DOSSIER THÉMATIQUE Antiangiogéniques Angiogenèse et cancer de la thyroïde Angiogenesis and thyroid cancer C. Colichi*, D. Billard**, S. Faivre*, É. Raymond* D * Service de cancé­rologie, hôpital Beaujon, Clichy. ** Service d’hémato-oncologie, centre hospitalier de Versailles. urant les dernières décennies, l’incidence du carcinome de la glande thyroïde a augmenté de manière significative, devenant la tumeur la plus fréquente du système endocrinien. La classification histopathologique récente du cancer de la thyroïde de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) décrit 5 types majeurs : le carcinome différencié (CDT), comprenant les carcinomes papillaires (CPT) et folliculaires ; le carcinome peu différencié, défini par l’évolution non différenciée des carcinomes papillaires et folliculaires ; le carcinome anaplasique (CAT) ; le carcinome médullaire (CMT). Le CDT est de loin le type de tumeur le plus fréquent, représentant 90 % des cas. Les principales approches thérapeutiques pour ces types histologiques sont la résection chirurgicale et le traitement par iode radioactif (131I). Ces approches permettent un taux de survie à 10 ans de plus de 90 %, une rémission complète avec récidive locale pour 60 % des patients et avec métastases à distance dans 30 % des cas. Le pronostic global du cancer de la thyroïde est excellent, mais la survie globale chute de façon spectaculaire lorsque le traitement standard échoue. Ainsi, le taux de survie à 5 ans diminue à moins de 50 % lorsque le traitement par iode radioactif perd son activité contre le CDT. Chez les patients résistants à l’iode radioactif, le taux de réponse à la chimiothérapie par doxorubicine en monothérapie ou en association avec le cisplatine est inférieur à 20 %, toutes les réponses étant partielles et de brève durée. Ces résultats n’ont pas été améliorés par l’utilisation des taxanes. Les CAT représentent 2 à 5 % des cancers de la thyroïde et ont une survie globale à 1 an de 15 %. L’utilisation d’une chimiothérapie par doxorubicine + cisplatine, associée à la chirurgie et radiothérapie cervico-médiastinale, permet un contrôle local chez plus de la moitié des patients et une survie 596 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 10 - décembre 2010 prolongée à long terme chez 20 % des patients ayant une maladie localisée. Cependant, cette approche combinée n’améliore pas la survie des patients avec métastases à distance. Le CMT, impliquant la transformation maligne des cellules parafolliculaires C de la thyroïde, représente 5 à 10 % des cancers de la thyroïde. Il est héréditaire dans un tiers des cas. Le seul traitement efficace est la chirurgie lorsque la maladie est localisée, mais seulement un tiers des formes cliniquement décelables guérissent. En cas de métastases à distance, la chimiothérapie conventionnelle est peu efficace : il est donc important de développer de nouveaux traitements (1). Carcinogenèse du cancer de la thyroïde Les plus importantes anomalies génétiques associées au développement du cancer de la thyroïde impliquent la voie de signalisation RET/PTC-RAS-RAFMAPK. Le proto-oncogène RET (REarranged during Transfection) code pour un récepteur membranaire à activité de tyrosine kinase qui joue un rôle fondamental dans la genèse du cancer de la thyroïde. Dans les CPT, les réarrangements des récepteurs membranaires à activité tyrosine kinase RET et RTK (récepteurs tyrosine kinase), ainsi que les mutations ponctuelles de type B-RAF kinase (aussi écrit BRAF) sont les anomalies les plus fréquentes. BRAF, une composante importante de la voie des RTK, est mutée dans environ 44 % des CPT, et sa mutation a également été fréquemment associée à l’absence de sensibilité à l’iode radioactif. La mutation RAS est présente dans 10 % des cas de CPT. Ces anomalies activent la voie des MAPK (Mitogen-Activated Protein Kinases), qui est considérée comme la clé du Points forts »» Le cancer de la thyroïde a généralement un excellent pronostic. Malheureusement, le manque d’options thérapeutiques est un problème pour les patients qui développent des métastases et sont résistants à la thérapie à l’iode radioactif. »» Durant les 20 dernières années, la compréhension de la biologie moléculaire des cancers de la thyroïde a progressé, ce qui a permis le développement de nouvelles approches thérapeutiques ciblant l’angiogenèse. »» L’angiogenèse est le mécanisme permettant la formation de néovaisseaux à partir des structures vasculaires préexistantes. Les tumeurs de la thyroïde sont très vascularisées et surexpriment les facteurs de croissance endothéliale vasculaire (VEGF). En outre, il a été démontré que l’inhibition du récepteur au VEGF (VEGFR) bloque la croissance des tumeurs de la thyroïde dans des modèles de xénogreffe, ce qui fournit une justification solide pour le ciblage de VEGFR dans cette maladie. »» Des essais récents avec des antiangiogéniques se sont révélés prometteurs pour les patients atteints de cancer de la thyroïde métastatique. développement et de la progression des CP ; elles sont mutuellement exclusives, ce qui laisse penser qu’une inhibition de cette voie pourrait être efficace. Les anomalies génétiques mises en évidence dans les cancers folliculaires comprennent les translocations de PAX8-PPARγ et les mutations de RAS (HRAS, NRAS et KRAS), qui sont présentes dans plus de 40 % des cas. Les cancers peu différenciés ou anaplasiques se caractérisent par une mutation du gène p53 (70 % des cas) et par une activation des voies des MAPK et de la PI3K (phosphatidyl-inositol-3-kinase)/AKT/ mTOR (mammalian Target Of Rapamycin). Les mutations germinales activatrices de RET sont responsables de la survenue de plus de 95 % des formes héréditaires du CMT, et les mutations somatiques de cet oncogène sont retrouvées dans 50 % des CMT sporadiques. Ces anomalies sont responsables du développement et de la progression de ces tumeurs. En accord avec l’hypothèse de l’addiction oncogénique, leur inhibition est susceptible de provoquer la stabilisation ou la régression de ces cancers. Outre des mutations génétiques, l’angiogenèse est fortement liée au cancer de la thyroïde. Des taux importants de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) et une plus grande densité des microvaisseaux ont été identifiés dans les cancers de la thyroïde par rapport au tissu thyroïdien normal. En outre, les taux de VEGF ont été corrélés avec le stade tumoral, la taille et la dissémination lymphatique et à distance, un taux élevé ayant un impact négatif sur la survie. Le VEGF peut être synthétisé et sécrété par les thyréocytes. Le VEGF-A intervient dans la croissance tumorale et la diffusion métastatique hématogène, tandis que les VEGF-C et VEGF-D, impliqués dans la lymphangiogenèse, sont incriminés dans la diffusion métastatique aux ganglions cervicaux, durant les CPT. Inhibiteurs de la signalisation RET/PTC-RAS-RAF-MEK-ERK Le sorafénib est la première molécule capable d’inhiber toutes les kinases RAF. En outre, le sorafénib cible un groupe de RTK tels que les VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR-β (Platelet-Derived Growth Factor Receptor) et RET. Le large spectre des cibles du sorafénib lui confère non seulement des propriétés proapoptotiques, mais aussi des effets antiangiogéniques, qui sont d’un intérêt particulier dans les carcinomes thyroïdiens. Les 2 premiers essais cliniques de phase II publiés ont montré une activité prometteuse du sorafénib dans les CDT réfractaires à la thérapie par iode radioactif (2, 3). Le taux de réponse partielle a été de 15 à 21 %. Les résultats de ces 2 études ont suggéré une corrélation significative entre la diminution rapide du taux de thyroglobuline et la réponse tumorale. La survie sans progression médiane s'est située entre 15 et 20 mois, probablement du fait de l’état de progression de la tumeur avant le début de la thérapie par sorafénib (4). Le sorafénib a également démontré une activité dans d’autres types histologiques tels que les CAT, avec un contrôle de la maladie dans 40 % des cas (13 % de réponses partielles et 27 % de stabilités tumorales) [5]. Dans un essai de phase II évaluant le sorafénib chez les patients atteints de CMT avancé, respectivement 25 et 16 patients devaient être inscrits dans les groupes A (héréditaire) et B (sporadique). Sur les 16 patients du bras B, 1 réponse partielle a été observée, 14 patients ont eu une maladie stable et 1 patient n’était pas évaluable. La médiane de survie sans progression était de 17,9 mois. Le bras A a été clos prématurément en raison du rythme lent d’inclusion (6). Les effets indésirables les plus fréquents avec le sorafénib ont été le syndrome main-pied, la diarrhée et l’hypertension artérielle. Après les résultats encourageants de ces essais de phase II, un essai de phase III est actuellement en cours afin d’évaluer le sorafénib dans les CDT réfractaires à la thérapie par iode radioactif. Une autre approche de l’inhibition de la voie RAS/ RAF/MAPK est le blocage de la farnésylation des protéines RAS. Une étude de phase I associant sorafénib et tipifarnib (un inhibiteur de la farnésyl transférase) a montré une stabilité tumorale prolongée chez 6 des 8 patients atteints de CMT, 3 ayant présenté des réponses partielles. Une stabilité prolongée de la maladie a aussi été obtenue chez un patient atteint d’un CPT (7). Mots-clés Angiogenèse Cancer de la thyroïde Sorafénib Motésanib Axitinib Vandétanib Highlights The inefficiency of traditional cytotoxic agents in thyroid cancer when patients become resistant to radioactive iodine triggered a sharper understanding of carcinogenesis of the thyroid. The first results of new targeted therapies are very encouraging and several phase II and III studies are currently evaluated the role of these drugs. Keywords Angiogenese Thyroide cancer Sorafenib Motesanib Axitinib Vandetanib La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 10 - décembre 2010 | 597 DOSSIER THÉMATIQUE Antiangiogéniques Références bibliographiques 1. Baudin E, Schlumberger M. New therapeutic approches for metastatic thyroid carcinoma. Lancet Oncol 2007;8(2):148-56. 2. Gupta-Abramson V, Troxel AB, Nellore A et al. Phase II trial of sorafenib in advanced thyroid cancer. J Clin Oncol 2008;26(29):4714-9. 3. Kloos RT, Ringel MD, Knopp MV et al. Phase II trial of sorafenib in metastatic thyroid cancer. 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Il a été étudié dans un certain nombre de tumeurs solides et a montré une activité intéressante dans les essais cliniques de phase I des cancers de la thyroïde (8). Une étude de phase II multicentrique chez des patients avec CDT avancé est en cours. Inhibiteurs des récepteurs de tyrosine kinase Le motésanib est un inhibiteur multikinase qui agit sélectivement sur les récepteurs de VEGF-1, VEGF-2, VEGF-3, PDGF-β, RET et Kit. Deux études ont été publiées récemment sur l’évaluation de l’activité antitumorale du motésanib dans le CDT et le CMT. La première étude a évalué 93 patients atteints de CDT avancés traités par motésanib à 125 mg par voie orale. Il a été rapporté 14 % de réponses partielles confirmées par les RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), 10 % de réponses partielles non confirmées et 67 % de stabilisations de la maladie, dont 35 % d’une durée de plus de 6 mois. La durée médiane de réponse a été de 8 mois et la survie sans progression médiane de 10 mois (9). Dans la seconde étude, 91 patients atteints de CMT en progression ont été traités par motésanib aux mêmes doses que dans l’essai précédent. Des réponses objectives évaluées selon les RECIST ont été observés chez 2 % des patients, 81 % ont présenté une stabilisation de la maladie et la survie sans progression médiane a été de 12 mois (10). Les effets indésirables induits par le motésanib (­diarrhée et perte de poids) ont produit des problèmes importants et ont conduit à réduire les doses chez de nombreux patients. Le critère principal d’inclusion dans les 2 études était la progression tumorale démontrée selon les RECIST dans les 6 mois précédant l’inclusion dans l’étude. Cela explique le fort taux de stabilisations tumorales. Comme dans l’étude avec le sorafénib, la plupart des patients ont présenté une diminution des lésions cibles, mais ils n’ont pas atteint le niveau de réponse partielle selon les RECIST, ce qui suggère qu’une méthode différente est nécessaire pour évaluer l’activité antitumorale de ces nouvelles thérapeutiques ciblées dans les tumeurs solides. L’axitinib est un inhibiteur sélectif de tyrosine kinase des récepteurs du VEGF-1, VEGF-2 et VEGF-3. Une étude multicentrique de phase II a inclus 60 patients présentant un cancer thyroïdien métastatique ou 598 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 10 - décembre 2010 localement avancé non résécable et traités par axitinib à la dose de 2 × 5 mg/j per os. Une réponse partielle a été observée chez 18 patients, soit 30 % des cas, avec une durée de réponse au moment de l’analyse allant de 1 à 16 mois. De plus, 23 autres patients (38 %) ont présenté une stabilisation de la maladie pour une durée de plus de 16 semaines. Des réponses ont été enregistrées pour tous les soustypes histologiques. La médiane de SSP a été de 18,1 mois. Les effets secondaires les plus fréquents ont été la fatigue, la protéinurie, les mucites, les diarrhées et l’hypertension artérielle. Par ailleurs, le traitement par axitinib était corrélé à une baisse des taux sanguins de VEGFR-2 et VEGFR-3 solubles, alors qu’il y avait peu de variations de KIT, ce qui démontre un véritable effet pharmacodynamique sur l’axe VEGF/VEGFR (11). Le sunitinib est un inhibiteur des VEGFR-1, 2 et 3 ainsi que de RET, KIT, PDGFR-β et FLT-3 (Fms-related tyrosine kinase 3), mais aussi de FGFR-1 (Fibroblast Growth Factor Receptor 1) et CSF1R (Colony Stimulating Factor 1 Receptor). Trois études ont été mentionnées à l’ASCO en 2008 et 2009 mais n’ont pas encore été publiées. Dans ces trois essais, 96 patients (75 avec CDT et 21 avec CMT) ont été traités au total avec les deux dosages acceptés de sunitinib (50 mg/j, 4 semaines sur 6 ou 37,5 mg/j en continu). Les auteurs ont rapporté des réponses tumorales objectives de 8 à 25 % avec des taux élevés de contrôle de la maladie : plus de 80 % (12-14). Dans l’étude de L. Carr et al., les réponses objectives ont été corrélées avec une réponse rapide au FDG-PET (fluoro-déoxyglucose-tomographie par émission de positons). Le vandétanib est une autre molécule, administrable par voie orale, qui inhibe VEGFR-2, VEGFR-3, RET et EGFR. Deux études de phase II ont été conçues pour évaluer son activité contre le récepteur membranaire RET – dont le rôle est fondamental dans le développement du cancer médullaire héréditaire de la thyroïde. Deux doses ont été testées (300 mg/j et 100 mg/j). Il a été retrouvé entre 10 et 20 % de réponses objectives et 30 % de maladies stables. Les deux dosages de vandétanib ont donc une activité clinique antitumorale chez ces patients atteints de CMT héréditaire avancé ou métastatique. La diarrhée, la fatigue et les rashs ont été les effets indésirables les plus fréquents (15, 16). Une étude internationale randomisée de phase III (ZETA, 6474IL0058), évaluant le vandétanib à 300 mg/j versus placebo, chez des patients atteints de CMT (héréditaire ou sporadique) localement avancé ou métastatique est actuellement en cours d’analyse. DOSSIER THÉMATIQUE Le pazopanib est également un inhibiteur puissant et sélectif de la tyrosine kinase ciblant les récepteurs de VEGF-1, VEGF-3, PDGF-α, PDGF-β et c-Kit. Des données récentes ont démontré son activité antitumorale dans les CTD (17). Le taux de réponses objectives a été de 19 %, en concordance avec les résultats d’autres thérapies ciblées. Les principales toxicités étaient les mucites, les douleurs abdominales et la diarrhée. L’imatinib est un inhibiteur très sélectif de bcr-abl et inhibe également c-Kit et PDGFR. Il a été le premier inhibiteur de tyrosine kinase évalué dans le CMT et dans d’autres cancers de la thyroïde. Les résultats rapportés dans 2 études réalisées sur un total de 24 patients atteints de CMT n’ont montré aucune réduction de la taille de la tumeur, bien que la maladie se soit stabilisée chez 4 patients (18, 19). L’imatinib a également été testé dans les CAT en raison de leur surexpression de c-abl et de PDGFR. Dans une étude de phase II avec 8 patients évaluables atteints de CAT, 2 (25 %) ont présenté une réponse partielle et 4 (50 %) une stabilisation de la maladie (20). L’oncoprotéine MET (facteur de transition é p i t h é l i o - m é s e n c hy m a t e u s e ) , é g a l e m e n t connue sous le nom de c-MET ou HGFR (Hepatocyte Growth Factor Receptor), dont l’activation déclenche la croissance tumorale et l’angiogenèse. La surexpression de c-MET a été décrite dans le cancer de la thyroïde, et des stratégies pour bloquer cette voie sont devenues d’un intérêt particulier. XL-184 (développé par Exelixis™) est un inhibiteur de RET, c-MET et VEGFR-2 qui a démontré une activité inhibitrice sur les lignées cellulaires et les xénogreffes de CMT. Dans une étude de phase I qui incluait 13 patients avec CMT, 3 réponses partielles ont été observées (21). Les toxicités principales ont été 1 syndrome main-pied, 1 toxicité hépatique et des mucites. Une étude randomisée de phase III évaluant XL-184 dans la CMT est en cours. 13. Cohen EE, Needles BM, Cullen KJ et al. Phase II study of sunitinib in refractory thyroid cancer. J Clin Oncol 2008;26(20S): abstr. 6025. 14. Ravaud A, de la Fouchar- Conclusion Les possibilités thérapeutiques sont dramatiquement restreintes pour le cancer de la thyroïde après échec de l’irathérapie ou dans le cas où celle-ci n’est pas adéquate. À l’heure actuelle, aucun médicament n’a été enregistré pour le traitement du CDT ou du CMT. Après des études précliniques, le cancer de la thyroïde est devenu un modèle de carcinogenèse avec des événements oncogénétiques clés qui surviennent tôt dans le développement de ces cancers. Le sorafénib est susceptible d’être utilisé dans l’avenir dans le CDT. Le sunitinib semble également intéressant, bien que son efficacité n’ait pas encore été démontrée. L’axitinib a une activité antitumorale importante sur tous les sous-types de cancers de la thyroïde avancés. Dans le CMT, les premiers résultats des nouveaux médicaments sont prometteurs, mais il est trop tôt pour tirer des conclusions pour le vandétanib et l’XL-184. La disponibilité et l’efficacité des inhibiteurs de tyrosine kinase font qu’il est important et utile d’établir le profil génétique avant le début du traitement chez les patients atteints d’un cancer de la thyroïde. L’identification des mutations spécifiques ou des anomalies prédominantes pourrait fournir de précieuses informations dans le choix d’une thérapie ciblée. Il semble probable qu’une plus grande compréhension de la puissance relative de chaque composé et de la durée de la réponse sera fournie par la poursuite des essais de phase III. La méthode habituelle pour évaluer l’activité tumorale (RECIST ou critères de l’OMS) n’est probablement pas le meilleur moyen de détecter l’effet réel de ces nouvelles thérapies ciblées sur la masse tumorale. ■ dière C, Courbon F et al. Sunitinib in patients with refractory advanced thyroid cancer: the THYSU phase II trial. J Clin Oncol 2008;26(15S): abstr. 6058. 15. Haddad RI, Krebs AD, Vasselli J, Paz-Ares LG, Robinson B. A phase II open-label study of vandetanib in patients with locally advanced or metastatic hereditary medullary thyroid cancer. J Clin Oncol 2008; 26(20S): abstr. 6024. 16. Wells SA Jr, Gosnell JE, Gagel RF et al. 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