E Chirurgie ambulatoire en proctologie : l’expérience italienne de Mestre-Venise

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Chirurgie ambulatoire en proctologie :
l’expérience italienne de Mestre-Venise
● V. Pezzangora, R. Lion, C. Gasparini*
E
n 1993, une unité de chirurgie
ambulatoire a été inaugurée à l’hôpital de Mestre-Venise, dotée de 4 lits et
d’un personnel infirmier exclusivement
réservé au fonctionnement de cette unité.
Depuis, 12 320 interventions ont pu être
effectuées ; elles étaient réparties de la
façon suivante :
Hernies :
Proctologie :
Phlébologie :
Autres :
4 825 soit 40 %
3 018 soit 24 %
2 623 soit 21 %
1 854 soit 15 %
ront être traités en hospitalisation classique
avec plusieurs nuits passées à l’hôpital.
Les interventions de proctologie effectuées
à l’hôpital de Mestre-Venise en unité de
chirurgie ambulatoire, entre le 1er janvier
1993 et le 30 septembre 2002, au nombre
de 3 018 sont rapportées dans la figure 2.
L’anesthésie utilisée a toujours été locale ou
locorégionale. Pour l’hémorroïdectomie, un
bloc périnéal était fait selon la technique de
M.C. Marti à l’aide de xylocaïne à 1% tamponnée par du bicarbonate de sodium.
En préopératoire
La figure 1 compare le nombre d’actes
effectués en ambulatoire (avec sortie au
maximum 6 heures après l’intervention)
aux actes effectués en hospitalisation classique (une ou plusieurs nuits passées à
l’hôpital).
Hospitalisation
classique (40,2 %)
Un interrogatoire tres minutieux, en particulier des antécédents médicaux et des traitements en cours, et un examen clinique complet et précis sont indispensables. En revanche,
les examens paracliniques ne sont demandés
qu’en fonction des besoins cliniques.
On remet ensuite au patient, qui le signe,
un document d’information le plus complet possible dans lequel est décrit le geste
chirurgical conseillé, les détails de la
période postopératoire et les traitements
adaptés qui seront éventuellement propo-
sés, les complications possibles et les
moyens de joindre à tout moment les opérateurs de l’unité de chirurgie ambulatoire.
Le jour de l’intervention
Le patient entre à l’hôpital environ une
heure avant l’heure prévue de l’intervention.
Il est à nouveau revu et informé sur les
modalités, du traitement puis signe le formulaire de consentement et celui préparé
pour l’intervention elle-même.
Une fois l’intervention exécutée, le patient
retourne à pied et non en chariot dans un
fauteuil de l’unité de chirurgie ambulatoire
(pour ces patients, le repos au lit n’est pas
nécessaire). Il attendra d’être revu par le
chirurgien avant d’être libéré, au maximum
deux heures plus tard.
L’utilisation du bistouri radiofréquence
dans le cadre de l’hémorroïdectomie permet de répondre à ce besoin de facilité,
rapidité et sécurité.
Critères de choix de l’intervention
À qualité égale de résultats, on devra privilégier les interventions répondant aux
Chirurgie
ambulatoire (59,8 %)
Figure 1. Répartition de l’activité chirurgicale ambulatoire et traditionnelle.
Il est important de souligner que ce qui
relevait primitivement d’un choix personnel est devenu, au 1er octobre 2002, une
obligation légale. En Italie, en fait, depuis
cette date sont devenus opérationnels les
“niveaux élémentaires d’assistance”, qui
définissent les actes devant être traités
exclusivement en chirurgie ambulatoire à
l’exclusion d’un faible pourcentage
d’actes qui, pour des raisons diverses (par
exemple, sujets ASA 3 ou ASA 4), pour-
Autres*
(751)
Rectocèles
(72)
Fistules anales
(295)
Hémorroïdectomies
(1088)
0
200
400
600
800
1 000
1 200
*Autres : marisques, papilles hypertrophiées, thrombectomies, polypes, etc.
* Paris.
Figure 2. Principales affections proctologiques traitées chirurgicalement en ambulatoire entre
janvier 1993 et septembre 2002 (n = 3018).
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Hémorroïdectomie
à la pince
automatique 84 (24,3 %)
Hémorroïdectomie
Ligasure (radiofréquence)
345 (85,7 %)
Figure 3. Proportions de malades opérés par
une technique d’hémorroïdectomie classique et par méthode d’anopexie.
critères nécessaires pour la réalisation des
interventions en ambulatoire :
– facilité ;
– rapidité ;
– sécurité (critère prioritaire) ;
– bonne acceptation.
Critères d’exclusion
des interventions proctologiques
en chirurgie ambulatoire
Ils sont au nombre de quatre, mais il faut
signaler que, depuis 1996, les deux derniers critères ne sont plus pour nous synonymes d’exclusion :
– raisons psychiatriques ou refus d’un
geste sous anesthésie locale ;
– raisons médicales (ASA 4 et parfois
ASA 3) ;
– raisons familiales ;
– problèmes logistiques (domicilié à plus
de 100 km de l’hôpital ou à plus d’une
heure de voiture).
Quelques chiffres
Du début de l’année 2000 à septembre
2002, nous avons effectué 817 interventions
de chirurgie proctologique, soit 23,7 % des
3 445 interventions de l’unité de chirurgie
ambulatoire. Les hémorroïdectomies représentent 52,5 % des interventions proctologiques, soit 429 interventions.
Pour les cas de prolapsus muco-hémorroïdaire circulaire, nous avons utilisé l’hémorroïdopexie à la pince automatique,
technique que nous préférons pratiquer en
hospitalisation classique. Pour les autres
s u r . . .
Total
des hémorroïdectomies 743
Total
des hémorroïdectomies 345
Transferts en
hospitalisation 40 (5,3 %)
Transferts en
hospitalisation 2 (0,6 %)
Figure 4. L’incidence de transferts en chirurgie classique survenus au décours d’interventions proctologiques (hémorroïdectomies) entre 1993 et 1999.
Figure 5. L’incidence de transferts en chirurgie classique survenus au décours d’interventions proctologiques (hémorroïdectomies) entre 2000 et 2002.
cas, nous avons pratiqué une hémorroïdectomie type Milligan-Morgan, réalisée au
bistouri radiofréquence. Les proportions de
malades opérés par une technique
d’hémorroïdectomie classique et par
méthode d’anopexie sont rapportées dans
la figure 3.
Les figures 4 et 5 rapportent l’incidence de
transferts en chirurgie classique, survenus
au décours d’interventions proctologiques. Au cours de la dernière période
(figure 5), nous avons utilisé des indicateurs de qualité et l’unique intervention
adaptée pour l’ambulatoire dans le cadre
de l’hémorroïdectomie est celle effectuée
au bistouri radiofréquence.
Les transferts de l’unité d’ambulatoire vers
l’hospitalisation classique avec nécessité
de passer au moins une nuit à l’hôpital sont
toujours survenus, dans notre expérience,
après intervention sur des hémorroïdes et
étaient dus à un saignement. Certains saignements modérés ne nécessitaient pas de
réintervention mais ont justifié l’hospitalisation pour une surveillance d’une nuit
devant l’inquiétude du patient vivant loin
d’un centre hospitalier.
Le risque hémorragique a été pratiquement
annulé par l’utilisation de la radiofréquence dans l’hémorroïdectomie, ce qui
nous autorise aujourd’hui à laisser repartir
ces patients chez eux sans souci.
Dans 29 % des cas, les patients de notre
service viennent d’autres régions d’Italie.
Depuis l’introduction de cette technique,
nous n’avons plus réhospitalisé de patients
pour des problèmes hémorragiques. Les
deux cas rapportés dans le deuxième
tableau peuvent être imputés à la période
d’apprentissage du Ligasure lorsque nous
ne l’utilisions pas encore pour la section
cutanée. Par ailleurs, la diminution des
phénomènes douloureux, liée à l’absence
de nécrose des tissus, en a fait notre intervention élective pour l’hémorroïdectomie.
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Critères de qualité
L’utilisation des indicateurs de qualité permet un contrôle constant du choix même et
des risques de l’intervention la plus adaptée à la chirurgie ambulatoire. Les indicateurs que nous utilisons sont les suivants :
– le pourcentage de réinterventions par rapport au nombre d’interventions, qui permet
d’évaluer la qualité de l’intervention ;
– le pourcentage de transferts en chirurgie
classique pour la nuit par rapport au
nombre d’interventions, qui évalue les
complications ;
– le pourcentage de sorties dans les
6 heures par rapport au nombre d’interventions, qui évalue aussi la qualité de l’intervention ;
– le pourcentage d’appels téléphoniques
postopératoires urgents par rapport au
nombre d’interventions qui permet d’évaluer surtout la qualité des informations
préalablement fournies ;
– le pourcentage de réhospitalisations, qui
évalue les complications tardives.
Nous utilisons d’autres indicateurs de qualité qui concernent plus l’organisation de
l’unité d’ambulatoire sous ses aspects plus
administratifs que le domaine des interventions proctologiques.
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