Interactions médico- chirurgicales et pneumologie : la 8 Journée de pathologie

La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 97
CONGRÈS
RÉUNION
Interactions médico-
chirurgicales et pneumologie :
la 8e Journée de pathologie
thoracique de l’Hôtel-Dieu
Paris, 1er avril 2011
C. Lorut*
* Service de pneumologie et réanima-
tion, hôpital de l’Hôtel-Dieu, Paris.
L
ors de cette 8
e
Journée de pathologie thoracique
de l’Hôtel-Dieu, les thèmes abordés étaient
répartis en 3 sessions :
➤➤ actualités en cancérologie (données épidémio-
logiques ; les nouvelles techniques opératoires :
lobectomies sous thorascopie exclusive, le laser) ;
➤➤ anatomopathologie et biologie moléculaire
(marqueurs biologiques et implications thérapeu-
tiques) ;
➤➤ prévention des complications postopératoires
(réhabilitation préopératoire et ventilation non
invasive [VNI] préventive en postopératoire chez le
patient atteint de broncho-pneumopathie chronique
obstructive [BPCO]).
Actualités en cancérologie
Données épidémiologiques récentes
sur le cancer bronchopulmonaire (1)
D’après une communication de G. Dixsaut, médecin
général de santé publique et centre de pneumologie
de l’Hôtel-Dieu
Le nombre de nouveaux cas de cancer en France est
estimé en 2010 à environ 357 500 (203 000 chez
l’homme et 154 500 chez la femme). Chez l’homme,
le cancer de la prostate reste de loin le plus fréquent
avec environ 71 500 nouveaux cas estimés en 2010,
suivi par le cancer du poumon (27 000 cas) et les
cancers colorectaux (21 000 cas). Chez la femme,
les 3 cancers les plus fréquents sont le cancer du
sein (52 500 cas), le cancer colorectal (19 000 cas)
et le cancer du poumon (10 000 cas). Entre 1980 et
2005, les taux d’incidence des cancers ont augmenté
chez l’homme comme chez la femme, respective-
ment de 1,2 % et de 1,4 % en moyenne par an. Les
cancers à l’origine du plus grand nombre de décès
chez l’homme sont ceux du poumon, qui causent
environ 21 000 décès estimés en 2010, du côlon-
rectum (9 200 décès) et de la prostate (8 790 décès).
Chez la femme, le cancer du sein est au premier
rang, avec 11 300 décès estimés en 2010, suivi
des cancers du côlon-rectum (8 200 décès) et du
poumon (7 700 décès).
Les tendances évolutives de l’incidence du cancer
du poumon sont différentes selon le sexe. Chez
l’homme, l’augmentation de l’incidence observée
jusqu’à la fin des années 1990 s’est inversée en 2000.
Le taux d’incidence décroît en moyenne annuelle de
0,5 %, diminution à mettre en perspective avec le
contexte de réduction de la consommation taba-
gique. En revanche, chez la femme, l’augmenta-
tion de l’incidence est de 5,1 %, tendance en lien
avec l’évolution du tabagisme. Plus de 40 % des
décès par cancer du poumon surviennent avant
l’âge de 65 ans (40 % chez l’homme et 44 % chez
la femme). Le risque de décéder d’un cancer avant
75 ans est relativement stable quelle que soit la
cohorte de naissance (entre 4 et 5 %) chez l’homme.
En revanche, chez la femme, ce risque augmente au
fil des générations (0,5 % pour la cohorte née en
1920, contre 1,6 % pour la cohorte née en 1950).
Comme pour l’incidence, la mortalité par cancer du
poumon est en décroissance (- 1,7 % entre 2000 et
2005) alors qu’elle continue à augmenter chez la
femme (+ 4,2 % entre 2000 et 2005).
De fortes disparités entre les Régions sont obser-
vées chez l’homme, les taux régionaux de morta-
lité variant entre 37,1 en Midi-Pyrénées et 58 pour
100 000 dans le Nord-Pas-de-Calais. Les régions
du Nord-Est sont les plus touchées. L’évolution sur
30 ans va dans le sens d’une diminution des dispa-
rités régionales.

Interactions médico-chirurgicales et pneumologie :
la 8e Journée de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu
98 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011
CONGRÈS
RÉUNION
Le cancer du poumon est un cancer de mauvais
pronostic. Les taux de survie relative à 1 et à 5 ans
des patients diagnostiqués entre 1989 et 1997 sont
respectivement de 43 % et 14 %. La survie relative à
5 ans est légèrement supérieure chez la femme (18 %)
à celle chez l’homme (13 %). On constate un pronostic
moins favorable pour les patients de plus de 75 ans
(8 %) que pour les patients plus jeunes (20 % chez les
15-45 ans). Aucune amélioration de la survie n’a été
notée en France entre 1989-1991 et 1995-1997. Les
meilleurs taux de survie sont observés pour les stades
précoces. Selon les données américaines de l’étude
SEER, la survie relative à 5 ans des patients diagnos-
tiqués de 1999 à 2005 est estimée à 52,6 % pour le
stade local contre 3,5 % pour le stade métastatique.
Le cancer bronchopulmonaire constitue le quatrième
cancer le plus fréquent dans l’Union européenne,
avec un total de 288 100 nouveaux cas estimés
en 2008, mais il demeure le plus meurtrier avec
252 976 décès en 2008 (soit 20,5 % des décès par
cancer). Il existe de fortes disparités entre les pays
européens. En France, le taux d’incidence (47,7 cas
pour 100 000) est proche de la moyenne de l’Union
européenne (47,6) et du taux estimé des États-Unis
(49,5). Les taux de mortalité montrent les mêmes
écarts. Le taux estimé en France est proche (38,9) de
ceux de l’Union européenne (40,3) et des États-Unis
(38,1). En France, cette mortalité décroît depuis 1995
à un rythme de 1 % par an, alors que la décroissance
aux États-Unis est de 1,9 % par an depuis 1991.
Lobectomies pour cancer bronchique
par chirurgie thoracique vidéo-assistée
ou sous thoracoscopie exclusive
(technique, indications et résultats)
D’après une communication de P. Magdeleinat et
A. Bobbio, service de chirurgie thoracique, Hôtel-
Dieu, Paris
La lobectomie (LB) associée à un curage ganglion-
naire est la résection minimale d’un cancer bron-
chique non à petites cellules (CBNPC) opérable
(recommandations 2007, de la Société francaise de
chirurgie thoracique et cardio-vasculaire [SFCTCV] et
de l’American College of Chest Physician [ACCP] (2)).
Les LB représentent actuellement 70 % des exérèses
pour cancer et s’accompagnent d’une mortalité
opératoire moyenne de 3 % et d’une morbidité
postopératoire dominée par les complications
cardiorespiratoires de 15 % à 47 % selon les séries
publiées. La thoracotomie postérolatérale (TPL) est
la voie d’abord standard des LB pour cancer. Elle
s’accompagne d’une morbidité propre à type de
douleurs et d’altération de la fonction respiratoire,
entraînant un syndrome restrictif indépendamment
de l’étendue de l’exérèse réalisée. Le retentissement
respiratoire induit par la TPL a conduit plusieurs
équipes à développer des thoracotomies d’épargne
musculaire (TEM), en réduisant la taille de la thora-
cotomie ou en réalisant des thoracotomies sans
section des muscles de la paroi thoracique. Six essais
contrôlés comparant les 2 techniques ont mis en
évidence l’absence de bénéfice significatif démontré
des TEM par rapport aux TPL, ce qui a conduit au
développement de l’abord thoracoscopique pour
la réalisation de LB.
Deux grands types de technique sont actuellement
utilisés : la LB par chirurgie thoracique vidéo-assistée
(VATS) [technique mixte combinant une thoraco-
tomie à un abord thoracoscopique], dont l’intérêt est
de permettre la réduction maximale de la taille de la
thoracotomie, et la LB pratiquée sous thoracoscopie
exclusive (TE) [chirurgie purement endoscopique,
réalisée à thorax fermé].
Les indications des LB par VATS rapportées dans
les grandes études longitudinales prospectives ou
rétrospectives unicentriques concernent essentiel-
lement les cancers de stade I (3, 4). Dans toutes
ces séries, un curage ou un picking ganglionnaire
est réalisé. Les LB par VATS restent une interven-
tion marginale en France (1,9 % selon les bases de
données EPITHOR). La faisabilité des LB par VATS
varie selon les séries, avec un taux de conversion
en thoracotomie allant de 1,8 % à 11,2 %. Les résul-
tats postopératoires montrent une diminution de
la douleur postopératoire et, possiblement, un gain
en termes de fonction respiratoire (VEMS et CVF)
comparativement à la TEM. Les LB par VATS ont une
morbidité postopératoire probablement inférieure
à la thoracotomie, sans incidence sur la mortalité,
et ont des résultats oncologiques équivalents aux
lobectomies par thoracotomie.
Les séries de LB pour cancer effectuées sous TE sont
très rares. Ce sont toutes des séries unicentriques,
réalisées par quelques opérateurs entraînés. Elles
concernent quasi exclusivement les cancers de
stade I. Les séries publiées incluant un nombre signi-
ficatif de patients (56 à 170) rapportent un taux de
conversion en thoracotomie allant de 1 % à 10,7 %.
Dans toutes ces séries, le temps opératoire est élevé
(216 mn à 249 mn). Les complications postopé-
ratoires varient de 6 % à 23 %. La mortalité post-
opératoire varie de 0 % à 3 %. Elles posent certains
problèmes spécifiques susceptibles d’entraver leur
développement :

La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 99
CONGRÈS
RÉUNION
➤➤ les indications carcinologiques des LB sous TE
concernent les cancers classés cT1 N0. Cependant,
25 % des nodules cT1 N0 sont de nature bénigne.
Il est donc indispensable d’obtenir un diagnostic
peropératoire de cancer avant d’effectuer une LB,
notamment pour les nodules pulmonaires situés
profondément dans le parenchyme ;
➤➤ le temps opératoire d’une LB sous TE est 2 fois
plus élevé qu’une lobectomie par TPL indépendam-
ment de l’expérience. Cet allongement de la durée
opératoire peut poser des problèmes d’organisation
et de coût difficiles à gérer dans les services à forte
activité ;
➤➤ la technique endoscopique est d’une technicité
élevée. Elle exige une prudence, une précision de
dissection et une vision opératoire exsangue pour
être réalisée en sécurité. Elle nécessite par ailleurs
un appareillage performant, avec une caméra de
haute définition ainsi que des instruments endos-
copiques adaptés, et la courbe d’apprentissage est
longue. Cela explique probablement la diffusion
encore confidentielle de cette technique, limitée à
certains centres pionniers ;
➤➤ comme toute LB, la dissection hilaire expose à
un risque de plaie vasculaire, dont le contrôle rapide
peut être difficile à thorax fermé. Les bénéfices théo-
riques de cette technique requièrent une évaluation
spécifique.
Laser Nd-YAG en chirurgie thoracique (5)
D’après une communication de J.F. Regnard et
S. Strano, service de chirurgie thoracique, Hôtel-
Dieu, Paris
Le laser en chirurgie thoracique est utilisé essentielle-
ment dans la chirurgie des métastases pulmonaires ;
cette chirurgie est largement pratiquée et admise
dans le cadre d’une stratégie multidisciplinaire. Elle
doit être conservatrice (épargne du parenchyme
pulmonaire) du fait de la multiplicité fréquente
des lésions, de leur caractère parfois bilatéral et du
risque de récidive, qui peut conduire à des exérèses
itératives. Généralement, ces métastases sont péri-
phériques, sous-pleurales, de petite taille et faci-
lement accessibles à une résection atypique à la
pince mécanique (wedge-resection), intervention
le plus souvent pratiquée et jugée suffisante dans
cette pathologie. Cependant, ces métastases sont
parfois plus profondes, difficiles d’accès, et néces-
sitent soit une résection atypique très large (voire
une segmentectomie ou une LB), qui ampute de
façon importante la fonction respiratoire, surtout
s’il existe des métastases associées à réséquer, soit
une métastasectomie par pneumotomie, mais elle
entraîne des problèmes d’aérostase et/ou d’hémos-
tase, et de risque d’effraction tumorale. Le laser, du
fait de la qualité de son aérostase et de son hémos-
tase, semble être une alternative intéressante. Les
lasers de première génération ne nous avaient pas
convaincus alors qu’ils ont été “adoptés” par la
majorité des services de chirurgie thoracique en
Allemagne, pays où s’est développée cette techno-
logie. Les lasers de “nouvelle génération” semblent
beaucoup plus prometteurs.
Nous avons pu opérer 15 patients ayant des métas-
tases pulmonaires par laser de “nouvelle génération” :
dans 9 cas, il s’agissait de métastases profondes et,
dans 6 cas, de métastases multiples très nombreuses.
En ce qui concerne les lésions profondes, 2 patients
avaient des lésions uniques et les 7 autres, des lésions
multiples (3 à 5 métastases, dont 1 à 3 profondes).
Quant aux lésions multiples très nombreuses, 10 à
50 méta stases ont été réséquées. Les suites opéra-
toires ont été simples dans l’ensemble. Aucun patient
n’a présenté de bullage prolongé. Le suivi carcinolo-
gique n’est que de 9 à 15 mois. Deux patients ont
récidivé mais en dehors des zones de métastasecto-
mies préalables.
Cette étude préliminaire nous a montré :
➤➤la bonne qualité d’hémostase et d’aérostase du
laser ;
➤➤ une meilleure préservation du parenchyme sous-
jacent par rapport à la technique classique de wedge-
resection (une cinquantaine de métastasectomies
n’étant notamment pas réalisables par la technique
classique) ;
➤➤ la nécessité d’un apprentissage par le praticien
tant pour le réglage de la puissance de la machine
que pour bien s’exposer ;
➤➤ une plus grande difficulté à déterminer les marges
de résection de la métastasectomie en peropératoire
comme lors de l’examen histologique définitif dès
que la métastase est profonde et volumineuse, car
le parenchyme sain adjacent “lasérisé” se rétracte
sur la métastase ;
➤➤ des images résiduelles postopératoires peut-être
un peu plus marquées qu’après une wedge-resection
classique, mais cette technique a surtout été utilisée
dans les cas les plus défavorables.
Les résultats publiés dans la littérature témoignent
de la fiabilité de cette technique tant sur le plan des
suites opératoires que sur celui du résultat carcinolo-
gique. Les réinterventions pourraient se révéler plus
faciles dans la mesure où le maximum d’adhérences
pariétales siège souvent au niveau des zones d’agra-
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Interactions médico-chirurgicales et pneumologie :
la 8e Journée de pathologie thoracique de l’Hôtel-Dieu
EGF
Grb2
Shc SOS
RAS
RAF
MEK1
ERK
AKT
Bad
PI3K
C-Src
p
Tyr 705 Scr 727
STAT3
Gènes cibles
p
MAPK
EGFR
SURVIE PROLIFÉRATION
Figure 1. Voie de signalisation de l’EGFR.
100 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011
CONGRÈS
RÉUNION
fage. Par ailleurs, cette technique permet manifeste-
ment de réaliser des économies significatives.
Anatomopathologie
et biologie moléculaire
Marqueurs biologiques
du cancer bronchopulmonaire
D’après une communication de A. Lupo, M.C. Char-
pentier, T. Molina, D. Damotte, service d’anatomie et
cytologie pathologique, Hôtel-Dieu, Paris
Selon la classification OMS, les carcinomes broncho-
pulmonaires se divisent en 2 groupes : les CBNPC
(80 %) et les cancers bronchiques à petites cellules
(CBPC) [20 %]. Ces 2 groupes de cancers se diffé-
rencient par leurs caractéristiques clinique, théra-
peutique et moléculaire. Les CBNPC regroupent
différents sous-types de carcinomes, parmi lesquels
les plus fréquents sont les carcinomes épidermoïdes
(35 %), les adénocarcinomes (35 %) et les carci-
nomes à grandes cellules (10 %). Les marqueurs
moléculaires des CBNPC que nous détaillerons sont
les mieux documentés dans la littérature du fait de
leur intérêt thérapeutique. Ces marqueurs molécu-
laires font partie des voies de signalisation cellulaire
permettant aux cellules tumorales de survivre, de
proliférer et d’échapper à l’apoptose.
◆La voie de l’EGF
La famille des récepteurs ERBB est une famille de
récepteurs membranaires à activité tyrosine kinase,
constituée de 4 membres : ERBB1 (ou EGFR), ERBB2
(ou HER2), ERBB3 (ou HER3) et ERBB4 (ou HER4). En
présence d’un ligand, le récepteur se “dimérise” puis
“s’autophosphorile”, permettant son activation. Le
récepteur peut ainsi induire l’activation d’une cascade
de signalisation aboutissant à la stimulation de la crois-
sance cellulaire et à l’inhibition de l’apoptose. Trois
grandes voies de signalisation participent à la trans-
duction du signal de l’EGF (figure 1) : la voie PI3K/AKT,
qui inhibe le gène suppresseur de tumeur TP53 ; la voie
MAP kinase, qui fait intervenir la cascade RAS-RAF-
MEK-ERK ; la voie STAT, qui permet la transcription de
gènes impliqués dans la prolifération et la survie cellu-
laires. Dans les CBNPC, l’activité d’EGFR est fréquem-
ment altérée soit par une surexpression de la protéine
EGFR, soit du fait de la présence de mutations du gène
EGFR. Deux types de mutations représentent 90 % de
l’ensemble des mutations décrites : une délétion dans
l’exon 19 (p.del(746-750)) et une substitution dans
l’exon 21 (p.L858R). Les autres mutations concernent
les exons adjacents (18 et 20), codant également pour
le domaine tyrosine kinase. Ces mutations sont le plus
fréquemment retrouvées chez les patients non fumeurs,
de sexe féminin, d’origine asiatique, et chez les patients
porteurs d’adénocarcinomes. Ces patients ont plus
de 50 % de probabilités de présenter une mutation
de l’EGFR et plus de 80 % de chances de répondre
aux inhibiteurs des tyrosines kinases (ITK) anti-EGFR :
erlotinib (Tarceva®) et géfitinib (Iressa®). En fait, la
délétion de l’exon 19 semble plus sensible aux ITK et
donc plus favorable que la mutation de l’exon 21. La
mutation T790M de l’exon 20 induit une résistance aux
anti-EGFR. Cette mutation pourrait être présente initia-
lement dans un clone minoritaire de cellules tumo-
rales qui serait sélectionné, à l’origine d’une résistance
secondaire au traitement par anti-EGFR.
◆La voie RAS/RAF
Elle se situe en aval du récepteur à l’EGF. Des muta-
tions activatrices de RAS ont été retrouvées dans
10 à 15 % des CBNPC. Les mutations de RAS sont
plus fréquentes dans les adénocarcinomes et les
carcinomes bronchiques à grandes cellules. Elles sont
retrouvées exclusivement chez des patients fumeurs.
Ces mutations seraient associées à un mauvais
pronostic et à une résistance aux anti-EGFR .
◆La protéine de fusion EML4-ALK
Cette anomalie est retrouvée dans environ 7 % des
CBNPC. Elle correspond à une fusion entre EML4

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en cancérologie
Chicago, 3-7 juin 2011
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est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ;
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par les autorités françaises et ne doivent donc
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La Lettre du Pneumologue • Vol. XIV - n° 3 - mai-juin 2011 | 101
(Echinoderm Microtubule associated protein Like 4)
et le gène codant pour la portion intracellulaire du
récepteur tyrosine kinase ALK (Anaplastic Lymphoma
Kinase). Cette altération est plus fréquente chez les
sujets jeunes, non fumeurs, porteurs d’un adénocarci-
nome, en particulier le sous-type “bague à chaton”. La
présence de cette protéine de fusion est un marqueur
de résistance aux anti-EGFR. Un inhibiteur d’ALK, le
crizotinib, a montré une grande efficacité chez les
patients présentant cette altération.
◆Le récepteur à l’hepatocyte growth factor
(HGFR ou c-MET)
Un certain nombre de patients traités par les anti-
EGFR deviendraient secondairement résistants à
ce traitement. Il a été démontré qu’une activation
de la voie MET, par amplification du gène ou par
liaison avec son ligand HGF, était impliquée dans
ces résistances secondaires.
◆L'ERCC1
ERCC1 (Excision Repair Cross-Complementing group 1)
est une protéine impliquée dans la réparation des
lésions de l’ADN, y compris celles engendrées par les
sels de platine. Une tumeur n’exprimant pas ERCC1
est donc plus sensible à ce traitement, ce qui suggère
que ce marqueur a une valeur thérapeutique. Chez
les patients n’ayant pas reçu de sels de platine et
porteurs d’une tumeur exprimant ERCC1, on observe
une meilleure survie, ce qui donne à penser que ce
marqueur a également une valeur pronostique.
La mise en évidence d’altérations moléculaires dans
les cellules cancéreuses issues de cancers du poumon
a permis d’identifier de nouvelles cibles thérapeu-
tiques, puis de développer des thérapies ciblées
contre celles-ci. Dans ce contexte, l’Institut national
du cancer (INCa) a mis en place un programme spéci-
fique dès 2006 pour soutenir le développement de
plateformes hospitalières de génétique moléculaire.
Impact des données histologiques
et biologiques sur le traitement
des cancers bronchiques (5, 6)
D’après une communication de J. Tredaniel, C. Durand,
L. Staudacher, J.L. Jagot, C. Beuzeulin, S. Salmeron,
service de pneumologie, hôpital Saint-Joseph, univer-
sité Paris-Descartes
Pendant des décennies, le traitement du cancer bron-
chique était fondé sur une dichotomie très simple,
séparant les CBPC du groupe des CBNPC. Les CBPC
étaient traités par l’association du cisplatine et de l’éto-