convulsions fébriles simples ;
첸 signes d’épilepsie généralisée symp-
tomatique, dont les spasmes infantiles
et les formes précoces de syndrome de
Lennox-Gastaut ;
첸 évolution anormale d’une épilepsie
bénigne de l’enfance à pointes centro-
temporales ou d’une épilepsie générali-
sée idiopathique ;
첸 l’échec du traitement, une aggrava-
tion des crises, des modifications de la
présentation clinique des crises ou une
régression du développement sont l’in-
dication d’une imagerie si elle n’a pas
encore été réalisée ;
첸 des manifestations nécessitant une pri-
se en charge en urgence, telle une aug-
mentation de la pression intracrânienne,
dans le cadre d’une épilepsie de survenue
récente ou encore un état de mal convul-
sif imposent un examen d’imagerie en ur-
gence.
L’imagerie n’est pas nécessaire dans les
situations suivantes:
첸 épilepsie absence de l’enfance ;
첸 épilepsie absence juvénile ;
첸 épilepsie myoclonique juvénile ;
첸 épilepsie bénigne de l’enfance à
pointes centrotemporales (chez 15 %
des patients atteints de ce type d’épilep-
sie l’IRM montre des anomalies, mais
celles-ci n’ont pas d’incidence sur le pro-
nostic favorable de cette épilepsie).
QUEL EXAMEN D’IMAGERIE?
L’IRM est dans tous les cas considérée
comme l’examen de choix dans le cadre
d’une épilepsie pour détecter la lésion
en cause, apprécier le pronostic et
orienter le choix thérapeutique.
La TDM garde l’avantage pour la re-
cherche de sang et de calcifications ; el-
le est par ailleurs plus facilement acces-
sible, moins coûteuse et requiert moins
souvent une sédation chez les jeunes
enfants. Elle peut donc être utile, lors-
qu’une imagerie est indiquée et en l’ab-
sence d’IRM disponible, en sachant
qu’elle ne permet pas de déceler cer-
taines causes d’épilepsie comme la sclé-
rose mésiale du lobe temporal, des pe-
tites tumeurs ou encore une petite dys-
plasie corticale focale.
첸
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Frénectomie pour l’alimentation au
sein chez les nourrissons présentant
une ankyloglossie
Geddes D.T., Langton D.B., Gollow I., Jacobs L.A., Hartmann P.E., Simmer K. : « Frenulectomy for
breastfeeding infants with ankyloglossia : effect on milk removal and sucking mechanism as imaged by
ultrasound », Pediatrics, 2008 ; 122 : e188-94.
Synthèse : G. Dutau
Les nourrissons qui présentent une an-
kyloglossie (adhérence de la langue
avec brièveté du frein de la langue)
peuvent avoir des difficultés pour téter
en raison de leur incapacité à bien saisir
le sein. Il en résulte parfois une prise de
poids insuffisante et des douleurs du
mamelon pour la mère qui peuvent fai-
re abandonner l’allaitement au sein.
Dans ce cas, une libération du frein de
la langue (frénectomie) peut être indi-
quée. Jusqu’à présent, cette pathologie
n’a pas été étudiée de façon détaillée.
L’objectif de Geddes et al. était de préci-
ser l’efficacité de la frénectomie chez les
nourrissons présentant des difficultés
persistantes pour prendre le sein, mal-
gré des conseils adaptés, en mesurant le
transfert du lait et les mouvements de la
langue pendant la tétée au sein, avant
et après cette intervention.
PROTOCOLE
L’étude a porté sur 24 mères et leurs en-
fants âgés en moyenne de 33 ± 28
jours. Le protocole comportait la réali-
sation d’une imagerie de la succion-dé-
glution par échographie (Acuson XP10
Siemens) effectuée du début de la prise
du sein jusqu’à la fin de la tétée. La
quantité de lait produite par les mères
pendant vingt-quatre heures, mesurée
chez 8 d’entre elles, était en moyenne
de 259 ± 239 g pour le sein droit et de
199 ± 93 g pour le sein gauche, la pro-
duction totale étant de 455 ± 323 g. La
quantité de lait absorbée par le nourris-
son était mesurée par sa pesée avant et
après la tétée. Les autres paramètres fu-
rent mesurés au cours de l’échogra-
phie ; il s’agissait du transfert de lait, de
la douleur éprouvée par les mères et
d’un sore (LATCH) qui prenait en
compte cinq paramètres : prise du ma-
melon, bruits de la déglutition, type de
mamelon, confort de la mère, tenue de
l’enfant (position), cotés de 0 à 2, soit
un score maximum de 10. De plus, la
douleur ressentie par la mère pendant
la tétée fut cotée de 0 à 10. Ces para-
mètres furent mesurés avant et après la
frénectomie. Les 16 autres mères ne
participèrent pas à l’étude car, trop
anxieuses, elles craignaient que leurs
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difficultés ne s’aggravent en raison du
délai pour attendre la frénectomie.
RÉSULTATS
Après la frénectomie, il fut noté une
augmentation de la production lactée
des deux seins avec, en moyenne, 345
± 254 g à droite (p = 0,042) et 265 ±
65 g à gauche (p = 0,08). De plus, la
production totale devait augmenter si-
gnificativement à 615 ± 289 g (p =
0,035). Les caractéristiques des nourris-
sons au sein mesurées sept jours avant
et sept jours après la frénectomie sont
représentées sur le tableau I. Elles té-
moignent de l’efficacité de la frénecto-
mie, qui, de plus, fut très bien tolérée.
CONCLUSIONS
Les nourrissons qui présentent une anky-
loglossie et ont des difficultés persis-
tantes pour téter le sein de leur mère
sont justiciables d’une frénectomie, in-
tervention simple et bien tolérée. Celle-ci
améliore la tétée, en facilitant la prise du
mamelon, en augmentant le transfert du
lait et en diminuant la douleur éprouvée
par la mère pendant la tétée.
첸
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Caractéristiques des nourrissons au sein mesurées sept jours avant et sept jours après
la frénectomie
Paramètres Avant frénectomie Après frénectomie p
첸Lait absorbé (g) 50,5 ± 29,1 69,1 ± 31,9 < 0,01
첸Transfert de lait (ml/mn) 5,6 ± 3,0 10,5 ± 5,5 < 0,01
첸Score LATCH 7,9 ± 1,4 9,4 ± 0,8 < 0,05
첸Score de douleur 3,6 ± 3,0 0,5 ± 1,2 < 0,05
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