L hôpital ’ L'hôpital, clef de voûte de la santé publique, se trouvait...

L’hôpital
L'hôpital, clef de voûte de la santé publique, se trouvait au cœur du
problème. Conçu pour guérir, il semait trop souvent la maladie et
la mort en propageant les fléaux qu'il était censé combattre. En
France, l'Hôpital Général accueillait les mendiants, les orphelins,
les vagabonds, les prostituées et les voleurs à côté des malades et
des fous.
A nonchalant doctor dancing a jig amidst unhappy patients in a decrepit hospital ward.
Coloured etching by Charles Williams, 1813 (Holland,London)
L'Hôtel-Dieu de Paris était géré par des ordres
L'Hôtelreligieux.
Les équipes médicales n'y effectuaient que des
visites occasionnelles.
Le premier objectif des médecins réformistes fut
donc d'assurer la médicalisation des hôpitaux.
Mais la Révolution et l'Empire, hostiles à
l'endoctrinement religieux dont l'hôpital
semblait être le théâtre privilégié, bloquent
les grands projets hospitaliers.
IBERTI, Observations générales sur les hôpitaux, Londres, 1788
Les innovations surgissent ailleurs.
L'hôpital le plus remarquable du
Continent était l'Hôpital général de
Vienne..
Vienne
Après les aliénés, la compassion qui
flottait dans l'air du temps se tourna
vers les maladies vénériennes : au
jugement religieux qui considérait ces
maux comme un châtiment salutaire
succéda le point de vue « éclairé ».
L'hôpital fournissait les soins, la nourriture, le
repos et la convalescence.
Non seulement les hôpitaux assuraient la
promotion des médecins et des chirurgiens
qui acceptaient de soigner gratuitement,
mais la gloire qui s'attachait à l'affectation à
un hôpital se doublait de nombreux
avantages de carrière :
les jeunes praticiens y trouvaient l'occasion de
prendre langue avec leurs directeurs, de
rencontrer des mécènes et des patients
cossus.
L'essor de l'institution
hospitalière favorise le
développement de
l'enseignement à l'hôpital.
Les institutions mises en place par
des nonnon-médecins contribuent
largement à la prospérité et à la
promotion de la profession
médicale..
médicale
Au début du XIXe s’achève dans les grands
hôpitaux parisiens une époque millénaire où
la médecine s’
s’exerçait dans les bibliothèques
et au chevet des malades scrutés isolément.
Cette médecine de l’l’individu
individu,, dominées par
des doctrines fortement systématisées,
laissera la place à une médecine d’
d’hôpital
hôpital,, à
laquelle s’
s’associera ensuite une médecine de
laboratoire.
L’hôpital devient un véritable lieu de cure, une
« machine à guérir ».
La médicalisation de l’l’hôpital passe tout
d’abord par une phase d’
d’impuissance
thérapeutique : avant de devenir ce lieu
privilégié des interventions curatives
modernes, l’l’hôpital sert comme une espèce
de « machine à étudier et à enseigner ».
Tout se passe comme si les malades se
trouvaient dans l’l’hôpital pour les médecins
et non l’l’inverse.
Les malades offrent leur corps à la société en
échange de l’l’abri et des soins physiques
élémentaires.
«Une époque toute nouvelle pour la médecine
vient de commencer en France […] ;
l’analyse appliquée à l’
l’étude des
phénomènes physiologiques,
un goût éclairé pour les écrits de
l’Antiquité,
Antiquité,
la réunion de la médecine et de la chirurgie,
l’organisation des écoles cliniques
ont opéré cette étonnante révolution,
caractérisée par le progrès de l’l’anatomie
pathologique» (Rayer, 1818).
Les racines de la nouvelle médecine sont à la
fois sociales, philosophiques et scientifiques.
L’école de Paris
Au début du siècle, le génie de Napoléon se fait
sentir jusque dans le domaine médical.
Il s’
s’entoure de praticiens de premier ordre en
leur prodiguant de justes récompenses.
Il encourage ainsi la naissance d’
d’une grande
école, dont les fondements avaient été jetés par
X. Bichat, trop tôt disparu.
Bichat a exercé une forte influence sur le plus
célèbre clinicien du premier Empire : J.J.-N.
Corvisart, médecin personnel de Napoléon.
Corvisart (Paris, 17551755-1821), déjà connu
grâce à son Essai sur les maladies du cœur
et des gros vaisseaux,
vaisseaux, publie, deux ans plus
tard, en 1808, sa traduction commentée de
l'Inventum
l'Inventum novum ex percussione thoracis
humani (1761) de Leopold Auenbrügger
(Vienne, 17221722-1809).
La percussion parcourt le monde.
Ces inventions inaugurent l’
l’ère de
l’exploration sémiologique physique,
physique,
portée à son plus haut point par Laennec.
LAENNEC René-Théophile-Hyacinte De l'auscultation médiate, ou traité du diagnostic des maladies des poumons et du cœur,
Paris : J.-A. Brosson et J.-S. Chaudé, 1819
En 1816, Théophile R. M. H. Laennec
(Paris, 17811781-1826) invente son
«cylindre», qui deviendra le
stéthoscope et dont il détaillera
l ’usage dans son Traité de
l'auscultation médiate (1819).
Il a rénové la médecine moderne de
trois façons :
en inventant une technique
d’examen permettant au médecin de
recueillir sur le malade des signes
objectifs et vérifiables ;
en
appliquant avec rigueur la
méthode anatomoclinique pour
confronter les signes observés chez le
vivant et les lésions relevées sur le
cadavre ;
par une œuvre aux bases
expérimentales solides.
Avec la percussion et l’l’auscultation, on
passe de l’l’observation « passive » à
l’examen « actif » des malades.
Un retour à l’
l’esprit de système ?
C'est aussi l'époque de François J.V. Broussais
(Paris, 17721772-1838), adversaire acharné de
Laënnec et de sa méthode anatomoclinique.
Il plaide pour une physiologie doctrinale
(Catéchisme de la médecine physiologique,
physiologique, 1824)
en réduisant l’l’ensemble des manifestations
morbides, même psychiques, à un commun
processus élémentaire d’
d’irritation à point de
départ gastrogastro-intestinal, et d
d’’inflammation des
organes solides (phlegmasie
(phlegmasie).
).
Ses théories aboutissent à la saignée générale.
Broussais
insiste sur l’l’identité
fondamentale entre les processus
physiologiques et pathologiques :
la maladie ne se distingue pas
qualitativement de la santé mais
seulement quantitativement (principe
de Broussais).
Pendant la première moitié du XIXe , la
France est à la tête du progrès médical,
notamment dans le domaine de la clinique.
Ses hôpitaux, facultés et laboratoires ont
été le modèle de ceux d’
d’Europe et
d’Amérique.
En France, l’l’hôpital devient non seulement
un lieu de soin, mais aussi un centre de
recherches systématiques et
d’enseignement actif.
Joseph C.A. Récamier (Paris, 17741774-1852)
propose le spéculum vaginal (1812). C’
C’est
le début de l’endoscopie : un ensemble de
techniques qui a considérablement élargi
le champ d’
d’observation.
L’endoscopie a donné accès à l’l’intérieur
des conduits et des cavités, en empruntant
d’abord les orifices naturels, puis en créant
des «portes d’
d’entrée» temporaires au prix
d’une minime incision des plans
superficiels.
En 1851, le physicien allemand Hermann
L.F. van Helmholtz (Berlin, 18211821-1894)
construit le premier ophtalmoscope.
La médecine profite ainsi des découvertes
et des inventions faites dans les autres
domaines du savoir scientifique.
L’invention de la lampe électrique (Edison,
1878) transforme l’l’endoscopie en une
technique rigoureuse.
François Magendie
(Paris, 17831783-1855)
Il proclame la nécessité d ’utiliser toutes les
ressources des sciences en plein essor :
physique et chimie (Leçons
(Leçons sur le sang,
sang,
1838).
Ses premiers travaux portent sur la
toxicologie expérimentale (action de la
strychnine sur la moelle épinière).
Il inaugure ainsi une méthode scientifique
de recherche sur l’l’action des toxines dans
l’organisme.
François Magendie
(Paris, 17831783-1855)
« Erreurs » célèbres qui l ’ont fait
tomber dans l’l’oubli :
1.
mépris du microscope,
2.
négation de la contagiosité du
choléra,
3.
ferme opposition à l’l’anesthésie
générale.
Claude Bernard
La physiologie est dominée par Claude
Bernard (1813
(1813--1878), qui occupe la
chaire de médecine du Collège de
France.
Il décrit la fonction glycogénique du foie,
la thermorégulation et les liquides de
l'organisme.
Son chef d’
d’œuvre demeure l'Introduction
l'Introduction
à la médecine expérimentale (1865).
Léon Augustin Lhermitte 1844-1925
"La leçon de Claude Bernard" dans son laboratoire du Collège de France,
exposé en 1889
Quelques instruments utilisés par C. Bernard pour ses recherches
Un soufflet
utilisé pour
respiration
artificielle
des animaux
pendant
l'anesthésie
Claude Bernard
Il pose en principe que la connaissance
médicale ne peut reposer que sur
l’observation rationnelle des
phénomènes spontanés ou
provoqués.
«La méthode expérimentale […] est un
raisonnement à l’l’aide duquel nous
soumettons méthodiquement nos
idées à l’l’expérience des faits».
Claude Bernard
L ’expérimentation est pour lui
« l’l’art d’
d’obtenir des expériences
rigoureuses et bien déterminées, est
la base pratique et en quelque sorte
la partie exécutive de la méthode
expérimentale appliquée à la
médecine ».
Claude Bernard
Le chercheur idéal doit savoir
abandonner une hypothèse ou une
intuition sans retard et sans regret, si
elle est contredite par l’l’expérience.
Il n’
n’a pas prétendu établir des dogmes
et figer la doctrine médicale selon sa
seule conception.
Claude Bernard
Il s’
s’intéresse en premier lieu à la physiologie,
voire à la biologie.
Il insiste sur l’l’identité fondamentale entre les
processus physiologiques et les processus
pathologiques.
Presque toutes ses expériences consistent
dans la création artificielle d’
d’états morbides :
c’est en abolissant, en exagérant ou en
déviant les fonctions vitales que Cl. Bernard
cherche à déterminer leurs caractéristiques
« normales ».
Le milieu intérieur (homéostasie)
Claude Bernard forge la notion de milieu intérieur qui,
élargie par Walter Cannon en celle d
d’’homéostasie
homéostasie,,
exprime le pouvoir régulateur des organismes
multicellulaires.
Le défaut essentiel d’
d’un organisme malade ne réside pas
nécessairement dans une de ses parties. Il peut concerner
son pouvoir d’
d’intégration harmonieuse entre les parties et
sa capacité d’
d’adaptation aux changements du milieu
intérieur.
Avec l’l’idée que la maladie est la perturbation de
l’équilibre vital on revient, la fin du XIXe, à
l’enseignement d’
d’Hippocrate.
L’anesthésie
La chirurgie était tombée en décadence pendant
le Moyen Age jusqu’à la Renaissance.
Elle était reléguée parmi les arts manuels et
laissée aux barbiers-chirurgiens parce
qu’indigne des médecins de profession.
Pour progresser, elle avait à résoudre quatre
problèmes principaux : la douleur, l’asepsie,
l’hémorragie et le choc postopératoire.
L’anesthésie poursuit un double but :
éliminer la douleur et provoquer chez
le patient un état de relaxation
musculaire.
Les chirurgiens du passé cherchaient à
franchir l’obstacle de la douleur en
intervenant le plus rapidement
possible.
C’est pour cette
raison que Larrey, le
prestigieux
chirurgien de
l’armée de
Napoléon, fit, à la
bataille de Moskova,
plus de deux cent
amputations en
vingt-quatre heures.
Anne-Louis, Girodet-Trioson, Portrait du
Baron Dominique Jean Larrey (début XIXe)
Charles-Louis Muller:
Larrey opérant sur le champ de bataille, Paris, Académie Nationale de
Médecine
Le problème de la douleur n’est pas résolu par
les chirurgiens mais par les chimistes.
En 1800, le chimiste Humphry Davy fait
connaître aux sociétés médicales anglaises
les effets analgésiques et hilarants du
PROTOXYDE D’AZOTE. On ne le prit pas au
sérieux. Il avait lui-même inhalé du
protoxyde d’azote pour calmer la douleur
aiguë d’un abcès dentaire.
Humphry Davy
L’inhalation du
gaz hilarant
devient un
spectacle de
variété, avant
d’être utilisé
par les
dentistes dans
l’extraction de
dents.
Le premier médecin se servant des propriétés
narcotiques du protoxyde d’azote dans une
opération chirurgicale fut Crawford Williamson
Long. Il fut le premier à utiliser l’éther, en 1842.
Long ne divulgue pas les résultats obtenus avec
l’éther, beaucoup plus efficace que le protoxyde
d’azote. Avant de le faire, il voulait répéter
l’expérience plusieurs fois pour être certain que
l’insensibilité à la douleur était bien due au gaz
et non à la suggestion ou à l’insensibilité
naturelle du patient.
L’usage de l’éther comme anesthétique se répand
dans les salle opératoires américaines et
européennes en 1846.
Le gynécologue écossais J.Y. Simpson n’est
pourtant pas satisfait de son action.
L’éther provoque souvent des troubles dans les
bronches. Il préfère le chloroforme.
L’application de l’anesthésie dans le
domaine gynécologique suscite ainsi
de vives querelles.
La Genèse affirme : « Tu enfanteras
dans la douleur », disent les prêtres
calvinistes indignés.
Simpson rappelle qu’avant d’enlever la côte
d’Adam pour créer la femme, Dieu plonge le
premier homme dans un profond sommeil. Le
Dieu de la Genèse est donc un habile
anesthésiste !
Des médecins de Philadelphie lui écrivent pour
dire que la douleur de l’enfantement est
naturelle, donc nécessaire. Simpson leur
conseille de ne pas utiliser le chemin de fer pour
se rendre à New York. Soyez cohérents, ajoutet-il, choisissez le moyen de transport que la
nature nous a donné : les pieds !
Simpson finit par avoir raison de ses
contradicteurs.
Mais ce fut moins en vertu de ses dons de
dialecticiens que par la décision de la reine
Victoria de se faire administrer
l’anesthésique pour accoucher du prince
Léopold, son septième fils, en 1852, que
l’anesthésie devient à la mode.
A côté des effets bienfaisants, elle présentait
néanmoins des côtés négatifs.
L’éther irrite les voies respiratoires. Le
chloroforme est dangereux pour le foie et le
muscle cardiaque (collapsus).
Après 1945, deux autres substances ont été introduites en
anesthésie : le CURARE et ses dérivés.
Ils produisent une relaxation musculaire totale.
Depuis des temps immémoriaux, les Indiens d’
d’Amérique
du Sud empoisonnaient leurs flèches avec le curare.
Ainsi, la proie blessée, mais non tuée, ne peut plus
s’enfuir, car ses muscles sont paralysés par le poison.
En effet, le curare interdit le reflexe sensorisensori-moteur en
bloquant les terminaisons nerveuses.
La radiologie
Le 28 décembre 1895, Wilhelm Conrad Roentgen,
professeur de physique à l’Université de
Würzburg, dépose à la Société de physique
médicale un mémoire dans lequel il décrit les
propriétés physiques de rayons jusque alors
inconnus et, pour cette raison, désignés par la
lettre X.
Le même jour, par un coïncidence extraordinaire,
à Paris, le public peut contempler pour la
première fois des images animées projetées sur
un écran: il s’agit du « cinématographe » des
frères Lumière.
Les deux technologies s’allieront à plusieurs
reprises au cours de leur évolution.
Un autre phénomène annonce le XXe siècle : la
vitesse avec laquelle le monde entier apprend la
découverte des rayons X grâce au télégraphe et
à la grande presse.
Dès janvier 1896, dans tous les pays industrialisés
on s’efforce de reproduire l’expérience. Le
matériel nécessaire existe dans la plupart des
laboratoires de physique.
Le grand public adopte cette lumière invisible
comme un jouet (cirques, salons, cafés, etc.)
Matériel utilisé par W.C Rœntgen au
moment de sa découverte :
En haut , bobine d'induction et tube de
Lenard ;
En bas, tubes de Hittorf et Crookes.
La première « radiographie » :
main de Berta RŒNTGEN
L’enthousiasme des zoologistes est immense : ils
peuvent voir à l’intérieur des petits animaux sans
les disséquer.
Douaniers et policiers utilisent presque
immédiatement les rayons X pour déceler des
armes ou des objets passés en fraude.
Dès la fin janvier 1896, des images radiologiques de
pathologies osseuses circulent à l’Académie de
médecine. Le corps humain devenu partiellement
transparent sous l’action des rayons X, cette
nouveauté offre un moyen d’exploration inédit
qui enrichit le diagnostic médical.
Dans l’année qui suit la découverte, l’usage des
rayons X exige encore habileté et patience: il
faut poser 15 minute pour un genou et 50
minutes pour un abdomen.
Comme le témoignent plus de mille publications
parues sur ce sujet en 1896, physiciens et
ingénieurs, médecins ou simples amateurs se
passionnent pour cette technologie balbutiante
et ses applications. Ils la perfectionnent
progressivement.
Le 1er mars 1896, Henri Becquerel découvre la
radioactivité naturelle.
L’enchaînement des découvertes se poursuit avec deux
autres savants: Pierre et Marie Curie.
Quant au radiodiagnostic, les hésitations de ceux qui
niaient son utilité sont balayées par le conflit mondial
qui éclate en 1914.
Des équipes radiochirurgicales mobiles opèrent jour et
nuit à proximité des zones de combat.
Leur rôle capital pendant la guerre est tel que, la paix
revenue, les chirurgiens ne peuvent plus se passer du
service des radiologistes. Mais la conquête d’une
certaine transparence du corps humain ne s’est pas
accomplie sans dommages.
L’action biologique de ces radiations, ignorées au
départ, s’est traduite par des lésions importantes
chez certains pionniers.
C’est pourquoi, beaucoup plus tard, quelques
médecins aidés par des physiciens vont s’efforcer
de protéger au mieux le malade, le radiologiste et
ses aides, ainsi que les techniciens de l’industrie.
Rendre visible l’intérieur du corps humain sans
l’ouvrir, faire une sorte d’autopsie sans dissection,
ce rêve des médecins d’autrefois devient réalité.
Jean-Martin Charcot (1825
Jean(1825--1893),
fondateur de l’l’école française de la
Salpêtrière, décrit la sclérose latérale
amyotrophique et, avec Vulpian, la
sclérose en plaques.
Outre la physiopathologie de la moelle
épinière, son activité scientifique s’
s’étend à
l’étude des maladies nerveuses
dépourvues de toute cause apparente
telles que l’l’hystérie et les névroses
cérébrales sensibles à la suggestion.