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M
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P O I N T
Hystéroscopie opératoire en chirurgie ambulatoire
Operative hysteroscopy in ambulatory surgery
● F. Lécuru, S. Camatte, I. Heard, H. Hofmann, L. Lelièvre, A. Tamborini*
L
‘
hystéroscopie opératoire constitue l’une des indications clés de la chirurgie gynécologique ambulatoire. Cette intervention est extrêmement fréquente
avec près de 5 000 myomes sous-muqueux opérés en 2001 ([1]
données PMSI [http://stats.atih.sante.fr/mco/statexplb.html]).
Ces interventions sont, en effet, le plus souvent courtes, elles
requièrent peu de soins postopératoires et ont des conséquences limitées sur l’autonomie des patientes.
INDICATIONS, SÉLECTION DES PATIENTES
Nous retenons comme indication d’hystéroscopie opératoire
ambulatoire toutes les interventions réalisables en une heure au
plus : section de polypes, résection de myomes sous-muqueux,
endométrectomies, et, avec une fréquence moindre, les cures
de synéchies ou de cloison utérine.
La décision est prise à l’issue d’un bilan préopératoire qui comprend systématiquement un examen clinique gynécologique et
général, une échographie pelvienne, une exploration de la cavité
utérine par hystéroscopie diagnostique ou hystérosonographie,
ainsi qu’une biopsie endométriale lorsqu’une pathologie de l’endomètre est suspectée. Ce bilan doit nous fournir les renseignements
essentiels à notre décision. Pour les polypes : taille, localisation et
caractère sessile ou pédiculé. Pour les myomes : diamètre maximal
du myome (ou somme des diamètres en cas de myomes multiples),
type dans la classification de Cohen (2), localisation, épaisseur du
mur de sécurité postérieur. Pour les endométrectomies : taille de la
cavité, association à un ou des myomes.
Les autres critères de sélection sont ceux imposés par la réglementation relative à la chirurgie ambulatoire ou ceux imposés
par notre règlement intérieur.
Nous utilisons trois types d’appareils différents : le résecteur classique de 9 mm à courant monopolaire (Storz France, Guyancourt,
France), le résecteur bipolaire VRS 24 Fr (Gynecare, Issy-lesMoulineaux, France) et le système bipolaire Versapoint 5Fr
(Gynecare, Issy-les-Moulineaux, France) (3). Les deux premiers
sont utilisés pour les résections de myomes sous-muqueux et les
endométrectomies. Le troisième est idéal pour la section des
polypes ou des cloisons utérines.
* Service de chirurgie gynécologique, hôpital européen Georges-Pompidou,
20-40, rue Leblanc, 75908 Paris Cedex 15.
La Lettre du Gynécologue - n° 285 - octobre 2003
Nous utilisons une préparation cervicale chez toutes les
patientes. Nous prescrivons, sauf contre-indication, du
Cytotec® la veille et le matin de l’intervention. Des estrogènes
locaux sont donnés pendant quelques jours aux femmes ménopausées, y compris celles recevant un traitement hormonal
substitutif.
Les patientes sont bien sûr informées de la nature de l’intervention, de son indication, de ses risques, et des suites prévisibles. On leur communique surtout les données spécifiques à
la chirurgie ambulatoire, quant à son organisation ou à ses
recommandations.
La quasi totalité des hystéroscopies sont effectuées sous anesthésie générale.
Plus de 85 % des hystéroscopies opératoires du service peuvent
ainsi être réalisées dans l’unité de chirurgie ambulatoire. Les
15 % restants sont constitués par des patientes ayant des
contre-indications médicales ou sociales à l’ambulatoire ou
nécessitant plusieurs gestes simultanés.
DÉROULEMENT DU SÉJOUR
La patiente est convoquée à une heure précise, établie selon
l’ordre du programme opératoire. Un appel téléphonique systématique la veille de l’intervention précise les dernières recommandations et confirme l’heure de convocation.
À l’arrivée de la patiente, les formalités administratives ont déjà
été faites lors de la préadmission. Il ne reste qu’à préparer l’intervention et vérifier une dernière fois le dossier médical.
L’intervention proprement dite se déroule de la même façon que
dans un bloc classique. Le matériel est le même. En revanche, la
rapidité d’exécution et la fiabilité du geste sont impératives.
Dès l’intervention terminée, la patiente est transférée en salle
de réveil, puis en salle “d’aptitude à la rue” où elle peut retrouver ses proches et recevoir une collation.
Le compte rendu opératoire est tapé dès la sortie du bloc, de
façon à pouvoir être donné à la patiente lors de sa sortie de
l’unité. De la même façon, l’ordonnance de sortie, l’arrêt de
travail, etc. sont préparés immédiatement.
Le chirurgien revoit la patiente qu’au moment de sa sortie de
façon à lui communiquer les renseignements essentiels sur son
intervention et les recommandations pour la période post-opératoire.
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Un appel téléphonique est donné 24 à 48 heures après le geste
pour vérifier l’absence de complication et faire un premier
recueil sur l’appréciation des soins. Une consultation postopératoire est généralement organisée une dizaine de jours plus
tard, de façon à vérifier la qualité des suites de l’intervention et
fournir le résultat anatomopathologique à la patiente.
RÉSULTATS
Nous avons effectué 117 hystéroscopies opératoires ambulatoires entre le 1er janvier 2002 et le 30 juin 2003. L’âge moyen
des patientes était de 50,9 ans (23-87 ans). La préparation,
après l’arrivée dans la salle d’intervention, a duré en moyenne
8 mn (0-24 mn). La durée opératoire moyenne a été de 40 mn
(5 mn-1 h 40). Nous avons dû hospitaliser cinq patientes au
décours immédiat du geste : deux pour des perforations utérines lors de la dilatation, deux pour des perforations lors de la
résection et une pour une inaptitude au retour à domicile.
COMMENTAIRE
L’ambulatoire est vite devenu le mode d’hospitalisation préféré
des patientes et des médecins du service pour la réalisation des
hystéroscopies opératoires. L’intérêt et le bénéfice pour les
patientes sont évidents avec un séjour hospitalier réduit à sa plus
simple expression ; la convalescence immédiate se faisant à domicile dans un environnement familier et rassurant.
L’hystéroscopie opératoire est parfaitement adaptée à ce mode
d’hospitalisation en raison de la durée limitée des procédures
et de la simplicité habituelle des suites, notamment sans la
nécessité de soins ou de pansements.
Dans notre expérience, les indications paraissent posées à bon
escient puisque très peu de patientes ont dû être hospitalisées
au décours du geste. Les rares hospitalisations sont essentiellement le fait de complications opératoires. Les complications
sérieuses sont majoritairement survenues au début de l’utilisation de l’unité de chirurgie ambulatoire. Leur fréquence est
comparable aux principales données de la littérature (4). Deux
explications peuvent être proposées : l’utilisation d’un matériel
(résecteur 9 mm) dont nous n’avions pas l’habitude et ayant
des caractéristiques ergonomiques différentes de notre matériel
habituel ; ou des conditions d’anesthésie différentes de celles
procurées par l’hospitalisation traditionnelle.
La durée des interventions est en accord avec les prévisions.
Une minorité d’interventions (22/117) a duré plus d’une heure.
Elles correspondent, soit à des erreurs d’indication, avec un
geste finalement plus long ou complexe que prévu, soit à des
difficultés de mise en route correcte de la colonne d’endoscopie. Cela souligne ce que nous avons déjà exposé, à savoir que
les événements doivent s’enchaîner de façon parfaite dès
l’entrée de la patiente dans l’unité. Il faut donc que l’ensemble
du personnel soit formé et motivé…
Enfin le recours à l’hospitalisation ambulatoire permet de “réserver” l’hospitalisation classique aux pathologies les plus lourdes.
L’évolution du fonctionnement de l’hôpital public, depuis cinq
ans, fait que nous pouvons hospitaliser moins de malades et pendant moins longtemps que par le passé. Nous sommes donc
devant le choix de sélectionner les malades que nous acceptons de
prendre en charge, d’allonger le délai d’attente des interventions
ou de faire des “gains de productivité”. La première solution est
éthiquement discutable, et la deuxième difficilement applicable
pour beaucoup de situations rencontrées en gynécologie : cancers,
saignements, etc. Les alternatives à l’hospitalisation traditionnelle
constituent donc une voie obligatoire.
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1. Site PMSI (http://stats.atih.sante.fr/mco/statexplb.html).
2. Cohen L, Valle R. Role of vaginal sonography in the endoscopic treatment of
uterine myomas. Fertil Steril 2000 ; 73 : 197-204.
3. Clark T, Mahajan D, Sunder P, Gupta J. Hysteroscopic treatment of symptomatic submucous fibroids using a bipolar intrauterine system : a feasibility
study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 ; 10, 100 (2) : 237-42.
4. Overton C, Hargreaves J, Maresh M. A national survey of the complications
of endometrial destruction for menstrual disorders : the MISTLETOE study. Br
J Obstet Gynecol 1997 ; 104 : 1351-9.
Les carences avérées
peuvent induire une
hypothyroïdie chez la
mère et des troubles du
Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
développement neurologique de l’enfant.
Oligobs® Maxiode
Oligobs® Maxiode associe l’iode et le sélénium
aux Oméga-3, dans un ensemble de nutriments
En France, il existe encore des cas de déficience
essentiels composé de 8 vitamines (C,E, B1, B2,
iodée inégalement répartis sur le territoire et
B6, B9, B12, B8) et de 5 minéraux (calcium,
souvent amplifiés pendant la grossesse. Le statut
fer, magnésium, zinc, cuivre).
iodé dépend, en effet, de facteurs géographique,
Cette formulation spécifique offre un double
génétique ou organique (malabsorption).
intérêt pour les patientes carencées en iode :
Les laboratoires LCD, pionniers dans la suppléoptimisation des bénéfices de l’apport iodé, promentation de la femme avec les produits
tection accrue de la thyroïde.
Oligobs®, viennent de commercialiser un nouLa supplémentation en iode permet d’éviter
veau complément nutritionnel spécifique,
l’hyperstimulation de la thyroïde par la TSH,
Oligobs® Maxiode, préconisé en cas de prémais est insuffisante pour la prévention des
somption de carence iodée lors de la grossesse.
N OUVELLES
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DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE
B I B L I O G R A P H I Q U E S
troubles du développement neurologique du
fœtus.
L’association iode et sélénium est primordiale
car la présence de sélénium est nécessaire à la
transformation des T4 en T3, seule forme active
des hormones thyroïdiennes impliquées dans la
croissance du tissu neural. Ce sélénium permet,
en outre, de réduire l’action néfaste sur la thyroïde des radicaux libres produits par l’hyperstimulation thyroïdienne.
Les acides poly-insaturés Oméga-3 participent
au développement neurologique et rétinien du
fœtus.
Oligobs® Maxiode est conditionné en boite de
60 gélules vendue au prix public conseillé de
13,50 €. La posologie est d’une gélule matin et
soir.
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M.P.
La Lettre du Gynécologue - n° 285 - octobre 2003