DESC de Chirurgie Pédiatrique Session de Mars 2008 - PARIS Pieds Creux P. WICART, R. SERINGE Pour évaluer le creux, il existe de très nombreuses mesures radiographiques PIED NORMAL N = 120° à 125° Pied creux direct Pied creux interne Pieds creux directs Le pied creux est assimilé à un compas dont l’une ou(et) l’autre branche se ferment. - Si c’est la branche antérieure qui se ferme, il s’agit d’un creux antérieur - Si c’est la branche postérieure, c’est un creux postérieur - Si les deux branches se ferment le creux est mixte Pied creux direct antérieur Le meilleur repère radiologique est la ligne talus premier métatarsien de Méary Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied Flexion dorsale compensatrice tibio-tarsienne Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied Etiologie du pied creux direct postérieur 1 - Neurologique (paralysie du triceps sural) • polio • spina bifida • divers 2 - Insuffisance tricipitale après allongement d’Achille • PBVE congénital • IMC 3 – Pied syndromique • Marfan • Divers Traitement du pied creux postérieur Ostéotomie de la grosse tubérosité du calcanéum Transfert musculaire : tibial antérieur et(ou) extenseur commun et(ou) troisième fibulaire sur le tendon du triceps Si fin de croissance : ajouter une double arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne Double arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne Pied creux congénital Pied creux interne ou pied cavo varus ou pied creux varus Pronation irréductible du médio avant pied avec déformation structurale des os cunéiformes Prédominance du creux sur les rayons internes du pied De cause presque toujours neurologique Muscle intrinsèque du pied Pes cavo-varus The calcaneo-pedal block is twisted The talo-tibio-fibular unit is externally rotated La pronation irréductible du médio avant pied induit une supination du bloc calcanéo-pédieux La supination du bloc calcanéo-pédieux induit une abduction du talus (rotation externe de l’unité talo-tibiofibulaire) Maladie de Charcot Marie Tooth (CMT disease) Pied plat valgus à trois ans et demi Progressivement, pied creux interne Epreuve de marche sur les talons (évaluation des muscles inter-osseux) Sujet normal CMT disease Pied creux interne en début d’évolution CMT disease Radiographies de profil trompeuses L’angle de Méary paraît très faible alors que le creux interne clinique est très net Test de la planchette Profil standard Profil sur planchette oblique Etude de la réductibilité de l’arrière pied Radiographie standard de face Sur planchette En décubitus, le creux interne s’aggrave de même que la griffe des orteils Traitement 10 ans « Pes cavovarus is a challenging deformity to treat during childhood » Mosca VS. JPO 2001 ; 21 : 423 - 424 Symptômes précoces pendant l’enfance Æ Entorses de cheville Æ Callosités douloureuses sous la tête de M1 et la base de M5 Traitement classique Libération des parties molles Steindler. J Orthop Surg. 1920 ; 2 : 8 Paulos et al. JBJS Am 1980 ; 62A : 942 Sherman and Westin. JBJS Am 1981 ; 63 : 1382 Larivière et al. Rev Chir Orthop. 1985 ; 71 : 563 Roper and Tibrewal SB. JBJS Br ; 1989 ; 71 : 17 Transferts musculaires Azmaipairashvili et al. JPO, 2005 ; 25 : 360 Ostéotomies Japas. JBJS 1968 ; 50 Am : 927 Dekel and Weissman. JBJS Br 1973 ; 55 : 802 Méary et al. Rev Chir Orthop. 1976 ; 62 : 231 Jahss. JBJS Am 1980 ; 62 : 713 Wilcox and Weiner. JPO 1985 ; 5 : 333 Alexander and Johnson. Clin Orthop 1989 ; 246 : 273 Watanabe. Clin Orthop 1990 ; 252 : 217 Sammarco and Taylor. Foot Ankle Clin. 2001 ; 6 : 533 Pas de traitement idéal - Fréquence très élevée de récidive - Non adaptées à l’enfant en cours de croissance - Perte de mobilité La double arthrodèse en fin de croissance doit elle être considérée comme la solution ? NON Cela ne résout pas le problème chez les jeunes enfants (6 à 12 ans) Arthrose de cheville Adelaar et al. Orthop Clin North Am. 1976 ; 7 : 895 Wetmore and Drennan. JBJS Am 1989 ; 71 : 417 Wukich and Bowen. JPO 1989 ; 9 : 433 Arthropathie de Charcot de la cheville Medhat and Krantz. Orthop Rev. 1988 ; 17 : 873 CMT Pieds creux négligés à l’âge de 15 ans et demi Déformations considérables Double arthrodèse difficile avec résection osseuse en amont du sommet du creux Résultat sept ans plus tard Est toujours dans des chaussures orthopédiques ! Jeune femme, 29 ans, CMT Double arthrodèse à l’âge de 15 ans Consulte pour douleurs antéro-latérales de cheville Jeune femme, 29 ans, CMT Double arthrodèse à l’âge de 15 ans Consulte pour douleurs antéro-latérales de cheville Instabilité douloureuse de la cheville +++ TIL… 16 ans CMT Pied creux varus gênant à droite Tarsectomie + Dwyer Technique chirurgicale TIL…18 ans Très bon résultat Mais persistance de la griffe des orteils Traitement moderne (pendant l’enfance) En accord avec la physiopathologie 1) Libération plantaire sélective + Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes Anomalies primaires : pronation de l’avant-pied et creux En accord avec la physiopathologie 1) Libération plantaire sélective + Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes Anomalies primaires : pronation de l’avant-pied et creux 2) Ostéotomie de valgisation du calcanéum Dwyer. JBJS Br 1963 ; 45 : 67 Varus de l’arrière-pied (secondaire) Patients Critères d’inclusion . Enfant opéré pour pied cavovarus . 1980 à 2000 . Recul :au moins 5 ans ou fin de croissance 26 enfants / 36 pieds Pathologie neurologique Progressive : 75% (Charcot-Marie Tooth) Statique : 25% (IMC, dysraphisme) Age moyen lors de la chirurgie : 10,3 ans (5.5 à 13.6) Technique chirurgicale Allongement du tendon d’achille Allongement du tendon d’achille Procédures associées Libération médiale des parties molles : 47% Raccourcissement de la colonne latérale : 19% Lichtblau. JBJS Am 1973 ; 55 : 1377 Ostéotomie du premier métatarsien : 61% Méthode d’évaluation des résultats Wicart, Seringe. JPO 2006 1) Fonction : douleur, entorses de cheville 2) Varus clinique de l’arrière-pied 3) Creux radiologique Méary’s angle Coleman modifié 4) Indication de double arthrodèse : mauvais résultat Résultat global Recul moyen : 7 ans Age moyen lors du recul : 17 ans Très bon : 8 (22%) Bon : 15 (42%) Passable : 1 (3%) Mauvais : 12 (33%) 64% Pré-op 12 ans 18 ans Pre-op 12 ans Angle de Méary : 20° Pre-op 12 ans Angle de Méary : 20° Post-op Angle de Méary 0° Pre-op 12 ans Angle de Méary : 20° Post-op Angle de Méary 0° 18 ans Angle de Méary : 0° Bons et très bons résultats Pas d’entorse ou de douleur Pas de limitation du niveau d’activité Articulation sous-talienne mobile : 21 cas (87,5%) Correction chirurgicale de défauts résiduels 4 pied (11%) Adduction saillie plantaire du 1er métatarsien Discussion Intérêts de l’ostéotomie d’ouverture plantaire des 3 os cunéiformes Corrige la pronation de l’avant-pied (primum movens) Ostéotomie à l’apex de la déformation Chirurgie extra-articulaire 2 articulations inter-cunéennes Efficace à moyen terme Traitement conservateur du pied creux interne Dévrillage du bloc calcanéo-pédieux Plâtre Attelle nocturne Indications du traitement conservateur Eviter ou différer le traitement chirurgical Prévenir une récidive post-opératoire Supination de l’avant-pied VALGUS DU TALON DE NTERNE I N O I T ROTA JAMBE Orthèse nocturne dévrillante Æ Correction du creux Æ Supination de l’avant-pied Æ Pronation de l’arrière-pied Caroline, 9 ans, Charcot-Marie-Tooth 15 ans Traitement moderne Eviter la double arthrodèse en fin de croissance Traitement orthopédique (plâtre et attelle de nuit) Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes (7 à 12 ans) CONCLUSION GENERALE • Bien différencier le pied creux direct du pied creux interne • Clinique et radiologique +++ • Examen neurologique • Orthèse nocturne • Chirurgie adaptée aux déformations