Groupe 11 - Endocrinologie

Groupe 11 - Endocrinologie
Mis à jour le 22/02/2011 par SFR
GROUPE 11 – ENDOCRINOLOGIE
Imageurs
Dr. J Clerc (leader, MN, public)
Dr. J Tramalloni (Radiologie, privé)
Pr. O Ernst (Radiologie, public)
Dr. L Rocher (Radiologie, public)
Cliniciens
Pr. J Young (Endocrinologie, public)
Dr. Y Munera (MG, privé)
Dr. P Muller (MG, privé)
PHASE I
Argumentaire
Sources des données:
Bases de données : Medline, Sciences Direct, OVID
Données de l'ANAES
Données des SOR
Littérature blanche sur internet : auntminnie.com, Medscape
Recommandations d'experts universitaires
Revues faxées et Lettres d'enseignement.
Données relevées depuis 1995 (ou données antérieures sur spécification).
Principales Abréviations
MN = médecine nucléaire, scintigraphie
US = échographie
FNA = cytologie à l'aiguille fine
FNA-US = cytologie échoguidée
IRM = imagerie par résonnance magnétique nucléaire
CT = scanner X
TEP = tomographie par émission de positons
TEP-CT = tomographie par émission de positons couplée au scanner X
FDG = 18Fluoro-déoxuglucose.
Plan
Nodule thyroïdien (B1)
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie congénitale
Goitres plongeants et volumineux
Hyperparathyroïdie
tumeurs médullosurrénaliennes (item H16)
syndrome de Cushing (item H17)
hyperaldostéronisme primaire (item H18)
Inc identalome surrénalien (H19)
Infertilité masculine (I 19)
Thyroïde Cancer
Cancer de souche vésiculaire - Diagnostic : L07
Cancer médullaire - Diagnostic : L08a
Cancer de souche vésiculaire - Extension : L08b
Cancer de souche vésiculaire - surveillance : L08c
Cancer médullaire - surveillance : L08d
Nodule thyroïdien [B1]
1. Motivation de l'argumentaire : nodule thyroïdien
Les recommandations pour la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien ont fait l'objet d'un
travail et d'une publication de l'ANAES en décembre 1995.
Les recommandations résumées de l'Agence concluent à la possibilité d'explorer un nodule clinique (>
10 mm) par l'une quelconque des trois modalités, "à la phase initiale" : cytologie, échographie ou
scintigraphie première. Comme l'écrit L. Hegedus dans une parution récente d'Endocrine Reviews sur le
nodule thyroïdien : "Randomized studies are scarce, and the side effects of nonsurgical therapy are
coming into focus. Therefore, the use of the optimum option in the individual patient cannot at present
be based on evidence" [Endocr Rev 2003 24(1):102-132.]
Les travaux publiés depuis les recommandations de l'ANDEM sont de niveau 3 ou 4 et ne sont pas de
nature à modifier ces conclusions.
De nombreux points majeurs dans l'exploration thyroïdienne sont acquis et n'ont pas été
significativement modifiés depuis 1995. Ainsi:
L'inventaire nodulaire est supérieur avec l'imagerie comparé à la clinique [grade A].
A la main on trouve des valeurs de 3,2% à 6,4 % , avec une différence pour le sexe (1,5% pour
l'homme, 6,4% pour la femme, dans l'étude de Framingham), mais les valeurs de reproductibilité inter
observateurs (kappa) sont mauvaises (proches de 0).
L'échographie est très sensible parce que très résolue (2 mm) et la prévalence des nodules dépend de la
taille retenue et de la fréquence du transducteur. A 7,5 MHz on trouve des chiffres de 30 à 50%,
fonction des répartitions géographiques et du statut iodé. A 10 MHz, la fréquence observée peut
atteindre 70%. On peut toutefois s'interroger sur la terminologie usitée, le terme de "nodule" étant sans
doute abusif pour des images millimétriques. La reproductibilité dépend de la taille, du caractère du
nodule et bien sur de l'opérateur.
La scintigraphie est moins sensible (résolue à 6 - 7 mm) mais très reproductible. La reproductibilité des
nodules chauds est plus élevée que celle des nodules froids. Enfin, si la majorité des anomalies de
contraste sont des nodules (environ 90%), certaines dissociations (trouble focal du contraste sans
nodule) peuvent exister (auto immunité surtout).
Les indices décisionnels de la cytologie dans le domaine du cancer varient de 84 - 97% (Se), 51 à 88%
(Sp), 37 à 76% (VPP), 93 à 98% (VPN), 2 à 19% (FN) [grade A].
Toutefois ces indices correspondent aux seuls nodules identifiés et prélevés, d'où l'intérêt de l'imagerie
pour optimiser l'inventaire.
Enfin, certains auteurs poolent sans vergogne les frottis intermédiaires tantôt avec les bénins (pour
doper la Se) tantôt avec les malins (pour doper la Sp) conduisant à des indices décisionnels fallacieux,
supérieurs à 95%.
Le taux de frottis non contributifs (inadéquats) qui devrait théoriquement rester sous 10%, varie en fait
entre 5 et 20%, voire plus dans certaines séries, même récentes. Moins connu, la tendance est que le
nombre de frottis adéquats est inférieure pour la cytologie échoguidée (68% - 88% de frottis adéquats),
mais le volume nodulaire est en moyenne plus bas avec cette dernière technique.
Les recommandations de la RP118 dans sa traduction approximative en langue française, attribuent un
niveau de preuve [B] et [A] aux items B1 et L5 respectivement concernant l'exploration diagnostique du
nodule thyroïdien par les US et la MN.
La tendance actuelle de la littérature est d'utiliser la cytologie seule ou en association à l'échographie,
notamment pour la réalisation d'un prélèvement échoguidé, lors l'exploration "initiale" du nodule
thyroïdien, en présence d'une TSH normale.
Toutefois:
L'inventaire nodulaire est toujours amélioré par l'imagerie (échographie, scintigraphie)
Le repérage (ou le guidage) pour la cytologie impose le recours à l'imagerie chaque fois que le nodule
n'est pas palpable ou accessible.
A l'inverse, le recours systématique à l'échoguidage alourdit la procédure et n'a pas fait la preuve de son
efficacité médico-économique, notamment pour les atteintes pauci-nodulaires palpables, de loin les plus
fréquentes.
Le problème de la surveillance nodulaire n'est pas abordée par les stratégies, alors qu'elle génère la
majorité des indications de l'imagerie thyroïdienne.
Le pronostic du cancer est toujours considéré à priori comme plus sévère que celui de l'autonomie de
fonction, alors ques les données épidémiologiques récentes montrent plutôt une tendance inverse:
relative innocuité des microcarcinomes (la classification T1 concerne maintenant les lésions de 20 mm)
et morbidité significative dans le domaine des TSH normale-basses (≤ 0,5 mU/L). De nombreuses recommandations récentes d'auteurs réputés et les analyses de pratique incluent
toujours la scintigraphie dans l'exploration, initiale ou de seconde intention du nodule thyroïdien, y
compris en présence d'une euthyroïdie. De même, nombre de publications sur le nodule thyroïdien
présupposent la connaissance de la sémiologie scintigraphique (par exemple : Eur J Endocrinol. 2000
Mar;142(3):224-30.Thyroid structure and size and two-year follow-up of solitary cold thyroid nodules in
an unselected population with borderline iodine deficiency - Horm Res. 1999;52(1):19-24. Power Doppler
improves the diagnostic accuracy of color Doppler ultrasonography in cold thyroid nodules: follow-up
results...)
Les arguments scientifiques, la méthodologie des publications récentes et les pré-supposés
stratégiques et économiques sur la prise en charge du nodule thyroïdien ne sont pas de nature à
recommander l'élimination de l'imagerie dans l'exploration du nodule thyroïdien.
Les nouvelles recommandations proposées et validées par le groupe 11 ont finalement pris en
compte les faits suivants :
1. Les recommandations doivent s'adresser à un large public médical au sein du quel les pratiques, la
disponibilité ou la qualité des examens et la prévalence des pathologies peut varier considérablement.
Le nodule thyroïdien est une pathologie de masse et il convient que les recommandations concernant
l'imagerie et issues des publications soient applicables en pratique de routine.
En effet il n'est pas acceptable de considérer que les résultats correspondant à des pratiques ultra
spécialisées soient applicables sans restriction en pratique de routine : "efficay is nor effectiveness",
particulièrement pour une pathologie fréquente vue par des médecins à pratique polyvalente. Ce point
est d'autant plus important que la modalité dépend de l'expérience du médecin, avec par ordre
décroissant de dépendance à l'opérateur : palpation et cytologie > échographie > scintigraphie.
On trouve plusieurs exemples d'enquêtes de pratique dans le littérature récente où les modalités (US,
MN, FNA) sont toutes utilisées de façon variable:
J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jul;85(7):2493­8. Management of the solitary thyroid nodule: results of a North American survey. Bennedbaek FN, Hegedus L.
Enquête de pratiques USA et Europe niveau de preuve 0 Les pratiques comparées de l'ATA et de l'ETA montrent une utilsation moindre de la scintgraphie (23% vs 66%) , de l'échographie (34% vs 80%) et du dosage de la calcitonine (5% vs 43%), outre Atlantique.
Ugeskr Laeger. 1999 Mar 1;161
(9):1264­9. Investigation and treatment of solitary thyroid gland nodules by Danish endocrinologists.A questionnaire study in Danish. Bennedbaek FN, Perrild HJ, Hegedus L.Odense
Enquête de pratiques Danemark niveau de preuve 0 La scintigraphie et l'échographie sont utilisées par presque 100% des cliniciens et la cytologie dans presuqe 90% des cas.
2. Le nodule thyroïdien est une pathologie essentiellement bénigne (> 95%). Il importe sur le plan
stratégique et économique d'identifier les nodules relevant d'un traitement spécifique à court ou moyen
terme (cancers et nodules autonomes) et les nodules, majoritaires, pour lesquels une surveillance au
long cours sera indiquée.
Le recours itératif aux explorations complémentaires lors de la surveillance a un intérêt limité mais un
coût final très élevé en comparaison de l'exploration initiale.
La majorité des examens d'imagerie, notamment l'échographie, est de fait réalisée lors de la
surveillance. De même, la cytologie est de plus en plus souvent réitérée au long cours, sans que la
pertinence de ces stratégies soient à l'heure actuelle scientifiquement prouvées : réduction de la
morbidité finale, de la mortalité finale, du nombre d'interventions etc..?
En effet, l'histoire naturelle des nodules, qui reste controversée, tend à montrer qu'un nombre important
de nodules à cytologie négative va en augmentant de volume au long cours, de sorte que la chirurgie
sera souvent difficile à éviter à terme. Dans ce contexte mal évalué, les analyses de coût finissent par
être défavorables (il faut répéter les examens complémentaires et néanmoins opérer).
La simplification des procédures de surveillance est donc un objectif prioritaire à prendre en compte
à côté de l'identification diagnostique initiale. Il est finalement très artificiel de séparer le diagnostic
"initial" de la "surveillance", hormis le cas assez rare où un cancer est d'emblée identifié par la clinique
ou la cytologie.
3. Les performances de l'identification nodulaire en pratique de routine restent mal connues et variables
dans le temps.
Ce point et crucial puisque la majorité des auteurs recommandent de faire la cytologie à la main alors
que les performances de la palpation sont médiocres.
Ainsi les nodules non identifiés ou mal prélevés échappent "méthodologiquement" à toute analyse.
L'inventaire avec l'imagerie est toujours supérieur à celui de la main, avec des performances variables
entre échographie et scintigraphie haute résolution. L'échographie voit des lésions plus petites mais la
reproductibilité inter observateur est moyenne et la réalité morbide des micro lésions est incertaine. La
scintigraphie est moins résolue mais moins dépendante de l'opérateur à l'acquisition.
4. La conduite à tenir devant les nodules non palpables reste également controversée.
La plupart de ces nodules sont des incidentalomes ou des nodules non palpables associés à des
goitres; d'autres relèvent de surveillance systématique dans des sous-populations à risque. Certains
recommandent une simple surveillance tandis que d'autres séries recommandent de réaliser une
cytologie échoguidée devant la fréquence non négligeable des microcarcinomes, certains étant associés
à une extension loco-régionale (ganglionnaire ou extra capsulaire).
Le bénéfice thérapeutique (coût de la morbidité opératoire des micro cancers non évolutifs) et les coûts
d'un dépistage échographique systématique des nodules par échographie ne parait pas justifié pour le
plus grand nombre, en l'absence de facteurs de risques connus.
L'apparition de techniques non invasives de traitement des nodules (thermo-ablation US ou laser..)
pourra faire reconsidérer ce point à moyen terme.
Pour ces raisons, le groupe 11 recommande de considérer l'exploration initiale et la surveillance du
nodule thyroïdien.
Les examens requis peuvent être réalisés d'emblée (prestation intégrée) ou de façon séquentielle,
sachant que souvent le recours à 2 ou 3 modalités sera souvent utile, de seconde intention.
La cytologie reste la pierre angulaire du diagnostic du cancer thyroïdien. Toutefois les modalités
techniques du prélèvement (à la main, avec échoguidage, avec repèrage scintigraphique), relèvent de
l'expérience et de la responsabilité du médecin préleveur.
Bibliographie nodule thyroïdien
Etude des biais
De nombreuses études sur le nodule thyroïdien sont biaisés de façon ± apparente.Parmi les principaux
biais on rencontre habituellement :
Les études sont limitées dans le temps (6 mois à 2 ans), ce qui n'est pas approprié à une pathologie
chronique. Plus la surveillance est longue, plus il est important de connaître le diagnostic précis de la
pathologie suivie. En particulier, si le nodule a une cytologie bénigne, les modalités (type et fréquence)
de la surveillance au long cours ne sont pas scientifiquement évaluées.
La répétition annuelle de l'échographie en cas d'atteinte pauci-nodulaire palpable, de fait largement
pratiquée, n'est pas scientifiquement validée. La répétition de la scintigraphie est rarement utile. La
répétition de la cytologie avec le temps ne conduit peut être finalement qu'à différer le moment de
l'intervention. La répétition des dosages de la TSH devant une nodule non fonctionnel (85 %) est
habituelle mais essentiellement inutile. La répétition de la cytologie ou de l'échographie sur un nodule
autonome euthyroïdien est peu utile......
Beaucoup de séries sont "chirurgicales". Toutefois, seuls les patients ayant certains critères
opératoires définis à priori par les auteurs sont inclus. Le plus souvent, les patients ayant des
nodules négatifs en cytologie ne sont pas opérés. De la sorte, il est impossible d'identifier les faux
négatifs de la cytologie dont les performances sont finalement largement surestimées. Par ailleurs le
problème du nodule chaud 'autonome ou auto-immun) est peus pris en compte dans les articles
"chirurgicaux" puisqu'il relève largement d'une prise en charge médicale.
Les études ne s'intéressent qu'au problème du cancer, alors que l'intérêt des stratégies est
également de limiter le nombre d'interventions inutiles et d'identifier la pathologie autonome,
nodulaire ou non [cf. § : Autonomie et morbidité / mortalité].
Hosp Pract (Off Ed). 1998 33(1):143­4, 147­8, 153­6 . Thyroid nodules: malignant or benign ? Singer PA
Avis d'expert niveau de preuve 0 La découverta par la palpation d'un nodule thyroïdien doit conduire à un bilan pour exclure la possibilité rare mais dangereuse d'un cancer ou d'une autonomie [de fonction].
Les modalités de l'exploration initiale sont fragmentées dans les études de coût, sans imputation.
Il convient de séparer le coût d'une procédure du coût unitaire de l'examen complémentaire. On peut
réaliser tous les examens en un ou deux déplacements, en centre spécialisé, ou les prescrire de façon
séquentielle.
Le coût réel maximal d'une "procédure cytologique échoguidée" inclut alors de fait : 1. Visite N°1 chez le
généraliste avec prescription d'une échographie (non experte, en général) + dosage TSH, 2. En cas de
confirmation échographique, adressage pour cytologie, souvent avec échoguidage d'emblée ce qui n'est
pas requis en cas de mono-nodule palpable. Une seconde échographie-doppler est souvent faite et
facturée avant le prélèvement lui même, 3. Lecture par le cytologiste et ré adressage au MS et / ou au
MG. On aboutit ainsi à un peu plus de 2 échographies en moyenne, l'intervention de 4 médecins, 3 ou 4
déplacements-patients pour un résultat négatif dans plus de 85% des cas, sans optimisation de la
surveillance.
Etude bibliographique
Histoire naturelle des nodules - Les données récentes sont controversées. Pour certains la plupart des
nodules croissent au long cours, pour d'autres seuls certains nodules grossissent tandis que d'autres
régressent.
Ann Intern Med. 2003 Feb 18;138
(4):315­8. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Cibas ES, Larsen PR, Marqusee E.
Etude rétrospective sur l'évolution des nodules à 5 ans ayant une FNA­US négative au départ
niveau de preuve 3
La croissance (+15%) concerne 89% des nodules à 5 ans. Les nodules mixtes croissent d'auatnt moins que le contenu liquidien est important. 74/330 nodules sont reprélevés avec 1 seul cancer en dépit d'une augmentation de volume de 69% en moyenne.
Radiology. 2000 Jun;215(3):801­
6.Importance of thyroid abnormalities detected at US screening: a 5­year follow­
up.Brander AE, Viikinkoski VP, Nickels JI, Kivisaari LM Type d'étude Prospectif randomisé faible puissance
Etude prospective à 5 ans de 69 patients préselectionnés par US parmi 253 sujets neufs
niveau de preuve 4
Screening US découvre 69/253 sujets ayant un nodule. On trouve 35% de nodules en croissance, 24% qui régressent et 12% de nouveaux nodules. Aucun cancer n'estretrouvé.
Inventaire nodulaire (palpation, US, MN). - Les US permettent l'inventaire le plus exhaustif des
nodules (plus grand nombre de nodules détectés), devant la MN, les deux modalités d'imagerie
dominant largement la palpation [grade A].
Toutefois :
les performances effectives des 3 modalités sont mal connues en pratique de routine
la reproductibilité des méthodes est mauvaise dans les publications et inconnue en pratique de routine
l'utilité du diagnostic échographique des micro nodules est controversée
l'identification nodulaire doit être associée à une localisation précise du nodule, dans l'optique de
permettre la cytologie (par exemple "3 nodules dans le lobe droit" est insuffisant pour autoriser un
prélèvement à la main), ce qui manque dans 11% à 30% des comptes rendus échographiques.
Dan Med Bull. 2000 Nov;47
(5):328­39. Observer variation in the diagnosis of thyroid disorders. Criteria for andimpact on diagnostic decision­
making. Jarlov AE
Etude de reproductibilité entre 4 praticiens niveau de preuve 4 Mauvaise reproductibilité de la clinique et de l'imagerie en intra et inter­observateur. Ann Intern Med. 2000 Nov 7;133
(9):696­700 Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Larsen PR, Cibas ES, Mandel SJ. Etude rétrospective chez 223 patients ayant eu une écho et une FNA­US (209) pour nodule > 10 mm niveau de preuve 4 Pour 50/114 patients adressés pour un nodule solitaire 27 en ont additionnel et 23 patients ne nécesssitent pas de FNA d'après l'échographie. Pour 59 patients avec goitre nodulaire, les US découvrent un nodule additionnel dans 39 cas. Thyroid. 1998 May;8(5):393­8 Observer variation in the clinicaland laboratory evaluation ofpatients with thyroid dysfunctionand goiter. Jarlov AE, Nygaard B, Hegedus L,Hartling SG, Hansen JM
Etude de reproductibilité entre 3 médecins niveau de preuve 4 Les 3 observateurs n'agréent sur le volume clinique petit­normal­augmenté que dans 36% des cas. Par contre en présence de tous les tests (clinique, biologie, US et MN) l'agrément sur le diagnostic et le traitement augmente à 60%. Clin Endocrinol (Oxf). 1990 Observer variation in the Etude de reproductibilité entre niveau de preuve 4 Reproductibilité de la scintigraphie pour le nodule froid scintigraphic diagnosis of solitary cold thyroid lesions. Jarlov AE, Gjorup T, Hegedus L,Hvid­Jacobsen K, Marving J, HansenJM.
3 médecins pour le diagnostic de nodule thyroïdien à partir de 240 scintigraphies Kappa inter­observateur : 0,57 à 0,70 (extrêmes 0,29 à 0,86) Kappa intra­observateur : 0,71 à 0,77 (extrêmes 0,53 à 0,96) Se rappeler des valeurs pour la clinique
d'après Jarlov -0.04 and 0.54 Br J Radiol. 1993 Jul;66(787):625­
7 Observer variation in ultrasound assessment of the thyroid gland. Jarlov AE, Nygard B, Hegedus L,Karstrup S, Hansen JM
Etude de reproductibilité entre 2 médecins pour le diagnostic de nodule thyroïdien à partir de72 échographies niveau de preuve 4 Ugeskr Laeger. 1989 23;151
(43):2797­800. The accuracy and reproducibility of clinical examination of adenoma of the thyroid­­corrected for randomness with iota and kappa. Mathiassen B, Jacobsen BA,Falstie­
Jensen N, Landsfeldt US
Etude de reproducibilité et d'exactitude de la clinique entre 3 médecins chez 105 patients en prenant la scintigraphie comme gold standard niveau de preuve 4 Clinique normale : kappa 0,33 ­0,46 nodule soliatire : kappa : 0,33 ­ 0,46 goitre nodulaire : kappa de 0 à 0,46 Journal faxé ORL mars 2001 Quels examens complémentaires pour le nodule thyroïdien isolé de l'adulte ? J. Clerc.
Etude rétrospective sur 930 nodules niveau de preuve 4 L'échographie voit davantage de nodules que la scintigraphie, mais ces nodules supplémentaires sont souvent infracentimétriques L'échographie dépend fortement de l'opérateur de sorte que le nodule n'est finalement localisé que dans 69 % à 85 % des cas, en pratique de routine. La scintigraphie est comparable ou supérieure à l'échographie de routine jusqu'à deux nodules (> 10 mm), la tendance s'inversant à partir de trois nodules
Kappa de l'échographie : 0,55 à 0,60 Agrément sur le diagnostic US de nodule : 0,45
Imagerie (MN, US) et nodule thyroïden : indications et résultats
Etude Type d'étude Niveau de
preuve résultats Endocr Rev. 2003 Feb;24(1):102­
32. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN.
Revue d'experts sur les pratiques et la prise en charge du goitre nodulaire. niveau de preuve 0 La pathologie thyroïdienne est variée et d'exploration controversée. La FNA prend une place croissante pour éliminer un cancer. La plupart des patients ne requièrent pas de traitement, en l'absence de cancer. Le nodule solitaire peut être détruit par injection percutanée d'éthanol. Le nodule chaud relève de l'iode 131. Les études randomisées sont rares et les effets secondaires des procédures mal évalués. La publication de recommandations optimales pour prendre en charge un patient donné ne peut à l'heure actuelle reposer sur des données prouvées. Nuklearmedizin. 2003 Jun;42
(3):109­15. [Guideline for in vivo­ and in vitro procedures for thyroid diseases (version2)] . Dietlein M, Dressler J, Grunwald F, Joseph K, Leisner B, Moser E, Reiners C,Rendl J, Schicha H, Schneider P, Schober O
Recomman­dations allemandes de prescription sur les maladies thyroïdiennes niveau de preuve 0 Indications de la scintigraphie thyroïdienne : Nodule ≥ 1 cm autonomie (goitre ou nodule) diagnostic diffÚrentiel des hyperthyro´dies surveillance aprÞs traitement radical surveilance de certains nodules autonomes Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Aug;29 Suppl 2:S425­38. The continuing importance of thyroid scintigraphy in the era of high­resolution ultrasound. Meller J, Becker W
Revue bibliographique sur la place de la scintigraphie thyroïdienne à l'ère de la l'échographie haute résolution. niveau de preuve 0 Indications de la scintigraphie : Localisation du tissu ectopique Aide au diagnostic des hypothyroïdies génétiques Test le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic et la quantification de l'autonomie de fonction autorisant une stratification des risques de morbisité cardio­
vasculaire La scintgraphie reste indispensable pour la caractérisation fonctionnelle des nodules (zone à apports iodés limites) La scintgraphie reste une procédure de première ligne dans le problème du cancer nodulaire Procédure de référence pour le diagnostic des hyperthyroïdies.
Surgery. 1998 Oct;124(4):656­61; Refined use of scintigraphy in the evaluation of nodular thyroid disease. McHenry CR, Slusarczyk SJ, Askari AT, Lange RL, Smith CM, Nekl K, Murphy TA
Etude rétrospective de 356 patients dont 102 ont une FNA non concluantes (suspects ou inadéquats) Place de la scintigraphie niveau de preuve 4 Un nodule chaud est retrouvé dans 14/102 cas dont 12 patients avec TSH basse. 20 patients ont une TSH basse avec nodule hypofixant. Recommandations faire la scintigraphie en cas de FNA non concluante et de TSH basse Avis d'experts niveau de preuve 0 La FNA est requise pour le diagnostic de cancer. La FNA­US améliore la significativité des prélèvements. La scintigraphie est utile en cas de FNA non concluante ou de TSH basse. Ann Nucl Med. 2002 Jun;16(4):279­
87. Causes of appearance of scintigraphic hot areas on thyroid scintigraphy analyzedwith clinical features and comparative ultrasonographic findings. Iwata M, Kasagi K, Hatabu H, Misaki T, Iida Y, Fujita T, Konishi J
Etude rétrospective sur la nature des nodules chauds corrélés aux US N = 3839 niveau de preuve 4 Prévalence des zones chaudes : 2,7% Correspondant à un nodule dans 78,4% des cas, à une anomalie focale aux US non nodulaire dans 10,8% àune écho normale dans 10,8%. Les étiologies sont : les nodules autonomes, les zones fonctionnelles des thyroïdites auto­
immunes, les troubles de l"hormonosynthèse, les hyperplasies (TSH ou TRAK), les asymétries lobaires etc... Rôle complémentaire des US et de la MN Ear Nose Throat J. 2002 Mar;81
Etude rétrospective niveau de MN = 189 nodules froids dont 27,5% sont Am Fam Physician. 2003 Feb 1;67
(3):559­66 Thyroid nodules. Welker MJ, Orlov D.
(3):151­4. The radiologic work­up in thyroid surgery: fine­needle biopsy versus scintigraphy and ultrasound. Kountakis SE, Skoulas IG, Maillard AA.
de 441 patients opérés comparant la FNA, les US la scintigraphie preuve 4 cancéreux 35 nodules chauds dont 2 (5,7%) sont cancéreux (p<0,006) US = Sur 66 nodules pleins ou mixtes 24,2% sont cancéreux FNA : Se = 95% et Sp = 67% Avis d'experts niveau de preuve 0 L'intérêt de la scintgraphie est de sélecyionner les nodules à prélever car les nodules chauds sont rarement cancéreux Etude prospective sur 412 patients opérés comparant l'intérêt de la FNA et de la scintigraphie (FNA bénignes non opérées) niveau de preuve 2 ou 3 La Se et la VPN de la FNA et des US sont comparables mais la Spe de la cytologie est supérieure (80,5 versus 10,5%) à celle de la MN (dans le diagnostic de cancer). La scintigraphie reste utile en cas de nodule à TSH basse Avis d'experts niveau de preuve 0 Indications de la scintigraphie : Diagnostic des hypethyroïdies Identification du tissu normal et ectopique Evaluation de certains nodules J Radiol. 1999 Mar;80(3):271­7. Imaging of thyroid nodules. Tramalloni J, Leger A, Correas JM, Monpeyssen H, Szwagier­Uzzan C, Helenon O,Moreau JF
Avis d'experts sur les indications de l'imagerie thyroïdienne niveau de preuve 0 Les US et la MN sont les modalités de première ligne dans l'exploration du nodule thyroïdien. La MN permet d'identifier les nodules chauds Les US ont une bonne résolution, donnent des arguments pour le diagnostic de cancer et facilitent la FNA Arch Intern Med. 1996 Oct 28;156
(19):2165­72 . Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well­differentiated thyroid cancer. American
Thyroid Association. Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, Ladenson PW, Greenspan FS, Levy EG, Braverman LE, Clark OH, McDougall IR, Ain KV, Dorfman SG
Recomman­dations (consensus d'experts américains) pour la prise en charge du nodule thyroïdien. (approuvées par le conseil exécutif de l'ATA) niveau de preuve 0 Séquence FNA puis scintigraphie en cas de résultat douteux (lésions vésiculaires). Chirurgie en cas de FNA cancéreuse ou suspecte, si la scinti montre un nodule froid dans ce dernier cas. Clin Ter. 1998 May­Jun;149
(3):191­5. Diagnostic items and treatment of Plummer's disease: a study on 180 patients. Messina G, Viceconti N, Trinti B
Etude rétrosepvtive de 180 maladies de Plummer (goitre avec nodule autonome) niveau de preuve 4 Le statut thyroïdien est : 47 nodules autonomes euthyroïdiens, 98 nodules autonomes "prétoxiques", 35 patients avec nodules toxiques. Les US montrent le plus souvent un nodule hypervasculaire. La chirurgie ou l'iode131 est préconisée dans les nodules gros et toxiques, l'éthanol intra­
nodulaire sinon. Thyroid. 1998 Oct;8(10):871­80. Diagnosis and management of the autonomously functioning thyroid nodule: theWalter Reed Army Medical Center experience, 1975­
1996. Burch HB, Shakir F, Fitzsimmons TR, Jaques DP, Shriver CD
Etude rétrospective sur 49 nodules autonomes niveau de preuve 4 73,5% des patients sont asymptomatiques. A survenue de l'hyperthyroïdie est corrélée à la taille du nodule. Le diagnostyic d'autonomie repose sur la mise en évidence d'une fonction thyroïdienne indépendate du niveau de TSH (MN). La morbidité associée aux lésions autonomes qui sont majoritairement non réversibles incite à un traitement radical. Otolaryngol Clin North Am. 2003 Feb;36(1):17­33. Evaluation of a thyroid nodule. Kim N, Lavertu P.
Avis d'expert Prise en charge du nodule thyroïdien niveau de preuve 0 La FNA est le test de référence pour le diagnostic de cancer mais les tests d'imagerie sont également utiles pour planifier le traitement et la surveillance. Rays. 1999 Apr­Jun;24(2):243­62. Diagnostic imaging of euthyroid goiter. Rufini V, Mirk P, Summaria V, Fileni A, di Giuda D, Troncone L
Avis d'experts Prise en charge du nodule thyroïdien niveau de preuve 0 L'exploration des nodules repose sur l'imagerie et la FNA. L'imagerie est utile et repose sur les deux modalités: US pour la morphologie et MN pour le carcatère fonctionnel des nodules. La MN est le seul test permettant de diagnotiquer une autonomie de fonction qui exclut fortement la possibilité d'un cancer. Semin Nucl Med. 2000 Apr;30
(2):81­7. The changing role of scintigraphy in the evaluation of thyroid nodules. Cases JA, Surks MI
Avis d'experts Prise en charge du nodule thyroïdien niveau de preuve 0 La FNA est devenue la première procédure avec le dosage de la TSH. La MN et les US restent intéressants une fois le diagnostic de cancer exclus (surveillance)
BMJ 316(7138), 1998 : 1140­46. The role of nuclear medicine in clinical investigation . Pruvlovich EM, Bomanji BM.(London)
Presse Med. 1997 Apr 5;26
(11):507­11. Isolated thyroid nodule. Comparative value of cyto­
puncture and scintigraphy. Duquenne M, Rohmer V, Guyetant S, Becouarn G, Dion Barbot N, Saint Andre JP, Ronceray J, Bigorgne JC.
Endocrinol Metab Clin North Am. 2001 Jun;30(2):291­313, viii.. Radioiodine uptake and thyroid scintiscanning Meier DA, Kaplan MM
Cytologie Thyroïdienne (FNA)
L'intérêt de la FNA est prouvé en pratique experte [Grade A].
Toutefois , la technique a des limitations et dépend du savoir faire de l'opérateur pour le prélèvement et
la lecture.
Elle doit rester un examen spécialisé.
Rev Med Brux. 2000 Sep;21
(4):A290­5. Management of thyroid nodule. Corvilain B
Avis d'expert niveau de preuve 0 La FNA est la pierre angulaire du diagnostic mais dépend de l'expérience du medecin préleveur et du cytologiste. CMAJ. 2002 Sep 3;167(5):491­5 Fine­needle aspiration biopsy of the thyroid. Suen KC.
Avis d'expert niveau de preuve 0 Les erreurs de résultats de la FNA sont préjudiciables au patient comme le taux élevé de faux négatifs qui peut conduire à l'abandon de la technique. Pathology. 2000 Aug;32(3):191­8 Problems in fine needle biopsy of the thyroid. Orell SR, Philips J.
Avis d'expert niveau de preuve 0 Revue des contre performances de la FNA (FN, FP, erreur de classement) Cytologie et imagerie - La cytologie est souvent présentée comme plus sensible et spécifique que la
scintigraphie ou l'échographie, pour le diagnostic de cancer thyroïdien.
Ces travaux sont souvent méthodologiquement biaisés ou confondent l'information de structure et de
fonction fournie par l'imagerie.
En effet l'imagerie fait d'abord l'inventaire nodulaire (nombre, lieu , type) et permet éventuellement de
guider / diriger le prélèvement pour la FNA.
Concernant la cytologie, il faut évaluer la procédure qui est distincte de la lecture. La procédure associe
en fait l'identification nodulaire (inventaire), le prélèvement (à la main ou assisté par imagerie) et la
lecture proprement dite.
Si l'on prend le nodule comme identifiant du cancer, l'imagerie est la technique de loin la plus
sensible (> 95%) et la plus reproductible pour le diagnostic. En effet, la palpation a une sensibilité
médiocre, une très mauvaise spécificité et reproductibilité. La sensibilité de la scintigraphie moderne et
bien sur des US pour l'inventaire du nodule est très supérieure à celle de la palpation.
Les performances de la "procédure cytologique" sont limitées par le mode de prélèvement, fait qui n'est
en général pas pris en compte dans les publications. En effet, comment évaluer par cytologie un nodule
non prélevé parce que non palpé alors qu'il est observable en imagerie ? La prise en compte du % de
perte lié à l'inventaire est fondamentale pour évaluer les procédures. En prenant en compte les indices
décisionnels de la palpation, la cytologie à la main une sensibilité corrigée voisine de 60% dans le
problème du cancer.
Si l'on considère les informations de structure, les indices décisionnels, notamment la sensibilité
chute avec l'imagerie (les cancers sont rares), au profit d'un gain important en spécificité avec
l'échographie.
Le caractère "froid" en scintigraphie d'un nodule garde une sensibilité très élevée (> 95%) pour le
diagnostic de cancer mais a une très mauvaise spécificité (< 10 %). La MN permet finalement de
sélectionner les nodules à prélever (les "non hypercontrastés"), optimise l'inventaire et permet un
repérage pour le prélèvement (pratique spécialisée).
A l'inverse, lorsque le nodule est solitaire et palpable, le recours aux procédures d'imagerie peut paraître
rétrospectivement abusif si le seul objectif est de réaliser une cytoponction. En fait l'imagerie apporte
souvent des informations additionnelles qui seront utiles pour la surveillance ou la prise en charge
thérapeutique (présence de zones autonomes, suspicion de thyroïdites auto-immunes, dystrophie
multinodulaire, pathologie induite par l'iode tec...).
Cytologie échoguidée (FNA-US)
J Clin Endocrinol Metab. 2002 Nov;87(11):4924­7. Assessment of nondiagnostic ultrasound­guided fine needle aspirations of thyroidnodules. Alexander EK, Heering JP, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Cibas ES, MarquseeE
Etude rétrospective sur 1128 patients (1458 nodules) Evaluant les FNA inadéquates niveau de preuve 4 189/1269 FNA­US sont non contributives, notamment en cas de nodule kystique ou mixte (p<0,001). La deuxième FNA­US est positive dans 63% des cas et conduit à 5% de cancers. Il faut donc répéter les prélèvements en cas de FNA non contributive Surgery. 2002 Oct;132(4):648­53 The results of ultrasound­guided fine­needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease. Mittendorf EA, Tamarkin SW, McHenry CR.
Etude rétrospective de 536 patients sur les performances de la FNA­US versus la FNA à la main (exactitude et inadéquats) niveau de preuve 4 Grade C FNA­US (66) : 23% de frottis inadéquats mais nodules + petits taille : 25 ± 10 mm FNA main (407): 14% de frottis inadéquats taille : 41 \± 10 mm FP: 3%, FN : 1,6% En cas de non significatif de la FNA à la main, la FNA­US est significative dans 50% des cas. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Sep;86(9):4089­91. Efficacy of ultrasound­guided fine­needle aspiration biopsy in the diagnosis of complex thyroid nodules. Braga M, Cavalcanti TC, Collaco LM, Graf H.
Etude rétrospective de la FNA­US dans les nodules mixtes chez 113 patients niveau de preuve 4 Le taux de frottis inadéquats n'est que de 6%. Am J Surg. 1998 Feb;175(2):133­
6. Evaluation of ultrasound­guided fine­needle aspiration biopsy for thyroid nodules Hatada T, Okada K, Ishii H, Ichii S, Utsunomiya J.
Etude rétrospective chez 72 patients sur l'intérêt de l'échoguidage des nodules palpables niveau de preuve 4 FNA­US des nodules palpables : Se = 62%, Sp = 74% Inadéquats : 17% FNA à la main : Se = 45%, Spe = 51% Inadéquats = 30% La Se et l'exactitude de la FNA sont augmentées aevc l'échographie notamment pour les nodules < 20 mm. Thyroid. 2001 Dec;11(12):1147­
51. Nondiagnostic thyroid fine­needle aspiration cytology: management dilemmas. Chow LS, Gharib H, Goellner JR, van Heerden JA
Etude rétrospective chez 153 patients des frottis non significatifs niveau de preuve 4 60 patients reprélevés dont 38% restent non significatifs. 27 patients sont finalement opérés et 10 ont un cancer. Les FNA inadéquates ne doivent pas ^étre considérées comme négatives Micronodules - incidentalomes - cytologie échoguidée des nodules impalpables
J Clin Endocrinol Metab. 2002 May;87(5):1941­6. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color­Doppler features. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, Panunzi C, Rinaldi R, Toscano V, Pacella CM;
Etude prospective chez 494 patients ayant un nodule impalpable de l'intérêt de l'échographie­
doppler et de la FNA­
US. niveau de preuve 4 ou 2 s'il s'agit d'une étude comparative bien menée 92 patients avec FNA inadéquate sont exclus. Les patienst avec FNA bénigne ne sont pas opérés mais surveillés à 6 mois. La fréquence des cancers est de 9,2% (nodule solitaire) et 6,3% (goitre multi­
nodulaire). Elle est indépendante de la taille. Un stade pT4 est observé dans 35% des cas et une atteinte ganglionnaire dans 19% des cas. Les facteurs indépendants de cancer en US sont : contours flous (RR16,8), vascularisation intra­nodale (RR14,3) er microcalcifications (RR 4,9). J Clin Endocrinol Metab. 1999 Jan;84(1):24­8. Indications and limits of ultrasound­guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules. Leenhardt L, Hejblum G, Franc B, Fediaevsky LD, Delbot T, Le Guillouzic D, Menegaux F, Guillausseau C, Hoang C, Turpin G, Aurengo A.
Etude rétrospective de 450 nodules non palpables avec 94 contrôles chirurgicaux niveau de preuve 4 20/94 cancers sont retrouvés dont 8 infracentimétriques. La FNA­US a une Se de 94% et une Sp de 63% dans cette série. La taille du nodule n'est pas liée au cancer (p=0,6). Les nodules solides et hypeocéhogènes sont plus souvent des cancers (p<0,0003). Les frottis inadéquats sont plus nombreux en cas de petits nodules (p<0,001). Intérêt de la FNA­US pour la sélection des nodules à prélever. Etude rétrospective de la FNA­US chez 108 patients avec nodules non palpables et 151 avec nodules palpables (taille ≥ 10 mm) niveau de preuve 4 Nodules non palpables : 8/108 cancers dont 4 pT4. Nodules palpables : 16/151 cancers (différence non significative) On recommande de prélever tous les nodules de plus de 10 mm (palpables ou non) Mise au point Avis d'experts niveau de preuve 0 Endocr Pract. 2002 Jul­Aug;8
(4):282­6. Fine­needle aspiration biopsy of the thyroid: comparison between thyroidpalpation and ultrasonography. Deandrea M, Mormile A, Veglio M, Motta M, Pellerito R, Gallone G, Grassi A,Torchio B, Bradac R, Garberoglio R, Fonzo D
Etude prospective chez 420 patients comparant la FNA­US et la FNA à la main niveau de preuve 2 si étude comparative bien menée sinon 3 140 patienst ont un nodule impalpable retrouvé correspondant en US à 106 nodules solitaires et 36 goitres nodulaires. La FNA donne 11% de cancers, 74,5% de bénins et 14,5% de non significatifs. Les cancers correspondent à 45% de nodules non palpés, 33% de nodules solitaires palapés et 22% de nodules suspectes en US au sein d'un goitre. Recommandations prélever en échogudage les nodules non palpés et les nodules sur goitre. Int J Surg Pathol. 2002 Apr;10
(2):133­9. Thyroid microcarcinoma: fine­
needle aspiration diagnosis and histologicfollow­up. Yang GC, LiVolsi VA, Baloch ZW.Department of Pathology, New York
Etude rétrospective sur 39 nodules opérés de moins de 10 mm prélevés en FNA­US et suspects ou positifs. niveau de preuve 4 La FNA montre 22 papillaires, 4 médullaires et 13 frottis suspects La chirurgie retrouve 35 papillaires dont 31% de multifocaux et 4 médullaires. Ann Intern Med. 1997 Feb 1;126
(3):226­31. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Tan GH, Gharib H.
Revue bibliographique sur les incidentalomes thyroïdiens niveau de preuve 0 Prévalence de nodules autopsiques : 30 à 60% Le risque de cancers sur un nodule asymptomatique (patient non irradié) est de 0,45 ­ 13% (moyenne = 3,9%). Les US peuvent diagnostiquer de nombreux petits nodules non palpables, la plupart étant bénins. Une simple surveillace clinique par palpation suffit la plupart du temps Etude rétrospective chez 119 patients étudiant la FNA­US en focntion du caractère palpable du nodule (71 P et 48 non P) niveau de preuve 4 Nodule palpable versus non palpable : Cancer : 12,7% vs 4,2% Adénomé vésiculaire : 16,2% vs 0% Bénin : 63,4% vs 85,4% Inadéquat : 0 vs 8,3% La plupart des FNA échoguidées des nodules non palpés est bénigne. L'échiguidage doit être réservé aux nodules d'accès difficiles Thyroid. 1998 Nov;8(11):989­95. Role of ultrasound­guided fine­
needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Hagag P, Strauss S, Weiss M.
Endocrinol Metab Clin North Am. 2000 Mar;29(1):187­203. Thyroid incidentalomas. Prevalence, diagnosis, significance, and management. Burguera B, Gharib H
Thyroid. 1998 Jun;8(6):511­5 The role of ultrasonography­guided fine­needle aspiration biopsy in the management of nonpalpable and palpable thyroid nodules. Khurana KK, Richards VI, Chopra PS, Izquierdo R, Rubens D, Mesonero C.
Inutilité de la FNA­US dans les nodules impalpables (incidentalomes) hormis dans les sous groupes à haut risque (clinique ou suspiscion US).
Echographie - Doppler et caractérisation tissulaire
L'information de caractérisation tissulaire en imagerie, peu accessible avec les techniques de routine,
est éventuellement intéressante avec les nouvelles techniques, surtout en seconde intention ou dans
des circonstances particulières. Ainsi en va-t-il du doppler US, des produits de contraste US, des
traceurs alternes en thyroïde (201Tl, 99m-MIBITc, tetrofosmin-99mTc), du drainage ganglionnaire en
lymphoscintigraphie etc....
Ces techniques très spécialisées doivent être laissées à l'appréciation et à l'expérience des praticiens
experts.
J Ultrasound Med. 2003 Feb;22
(2):127­31; Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroidnodules ? Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Cibas ES, Marqusee E
Etude rétrospective sur 254 nodules ­ rôle de l'échographie­
doppler dans le diagnostic de cancer niveau de preuve 4 32/254 nodules malins dont 43,8 % sont vascularisés au doppler à comparer toutefois au 14,7% de nodules bénins dans cette catégorie (p<.0004 Fisher). 40% des nodules malins étaient solides et la prévalence du cancer est maximale en cas de nodule solide et hypervasculaire. Minerva Endocrinol. 1999 Mar;24
(1):7­10. Thyroid nodules and Doppler ultrasonography. A new element for an old puzzle? Lupi A, Cerisara D, Orsolon P, De Antoni G, Vianello Dri A
Etude rétrospective sur 80 nodules rôle de l'échographie­
doppler dans le diagnostic de nodule chaud niveau de preuve 4 Une vascularisation de type périphérique est retrouvée dans 70,2%, 63,6% et 59,3% des nodules chauds, iso et froids respectivement. Une vascularisation intranodulaire intéresse 18,9%, 9% et 21,8% et un type mixte dans 10,8%, 27,3%, 18,7% (nodules chauds, iso, froids) Le doppler n'est pas assez spécifique pour le diagnostic de nodule chaud Ultraschall Med. 1999 Apr;20
Etude rétrospective niveau de 120/309 patients ont un nodule chaud dont le (2):41­6. Color doppler ultrasonographic detection of focal thyroid nodules Becker D, Lohner W, Martus P, Hahn EG
chez 309 patients ayant un nodule > 8mm en US et une scintigraphie. Doppler et nodule chaud. preuve 4 caractère hypervasculaire au doppler est retrouvé 116 fois. Anticancer Res. 2001 Jul­Aug;21
(4B):2969­72. The use of dual phase 201Tl thyroid scan for equivocal fine­
needle aspiration results in cold thyroid nodules. Lin CC, Sun SS, Yang MD, Kao A, Lee CC
Etude prospective de la scintigraphie double phase au 201Tl chez 27 patients ayant une FNA douteuse niveau de preuve 4 Les indices décisonnels pour le diagnostic de cancer sont : 100 (Se), 90% (Sp) et 96% (exactitude). Eur J Nucl Med. 1999 Aug;26
(8):798­803 The role of technetium­99m methoxyisobutylisonitrile scintigraphy in the differential diagnosis of cold thyroid nodules. Mezosi E, Bajnok L, Gyory F, Varga J, Sztojka I, Szabo J, Galuska L, Leovey A,Kakuk G, Nagy E
Etude prospective de 52 patients opératoires ayant tous eu une FNA et une scintigraphie (59 nodules froids). Intérêt du 99mTc­
MIBI niveau de preuve 2 si étude comparative non randomisée bien menée sinon 3 La sensibilité du MIBI en cas de nodule isocontrasté ou hypercontrasté est de 83% ou 100%, respectivement. En cas de nodule froid au 99mTc, un second scan positif au MIBI augmente de 7,8 le risque de cancer différencié J Nucl Med. 1999 Dec;40(12):1971­
7. Comparison of differential diagnostic capabilities of 201Tl scintigraphy andfine­needle aspiration of thyroid nodules. Okumura Y, Takeda Y, Sato S, Komatsu M, Nakagawa T, Akaki S, Kuroda M, Joja I,Hiraki Y
Etude prospective de 107 patients opératoires comprenant la FNA et la scintigraphie au 201Tl dans le problème du cancer. niveau de preuve 2 si étude comparative non randomisée bien menée sinon 3 La sensibilité de la scitngraphie au 201Tl varie de 74 à 92% quand celle de la FNA sur les mêmes patients varie de 36 à 50%. En cas de lésion vésiculaire, la MN a une Se de 80 à 90% versus 10 à 30% seulement pour la FNA. Les auteurs concluent à la supériorité du 201Tl qui est supérieure en Se et exactitude et d'interprétation plus facile. Thyroid. 2001 Jan;11(1):85­9. An evaluation of thallium imaging for detection of carcinoma in clinicallypalpable solitary, nonfunctioning thyroid nodules. Sinha PS, Beeby DI, Ryan P
Etude rétrospective de 78 patients opérés avec nodule froid palpable Valeur du 201Tl dans le diagnostic de cancer niveau de preuve 4 Tous les nodules cancéreux sont iso ou hyperfixants en 201Tl. Tous les nodules hypofixants en 201Tl à 3 h sont bénins. (Forte VPN du 201Tl). Scintigraphie thyroïdienne et caractérisation tissulaire - Nodule autonome
L'autonomie de fonction est une maladie caractérisée par la présence excessive de tissu thyroïdien
ayant perdu sa régulation thyréotrope négative normale.
Elle peut résulter d'une hyperplasie simple du tissu autonome "normal" (goitre autonomisé ou
secondairement toxique, disseminated autonomy) mais survient habituellement sous forme de nodules
autonomes uniques (autonomie unifocale, AFTN puis ATN) ou multiples (autonomie multifocale,
Plummer).
Les nodules autonomes sont dus à des mutations auto-activatrices variables du hR-TSH et constituent
une pathologie chronique essentiellement non réversible (sauf nécrose spontanée).
Le diagnostic d'autonomie est scintigraphique.
Il est suspecté devant l'existence de zones / nodules hypercontrastés en position non centrale (coeur
lobaire physiologiquement hypercontrasté). La preuve diagnostique repose sur la réalisation d'une
scintigraphie quantifiée en frénation (par l'hormone thyroïdienne).
Le dosage de la TSH ne permet pas le diagnostic de l'autonomie car 90% des lésions autonomes sont
euthyroïdiennes pendant des années. La prévalence actuarielle de passage à la toxicité vaut 4,1% / an
(3% à 10% / an).
Le passage à la toxicité dépend de la masse de tissu, du type de la mutation.
Les hyperthyroïdies autonomes sont plus fréquentes en zone de carence iodée.
Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1998;106 Suppl 4:S16­22 Epidemiology of functional autonomy. Bauch K.
Avis d'expert Revue épidémiologqiue sur l'autonomie niveau de preuve 0 90% des autonomies de fonction sont euthyroîdiennes pendant des années (goitre ou nodules euthyroïdiens). Le test de référence d'autonomie est la scintigraphie thyoïdienne en freination par la thyroxine. Le dosage de la TSH est 2,5 fois moins sensible que la scintigraphie. Ann Endocrinol (Paris). 2003 Feb;64(1):17­22 The natural history of thyroid autonomy and hot nodules. Corvilain B
Avis d'expert niveau de preuve 0 Les nodules autonomes sont caractérisés par des nodules chauds, une TSH détectable et un contraste extra­nodulaire. Le passage à la toxicité est de 4%/an et dépend de la taille du nodule, des apports iodés, de l'âge alors que le type de la mutation n'est pas prédictif du phénotype. Am J Surg. 1995 Nov;170(5):481­3 Management of the hot thyroid nodule. David E, Rosen IB, Bain J, James J, Kirsh JC.
Etude rétrospective chez 45 patients ayant un nodule chaud scintigraphique. niveau de preuve 4 La chirurgie (31/45) est efficace d'emblée et met à l'abri de complications évolutives (nodularité persistante avec 131I ou la surveillance). Rays. 1999 Apr­Jun;24(2):273­
300. Diagnostic imaging in thyrotoxicosis. Summaria V, Salvatori M, Rufini V, Mirk P, Garganese MC, Romani M
Avis d'experts Sur l'imagerie de l'hyperthyroïdie niveau de preuve 0 L'imagerie de l'hyperthyroïdie repose sur la scintigraphie, la fixation isotopique, l'échographie­doppler couleur. La scintigraphie est la seule technique capable de faire le diagnostic d'autonomie de fonction et de stratifier l'évolution en toxique, pré­toxique et "compensé" (intérêt thérapeutique) Acta Endocrinol 1993;128:51­55. Long­term follow­up in patients with autonomous thyroid adenoma. Sandrock, Olbricht, Benker, Reiwen
Etude multicentrique d'une cohorte de 375 patients avec nodule autonome pendant 52,8 mois niveau de preuve 4 Incidence actuarielle de passage en hyperthyroïdie : 4,1% / an. L'incidence augmente avec la durée de suivi. 133/375 patients sont traités durant le suivi pour hyperthyroïdie 31% des patients aynt une surcharge iodée intrecurrente passent en hyperthyroïdie. Un traitement définitif des nodules autonomes est recommandé. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1998;106 Suppl 4:S45­51. Scintigraphic evaluation of functional thyroidal autonomy Meller J, Becker W
Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Aug;29 Suppl 2:S425­38. The continuing importance of thyroid scintigraphy in the era of high­resolution ultrasound. Meller J, Becker W
Etude comparative du diagnostic d'autonomie chez 342 patients avec goitres euthyroïdiens. niveau de preuve 4 La scintigraphie quantifiée en frénation est le test le plus sensible. L'élévation des hormones libres n'est présente que dans 15% des cas d'autonomie. Une fixation freinée ≥ 3% indique un risque ÚlevÚ de passage en hyperthyro´die. Revue d'experts niveau de preuve 0 La scintigraphie quantifiée est le test le plus sensible et le plus spécifiqie pour le diagnostic d'autonomie de fonction Morbidité, mortalité des lésions thyroïdiennes autonomes
De nombreux arguments suggèrent ou prouvent que le diagnostic précoce des lésions autonomes est
utile: - une surmortalité spécifique existe pour les valeurs basses (< 0,1) et également normales basses
de TSH (0,1 - 0,5).
La surmortalité est imputable à des causes cardio-vasculaires et accessoirement aux fractures de
hanches, toutes causes liées à un excès d'hormones thyroïdiennes - la survenue de l'ACFA est associée
aux hyperthyroïdies et est inconstamment réversible, même après guérison de l'hyperthyroïdie. - le
diagnostic et le traitement sont pourtant très simples.
Toutefois, bien que très probable, la preuve scientifique n'est pas encore formellement établie qu'il
faille [diagnostiquer] et traiter préventivement les lésions autonomes à TSH normale.
J Clin Endocrinol Metab. 2000 Dec;85(12):4701­5. Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac morphology and function in young and middle­aged patients. Biondi B, Palmieri EA, Fazio S, Cosco C, Nocera M, Sacca L, Filetti S, LombardiG, Perticone F
Etude cas ­témoin de faible puissance (n=23) sur l'impact de l'hyperthyroïdie "sub­clinique" niveau de preuve 3 On observe des modifications significatives : de signes physiques et psychiques en rapport avec l'hyperthyroïdie chez les sujets atteints. une augmentaion de la fréquence cardaique, de la masse ventriculaire gauche, de la fonction systolique. une augmentation du temps de relaxation isovolumique Ces données suggèrent de réaliser un traitement plus précoce des hypethyroïdies subcliniques persistantes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1998;106 Suppl 4:S23­6. Evaluation of risk in autonomously functioning thyroid nodules. Mann K.
Avis d'expert niveau de preuve 0 L'hyperthyroïdie subclinique est associée à des troubles géénraux, une atteinte cardio vaculaire (FA, thromboembolie, AVC) et à une réduction de la densité osseuse. N Engl J Med 1994;331:1249­52 Low Serum Thyrotropin Concentrations As A Risk Factor For Atrial Fibrillation Sawin, Clark T.; Geller, Andrew; Wolf, Philip A.; Belanger, Albert J.; Baker, Errol; Bacharach, Pamela; Wilson, Peter W.F.; Benjamin, Emelia J.; D'Agostino, Ralph B.
Etude prospective sur 10 ans randomisée chez 2007 personnes de plus de 60 ans sans arrhytmie au départ. niveau de preuve 4 L'incidence cumulée de fibrillation auriculaire à 10 ans est de 28 pour 1000 personnes­
années si la TSH de base est ≤ 0,1 mU/l, soit une augmentation du RR de 3,1 de dÚvelopper un ACFA (p<.005) Lancet 2001;358:861­865. Prediction of all­cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10­year cohort study. Parle JV, Maisonneuve P, Sheppard MC, Boyle P, Franklyn JA.
Etude prospective d'une cohorte de 1191 patients de plus de 60 ans ayant eu un dosage de TSH abaissé. niveau de preuve 2 Augmentation significative de la mortalité cardio­vasculaire à 2, 3,4 et 5 ans chez les patients ayant une valeur anormale de TSH (< 0,5 mU/l). Absence de différence de survie dans ce sous groupe entre les patients à TSH < 0,1 et ceux à TSH comprise entre 0,1 et 0,5 mU/l Etude rétrospective chez 88 patients traités par 131I niveau de preuve 4 Mortalité à 75 mois des patients traités par 131I et guéris de l'hyperthyroïdie = 22% . Données suggérant un traitement trop tardif des hyperthyroïdies autonomes. Revue d'experts niveau de preuve 0 Les études au long cours montrent que les patients traités par 131I pour hyperthyroïdie ouverte et les patients ayant une hyperthyroïdie subclinique ont une morbidité et une mortalité plus élevée d'origine cardio­
vasculaire ou cérébro­vasculaire. Acta Endocrinol (Copenh). 1993 Mar;128(3):230­4 Mortality in patients treated for hyperthyroidism with iodine­131. Hall P, Lundell G, Holm LE.
Etude de cohorte à partir des registres suédois sur la mortalité liée à l'hyperthyroïdie après 131I chez 10552 patients suivis pendant 15 ans niveau de preuve 2 Augmentation de la mortalité globale (SMR = 1,47) 61 % des décès sont d'origine cardio­
vasculaire (SMR = 1,65) l'antécédent d'hyperthyroïdie (et non l'iode 131) apparaît comme la cause majeure de l'excès de mortalité Am Heart J. 2001 Nov;142(5):838­
42 Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. Auer J, Scheibner P, Mische T, Langsteger W, Eber O, Eber B.
Etude de cohorte portant sur 23638 patients étudant la valeur prédictive de la TSH sur la morbidité cardio­
vasculaire niveau de preuve 2 Le RR de fibrillation auriculaire chez les patienst ayant une TSH < 0,4 mU/l et à hormones libres normales est augmenté de 5,2. L'ACFA est elle associée à un RR augmenté de décès global (x 1,92), par AVC embolique ( x 2 à 3,78), par insuffisance cardiaque (x 2,9). J Nucl Med. 1995 Feb;36(2):217­
23. Radioiodine therapy of the autonomous thyroid nodule in patients with or without visible extranodular activity. Clerc J, Dagousset F, Izembart M, Jais JP, Heshmati HM, Alcais A, Chevalier A, Leger AF, Barritault L.
J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):963­7. Clinical review 142 Cardiac dysrhythmias and thyroid dysfunction: the hidden menace? Osman F, Gammage MD, Sheppard MC, Franklyn JA.
Nodule chaud et cancer thyroïdien
Un argument souvent opposé à la pratique scintigraphique est que le caractère chaud d'un nodule
thyroïdien ne permette pas d'exclure le diagnostic de cancer.
Cette opinion a été promue par une publication douteuse mais regulièrement réferencée qui est la
compilation d'Ashcraft et Van Herle publiée en 1981 sur la prise en charge du nodule thyroïdien.
Head & Neck Surgery ­ 1981; 3:297­322. Management of thyroid nodules II: scanning techniques, thyroid suppressive therapy and fine needle aspiration. Ashcraft, Van Herle
Avis d'experts (compilation de publications hétérogènes) niveau de preuve 0 10 nodules chauds / 283 (3,53%) seraient des cancers. En fait 50% des cas viennent de la même publication [Rodari et col. Dans un supplément du Journal de Radiologie 56(2) de 1975] Méthodologie : scanner à balayage en 131I ­ parmi les nodules chauds on retrouve un cancer médullaire et un anaplasique (toujours afixants en iode......) ­ les autres cas concernent des micro séries anciennes.
1. Les nodules chauds scintigraphiques correspondent à différents sous diagnostics qui ne sont en
général pas séparés dans les publications.
Ann Nucl Med. 2002 Jun;16(4):279-87. Causes of appearance of scintigraphic hot areas on thyroid
scintigraphy analyzed with clinical features and comparative ultrasonographic findings.
Iwata M, Kasagi K, Hatabu H, Misaki T, Iida Y, Fujita T, Konishi J.Etude rétrospective des zones chaudes
sur 3892 nodules scintigraphiquesniveau de preuve 4 2,7 % de zones chaudes scintigraphiques.
Correspondance avec un nodule écho (78,4%), un trouble focal d'échogénicité (10,8), une écho normale
(10,8%).
Les zones chaudes correspondent à de nombreux diagnostics : nodules hyperfonctionnels, tissu encore
sain des maladies infiltratives (thyroïdites), hyperplasie, anomalies congénitales.
2. La VPN de la scintigraphie en cas de nodule chaud (à contraste local élevé) reste très élevée en dépit d'une littérature abondante sur ce point. L'association nodule chaud et cancer correspond à 4 sous­
cas : a) association fortuite mais le nodule chaud n'est pas le cancer (très fréquent), 2) gros nodule hypofonctionnel apparaissant isocontrasté (devrait être considér comme foid) , 3) cancer au sein d'un nodule chaud authentique, 4) nodule cancéreux autonome hyperfonctionnel. Avis d'experts Revue de la litérature sur nodule chaud et cancer niveau de preuve 0 La fréquence des cancers associés aux nodules chauds est mal connue. Il faudrait distinguer : 1) les associations fortuites, 2) les nodules isofixants de grosse taille, 3) les microcancers situés dans un nodule chaud, 4) les exceptionnels cancers autonomes hypersecétants. Ann Diagn Pathol. 2002 Feb;6
(1):10­9. Pathology of the autonomously functioning (hot) thyroid nodule. Harach HR, Sanchez SS, Williams ED
Etude rétrospective sur 73 nodules chauds opérés niveau de preuve 4 6 cas de cancers dont 5 vésiculaires et un papillaire Ann Chir. 1998;52(5):444­8. Prevalence of thyroid cancer in hot nodules Daumerie C, Ayoubi S, Rahier J, Buysschaert M, Squifflet JP
Etude rétrospective sur 93 nodules chauds opérés niveau de preuve 4 Un microcarcinome est retrouvé chez 2/47 patients avec goitre multinodulaire et 5/46 patienst avec nodule chaud solitaire. Le cancer est intranodulaire ou intra capsulaire dans 4 cas et à distance dans 3 cas. Cette occurence est à comparer aux 10 ­ 20% de microcancers autopsiques Ugeskr Laeger. 2003 Mar 3;165
(10):1031­4.' A nodule in the thyroid gland. Preoperative examinations and treatment­­analysis of 990 cases. Greisen O.
Etude rétrospective chez 1509 patients opérés niveau de preuve 4 Prévalence du cancer : 6,3 %. 75% de nodules froids (98,9% des patienst ont eu une scinti). Un seul cancer (vésiculaire) est chaud soit une fréquence de 0,066%. La FNA est réalisée dans 97% des cas. Peu de faux positifs mais fréquence élevée de faux négatifs en cas de lésion folliculaire. Minerva Endocrinol. 2002 Mar;27
(1):53­7. Hot node and carcinoma of the thyroid. Case reports and comments on the literature. Lupi A, Orsolon P, Cerisara D, Deantoni Migliorati G, Vianello Dri A
3. Les conséquences d'un faux négatif de nodule chaud dans le problème du cancer est négligeable
devant celle d'un faux négatif de la cytologie.
En effet, les authentiques cancers thyroïdiens différenciés hyperfixants restent très rares et le
diagnostic conduit de fait à une intervention thérapeutique (chirurgie qui redressera le diagnostic ou
131I à 200 Gy et surveillance).
Ainsi, la mortalité spécifique due à un FN d'un nodule chaud scintigraphique est-elle en réalité
négligeable (il y a peu de données chiffrées sur ce point dans la littérature).
A l'inverse, les FN de la cytologie en cas de cancer, notamment vésiculaire, restent assez fréquents et
conduisent régulièrement à des décès. Devant un FN cytologique, la conduite à tenir est en effet de
récuser l'intervention. Ce point est fondamental d'autant que les performances de la cytologie sont très
variables en pratique de routine au cours du temps.
Le problème du maintien de réseaux de cytologistes compétents en thyroïde est un point crucial pour le
maintien des stratégies fondées sur la cytologie.
J Clin Endocrinol Metab. 2002 Sep;87(9):4122­7 Survival analysis of 19 patients with toxic thyroid carcinoma. Als C, Gedeon P, Rosler H, Minder C, Netzer P, Laissue JA.
Etude rétrospective des cancers hypersecrétants (n = 19) niveau de preuve 4 La fréquence des cancers hypersecrétants est rare (2,1%) Le pronostic est comparable aux variétés non hypersecrétantes pour le même niveau d'extension. La prsénce de métastases ets un facteur péjoratif dans ce sous groupe. Imagerie et chirurgie
Une imagerie est indispensable avant chirurgie pour préciser le degré de l'éxérèse, notamment en
pathologie bénigne.
Les deux modalités sont souvent utiles bien que peu d'études se consacrent à ce point.
Exemple en cas d'autonomie :
Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1998;106 Suppl 4:S78-84. Differentiated operative therapy of thyroid
autonomy Wahl R.A., Rimpl I., Saalabian S., Schabram J.
Revue d'expertniveau de preuve 0 La topographie (focale ou diffuse) de l'autonomie détermine l'étendue
du geste chirurgical;
Coûts et stratégies Peu d'études s'intéressent au coût au long cours des stratégies diagnostiques alors que la majorité des nodules ne sont pas opérés et sont donc surveillés. Le coût de la surveillance est très supérieur au coût du diagnostic initial. L'impact de l'imagerie est inconnu au long cours. L'apport d'une surveillance annuelle échographique des nodules n'est pas démontré. La scintigraphie qui ne doit pas être répétée permet d'optimiser la surveillance (diagnostic d'autonomie) A court terme, la cytologie réduit les coûts de la prise en charge, en limitant le nombre de chirurgies inutiles. Etude rétrospective sur un an de 81 nodules. niveau de preuve 4 L'introduction de la cytoponction a réduit l'usage de la scintigraphie de 90 à 12% et de l'échographie de 30 à 10%. La fréquence des cancers dans cette série opératoire est montée de 16 à 43% La cytologie a réduit les coûts initiaux de 64000 $ à 25000 $. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Nov;83(11):3803­7. Effect of early referral to an endocrinologist on efficiency and cost of evaluation and development of treatment plan in patients with thyroid nodules. Ortiz R, Hupart KH, DeFesi CR, Surks MI
Etude rétrospective du cout de prise en charge d'un nodule thyroïdien chez 70 patients niveau de preuve 4 La prise en charge spécialisée précoce par un endocrinologue réduirait les coûts, les temps d'exploration et augmenterait la précison diagnostique. Eur J Endocrinol. 2002 Mar;146
(3):283­94 . Managing toxic thyroid adenoma: a cost­effectiveness analysis. Vidal­Trecan GM, Stahl JE, Durand­
Zaleski I.
Etude de couts des traitements par modélisation Cas de l'adénome toxique niveau de preuve 0 Am J Manag Care. 2000 Oct;6
(10):1134­40. Efficient evaluation of thyroid nodules by primary care providers and thyroid specialists. Caplan RH, Wester SM, Lambert PJ, Rooney BL
[A noter la consultation du MS à 250 $ : il vaut mieux émigrer immédiatement aux USA]
La chirurgie serait la moins couteuse avant 66 ans sauf si la mortalité chirurgicale excède 0,6%. Après 72 ans l'131I serait préférable. Hyperthyroïdie
2. Motivation de l'argumentaire : hyperthyroïdie (causes périphériques, uniquement)
Le diagnostic de l'hyperthyroïdie repose sur le dosage de la TSH en première intention [grade A]
Une morbidité spécifique est prouvée [grade A] pour les valeurs de TSH ≤ 0,1 mU/L - et fortement
suspectÚe pour un niveau ≤ 0,5 mU/L.
Un large consensus existe pour prouver que la MN est le test de référence pour le diagnostic étiologique
des hyperthyroïdies [cf. Infra.]. La MN permet également de prescrire (ou de récuser) l'131I, ce choix
thérapeutique étant de plus en plus fréquent.
Le choix de l'isotope de MN est secondaire, les centres de MN travaillant avec celui dont ils ont
l'habitude. L'iode 123, qui est organifiable, reste néanmoins le traceur de référence, notamment parce
qu'il permet une quantification fiable, ample et informative de la fixation spontanée. Il est à
recommander devant une hyperthyroïdie avec surcharge iodée, car la présence d'un contraste signe
l'existence d'une organification (type 1) et permet d'indiquer un traitement par les antithyroïdiens de
synthèse. Ceci est particulièrement important si la cause sous jacente est une hyperthyroïdie autonome,
dont le contraste est souvent plus faible et différé que celui rencontré dans les maladies de Basedow.
Ainsi une scintigraphie "blanche" en 99mTc ne permet pas d'éliminer formellement une hyperthyroïdie
autonome latente aggravée par l'iode.
Les mesures de fixation freinée peuvent être réalisées avec l'un ou l'autre des isotopes, mais les
normes de frénation varient.
Lorsque le diagnostic parait cliniquement évident (maladie de Basedow et thyroïdite subaiguë typiques),
le recours à l'imagerie reste controversé.
En effet, le diagnostic positif des maladies de Basedow repose sur la seule clinique (et la biologie pour
confirmer l'hyperthyroïdie). Toutefois le choix du traitement et de la surveillance dépendent souvent des
formes cliniques pour lesquelles l'imagerie est utile. La séparation de la phase diagnostique et
thérapeutique est ainsi essentiellement artificielle, dans les formes typiques. Dans les formes
incomplètes ou atypiques, l'imagerie s'impose.
Les US sont souvent utiles pour préciser l'inventaire nodulaire en cas d'hyperthyroïdie cliniquement
nodulaire, en association à la scintigraphie. L'échographie permet alors d'aider la thérapeutique
(étendue de la chirurgie en cas d'atteinte nodulaire bilatérale) ou la surveillance (guidage d'une
cytologie dans un goitre multinodulaire, par exemple). L'apport du doppler semble intéressant entre des
mains expertes dans le domaine de l'hyperthyroïdie mais ses performances sont inférieures à celles de
la scintigraphie et sa reproductibilité en pratique courante inconnue.
NB : Les causes rares d'hyperthyroïdie (centrales , tumorales et ectopiques) relèvent de consultations
spécialisées. En particulier les secrétions inappropriées de TSH (élévation des hormones libres en
présence d'une TSH détectable) ne sont pas abordées dans ce qui suit. L'imagerie de l'ophtalmopathie
endocrinienne n'est pas traitée.
La MN est contre-indiquée chez la femme enceinte; l'allaitement est une contre -indication transitoire.
La MN oriente le diagnostic étiologique des hyperthyroïdies [grade A]
1. À fixation (contraste) préservé(e), qui correspond principalement aux maladies de Basedow
(contraste diffus, fixation très élevée) et aux hyperthyroïdies autonomes focales (contraste élevé au
niveau du/des nodule/s : ATN / maladie de Plummer, fixation modérément élevée) et diffuses (contraste
diffus, fixation modérément élevée).
Dans ce cas le contraste n'est pas approprié au taux de TSH (par définition effondré), démontrant qu'un
autre mécanisme est responsable de l'hypersécrétion (hR-TSH dans la MB, mutation du hR-TSH dans la
pathologie autonome).
2. À fixation (contraste) diminué, qui correspond au cadre des thyroïdites (subaiguës, iatrogènes,
auto-immunes), des thyroïdites factices et à des pathologies rares. Dans ce cas, le contraste est
diminué, suivant l'abaissement de la TSH, secondairement à une atteinte lésionnelle du thyréocyte ou à
une prise exogène d'hormones thyroïdiennes.
La MN permet également d'identifier les formes pathologiques intriquées, fréquentes cliniquement
et susceptibles de modifier la prise en charge thérapeutique. : - association d'une maladie de Basedow
et de nodules hypofonctionnels ou hyperfonctionnels (syndrome de Marine Lenhardt). - association d'une
maladie de Basedow et d'une thyroïdite lymphocytaire (/ maladie de Haschimoto) - association d'une
surcharge iodée et d'une hyperthyroïdie.
Argumentaire bibliographique
Scintigraphie et Hyperthyroïdie
Br J Radiol. 2001 Jun;74(882):486­
9 Role of radionuclide imaging in hyperthyroid patients with no clinical suspicion of nodules. Lacey NA, Jones A, Clarke SE.
Etude rétrospective chez 190 patients montrant l'intérêt de la scintigraphie dans l'hyperthyroïdie niveau de preuve 4 80% patients ont un Basedow, 5.3% ont un Basedow nodulaire, 3.2% ont un Basedow avec nodules froids, 2,6% ont une thyroïdite virale, 2.6% ont un nodule autonome et 6.3% ont un examen normal la MN a permis de modifier le diagnostic et la prise en charge chez 20% des patients non suspects de nodules cliniques. Radiographics. 2003 Jul­Aug;23
(4):857­69 Scintigraphic manifestations of thyrotoxicosis. Intenzo CM, dePapp AE, Jabbour S, Miller JL, Kim SM, Capuzzi DM.
Revue Avis d'experts niveau de preuve 0 La scintigraphie thyroïdienne montre le statut fonctionnel de la glande; elle doit être utilisée en conjonction avec la fixation isotopique comme l'imagerie de référence pour le diagnostic de l'hyperthyroïdie. Nuklearmedizin. 2003 Jun;42
(3):109­15 [Guideline for in vivo­ and in vitro procedures for thyroid diseases (version 2)] Dietlein M, Dressler J, Grunwald F, Joseph K, Leisner B, Moser E, Reiners C, Rendl J, Schicha H, Schneider P, Schober O; Deutsche Gesellschaft fur Nuklearmedizin.
Avis d'experts Guideline niveau de preuve 4 ( ou 1 si analyse de décision basée sur des études bien menées) Indications de la scintigraphie thyroïdienne : nodule ≥ 1 cm, goitre ou nodule autonome avec hyperthyro´die clinique ou subclinique, diagnostic diffÚrentiel des affections auto­
immunes, contr¶le aprÞs traitement radical, suivi de certains nodules autonomes Rays. 1999 Apr­Jun;24(2):273­300 Diagnostic imaging in thyrotoxicosis. Summaria V, Salvatori M, Rufini V, Mirk P, Garganese MC, Romani M.
Avis d'experts niveau de preuve 0 Dans l'hyperthyroïdie, la scintigraphie, la fixation isotopique et l'échographie­doppler sont utilisés pour le diagnostic différentiel et l'évaluation morpho­fonctionnelle avant et après traitement. La scintigraphie est le seul test capable d'identifier un nodule autonome et de le classer en toxique, pré­toxique et euthyroïdien ("compensé"). Radiographics. 2001 Jul­Aug;21
(4):957­64 Scintigraphic features of autoimmune thyroiditis. Intenzo CM, Capuzzi DM, Jabbour S, Kim SM, dePapp AE.
Avis d'experts niveau de preuve 0 La scintigraphie couplée à la fixation isotopique est utile pour séparer les hyperthyroïdies auto­immunes (silencieuses, post­partum et Basedow). Endocrinol Metab Clin North Am. 2001 Jun;30(2):291­313, viii Radioiodine uptake and thyroid Avis d'experts Grade C La scintigraphie est utilisée pour ... Établir le diagnostic étiologique des variétés d'hyperthyroïdie et chez certains patients scintiscanning. Meier DA, Kaplan MM.
aynt un nodule thyroïdien Med Klin. 1999 Aug 15;94(8):415­
24 Radioiodine therapy of functional autonomy of the thyroid gland. Treatment results in view of pretreatment scintigraphic diagnosis and early response of triiodothyronine levels to treatment Langhammer HR, Laubenbacher C, Hirsch C, Klingele C, Spyra JL, Senekowitsch­Schmidtke R, Schwaiger M.
Etude rétrospective de l'autonomie thyroïdienne chez 639 patients suivis pendant une moyenne de 10 mois. Grade C Les patienst sont classés en fonction de la scintigraphie en 4 types d'autonomie : autonomie unifocale autonomie multifocale autonomie focale et diffuse, autonomie diffuse. La prescription de dose etles réponses thérapeutiques ne sont pas les mêmes en fonction des sous types. Nuklearmedizin. 1999;38(5):131­9 Results of TcTUs­optimized radioiodine therapy in multifocal and disseminated autonomy] Dunkelmann S, Endlicher D, Prillwitz A, Rudolph F, Groth P, Schumichen C.
Etude prospective chez 641 patients de la scintigraphie quantifiée en frénation dans les hyperthyroïdies autonomes niveau de preuve 4 Une modulation des doses en fonction de l'aspect scintigraphique et des valeurs de fixation freinée est optimale dans l'autonomie non focale . Dans l'autonomie unifocale, le taux de succès est de 91,5%, d'échec de 5.1% et d'hypothyroïdie de 3%. En cas d'atteinte multifocale oou diffuse, ces valeusr sont de 91,5%, 7.5% et < 1% respectivement. Int J Fertil Womens Med. 1999 Jan­
Feb;44(1):6­11 Hyperthyroidism: multiple possibilities in the female patient. Daniels GH.
Avis d'expert niveau de preuve 0 L'hyperthyroïdie sub­clinique ... A des conséqunecs cliniques importantes, comme la perte osseuse et le fibrillation auriculaire. Une fixation et une scintigraphie sont indispensables au diagnostic différentiel des hyperthyroïdies. Nucl Med Commun. 1998 Apr;19
(4):341­6 Ultrasonographic versus scintigraphic measurement of thyroid volume in patients referred for 131I therapy. Wesche MF, Tiel­
van Buul MM, Smits NJ, Wiersinga W.
Etude comparative de la volumétrie thyroïdienne par échographie ou scintigraphie chez 40 patients. niveau de preuve 2 Le volume thyroïdien peut être déterminé avec précison en méthode scintigraphique par la méthode des ellipses dans les goitres diffus. De grandes différences sont par contre observées entre les deux méthodes, en cas de goitres nodulaires Clin Radiol. 2002 Jul;57(7):646­51 Influence of therapy with iodine­
131 on thyroid tissue pattern in colour and power Doppler sonography. Eising EG, Gorges R, Freudenberg L, Kanja J, Bockisch A.
Etude rétrospective sur les performances du doppler après 131I chez 55 patients niveau de preuve 4 Diminution significative de la vascularisation dans les nodules autonomes mais pas dans les maladies de Basedow. La scintigraphie et la biologie sont les tests de référence pour l'hyperthyroïdie et ne peuvent être remplacés par l'échographie. Radiol Med (Torino). 2001 Oct;102
(4):233­7 Role of flowmetric analysis and of color­Doppler ultrasonography with contrast media in the different phases and follow­up of Graves' disease Amodio F, Di Martino S, Esposito S, Iorio S, Hierholzer J, Rea G, Bizzarro A, Vallone G.
Etude rétrospective chez 75 patients étudiant le rôle du doppler comme marqueur prédictif de récidive niveau de preuve 4 Une vitesse systolique maximale > 40 cm/s est présente chez les patients qui récidivent leur maladie de Basedow. Am Surg. 2001 Aug;67(8):721­6 Thyroidectomy or radioiodine? The value of ultrasonography and cytology in the assessment of nodular lesions in Graves' hyperthyroidism. Wang CY, Chang TJ, Chang TC, Hsiao YL, Chen MH, Huang SH., Taipei.
Etude rétrospective de la cytologie et de l'échographie dans les basedow nodulaires (n=27) niveau de preuve 4 Dans les maladies de Basedow nodulaires, l'échographie et la cytologie peuvent montrer une lésion suspecte ou douteuse indiquant une approche chirugicale ( et non 131I). Cinq cancers sont détectés dans cette série Q J Nucl Med. 1999 Sep;43(3):179­
87 Scintigraphy with 99mTc­
pertechnetate in the evaluation of functional thyroidal autonomy. Meller J, Becker W.
Avis d'experts niveau de preuve 0 L'échographie n'est ni spécifique pour le diagnostic d'autonomie, ni sensible pour l'évaluation de la masse autonome. L'autonomie étant définie de façon fonctionnelle seule la scintigraphie quantifiée offre un teste sensible et spécifique dans ce type de diagnostic. La scintigraphie quantifiée en frénation est sensible pour la staritification du risque de passage en hyperthyroïdie spontanée ou iatrogène. US doppler et hyperthyroïdie
Hypothyroïdie congénitale [B3a]
L'ancien texte mélange deux problèmes cliniques sans rapport réel: le diagnostic du tissu thyroïdien
2. Argumentaire : hypothyroïdie congénitale
La pratique est hyper spécialisée et largement consensuelle pour l'utilisation de la médecine nucléaire
dans le diagnostic étiologique des hypothyroïdies congénitales.
Le diagnostic positif de l'hypothyroïdie congénitale repose sur le screening obligatoire de la TSH à J3. La
procédure de MN ne doit jamais faire différer la mise en route du traitement substitutif par la Lthyroxine. La scintigraphie est toujours réalisable et informative, tant que la TSH est élevée.
La MN permet souvent de séparer les causes transitoires des causes permanentes d'hypothyroïdie
(dyshormonogénèse ou dysgénésies).
La MN est la technique de référence pour la mise en évidence in vivo des troubles de l'organification
[grade A] .
En présence d'un contraste normal ou élevé on peut garantir l'existence d'un NIS et d'un hR-TSH
fonctionnel. Dans ce cas la positivité du test au perchlorate signe une atteinte de l'organification (TPO,
pendrine) tandis qu sa négativité évoque une cause distale de trouble de l"hormonogénèse
(thyroglobuline, désiodase).
En l'absence de contraste cervical , il peut s'agir d'une anomalie du NIS (absence de concentration
salivaire ou d'image gastrique) ou d'un R-TSH défectif (image mal contrastée mais visible en 123I ,
souvent "blanche " en 99mTc).
La classification nosologique de la MN permet de limiter le niveau de l'anomalie et de retreindre
l'étude moléculaire. La classification en MN a aussi un impact pronostique (le pronostic des
athyréoses est souvent moins bon que celui des ectopies et nécessite une substitution plus
tonique) et de conseil génétique.
Parmi les causes transitoires (réversibles) , on retrouve les hypothyroïdies induites par l'iode stable et
les hypothyroïdies auto-immunes par transfert d'auto-anticorps, à caractère bloquant. Les HII
surviennent souvent secondairement à une surcharge iodée maternelle contractée avant la 36 ème
semaine (césarienne avec utilisation d'antiseptiques iodés, produits de contraste chez le prématuré
etc..). Elles entraînent un bloc transitoire de l'organification avec hyperfixation scintigraphique et
positivité du test au perchlorate.
Les hypothyroïdies auto-immunes par transfert d'auto-anticorps surviennent dans un contexte de
maladie de Basedow maternelle. Le diagnostic est souvent fait biologiquement durant la grossesse. La
scintigraphie montre un goitre mal contrasté.
Les causes permanentes (irréversibles) sont d'origine génétique ou inconnue. La MN sépare les
dysgénésies des troubles de l'hormonogénèse, dont elles précisent l'anomalie.
Dans les dysgénésies, la MN sépare les athyréoses vraies les ectopies, les hypoplasies.
Dans les troubles de l'hormonogenèse, la MN sépare les troubles de la rentrée de l'iodure (anomalie du
NIS, hR-TSH défectif), les troubles de l'organification, du couplage, de la pendrine (goitre fixant avec
épreuve au perchlorate positive), les troubles distaux de l'hormonogenèse (anomalies de la
thyroglobuline, de la désiodation). Le gros intérêt de la MN est sa sensibilité, sa reproductibilité en
pratique de routine et sa puissance nosologique dans les troubles de l'hormonogenèse.
L'isotope de choix reste l'iode 123, qui est seul organifiable. Son utilisation est toujours préférable à
celle du 99mTc pour l'identification des anomalies suivantes - anomalies du NIS, hR-TSH défectif (faux
négatifs en 99mTc, car il existe une organification sur les images tardives), ectopie simple haut située
(contamination salivaire et buccale en 99mTc), troubles innés ou acquis de l'organification (test au
perchlorate se fait avec de l'123I). Toutefois, l'123I sous forme injectable n'est pas disponible dans de
nombreuse pays, y compris les USA, de sorte que la plupart dfes publications soient faites avec le
99mTc. Ce traceur permet néanmoins une bonne identification des dysgénésies qui sont les plus
fréquentes.
Enfin, sur le plan dosimétrique, les données du MIRD, calculées pour une thyroïde normale, ne sont pas
adaptées au problème de l'hypothyroïdie congénitale. En effet, en pathologie l'123I n'est pas fixé (ces
des athyréoses, des hypoplasies, des anomalies du NIS, du R-TSH) ou peu fixé dans la plupart des cas,
conduisant à des doses virtuelles ou très basses. Seuls les troubles d e l'organification conduisent à une
dosimétrie mesurable mais le test au perchlorate chasse l'iode 123 au bout de 60' dans ce cas. Enfin, en
cas d'organification, la dose thyroïdienne est surtout colloïdale de sorte que le compartiment cellulaire
soit peu ciblé. Les US sont intéressants dans le domaine de l'HC avec quelques limitations.
Les US permettent souvent d'identifier une loge vide ou une hypoplasie mais commettent des faux
négatifs en cas d'ectopie.
Devant un goitre les US ne peuvent typer le trouble hormonogénétique. Ils sont la seule technique
utilisable chez la femme enceinte (médecine fœtale), pour le diagnostic d'hypothyroïdie (de goitre)
fœtale (ýon abordé ici).
Bibliographie : hypothyroïdie congénitale.
Scintigraphie et hypothyroïdie congénitale.
Médecine Nucléaire 2002;26
(8):442­454. Apports de la médecine nucléaire au diagnostic des hypothyroïdies congéniatles et de l'enfant. Clerc J.
Revue générale niveau de preuve 0 La scintigraphie thyroïdienne pédiatrique est un test primordial pour la classification étiologique des hypothyroïdies congénitales. C'est un examen reproductible et sensible qui permet de séparer les dygnénésies des troubles de l'hormonosynthèse et de situer dans ce dernier cas le niveau de l'anomalie moléculaire, après administration de perchlorate. Rev Med Chil. 2003 Mar;131
(3):283­9 . Tc99m­pertechnetate thyroid scintigraphy in newborns with congenital hypothyroidism . Lobo G, Ladron de Guevara D, Arnello F, Perez A, Vivanco X, Bruggendieck B, Bustos ME, Jimenez C, Donoso G, Brantes J, Becerra C.
Etude rétrospective scintigraphique (99mTc) sur 189 enfants ayant une HC niveau de preuve 4 47% d'ectopies, 29,1% d'eutopies et 24,3% d'absence de contraste. Les thyroïdes ectopiques sont + fréquentes ches les filles (p<,05). En cas d'absence de contraste,les perturbations hormonales sont les plus importantes. La scintigraphie fournit une classification étiologique de l'HC. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001 Nov­Dec;14(9):1597­610 . Newborn screening for congenital hypothyroidism, Victoria, Australia, 1977­1997. Part 1: The screening programme, demography, baseline perinatal data and diagnostic classification. Connelly JF, Coakley JC, Gold H, Francis I, Mathur KS, Rickards AL, Price GJ, Halliday JL, Wolfe R.
Etude de screening sur l'HC chez 704723 enfants et classification étiologique scintigraphique niveau de preuve 4 La fréquence des l'HC est mesurée à 1/3541 Par étiologies, on a : ectopies (46%) aplasies (33%) dyshormonogenèse (11%). Les formes cliniques les plus sévères correspondent aux agénésies. Eur J Nucl Med. 2001 Apr;28
(4):529­33 Scintigraphic evaluation of primary congenital hypothyroidism: results of the Greek screening program. Panoutsopoulos G, Mengreli C, Ilias I, Batsakis C, Christakopoulou I
Etude étiologique scintigraphique systématique des HC à partir du programme grec de screening n=584 cas d'HC Comparaison méthodologique entre 99mTc et 123I niveau de preuve 2 Sur 1,976,719 nouveaux nés testés, on retrouve 584 cas d'Hypo. Cong. La scintigraphie est faite au 99mTc (+ scanner à balayage) = gpeA, ou caméra = gpe B, ou à l'iode 123I + caméra = gpe C. Groupe A : athyréose 61,5%, ectopie 26% et dyshormonoGse : 12,5% Groupe B : athyréose 28,8%, ectopie 52% et dyshormonoGse : 19,2% Groupe C : athyréose 23,2%, ectopie 63,2% et dyshormonoGse : 13,6% L'apport de l'123I permet une meilleure classification que le 99mTc. La scintigraphie concorde mieux avec le doisage de la thyroglobuline que l'échographie. La meillleure approche pour l'évaluation et le bilan de l'HC est la scintigraphie à l'123I. J Nucl Med. 1999 May;40(5):799­
804 Pertechnetate scintigraphy in primary congenital hypothyroidism. Sfakianakis GN, Ezuddin SH, Sanchez JE, Eidson M, Cleveland W
Etude rétrospective chez 103 patients niveau de preuve 4 La scintigraphie est normale dans 7 cas avec un faux + du screening, montre une hypoplasie/ectopie dans 32 cas, une absence de contraste dans 35 cas dont 32 agénéises, une dyshormonogenèse dans 29 cas. CONCLUSION: la scintigraphie thyroïdienne donne un diagnostic plus spécifique, permet de sélectionner les causes transitoires, définit les troubles de l'hormonogénèse et est économiquement rentable. J Med Assoc Thai. 1998 Aug;81
(8):596­601 Thyroid scintigraphy in children with hypothyroidism: a five­year experience. Pusuwan P, Likitmaskul S, Wacharasindhu S, Intarasupht S, Attanatho V, Mungkharak J, Chiewvit S, Pleehachinda R.
Etude rétrospective scintigraphique (et test au perchlorate) chez 27 enfants atteints de crétinisme niveau de preuve 4 On distingue 3 étiologies en scintigraphie : les athyréoses (38,1%), les ectopies (11,1%) et les thyroïdes eutopiques (40,8%) qui correspondent souvent à des troubles de l'hormonosynthèse identifiables par le test au perchlorate.
Endocr Pathol. 1997 Spring;8
(1):37­47 Clinical, Pathological, and Molecular Studies of Two Families with Iodide Organification Defect. Rego KG, Billerbeck AE, Targovnik HM, Santos CL, Alkmin MG, Barbosa S, Camargo R, Medeiros­
Neto G.
Etude casuistique de 2 familles avec troubles de l'organification Grade C Identification scintigraphique du trouble de l'organification par le test au perchlorate et confirmation moléculaire de l'atteinte Presse Med. 2001 Nov 17;30
(34):1689­94 Pendred's syndrome. Current features . Wemeau JL, Vlaeminck­Guillem V, Dubrulle F, Dumur V, Vincent C.
Revue d'experts sur le syndrome de Pendred niveau de preuve 0 Le syndrome de Pendred (4 à 10% des hypoacousies congénitales) est une maladie recessive autosomique définie par l'association d'une surdi­mutité, d'un goitre et d'un trouble de l'organification de l'iode révélé par le test au perchlorate. Ce syndrome correspond à des anomalies variables de la pendrine (gene PDS sur chromosome 7) J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jul;85(7):2469­75 Molecular analysis of the Pendred's syndrome gene and magnetic resonance imaging studies of the inner ear are essential for the diagnosis of true Pendred's syndrome Fugazzola L, Mannavola D, Cerutti N, Maghnie M, Pagella F, Bianchi P, Weber G, Persani L, Beck­Peccoz P.
Etude d'un cas de Pendred avec coorélations moléculaires et en imagerie niveau de preuve 4 L'identification du syndrome de Pendred repose sur une hypoacousie et un test au perchlorate +. L'IRM montre les anomalies de l'endolymphe et du canal labyrinthique. La confirmation moléculaire repose sur l'étude des mutaions du gene PDS. Eur J Nucl Med. 1995 Sep;22
(9):1005­8 . Thyroid scintigraphy and perchlorate discharge test in the diagnosis of congenital hypothyroidism. El­Desouki M, al­Jurayyan N, al­
Nuaim A, al­Herbish A, Abo­Bakr A, al­Mazrou Y, al­Swailem A.
Etude rétrospective sur la scintgraphie thyroïdienne et le test au perchlorate chez 147 enfants atteints d'hypothyroïdie congénitale niveau de preuve 4 La scintigraphie montre : athyéroses 21.8%, ectopies : 42.2%, eutopies (36%), avec élévation de la fixation. Le test au pechlorate est retrouvé + chez 22 patients. La scintigraphie permet de préciser le diagnostic étiologique, contribue au diagnostic génétique et au pronostic. Eur J Endocrinol. 1994 Aug;131
(2):131­7 Primary hypothyroidism manifested in childhood with special reference to various types of reversible hypothyroidism. Okamura K, Sato K, Ikenoue H, Nakagawa M, Kuroda T, Yoshinari M, Fujishima M.
Etude de suivi clinique de 15 patients avec hypothyroïdie congénitale transitoire ou permanente niveau de preuve 4 Le groupe hypothyroïdie réversible est caractérisé par une fixation isotopique élevée et un test au perchlotrate +. Ces patients sont sensibles à la restriction iodée (normalisation de la fonction). Etude comparative échographie / scintigraphie (99mTc) chez 88 enfants avec hypothyroïdie congénitale niveau de preuve 2 76 causes pemanentes / 12 transitoires agrément entre les méthodes : 0,866 causes permanentes : écho = 67 dysgénéisies correspondant en scintigraphie à 43 athyéroses et 24 ectopies. = 9 thyroïdes en place , dont 1 non vue en scinti. Dans les causes transitoires, l'échographie retrouve une thyroïde en place 12/12 et la scintigraphie ne montre pas de contraste 3/12. Revue d'expert niveau de preuve 4 Incidence de l'HC : 1:4000 ­ 85% des cas sont sporadiques, 15% héréditaires. Les cas sporadiques sont surtout les dysgénésies (ectopie > aplasie > hypoplasie). La scintigraphie au 99mTc ou à l' 123I, est le test le plus performant pour le diagnostic de de dysgénésies ou d'erreures innées du métabolisme. L'échographie est presque aussi exacte mais commet des faux négatifs d'ectopie. Etude comparative échographie/ scintigraphie 123I chez 38 enfants niveau de preuve 2 La scintigraphie montre 7/38 athyréoses, 9/38 ectopies et 15/38 troubles de l'organification permettant d'identifier 4 syndromes de Pendred. Echographie et hypothyroïdie congénitale
Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59
(3):361­365 Accuracy of ultrasonography to establish the diagnosis and aetiology of permanent primary congenital hypothyroidism. Kreisner E, Camargo­Neto E, Maia CR, Gross JL.
Thyroid. 1999 Jul;9(7):735­40 Congenital hypothyroidism: etiologies, diagnosis, and management. LaFranchi S.
Nuklearmedizin. 1998 Jan;37(1):7­
11 123I­scintigraphy and perchlorate depletion test in the diagnosis of congenital hypothyroidism. Meller J, Zappel H, Conrad M, Roth C, Emrich D, Becker W.
atteints d'hypothyroïdie congénitale. Les ectopies n'ont été correctement identifiées que par la scintigraphie, l'échographie et la clinique ayant échoué dans 100%des cas. Deux hypoplasies échographiques avaient des fixations normales en scintigraphie. Finalement, dans 44% des cas le dignostic correct n'a pu être posé que par la scintigraphie qui est un examen indispensable dans l'exploration des hypothyroïdies congénitales. Acta Paediatr Scand. 1990 Dec;79
(12):1194­8 Neonatal hypothyroidism: comparison of radioisotope and ultrasound imaging in 54 cases. De Bruyn R, Ng WK, Taylor J, Campbell F, Mitton SG, Dicks­Mireaux C, Grant DB.
Etude comparative échographie / scintigraphie chez 54 enfants avec hypothyroïdie congénitale. niveau de preuve 2 Diagnostic échographique (vs scinti) des ectopies : 5/26 cas thyroïde eutopique : 7/10 En l'absence de fixation isotopique, l'échographie identifie une thyroïde cervicale 3/18. La scintgraphie est supérieure à l'échographie pour le diganostic étiologique des hypo. Congénitales Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1995 Nov;56(5):345­50 Comparison of radioisotopic and ultrasonic scanning in the evaluation of neonatal hypothyroidism. Niu DM, Chao T, Tiu CM, Chou YH, Chu YK, Hwang B.
Etude comparative rétrosepective US / MN chez 52 enfants niveau de preuve 4 L'échographie échoue à identifier les ectopies ou pose un diagnostic erroné, quoique toujours anormal. Par contre, lorsque le résultat échographique est normal, la scintigraphie peut être "blanche" ou retrouve ou une glande en place. Endocr J. 2002 Jun;49(3):293­7 Clinical utility of thyroid ultrasonography in the diagnosis of congenital hypothyroidism. Ohnishi H, Inomata H, Watanabe T, Wataki K, Sato H, Sanayama K, Noda H, Yasuda T, Niimi H.
Etude cas (n=174) témoins (n = 204) sur les performances de l'échographie dans le diganostic d'hypothyroïdie congénitale. niveau de preuve 3 L'échographie montre 117 thyroïdes normales, 33 goitres, 1 hypoplasie et 23 ectopies. Avec l'échographie, la sensibilité (spécificité) pour le diagnostic de thyroïde en place est de 96% et 99% respectivement. Les sous­groupes "thyroïdes en place" et "goitres" incluent toutefois des enfants normaux, des hypothyroïdies transitoires et des dyshormongénèses. Les US sont intéressants pour identifier une loge vide mais des examens supplémentaires (scintigraphie) sont à réaliser lorsque la glande est en place. Goitres plongeants et volumineux [nouvel item B3b]
1. Ancien texte
2. Argumentaire
Les goitres plongeants et volumineux sont fréquents , notamment chez le sujet âgé avec un risque de
co-morbidité cardiovasculaire. Les complications classiques sont les compressions, l'hyperthyroïdie
(autonomisation), le cancer.
Le diagnostic des goitres volumineux et plongeants repose sur l'imagerie thyroïdienne classique (MN et
US) qui va caractériser les nodules et décrire d'éventuelles zones autonomes.
La MN (123I, 99mTc) est utile pour affirmer l'origine thyroïdienne d'une image médiastinale, préciser
l'extension intrathoracique, caractériser une autonomisation et prescrire l'131I.
Lorsqu'une décision thérapeutique s'impose on a recours au CT ou à l'IRM pour faciliter le geste
chirurgical (bilan et rapports anatomiques de l'extension rétro sternale) et/ou mesurer le calibre trachéal
(cette mesure est requise pour autoriser un traitement à visée réductrice par 131I.
La scintigraphie diagnostiqueest toujours indispensable pour évaluer la faisabilité du traitement
réducteur (lieu des zones fixantes, captation absolue). La fixation globale pourra être augmentée par
injection de TSH recombinante. L'efficacité de l'iode 131I est prouvée et correspond à une réduction
volumique 20 à de 40% / cure [grade A].
Enfin les gros goitres du sujet âgé sont volontiers autonomisés, même si la TSH est normale, ce qui
présente un risque non négligeable d'hyperthyroïdie aggravée par l'iode en cas d'injection de produit de
contraste. Dans ces conditions, il faut demander à ce que le CT ne soit pas injecté.
La volumétrie thyroïdienne des goitres volumineux peut être obtenue par US (sauf endothoraciques) MN,
TDM ou IRM.
Les items étant de niveau C, il n'y a pas lieu d'argumenter de façon extensive sur ces propositions
consensuelles.
3. Goitres plongeants et volumineux [nouvel item Groupe 11]
4. Bibliographie : Goitres plongeants et volumineux
Am Surg. 2002 Mar;68(3):245­51 The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substernal thyroid disease. Hedayati N, McHenry CR
Etude de prévalence des goitres plongeants (116) à partir d'une base chirurgicale de thyroïdectomies totales (381) niveau de preuve 4 Les goitres plongeants sont retrouvés dans 30% des cas et sont à développement antérieur dans 94% (postérieur dans 6%). La chirurgie est indiquée en cas de signes compressifs (65%), de cytologie anormale (39%), d'augmentation de volume ( 35%), de thyrotoxicose (10%), de syndrome cave sup. (1,7%). Int Surg. 2001 Oct­Dec;86(4):220­
4. Operative management of substernal goiter: analysis of 52 patients. Arici C, Dertsiz L, Altunbas H, Demircan A, Emek K
Etude rétrospective de prise en charge chirurgicale de 52 patients avec goitres endothoraciques niveau de preuve 4 La radiographie de thorax et la TDM étaient les examens d'imagerie les plus utiles dans cette étude. J Formos Med Assoc. 2000 Nov;99
Etude rétrospective niveau de Sur 56 patients avec goitre plogeant, 8 (11):827­32. Surgical management of substernal goiter. Shai SE, Chen CY, Hsu CP, Hsia JY, Yang SS, Chuang CY, Wang PY
de 56 patients opérérs d'un goitre plongeant preuve 4 avient déjà été opérés, 7 ont une hyperthyroïdie, 3 une détresse réspiratoire et 2 un sundrome cave. La scintgraphie montre le caractère 88% des patients. Chir Ital. 2001 Jul­Aug;53(4):453­
60. Endothoracic goitre: anatomoclinical and therapeutic considerations. Porzio S, Marocco M, Oddi A, Lombardi V, Porzio O, Calvelli C, Scotti A, Listorti N, Porzio R
Etude rétrospective de 230 patients opérés d'un goitre plongeant sur 5362 et revue. niveau de preuve 4 L'incidence publiée varie de 1.7% à 30%. L'approche chirurgicale dépend de la localisation anatomique : goitre à developpement droit, gauche, antérieur, postérieur. Mortalité opératoire : 0,43% , morbidité opératoire : 2,6% Swiss Surg. 2001;7(3):134­8 Intrathoracic goiter­­a rare mediastinal tumor] Specker R, Curti G, Muller W, Stulz P.
Avis d'expert sur l'imagerie des goitres plongeants niveau de preuve 0 Les goitres endothoraciqies sont peu ou non symptomatiques. Ils peuvent être antérieurs ou postérieurs, ce qui modifie l'approche chirurgicale. L'imagerie pré­opératoire inclut une radio de thorax, un examen TDM et éventuellemnt une scintigraphie. Ann Chir. 2002 Nov;127(9):685­9. Thyroid scintigraphy: its place in preoperative diagnosis of thyroid nodules ? Varcus F, Peix JL, Berger N, Bordos D.
Etude prospective sur la place de la scintigraphie dans le bilan pré­opératoire chez 369 patients. niveau de preuve 4 La scintigraphie est réalisée chez 76,2% des patients, dont 13.8% avec nodules < 15 mm Dans 83,3% des cas la sintgraphie n'apporte pas d'éléments pour la décison thérapeutique. Elle n'est utile que dans 16,7% des cas et n'est finalement indiquée qu'en cas de TSH basse, de tissu thyroïdien ectopique ou de goitre rétrosternal. Acta Chir Iugosl. 2002;49(1):15­
25 . Intrathoracic goiter: analysis of 21 cases. Ignjatovic M, Stanic V, Cuk V, Kostic Z.
Etude prospective non randomisée chez 21 patients niveau de preuve 4 Les goitres à developpement endothoraciques (≥ 80%) reprÞsentent 1,1% des interventions thyro´diennes. PrÞs d'une fois sur 5 le diagnostic prÚ­
opÚratoire n'est pas connu. Ann Intern Med. 1994 Nov 15;121
(10):757­62 Large, compressive goiters treated with radioiodine. Huysmans DA, Hermus AR, Corstens FH, Barentsz JO, Kloppenborg PW.
Etude prospective non randomisée de l'efficacité d'131I chez 19 patients ayant un goitre compressif niveau de preuve 4 Après une dose, le volume thyroïdien diminue de 40% ± 15%, la déviation trachéale maximale chute de 1.9 ± 0.8 cm à 1.5 ± 0.7 cm à un an. Le calibre trachéal estimé en IRM augmente de 36%± 38% (P < 0.001). Les signes cliniques s'améliorent chez 8/12 patients. Chest. 2003 Jul;124(1):133­40. Orthopnea and tidal expiratory flow limitation in patients with euthyroid goiter. Torchio R, Gulotta C, Perboni A, Ciacco C, Guglielmo M, Orlandi F, Milic­Emili J
Etude rétrospective de la fonction respiratoire couché/debout chez 32 patients avec goitre plongeant niveau de preuve 4 Les patients avec réduction trachéale radiologique > 20% ont une diminution de leur volume de réserve expiratoire, de leur débit expiratoire, une augmentation de la fréquence d'orthopnée (75% versus 18% en l'absence de déviation radiologique)). Les patients avec orthopnée ont plus souvent des goitres endothoraciques (78%, vs 21%), dans cette série. Arch Intern Med. 1999 Jun 28;159
(12):1364­8 Radioiodine therapy for multinodular toxic goiter. Nygaard B, Hegedus L, Ulriksen P, Nielsen KG, Hansen JM.
Etude prospective de l'efficacité de l'iode 131 chez 105 sujets ayant un goitre nodulaire toxique niveau de preuve 4 92% de guérisons avec une ou deux cures. Réduction volumique de 43%. Effets secondaires minimes. Thyroid. 1997 Apr;7(2):235­9 Radioiodine for nontoxic multinodular goiter. Huysmans D, Hermus A, Edelbroek M, Barentsz J, Corstens F, Kloppenborg P.
Avis d'experts niveau de preuve 0 Intérêt du traitement réducteur par 131I des goitres volumineux non toxiques: réduction de 40% du volume à 1 an et de 50­60% à 3­5 ans, faible morbidité. Hyperparathyroïdie [item B4]
1. Ancien texte
2. Argumentaire - hyperparathyroïdie
L'hyperparathyroïdie correspond à un adénome unique dans 85% des cas, à une hyperplasie dans 10%
et à des adénomes multiples dans 5% (les cancers sont très rares).
L'intérêt d'une localisation préopératoire des adénomes parathyroïdiens reste controversée, sachant
qu'entre des mains expérimentées on obtient 90 à 95% de succès thérapeutique en l'absence
d'imagerie. La localisation pré-opératoire a une incidence sur le type d'intervention comme limiter la
voie d'abord (exploration unilatérale), sélectionner les patients relevant d'une chirurgie à invasion
minime ou vidéo-assistée, réduire la morbidité et le temps d'intervention (petites tumeurs, thyroïde
nodulaire..), localiser avant chirurgie une glande ectopique (3%). Ces données sont toutefois
controversées par certaines publications rétrospectives.
L'imagerie de l'hyperparathyroïdie secondaire est moins bien documentée.
La MN (MIBI) semble néanmoins intéressante pour localiser l'ensembles des glandes hyperplasiées et
réduire le taux d'échec thérapeutique.
La scintigraphie au 99mTc-MIBI (methoyisobutyl-isonitrile) et l'échographie doppler sont les deux
procédures les plus utiles dans le diagnostic préopératoire des hyperparathyroïdies primaires.
L'association des deux procédures améliore encore les indices décisionnels de chacune des modalités
utilisée seule. La MN n'utilise plus que le 99mTc-MIBI (ou la 99m-tetrofosmin), l'imagerie au 201Tl
n'ayant plus d'intérêt.
Deux protocoles principaux sont utilisés avec le MIBI :1) images précoces versus images tardives, 2)
scintigraphie de soustraction thyroïde (123I) - parathyroïde (MIBI). Le second protocole semble
préférable, notamment lorsque la thyroïde est nodulaire. Certains utilisent des variantes (adjonction de
perchlorate etc...). En MN, l'imagerie au MIBI permet de plus de faire un radioguidage per-opératoire.
Le CT et l'IRM sont moins sensibles et beaucoup moins spécifiques que la scintigraphie. L'IRM est
souvent préférée au CT dans le haut médiastin et peut aider le chirurgien (choix des voies d'abord). Les
prélèvements veineux étagés (dosage de PTH) ont des performances comparables au MIBI mais sont
plus invasifs.
La MN est moins sensible en cas d'atteinte thyroïdienne associée (goitre multinodulaire),
d'hyperparathyroïdie secondaire, d'hyperplasie, qu'en cas d'adénome simple. La MN est la meilleure
technique en cas de site ectopique, en cas de persistance de l'hyperparathyroïdie après chirurgie.
L'échographie a une bonne Sensibilité, souvent améliorée par l'étude doppler, est moins performante en
cas de petite glande et dans les sites moins typiques (intra-thyroïdiens et ectopiques).
De nombreuses publications recommandent l'association des US et de la MN à la phase pré-opératoire.
Indices décisionnels du MIBI (soustractif double traçage) : Glande unique SE > 90% (85 - 95%),
Glandes multiples : SE > 80%
Les indices décisionnels récents concernant les différentes techniques (SE/Sp en %) ont les valeurs
suivantes:
Etude n type CT IRM US MIBI
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------De Feo 49 rétrosp. 13/39 17/65 27/65 57/85
De Feo 16 prospect. / 50/78 67/94 71/89
Kézachian 30 rétrospect.. 87,5/Hindié 30 prospect. 94/ Casella 27 rétrospect. 81,5/100
Castellani 97 rétrospect. 66,6/98,6 84,4/95,9
Krausz 77 prospectif 66/- 75/- goitre nodulaire VPP: 78 VPP:91
Ishibashi 20 prospect. 80/60 78/40 83/83
Mazzeo 73 prospect 85/- 82/- Goitre nodulaire 77/- 80/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Hyperparathyroïdie [MBUR B04] - Nouveau texte G11
4. Hyperparathyroïdie : bibliographie
Radiology. 2000 Feb;214(2):393­
402 Parathyroid glands: combination of (99m)Tc MIBI scintigraphy and US for demonstration of parathyroid glands and nodules. De Feo ML, Colagrande S, Biagini C, Tonarelli A, Bisi G, Vaggelli L, Borrelli D, Cicchi P, Tonelli F, Amorosi A, Serio M, Brandi ML.
Etude rétrospective (n=49) puis prospective (n=16) de validation des examens d'imagerie dans le domaine de l'hyper­parathyroïdie et des nodules. niveau de preuve 4 Etude rétrospective : Sensibilité : CT(13%), IRM (17%), US (27%), scinti (57%) Spécificité : CT(39%), IRM (65%), US (65%), scinti (85%) Dans l'étude prospective, l'association US et MIBI conduisent à une sensibilité de 96% et une spécificité de 83%. L'échographie­doppler est de peu d'utilité dans l'étude des petites glandes. L'association MIBI et US, faite par des opérateurs entraînés a la meilleure performance diagnostique. J Am Coll Surg. 2000 May;190
(5):540­5 The utility of sestamibi scanning in the operative management of patients withprimary hyperparathyroidism. Dillavou ED, Jenoff JS, Intenzo CM, Cohn HE.
Etude rétrospective chez 90 patients opérés pour hyper­
parathyroïdie niveau de preuve 4 Le MIBI réalisé chez 67/90 a une sensibilité de 74% et une VPP de 89%. Le temps opératoire (chirurgie classique) et le taux de succès ne diffèrent pas significativement chez les patients ayant eu un MIBI versus chirurgie directe. J Am Coll Surg. 2003 Apr;196
(4):541­8 Impact of localization studies on feasibility of minimally invasive parathyroidectomy in an endemic goiter region. Prager G, Czerny C, Ofluoglu S, Kurtaran A, Passler C, Kaczirek K, Scheuba C, Niederle B.
Etude prospective chez 150 patients de l'impact de la localisation des parathyroïdes anormales sur la faisabilié de la chirurgie mini­
invasive niveau de preuve 2 En cas de thyroïde normale: MIBI : SE/VPP = 86/89 US: SE/VPP = 72/78 L'association MIBI + US améliore les indices: SE/VPP = 98/88 En cas de goitre associé MIBI : SE/VPP = 83/88 et US : 70/73 L'association MIBI et US est utile pour indiquer une chirurgie mini­invasive notamment en zone d'endémie goitreuse Clin Nucl Med. 2001 Feb;26
(2):139­44 Role of Tc­99m sestamibi scintigraphy in the diagnosis and surgical decision­making process in primary hyperparathyroid disease. Castellani M, Reschini E, Longari V, Paracchi A, Corbetta S, Marotta G, Gerundini P.
Etude rétrospective chez 97 patienst avec HPP I. US et MIBI double phase niveau de preuve 4 Indices décisonnels: Sensibilité = 84,4% (MIBI) vs 66,6% (US) Spécificité = 95,9% (MIBI) vs 98,6% (US) De plus les hyperparathyroïdies mineures ont une imagerie négative (intérêt pour choisir une surveillance) J Nucl Med. 1998 Feb;39(2):320­4 Comparison of technetium­99m­
MIBI, technetium­99m­tetrofosmin, ultrasound and MRI for localization of abnormal parathyroid glands. Ishibashi M, Nishida H, Hiromatsu Y, Kojima K, Tabuchi E, Hayabuchi N.
Etude prospective de faible puissance (n=20) sur l'imagerie de l'HPP (MIBI, tetrofismin, IRM et US) niveau de preuve 4 HPPara I : MIBI : SE = 100, Spe = 100 Tetrofismin: SE = 100, SPE = 100 US : SE = 78%, SPE = 67% IRM: SE 100% et SPE = 100% HPPara II: MIBI: SE = 78% et SPE = 75% Tetrofismin: SE = 84% et SPE =75% US: SE = 78% et SPE = 43% IRM: SE = 73% et SPE = 60% Surgery. 2000 Dec;128(6):1103­9; Ultrasound and sestamibi scan as the only preoperative imaging tests in reoperation for parathyroid adenomas. Feingold DL, Alexander HR, Chen CC, Libutti SK, Shawker TH, Simonds W
Etude rétrospective chez 62 patients de l'utilité des examens d'imagerie après échec de localisation opératoire niveau de preuve 4 98% des patients sont réopérés avec succès. Les indices sont : pour les US : Se (90%), VPP (86%), exactitude (84%) pour le MIBI : Se (78%), VPP (94%), excatitude (74%). Dans 94% l'échographie et/ou le MIBI ont identifié correctement l'adénome. Aust N Z J Surg. 1999 Sep;69
(9):629­31 Pre­operative localization and tissue uptake study in parathyroid imaging with technetium­99m­
sestamibi. Takami H, Oshima M, Sugawara I, Satake S, Ikeda Y, Nakamura K, Kubo A.
Etude rétrospective des performances du MIBI chez 52 patients avec hyperpara I et 28 avec hyperpara II niveau de preuve 4 La sensibilité du MIBI dans l'hyperpara I (II) est de 91% (75%), respectivement. Ces valeurs sont meilleures que pour les US, la scintgraphie double isotope 99mTc/201Tl, le CT. Le "wash­out" du MIBI est plus important en cas d'atteinte II. Etude prospective niveau de Tous les patients ont une exploration Surgery. 2003 Jan;133(1):32­9. Clinical outcomes and fiscal consequences of bilateral neck exploration for primary idiopathic hyper­parathyroidism without preoperative radionuclide imaging or minimally invasive techniques. Schell SR, Dudley NE.
non contrôlée de 688 patients opérés pour hyperpara I. preuve 4 cervicale bilatérale sans localisation par imagerie mais utilsation de bleu de méthylène per­op. 2520/2752 glandes sont correctement identifiées sans recours à la scintigraphie. On retrouve 1 adénome simple dans 78,8%, une hyperplasie dans 14,2% dont 3,2% d'adénomes doubles et 1,5% de cancers. La durée d'intervention est de 65 minutes (35 minutes en cas d'adénome unique) et le côut de 1100 dollars. L'intérêt de l'imagerie pour diriger une résection locale n'est pas démontré dans cette série. J Nucl Med. 1998 Jun;39(6):1100­
5. Parathyroid imaging using simultaneous double­window recording of technetium­99m­
sestamibi and iodine­123. Hindie E, Melliere D, Jeanguillaume C, Perlemuter L, Chehade F, Galle P.
Etude (n = 30, hyperpara. I) de la scintigraphie de soustraction MIBI/99mTc vs scintigraphie au MIBI double­phase niveau de preuve 2 si comparatif nopn randomisée bien menée Technique soustractive : Sensibilité =94%, faux positifs = 3% Technique MIBI double phase: Sensibilité = 79%, faux + = 10% La technique double isotope est plus sensible, plus rapide, insensible aux mouvements du patient. Lancet. 1999 Jun 26;353
(9171):2200­4 Preoperative imaging of parathyroid glands with technetium­99m­labelled sestamibi and iodine­123 subtraction scanning in secondary hyper­
parathyroidism. Hindie E, Urena P, Jeanguillaume C, Melliere D, Berthelot JM, Menoyo­Calonge V, Chiappini­
Briffa D, Janin A, Galle P.
Etude prospective de faible puissance chez 11 patients avec hyperpara. II. niveau de preuve 4 Identification correcte de 42/45 glandes Absence de faux + Intérêt de la technique double isotope (MIBI/99mTc) dans l'hyperpara II. Ann Ital Chir. 2002 Nov­Dec;73
(6):563­8 The role of color­Doppler ultrasonography in preoperative study of hyperparathyroidism Casella C, Talarico C, La Pinta M, Nascimbeni R, Salerni B.
Etude chez 37 patients atteints d'HPP I, II ou III de l'intérêt du doppler couleur et des US niveau de preuve 4 Variétés d'Hyperparathyroïdie 14 HPP I, 10 HPP II, 3 HPP III. Indices globaux : Se = 81,5%, Spe : 100% La sensibilité est de 100% dans l'HPP I et III et de seulement 72,2% dans l'HPP II. Surrénales
Ancien texte
1. Tumeurs médulosurréna-liennes (H16) - Items du G11
Bibliographie : Tumeurs médulosurréna-liennes
Int Urol Nephrol. 2001;32(3):303­
6. The role of ultrasonography in the detection of adrenal masses: comparison with computed tomography andmagnetic resonance imaging. Suzuki Y, Sasagawa, Suzuki H, Izumi T, Kaneko H, Nakada T.
Etude prospective comparant l'échographie, l'IRM et la TDM pour l'identification des masses surrénaliennes niveau de preuve 2 Pour les lésions de moins de 30 mm la sensibilité de détection est moindre pour l'échographie (65,2%) alors qu'elle est de 100% pour le CT et l'IRM. Les trois modalités ont une sensibilité de 100% pour les plus grosses lésions (> 30 mm). Nucl Med Commun. 2002 Oct;23
(10):951­60. Diagnostic accuracy of radionuclide imaging using 131I nor­cholesterol or meta­
iodobenzylguanidine in patients with hypersecreting or non­
hypersecreting adrenal tumours. Maurea S, Klain M, Caraco C, Ziviello M, Salvatore M.
Etude rétrospective chez 75 patients (32 secrétants, 43 non secrétants) de la précision diagnostique de la mIBG et du Noriodo­
cholesterol niveau de preuve 4 La mIBG dans le diagnostic de phéochromocytome a les indices décisionnels suivants: Se = 100%, SPE : 95%, VPP : 94%, VPN : 100% (le noriodoCHL dans les adénomes surrénaliens a les valeurs suivantes: Se=100%, Spe : 71%, VPP : 94%, VPN : 100%) Radiology. 2002 Feb;222(2):507­
12. Pheochromocytomas: detection with 18F DOPA whole body PET­­
initial results. Hoegerle S, Nitzsche E, Altehoefer C, Ghanem N, Manz T, Brink I, Reincke M, Moser E, Neumann HP.
Etude prospective chez 14 patients suspects de phéo­
chromocytomes. IRM comme référence niveau de preuve 4 Concordance parfaite entre la TEP au 18F Dopa et l'IRM. La mIBG commet 3 faux négatifs sur des petites tumeurs (< 2 cm) et une tumeur extra surrénalienne de 36 mm (Se : 71%). 2. Syndrome de Cushing [H17] - Item G11
Bibliographie : syndrome de Cushing
Nucl Med Commun. 2002 May;23
(5):469­73. Usefulness of CT scan, MRI and radiocholesterol scintigraphy for adrenal imaging in Cushing's syndrome. Lumachi F, Zucchetta P, Marzola MC, Bui F, Casarrubea G, Angelini F, Favia G
Etude comparative chez 67 patients avec syndrome de Cushing de la TDM, de la scintigraphie au norcholsterol et de l'IRM. niveau de preuve 2 Atteinte unilatérale (n=35) Scinti : Se=97,1%, Spe: 100% TDM : Se= 94,3%, Spe=68,7% (p<.05) IRM: Se=92,3%, Spe : 60% (p<.05) Atteinte bilatérale (n=32) Scinti : Se=100%, Spe: 97,2% TDM : Se= 64,5%, Spe=97,2% (p<.05) IRM: Se=60%, Spe : 92,3% (p<.05) La scintigraphie est la technique la plus sensible et la plus specifique. 3. Hyperaldostéronisme primaire (Syndrome de Conn) [H18] - Item G11
BibliographieHyperaldostéronisme primaire
J Clin Endocrinol Metab. 2001 Mar;86(3):1083­90. Identification of the etiology of primary aldosteronism with adrenal vein sampling in patients with equivocal computed tomography and magnetic resonance findings: results in 104 consecutive cases. Rossi GP, Sacchetto A, Chiesura­
Corona M, De Toni R, Gallina M, Feltrin GP, Pessina AC.
Etude rétrospective de 104 patients avec hyperaldo I qui ont un TDM ou une IRM insuffisamment contributive niveau de preuve 4 Le cathétérisme bilatéral sélectif permet d'aboutir au diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire dans 79,7% des cas de cette série où l'imagerie radiologique est non contributive. Am J Roentgenol. 2003 Sep;181
(3):843­9 CT of primary hyperaldosteronism (Conn's syndrome): the value of measuring the adrenal gland. Lingam RK, Sohaib SA, Vlahos I, Rockall AG, Isidori AM, Monson JP, Grossman A, Reznek RH.
Etude rétrospective chez 28 patients sur l'utilité de la mesure TDM du volume surrénalien pour le diagnostic étiologique niveau de preuve 4 Les surrénales des patients avec hyperplasie bilatérale sont significativement plus grosses que celles des patienst avec adénomes (de Conn) et les contrôles.
Eur J Nucl Med. 1999 Oct;26
(10):1326­32 Efficacy of iodine­131 6beta­
methyl­iodo­19­norcholesterol scintigraphy and computed tomography in patients with primary aldosteronism. Nocaudie­Calzada M, Huglo D, Lambert M, Ernst O, Proye C, Wemeau JL, Marchandise X.
Etude prospective sur l'utilité de la scitngraphie etde la TDM chez 41 patients atteints d'hyper­
aldostéronisme I. niveau de preuve 4 Le caractère uni ou bilatéral de la maladie est correctement identifié dans 92% des cas par la scintigraphie (sous dexaméthasone) au norcholestérol et seulement dans 58% par la TDM. En effet, 3/12 adénomes solitaires sont perdus en TDM et inversement une seule lésion n'est parfois observée en cas d'hyperplasie nodulaire. La scintigraphie sous dexamethasone devrait être systématique chez les patients atteints d'hyperlado. I. Incidentalome surrénalien (H19) - Nouvel item
La TDM et l'IRM permettent le plus souvent d'identifier un adénome : la densité ou le signal spontané,
la prise de contraste et le lavage, l'utilisation de certaines séquences en IRM (In et out phase)
permettent d'évoquer un diagnostic avec une bonne spécificité.
bibliographie incidentalome surrénalien
AJR Am J Roentgenol 1998; 171:201­204. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT: an analysis of the CT literature. Boland GW, Lee MJ, Gazelle GS, Halpern EF, McNicholas MM, Mueller PR.
Méta­analyse Radiology. 2003 Sep;228(3):735­
42. Adrenal masses: CT characterization with histogram analysis method. Bae KT, Fuangthrnthip, Prasad SR, Joe BN, Heiken JP,
Etude rétrospective niveau de preuve 4 Basée sur 223 adénomes, l'utilisation d'histogramme de densité réalisée sur des régions d'intérêt, est plus sensible que le seuil classique de 10UH J Intern Med. 2002 Sep;252
(3):239­46. Adrenal incidentaloma­­experience of a standardized diagnostic programme in the Swedish prospective study. Bulow B, Ahren B.
Etude randomisée, multicentrique niveau de preuve 1 Sur 381 patients porteurs de lésions étiquetées "incidentalome", 5% se sont révélées être des tumeurs bénignes sécrétantes et 4% des tumeurs malignes. Les facteurs péjoratifs sont : la grande taille, le sexe masculin et l'âge Essai clinique méthodologie ? niveau de preuve 4, par défaut L'IRM avec des séquences comprenant une injection de gadolinium et suppression de la graisse aide à la caractérisation des masses surrénaliennes de découverte fortuite AJR Am J Roentgenol 1996; 166:531­536. Korobkin M, Brodeur FJ, Yutzy GG, et al. Differentiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values. Etude rétrospective niveau de preuve 4 La densité spontanée est un critère diagnostic majeur pour le diagnostic d'adénome.A un seuil de 18 UH la VPP est de 100% et la VPN de77%. La prise de contraste est également plus faible pour les adénomes que pour les autres tumeurs. La taille est également inférieure mais ces critères sont moins performants. AJR2003; 180:1649­1657. Characterization of adrenal tumors by chemical shift fast low­angle shot MR imaging : comparison of four methods of quantitative evaluation. F Fujiyoshi, M nakajo, Y Fukukura S Tsuchimochi
Etude rétrospective niveau de preuve 4 A partir d'une cohorte de 115 patients porteurs de 138 lésions, les auteurs étudient la performance d'une séquence en phase et opposition de phase en quantifiant de différentes façon la chute du signal IRM. Le principe est que les lipides contenus dans les adénomes font chuter le signal ceci étant lié au phénomène de déplacement chimique. Radiology 2000; 217:798­802. Characterization of indeterminate (lipid­poor) adrenal masses: use of washout characteristics at contrast­enhanced CT. Pena CS, Boland GW, Hahn PF, Lee MJ, Mueller PR. Etude rétrospective niveau de preuve 4 A partir d'une série de 86 patients et 101 lésions surrénaliennes; il propose un l'algorithme suivant : densité spontanée <10 UH, c'est un adénome. Si > 10UHjection de produit de contraste et de coupes tardives. Si la densité est moins de 30UH après injection, ou le lavage plus de 50% sur les coupes tardives la lésion est bénigne. Radiology 2002; 222:629­633. Adrenal masses: characterization with combined Etude rétrospective niveau de preuve 4 En utilisant l'algorythme proposé par Pena (cf plus haut), il étudie 166 lésions surrénaliennes. Ce protocole permet la Eur J Radiol. 1997 May;24(3):245­
52 Incidentally discovered adrenal masses: evaluation with gadolinium enhancement and fat­
suppressed MR imaging at 0.5 T. Boraschi P, Braccini G, Grassi L, Campatelli A, Di Vito A, Mosca F, Perri G.
niveau de preuve 1 ,si essais comparatifs randomisés ; si non, 2 Analyse la densité spontanée comme critère d'adénome : pour un seuil à 2 UH, la sensibilité est de 47% et la spécificité de 100%. Pour un seuil de 20UH, la sensiblité est de 84% et la spécificité de 84 %. 495 lésions analysées.
unenhanced and delayed enhanced CT. Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. caractérisation de 96% des lésions en prenet le seuil de densité spontané à 10UH et la lavage >60% Radiology. 2002 Mar;222
(3):629­33 Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT.Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, Cohan RH, Platt JF, Dunnick NR, Raghupathi KI. 27 masses, prospectif, résultats pour la densité de 10 similaires à ceux de 1991 ! Clin Endocrinol (Oxf). 1996 May;44(5):587­96. 131I­6 beta­iodo­methyl­
norcholesterol scintigraphy: an assessment of its role in the investigation of adrenocortical incidentalomas. Bardet S, Rohmer V, Murat A, Guillemot C, Marechaud R, Chupin M, Lecomte P, Simon D, Delemer B, Schneebelli S, Beutter D, Jacquin V, Peltier P, Charbonnel B. Etude prospective chez 35 patients mesurant le caractère uni ou bilatéral de la fixation au nor­iodo­
cholesterol (sous dexamethasone) chez les patients ayant une incidentalome unilatéral niveau de preuve 4 16 patients ont une fixation unilatérale associée plus fréquemment à une valeur plus basse de l'ACTH, plus élevée du cortisol après une frénation courte par la DXM et à une lésion plus grosse. Le scan en frénation montre que la fixation persiste chez ces patients alors qu'il se négative chez 75% des patients ayant initialement une fixation bilatérale. Ces données suggèrent que la scintigraphie au noriodoCHL permet d'identifier des patients ayant des degrés variables d'autonomie (adénome de Cushing subclinique) Infertilité masculine [nouvel item I19]
Argumentaire
L'echo-Doppler scrotal est actuellement requis dans de nombreux centres de procréation médicalement
assistée.
Il permet l'analyse de la pulpe testiculaire et le dépistage des tumeurs (plus fréquentes chez les
patients hypofertiles), il apprécie le volume testiculaire, recherche un varicocèle infraclinique et des
signes d'obstruction épididymaire ou déférentielle, une agénésie déférentielle, des microlithiases.
L'échographie transrectale permet de visualiser les vésicules séminales , la partie terminale des
déférents ainsi que la prostate. Des pathologies malformatives et obstructives peuvent être
diagnostiquées, comme les "agénésies" déférentielles uni ou bilatérales, révélatrice le plus souvent
d'une anomalie génétique (mucoviscidose)
Nouvel Item G11 : infertilité masculine
Bibliographie : infertilité masculine
Eur Radiol 2001, 11, 2126­36.F Ultrasound findings in male hypofertility and impotence. Cornud, E Amar, K Hamida, O Helenon, JF Moreau
Revue générale Avis d'experts
niveau de preuve 0
Revue générale faisant le point sur l'apport de l'échographie dans l'infertilité
Acta radiol 2000, 41, 288­95. Transrectal US and endorectal MR imaging in partial and complete obstruction of the seminal duct system. A comparative study.Engin G, Kadioglu A, Orhan I, Akdol S, Rozanes I.
Etude rétrospective
niveau de preuve 4
Aspects pathologiques chez 75% des patients infertiles avec faible volume d'éjaculat : kystes prostatique, dilatation des canaux ejaculateurs, dilatation ou agénésie des vésicules séminales, prostatite chronique.L'IRM doit être réservée à des patients sélectionnés.
J Urol. 1991 Apr;145(4):785­788. Correlation of testicular color Doppler ultrasonography, physical examination and venography in the detection of left varicoceles in men with infertility. Petros JA, Andriole GL, Middleton WD, Picus DA.
Etude rétrospective
niveau de preuve 4
L'écho­doppler permet le dépistage des reflux dans les varicocèles infracliniques
Eur J Ultrasound 2000 12 : 43­8. Color Doppler ultrasound in subclinical varicocele: an attempt to determine new criteria Mihmanli, S Kurugogu, M Cantasdemir.
Etude rétrospective
niveau de preuve 4
Cete étude retrouve une proportion d'environ 45% de varicocèles infra cliniques et propose une nouvelle classification
J Urol 1993, ; 149 : 1341­1344. Transrectal ultrasound in the evaluation of men with low volume azoospermia. Worischeck JH, Parra RO
Etude rétrospective chez 25 patients oligo/azoo­spermes
niveau de preuve 4
Chez 25 hommes azoopsermes ou sévèrement oligozoospermes avec un petit volume d'éjaculat, l'échographie transrectale retrouve des anomalies chez 13 patients (stenose des canaux, dilatation ou agénésie deférentielle ou vésiculaire…)
AJR Am J Roentgenol. 2000 Dec;175(6):1703­6. Testicular Microlithiasis . Prevalence and Tumor Risk in a Population Referred for Scrotal Sonography James E. I. Cast1, William M. Nelson1, Alan S. Early1, Shekhar Biyani2, Graeme Cooksey2, Niall G. Warnock3 andDavid J. Breen1
Etude rétrospective chez 4892 patients
niveau de preuve 4
La fréquence des microlithiases chez des patients adressés pour échographie scrotale est de 0.68% (4892patients). 55 tumeurs ont été retrouvées. Le risque relatif de tumeur en cas de microlithiases est de 21.6. La surveillance par US des microlithiases est recommandée.
Thyroïde : Cancer
1. Ancien texte
2. Argumentaire cancer thryoidien différencié
Le groupe 11 a choisi de séparer clairement : 1) d'une part : les cancers thyroïdiens différenciés (CTD)
de souche vésiculaire des cancers médullaires (CM), 2) d'autre part : la phase diagnostique initiale et/
ou le bilan d'extension et la phase de surveillance.
Concernant le CTD la situation globale est assez consensuelle avec un niveau de preuve B.
Les variantes de la littérature concernent :
- l'indication de l'ablation (131I après la chirurgie, avec imagerie sur dose), en fonction des facteurs
pronostiques initiaux
l'indication est discutée pour les CTD de bon pronostic à priori (pTNM stade I), notamment pour les CTD
de moins de 15 mm.
Elle reste assez consensuelle au delà de 15 mm (taille tumeur), avant 18 ans, en cas de thyroglobuline
élevée après la chirurgie, en cas de variétés histologiques de moins bon pronostic.
L'ablation est indiquée dans les stades II, III et IV, chez les patients ayant du tissu tumoral résiduel
(chirurgie incomplète, métastases d'emblée).
- le niveau de l'ablation varie de 740 MBq à 4 GBq d'131I.
l'ablation est souvent faite avec une activité fixe de 3,7 GBq mais certains préconisent des activités
plus basses de 740 MBq à 3 GBq, parfois administrées de façon itératives. Le choix dépend des
contraintes locales de radioprotection, des buts recherchés de l'ablation .
L'imagerie scintigraphique corps entier doit être standardisée à l'acquisition et gagne à être gradée.
- la préparation de l'ablation se fait majoritairement au décours d'une défreination endogène mais
pourra sans doute être faite à l'avenir en stimulation par la TSH recombinante.
L'introduction de la TSH recombinante permet de réaliser des explorations diagnostiques et/ou
thérapeutiques sans interruption de l'hormonothérapie (LT4).
La surveillance tend à être sensiblement modifiée par l'introduction de l'échographie-doppler et de
la TSH recombinante.
L'échographie-doppler apparaît comme le test le plus sensible pour la détection de la maladie
ganglionnaire cervicale. Toutefois cette technique est très spécialisée et très dépendante de l'opérateur.
La surveillance scintigraphique réalisée à 6 - 12 mois après l'ablation, à dose diagnostique, est depuis
quelques années controversée notamment chez les patients à faible risque et chez les patients ayant
une valeur défreinée (en défreination endogène ou exogène par la hr-TSH) de thyroglobuline basse.
Lorsque la valeur de la thyroglobuline est anormale en frénation ou dépasse un seuil [variable dans la
littérature] en stimulation, on a recours à une imagerie de localisation qui inclut souvent les US-doppler,
l'administration d'une dose thérapeutique d'131I en défreination endogène.
Les traitements par 131I en stimulation par la rhTSH ne sont pas encore validés.
Lorsque l'imagerie 131I est négative on peut avoir recours à d'autres modalités : radiologiques [CT,
IRM] selon les localisations, et de MN [TEP-18FDG > MIBI ou 201Thallium].
3. Nouveau texte - propositions du G11 - Cancer thyroïdien : diagnostic - phase précoce
items : L07, L08a,L08b
Nouveau texte - propositions du G11 - Cancer thyroïdien : : surveillance (items L08c,L08d)
4. Bibliographie : cancer thyroïdien
bibliographie concernant : Iode 131, US, Thyrogen (rhTSH)
Thyroid tumors ­ Second edition , Nucleon M. Schlumberger ­ F. Pacini
Ouvrage général sur le cancer thyroïdien Avis d'expert niveau de preuve 0 Indications de l'imagerie Modalités de la surveillance Endocr Pract. 2000 Nov­Dec;6
(6):469­76 Long­term outcome of patients with differentiated thyroid carcinoma: effect of therapy. Mazzaferri EL.
Avis d'expert niveau de preuve 0 Le traitement optimal consiste en une thyroïdectomie totale et une exérèse tumorale complète chaque fois que celà est possible. Une "ablation"complète du tissu résiduel est obtenue par administration d'iode 131 Une surveillance tous les 6 mois jusqu'à négativation de la thyroglobuline et de la scintigraphie 131I est recommandée. Otolaryngol Clin North Am. 2003 Feb;36(1):129­57 Postoperative management of differentiated thyroid cancer. Cohen EG, Tuttle RM, Kraus DH.
Avis d'expert niveau de preuve 0 Traitement à moduler en fonction du risque : les patients à risque élevé doivent bénéficier d'une ablation compémentaire par 131I, d'une frénation par la LT4 et d'un suivi régulier en stimulation TSH (thyroglobuline et 131I). Les patients à fiable risuque peuvent bénéficier d'un suivi reposant sur la thyroglobuline dès lors qu'une ablation 131I a été réalisée. Le traitement des patienst à risque intérmédiaire est controversé.
J Clin Endocrinol Metab. 2003 Aug;88(8):3668­73 Recombinant human thyrotropin­
stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma. Pacini F, Molinaro E, Castagna MG, Agate L, Elisei R, Ceccarelli C, Lippi F, Taddei D, Grasso L, Pinchera A.
Etude rétrospective consécutive de 340 patients traités par thyroïdectomie et ablation 131I. niveau de preuve 4 Le test au Thyrogen sur la Tg seule a une sensibilité de 85% et une VPN de 98,2% (ces valeurs sont de 21% et 89% pour la scintigraphie corps entier 131I). Si l'on couple le dosage TG stimulé et une échographie crevicale la sensibilité monte à 96,3% et la VPN à 99,5%. Si l'on couple le dosage TG stimulé et la scintigraphie CE la sensibilité monte à 92,7% et la VPN à 99 %. La scintigraphie diagnostique 131I est peu utile en cas de TG positive ou de ganglions suspects. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Méta analyse sur la niveau de Huit études montrent que 21% de 784 Apr;88(4):1433­41 A consensus report of the role of serum thyroglobulin as a monitoring method for low­risk patients with papillary thyroid carcinoma. Mazzaferri EL, Robbins RJ, Spencer CA, Braverman LE, Pacini F, Wartofsky L, Haugen BR, Sherman SI, Cooper DS, Braunstein GD, Lee S, Davies TF, Arafah BM, Ladenson PW, Pinchera A.
surveillance du CTD. preuve 1 si repose sur des essais randomisés sinon est du même niveau de preuve que les études analysées
patients qui n'ont pas de maladie cliniquement évolutive et une TG freinée < 1 ng/ml ont une réponse sous stimulation par rhTSH. Dans ce cas, 36% des patients ont des metastases . La scintigraphie dans ce cas n'identifie que 19% des métastases. Dix études incluant 1599 patients montrent qu'un valeur seuil de TG fixée à 2 ng/ml est assez sensible pour surveiller le sous groupe des patienst à faible risque chez qui la scintigraphie diagnostique à l'131I est peu utile. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Sep;87(9):4063­8 Ablation of thyroid residues with 30 mCi (131)
I: a comparison in thyroid cancer patients prepared with recombinant human TSH or thyroid hormone withdrawal. Pacini F, Molinaro E, Castagna MG, Lippi F, Ceccarelli C, Agate L, Elisei R, Pinchera A.
Etude prospective chez 162 patients sur l'ablation sous Thyrogen à 1110 MBq niveau de preuve 2 si non randomisée Un taux significativement diminué d'ablation réussie (54% versus 84%) est observé en cas d'utilisation du Thyrogen + thyroxine, en utilisant 30 mCi d'131I. Les causes sont une fixation 24 h diminuée, un débit de dose plus bas, une clairance de l'iode accélérée chez les patienst euthyroïdiens. Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Jun;56
(6):755­8 Testicular dose and fertility in men following I(131) therapy for thyroid cancer.
Etude rétrospective (n=122) et prospective (n=14) de la dosimétrie gonadique chez l'homme, de l'iode 131. niveau de preuve 4 La fertilité masculine a été évaluée chez 122 hommes suivis pendant 21 ans (mediane). 59 patients ont eu des enfants, sans malformations. 12 ont recu 3 GBq, 19 jusqu'à 14 GBq et 28 jusqu'à 44 GBq. La dose effective aux gonades est de 20 µGy/MBq. Une élevation transitoire de la FSH peut s'observer (normalisation à 9 mois). Le risque d'infertilité est négligeable pour des doses unitaires. Autres techniques : 18FDG, octréoscan 111In dans le cancer thyroïdien différencié
SOR 18FDG ­ Cancérologie ­ §4.10 (thyroïde)
Consensus niveau de preuve 1 si se base sur essais rabndomisés ; si consesnsus d'experts c'est 0 Cancers thyroïdiens différenciés Il n'y a actuellement pas d'indication de la TEP­FDG pour le diagnostic de malignité des nodules thyroïdiens (standard, niveau de preuve B2). La TEP­FDG est indiquée en cas de suspicion de maladie résiduelle ou de rechute des cancers thyroïdiens différenciés, chaque fois que les données de l'imagerie conventionnelle (incluant l'iode radioactif) sont insuffisantes et que des indications utiles pour un complément thérapeutique (généralement chirurgie) sont attendues de l'examen (standard, niveau de preuve B2) J Clin Endocrinol Metab. 1999 Jul;84(7):2291­302 . [18F]­2­
fluoro­2­deoxy­D­glucose positron emission tomography localizes residual thyroid cancer in patients with negative diagnostic (131)I whole body scans and elevated serum thyroglobulin levels. Wang W, Macapinlac H, Larson SM, Yeh SD, Akhurst T, Finn RD, Rosai J, Robbins RJ.
Étude de 37 patients ayant un scan 131I négatif ( à visée diagnostique) : intérêt du 18FDG. niveau de preuve 4 Le 18FDG a modifié la prise en charge chez 19/37 patients . Chez les patients ayant une TG élevée la VPP de la TEP ets de 92%. En cas de TG basse la VPN est de 93%. Les faux positifs concernent les ganglions. Les patients stade IV ayant une TG élevée ont toujours eu un 18FDG positif. J Cancer Res Clin Oncol. 2003 May;129(5):287­94. Indium­111­
Octreotide scintigraphy in differentiated thyroid carcinoma metastases that do not respond to treatment with high­dose I­131. Stokkel MP, Reigman HI, Verkooijen RB, Smit JW.
Etude prospective de faible puissance (n=15) sur l'utilité de la scintgraphie à l'octréotide­111In (OCS) niveau de preuve 4 La scintigraphie OCS a été négative chez 2/5 patients fixant l'131I mais positive chez 9/10 patients ne fixant plus l'131I. La sensibilité globale de l'OCS est de 80% dans cette série. En cas de positivité une radiotéhrapie métabolique par les analogues de la SMS est envisageable ? Cancer Médullaire
Les propositions concernant le Cancer médullaire de la thyroïde reprennet les recommendations de GETC
(Groupe d'étude des Tumeurs à Calcitonine) et les SOR du TEP.
SOR de la TEP au 189FDG dans le canncer médullaire
Consensus Eur J Nucl Med. 2001 Nov;28
(11):1671­6 Fluorine­18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in medullary thyroid cancer: results of a multicentre study. Diehl M, Risse JH, Brandt­Mainz K, Dietlein M, Bohuslavizki KH, Matheja P, Lange H, Bredow J, Etude multicentrique chez 81 patients ayant 181 lésions : intérêt de la TEP au 18FDG versus autres techniques (MN classqiue, CT, IRM). niveau de preuve 0 niveau de preuve 2 si étude comparative non randomisée ; si non niveau 4 Place de la TEP­FDG dans la prise en charge des cancers médullaires de la thyroïde Standard : Les données actuelles sont insuffisantes pour valider l'utilisation systématique de la TEP dans les cancers médullaires de la thyroïde. Option En cas d'indication d'une nouvelle intervention chirurgicale pour maladie persistante ou rechute d'un CMT, la TEP­FDG peut être incluse dans le bilan préopératoire (niveau de preuve B2). Recommandation : La poursuite de l'étude du rôle de la TEP­
FDG dans la prise en charge des CMT en conjonction avec les autres approches diagnostiques est recommandée (accord d'experts).
La 18 FDG­PET a detecté 68% des lésions résultant en une sensibilité de 78% et une spécificité de 79%. Pour les autres techniques ont obtient : OCS 111In : Sen = 25% Spé = 92% MIBI : Sen = 25% Spé = 100% CT : Sen = 50% Spé = 20% IRM : Sen = 82% Spé = 57% Korber C, Grunwald F.
J Nucl Med. 2002 Jan;43(1):66­71 18F­FDG PET detection of lymph node metastases in medullary thyroid carcinoma. Szakall S Jr, Esik O, Bajzik G, Repa I, Dabasi G, Sinkovics I, Agoston P, Tron L.
La TEP est jugée utile pour le bilan d'extension et le suivi des cancers médullaires. Etude de cas (n=40) comparant l'efficacité des méthodes d'imagerie pour le diagnostic d'adénopathies niveau de preuve 4 La TEP­FDG a detecté 270 lésions pour 116 en IRM et 141 en CT. La TEP est apparue la méthode la plus sensible et supérieure pour préciser la localisation tumorale, particulièrement dans les sites cervicaux, sus­claviculaires, et médiastinaux.
Avis d'expert niveau de preuve 0 La TEP classique a une sensibilité et une spécificité d'environ 80% dans le cancer médullaire. La TEP/CT donnera des résultats encore meilleur.
Orv Hetil. 2002 May 26;143(21 Suppl 3):1280­3 FDG PET scan of metastases in recurrent medullary carcinoma of the thyroid gland. Szakall S Jr, Bajzik G, Repa I, Miklovicz T, Dabasi G, Sinkovics I, Esik O.
Etude de cas comparant les différentes modalités d'imagerie chez 52 patients. niveau de preuve 4 Une lésion maligne est détectée au moins une fois chez 49 (TEP), 35 (CT) 32 (IRM) et 3 (mIBG) des 52 aptients. La TEP est la méthode la plus sensible en territoire sus­diaphragmatique . Lors de la surveillance, la TEP est encore la méthjode la plus sensible pour l'identification ganglionnaire notamment en zonr cervico­
médiastinale.
Eur J Nucl Med. 2001 Jan;28(1):64­
71 18F­DOPA positron emission tomography for tumour detection in patients with medullary thyroid carcinoma and elevated calcitonin levels. Hoegerle S, Altehoefer C, Ghanem N, Brink I, Moser E, Nitzsche E.
Etude de cas sur l'utilité de la TEP au 18F­DOPA dans le canvcer médullaire (n=11) niveau de preuve 4 La sensibilité (nombre de sites tumoraux) est de : 63% (18F­DOPA), 44% (18 FDG), 52% (OCS­111In), 81% (IRM/CT). La sensibilité de la radiologie est meilleure que la TEP mais la spécificité nettement moindre (de l'ordre de 55%). Acta Med Austriaca. 2003;30
(1):22­5 Diagnosis in medullary thyroid cancer with [18F]FDG­PET and improvement using a combined PET/CT scanner. Bockisch A, Brandt­Mainz K, Gorges R, Muller S, Stattaus J, Antoch G.