LA SEPTOPLASTIE 8 décembre 2005 D.U. formation permanente en Chirurgie faciale
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8 décembre 2005 D.U. formation permanente en Chirurgie faciale Dr Bernard BODELETService ORL et CCF Saint-Dié LA SEPTOPLASTIE 8 décembre 2005 D.U. formation permanente en Chirurgie faciale Dr Bernard BODELETService ORL et CCF Saint-Dié LA SEPTOPLASTIE Lame perpendiculaire ethmoïde Cartilage quadrangulaire Os palatin Cartilage Alaire Cartilage vomero nasal Vomer SEPTOPLASTIE • Objet de controverses • En concurrence avec la chirurgie turbinale • Pas d ’évaluation des résultats thérapeutiques SEPTOPLASTIE • Trois grands noms: • KILLIAN 1860-1921 • COTTLE 1898-1982 • RETHI 1884-1976 SEPTOPLASTIE • Définition: corrige la déviation du septum nasal par rapport au plan sagittal médian • Classement: • Antérieure • Postérieure • Chrondro-vomérienne Les déviations septales • Incidence inconnue • Origine: – Congénitale – Acquise • Retentissement: – fonctionnel – anatomique Retentissement fonctionnel • Obstruction nasale • Rhonchopathie • Pathologie sinusienne • Pathologie tubaire • Certaines algies faciales ? Retentissement fonctionnel • Obstruction nasale • Rhonchopathie • Pathologie sinusienne • Pathologie tubaire • Certaines algies faciales • Sensation subjective • Pas de moyens objectifs de mesure – Rhinomanométrie – Rhinométrie acoustique – Scanner tridimensionnel • Ne mesurent qu ’un des facteurs de l ’obstruction nasale Retentissement fonctionnel • Obstruction nasale • Pathologie sinusienne • Pathologie tubaire • Certaines algies faciales • La résistance à l ’écoulement de l ’air résulte : – De la configuration squelettique du septum – De la dynamique du tissu érectile nasal • La gêne est d ’autant plus importante – Que l ’obstacle est antérieur – Qu ’il existe un dysfonctionnement des plexus caverneux Retentissement fonctionnel • Obstruction nasale • Pathologie sinusienne • Pathologie tubaire • Certaines algies faciales • La valve nasale est une zone critique • Une déviation mineure peut entraîner une gêne majeure • Les déviations postérieures et les éperons chondrovomériens sont moins gênants Retentissement fonctionnel • Obstruction nasale • Rhonchopathie • Pathologie sinusienne • Pathologie tubaire • Certaines algies faciales Retentissement fonctionnel • Obstruction nasale • Rhonchopathie • Pathologie sinusienne • Pathologie tubaire • Certaines algies faciales • L ’obstruction nasale, par la dépression engendrée au niveau pharyngé, favorise le collapsus inspiratoire de la paroi pharyngée lors du sommeil. • Toute déformation septale mérite d ’être prise en compte dans ces cas • Cependant les résultats demandent à être confirmés Retentissement fonctionnel • Expérimentalement: • Pathologie sinusienne – La pression endonasale influe sur les pressions intrasinusiennes – La polypose est souvent plus floride du côté concave de la déviation septale • Les corrélations entre déviation septale et pathologie sinusienne méritent réflexion Retentissement fonctionnel • Pathologie tubaire • Pas de corrélation valide entre déviation septale et pathologie tubaire • Cependant l ’expérience témoigne de l ’heureux effet d ’une correction septale sur la pathologique tubaire – Cicatrisation spontanée d ’une perforation tympanique d ’origine tubaire – Disparition d ’une otorrhée d ’origine tubaire Retentissement fonctionnel • Obstruction nasale • Rhonchopathie • Pathologie sinusienne • Pathologie tubaire • Certaines algies faciales • Aucun travail sur les relations douleurs faciales-déviation septale ne permet de conclure objectivement à l ’efficacité de la septoplastie. • Mais: – Des améliorations sont observées après septoplastie dans certains cas Toutes les céphalées ne sont pas des « céphalées du méat moyen »... Retentissement esthétique • « AS THE SEPTUM GOES, SO GOES THE NOSE » L ’instrumentation Commune aux diverses techniques Spéculum de Killian Aspirateur décolleur Rugine de Cottle Gouge Cottle Jost Les techniques chirurgicales TECHNIQUES CHIRURGICALES La résection sous muqueuse de Killian la reposition de cloison simple La septoplastie selon Cottle La septoplastie par voie endoscopique La résection sous muqueuse de KILLIAN TECHNIQUES CHIRURGICALES • 1904 : KILLIAN • La résection sousmuqueuse: résection du septum sub-totale emportant: • le vomer • • la lame perpendiculaire de l ’ethmoïde le cartilage quadrangulaire La résection sous muqueuse • Conserve le bord antérieur et caudal du cartilage quadrangulaire pour éviter l ’ensellure ou la chute de la pointe • Favorise les perforations résiduelles • Ou le flottement du septum… • Exemples illustres…. TECHNIQUE A ABANDONNER La reposition de cloison simple La reposition de cloison • • • • L ’infiltration? ( hydrotomie…) Fréquemment utilisée Mélange de Xylocaïne et d ’Adrénaline Sensée diminuer le saignement et faciliter la dissection • Peut être dangereuse ( interaction avec certains anesthésiques) • En réalité pas de différence sur le saignement... La reposition de cloison • Incision inter septocollumellaire • Décollement sous périchondral du quadrangulaire • Dépose du cartilage en conservant une attelle supérieure (et antérieure) • Remodelage La reposition de cloison • L ’incision inter septo-collumellaire peut être complétée par une incision trans septale pour aborder le dorsum La reposition de cloison • Dépose du cartilage en conservant une attelle supérieure (et antérieure) • Reposition du cartilage septal remodelé Exposition du cartilage Incision du cartilage Dissection du cartilage Section du cartilage Repose du cartilage La reposition de cloison • La dépose peut être remplacée par un simple « hachurage » ou « mosaïque » du cartilage Point de conformation La Septoplastie de Cottle La Septoplastie de Cottle La voie maxillo-pré-maxillaire • Permet une large exposition de toutes les structures dans un plan de dissection sous-périchondrale et souspériostée Pré-maxilla La Septoplastie de Cottle La voie maxillo-pré-maxillaire • Incision hémitransfixiante droite ou gauche 1 à 2mm en arrière du bord caudal Les Ciseaux de METZNBAUM dirigés à la partie inférieure de l ’incision créent par dissision l ’espace clivable entre les plans cutanés et musculaires et l ’épine nasale : « plan magique » • Dissection de la loge collumellaire Abord de l ’épine Nasale antérieure Le bistouri permet la section des brides fibreuses La Septoplastie de Cottle La voie maxillo-pré-maxillaire • Tunnels antérieurs droit et gauche à l ’aspirateur-décolleur • De la face inférieure des cartilages latéraux supérieurs et des os propres à la jonction chondro-vomérienne La Septoplastie de Cottle La voie maxillo-pré-maxillaire • Tunnels inférieurs droit et gauche à partir de l ’orifice piriforme pour exposer le plancher des fosses nasales Exposition du pied de cloison Création des Tunnels inférieurs Droit et gauche La Septoplastie de Cottle La voie maxillo-pré-maxillaire • Réunion des deux tunnels • la totalité du septum cartilagineux et osseux est ainsi exposé +++ • Bilan des déformations Tunnel Supérieur droit et Réunion des 2 tunnels droits Tunnel Supérieur gauche Tunnel inférieur droit Réunion des 2 tunnels gauches Tunnel inférieur gauche La Septoplastie de Cottle La correction des déformations Vomériennes • Correction des déformations osseuses • Résection partielle ou totale • Régularisation des ailerons vomériens COTTLE Classification des Déformation de Cloison Selon COTTLE FREER FREER AYMARD AYMARD Résection des ailerons pré-maxillaire et de l’éperon osseux La Septoplastie de Cottle Modelage du cartilage septal reposé • Modelage du cartilage septal reposé – par résection d’une bande cartilagineuse inférieure – Modelage du cartilage dévié – Mosaïque Incision croisée du cartilage résiduel selon MALINIAC Résection-réinclusion selon GALLOWAY Technique du serpentin chinois selon JOST Technique de CONVERSE Technique dite en « battant de porte » Reconstitution Septale en Mosaïque Selon Gérald JOSEPH La Septoplastie de Cottle • Un geste au niveau de la lame perpendiculaire de l ’ethmoïde est souvent indispensable • Il doit toujours être prudent pour éviter les fractures irradiés à la lame criblée La résection de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde doit toujours être réaliser avec précaution (pince de Takahashi ou pince de Luc) La Septoplastie de Cottle Reconstitution de l’armature septale • Le dorsum: par une bande cartilagineuse rectiligne • Le bord caudal: par une fragment osseux ou bande de cartilage septal La Septoplastie de Cottle Reconstitution de l’armature septale • le bord caudal : par une bande de cartilage pour reconstituer • Glissée dans la loge columellaire et maintenue par deux fils transcutanés transcolumellaires noués sur bourdonnet • Et par un fil transcutané apical immobilisé par adhésif à la pointe du nez Reconstitution Du bord caudal Reconstitution du bord caudal Par Insertion d ’un fragment de cloison postérieure fixé Amarrage de la cloison à L ’épine nasale antérieure: Point de Georges GUILLEN La Septoplastiede Cottle Reconstitution de l’armature septale • Par une bande cartilagineuse rectiligne pour refaire le dorsum • Le fragment est stabilisé par deux fils guides transcutanés immobilisés à la peau du dorsum par des adhésifs Attelle dorsale en « navette » Attelle dorsale en « navette » La Septoplastie de Cottle La fermeture Fermeture de L ’incision muqueuse La Septoplastie endoscopique La Septoplastie endoscopique La Septoplastie endoscopique • Dissection de la déformation La Septoplastie endoscopique • Résection de l’éperon osseux La Septoplastie endoscopique • Fermeture par méchage ou colle biologique Les soins post-opératoires LES SOINS POST-OPERATOIRES LE MÉCHAGE • Soutient la reconstruction septale • Évite le saignement post-opératoire • Expose au risque de « toxic shock syndrome » • Que diminue l’emploi d’antibiotique sous forme de pommade ( FUCIDINE) dont on enduit les mèches • Et par l’antibioprophylaxie Merocel ventilé LES SOINS POST-OPERATOIRES LE MÉCHAGE • • • • Aucune étude en prouve l’efficacité (mais essayer de s’en passer ….) Seule l’expérience le valide Peut être remplacé: – Par l’usage de colle biologique – Des points « conformateurs » LES SOINS POST-OPERATOIRES L’ANBIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE • Les accidents infectieux sont rares mais connus: • Méningite • Toxic shock syndrome LES SOINS POSTOPERATOIRES L’ANBIOTHERAPIE POSTOPERATOIRE – La muqueuse est fréquemment colonisée par STAPHYLOCOQUE AUREUS – « A priori » pas de bactériemie pendant le geste opératoire – Sur 500 cas de méchage sans antibiothérapie pas d’accident infectieux local LES SOINS POST-OPERATOIRES L’ANBIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE – Le majorité des accidents infectieux ne seraient pas prévenus par l’antibiothérapie post-opératoire – Une surveillance étroite s’impose donc qu’il y ait ou non antibioprophylaxie Les complications post-opératoires Les complications post-opératoires • L’hématome: – Drainage - méchage – Prélèvement bactériologique – Antibiothérapie guidée • L’abcès: – Drainage - méchage – Prélèvement bactériologique – Antibiothérapie guidée Les complications post-opératoires • La déformation résiduelle – Siége souvent au niveau du pied de cloison • Rarement symptomatique • Blesse surtout l ’amour propre du chirurgien Les complications post-opératoires • La perforation septale • Plus fréquente qu ’on ne suppose • Très souvent antérieure • Génère sifflement, croûtelles et saignements • Quelquefois sub totale, très invalidante par ses épistaxis et croûtes à l ’origine de nombreux procès •Peut être corrigée par un « septal buttom » en silicone LES PERFORATIONS • • • • • A classer selon la taille Les petites perfo Les moyennes perfo Les grandes perfo Les perfo catastrophiques LES PERFORATIONS • • • • • Les petites perforations Peu gênantes Surtout si postérieures Quelques croûtelles sanguinolentes Au début sifflement... LES PERFORATIONS • Les moyennes perforations • Peuvent faire l ’objet soit d ’une réparation – Lambeau de rotation ( aléatoire) – Septal Button LES PERFORATIONS • • • • Les grandes perforations Généralement peu gênantes Ne jamais tenter de les fermer Sinon deviennent plus grandes voire catastrophiques... LES PERFORATIONS • Les perfo catastrophiques • On ne répare pas • Sauf devant les tribunaux... Les complications post-opératoires • Dévitalisation permanente d ’une ou plusieurs dents • Rhinorrhée cérébrospinale • Anosmie • Troubles visuels • Pneumo-encéphalie • Abcès cérébral Les complications post-opératoires • Une information préalable du patient est indispensable Indications particulières Indications particulières • l ’enfant: – Toujours un échec – Perturbe la croissance faciale et de la pyramide – Si indispensable doit: • Respecter les zones de chondrogénèse • S ’imposer des résections limitées • Quitte à réintervenir après l ’age de 17 ans Indications particulières • Le nourrisson – Incidence de 1% – Lié à un accouchement difficile – certains auteurs préconisent une reposition manuelle ou instrumentale immédiate – Aucune étude ne valide le bien fondé de cette attitude Et maintenant parlons de la chirurgie des cornets
