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Ultrasons
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
Ultrasons
Nathalie Lassau (1), Hélène Bahurel-Barrera (2), Xavier Poitevin (3)
(1) Service d'Echographie, Département d'Imagerie - Institut Gustave Roussy, Villejuif - France
(2) Service de Radiologie A - Hôpital Cochin, Paris - France
(3) Service de Radiologie B - Hôpital Cochin, Paris - France
Les communications scientifiques en imagerie ultrasonore ont été de nouveau fortement dédiées à
l'échographie de contraste que ce soit pour le foie mais également pour d'autres organes. L'échographie
ostéo-articulaire a également fait l'objet de sessions intéressantes. Enfin des thématiques plus
spécifiques et techniques axées sur la quantification à partir des raw data en 3 D et sur l'élastographie
ont également été abordés.
I Echographie de contraste
L'organe le plus concerné par cette méthode reste toujours être le foie (S. Wilson SSK06-01), suivi par
la prostate et plus rarement les ovaires, le pancréas et les reins.
Cette année les communications ciblées sur l'échographie de contraste hépatique ont surtout été
remarquées par le nombre très important de patients inclus dans chaque étude que ce soit pour des
études européennes, américaines ou asiatiques.
1) Lésions malignes hépatiques
Contrairement à certaines idées reçues, toutes les métastases hépatiques se rehausseraient à la phase
artérielle, même celles généralement connues pour apparaître hypovasculaire au temps artériel. Un
temps « artériel » trop « tardif » peut méconnaître le rehaussement précoce. L'échographie de contraste
permet de mettre en évidence de manière fiable ce rehaussement L'équipe de S. Wilson (SSA10-01) a
effectivement démontré sur une étude analysant 50 lésions métastatiques (28 côlon-rectum, 6 neuroendocrines, 5 cancers du sein, 5 cancers du pancréas et 6 autres) que dans 94 % des cas, ces lésions
présentaient une hyper-vascularisation au temps artériel (8 – 22 secondes, moyenne 13 secondes) avec
un rehaussement très précoce : 13 – 35 secondes (moyenne 22 secondes). Les auteurs ont insisté sur le
fait que l'échographie de contraste permettait de suivre en temps réel la cinétique des tumeurs et de
déterminer précisément leur temps de rehaussement et de lavage.
Concernant la détection de ces lésions hépatiques, plusieurs études ont rapporté l'intérêt d'utiliser
l'échographie de contraste, l'une chez 39 patients avec comme agent de contraste le DMP 115 (S.Moug
SSA10-02), et les deux autres avec le Sonovue. La série la plus importante est française avec 110
patients étudiés avant hépatectomie partielle avec comme gold standard l'histologie (L. Chami SSA1003) et l'autre avec 56 patients avec le scanner multibarrette comme gold standard (Flor SST08-03).
Selon ces équipes, l'échographie de contraste permettrait d'augmenter de 10 % de sensibilité et de 19
% de spécificité avec une précision diagnostique de 13,7 % par rapport à l'échographie simple, orientant
ainsi la nature des lésions (bénignes ou métastatiques) et guidant ainsi la stratégie chirurgicale.
Plusieurs études (T. Abbattista SSK06-04, F. Moriyasu SSK06-07, M.H. Chen SSK06-08) très
intéressantes ont rapporté l'intérêt d'utiliser l'échographie de contraste afin de détecter et de
différencier le stade des hépatocarcinomes développés sur cirrhose. Ces études incluant un nombre très
important de nodules confortent également le potentiel de cette technique.
Concernant ce type de tumeurs, alors que la majorité montre une hypervascularité à la phase artérielle,
avec fréquemment des artères dysmorphiques et un lavage portal, un petit sous- groupe de CHC ne
présente pas cette hypervascularité précoce, ou montre un wash out plus tardif que la phase portale
habituellement utilisée. Une lésion rehaussée à la phase portale ne doit donc pas être
systématiquement considérée comme bénigne, notamment dans un contexte de CHC potentiel (H. Jang
SSA10-04).
L'échographie de contraste permettrait, selon des cinétiques vasculaires précises, de différencier les
lésions de CHC d'autres lésions bénignes (E. Quaia SSA10-05) mais également de préciser le degré de
différenciation de ces tumeurs (X.P. Zhang SSK06-08).
Selon Y.Dal (SSK06-03), le CHC, le cholangiocarcinome et les métastases montrent un lavage rapide
avec une hypoéchogénéicité à la phase portale, alors que l'angiome reste rehaussé tardivement. Quand
aux nodules de régénération, ils présentent la même cinétique que le parenchyme hépatique. Enfin
selon (E. Quaia SSK06-02), l'échographie de contraste a permis de mieux caractériser ces lésions que le
scanner, et améliore les performances de l'échographie seule pour cette caractérisation.
Enfin, concernant le suivi des lésions traitées par radiofréquence, l'équipe française du Pr P. Grenier
confirme que l'échographie de contraste est une technique qui permet effectivement un bon contrôle des
lésions nécrosées avec une possibilité de détection de récidive après deux mois (A. Guibal SSJ12-03).
2) Lésions benignes hépatiques
Plusieurs études ont également de nouveau confirmé l'intérêt du contraste pour différencier selon la
cinétique l'hyperplasie nodulaire focale et l'adénome : l'HNF présente un fort remplissage artériel
centrifuge, une vascularisation stellaire (plus visible sur l'échographie de contraste que sur le scanner ou
IRM), tandis que les adénomes montrent un remplissage centripète sans vascularisation stellaire (T.K.
Kim SSA10-08, J.M. Correas, SSA10-09). D. Cioni indique même que l'échographie de contraste est
parfois capable de diagnostiquer des HNF là ou le scanner ne pouvait pas conclure (D. Cioni SSK06-05,
SSK-06-06).
3) Autres localisations
Pour la prostate, plusieurs études proposent l'utilisation du contraste afin d'augmenter significativement
le taux de détection des tumeurs par rapport à la biopsie systématique (F. Frauscher SSE07-03, Heijmink
SSE07-04, F. Forsberg SSG11-08).
En ce qui concerne l'intérêt du contraste pour le rein, une étude allemande de 40 patients avec une
solide méthodologie a montré que le scanner 64 coupes permettait la caractérisation des masses
rénales complexes mais que l'échographie de contraste en complément évaluait de façon plus pertinente
l'invasion des veines rénales avec une nette différenciation bénin/malin des lésions rénales (A. Graser
SSQ06-03).
L'étude française présentée par le Pr. M. Claudon (SSQ06-01) confirme l'intérêt de l'échographie de
contraste pour les lésions kystiques rénales en montrant une vascularisation des parois et cloisons afin
de différencier les tumeurs bénigne des tumeurs malignes. Deux études dans le même état d'esprit ont
été présentées pour d'autres types de tumeurs : l'une sur les lésions pancréatiques (M. D'Onofrio SST0802) et l'autre sur les masses ovariennes (C. Cunningham SSQ06-06).
Enfin, les diagnostics de rejet aigu chez les greffés rénaux pourraient également bénéficier de
l'échographie de contraste (T. Fisher LPL13-03).
Les études réalisées avec des sondes de hautes fréquences sur des séries importantes de plus de 500
cas, confirment l'aspect solide hypo-échogène des lésions malignes de la thyroïde, avec un intérêt pour
des cytoponctions à l'aiguille fine pour les nodules de moins de 10 mm de diamètre (500 et 408 nodules
biopsie 25 gauge) (N. Ragavendra SSC06-04).
Concernant la thyroïde l'hyper-vascularisation au Doppler couleur serait un argument en faveur de
l'aspect tumoral (N. Fukunari SSC06-06). En ce qui concerne l'étude des ganglions cervicaux, l'utilisation
de produit de contraste ne semble pas augmenter la fiabilité diagnostique (A. Malich SSC06-09).
En conclusion, les indications de l'échographie de contraste avec les agents de deuxième génération
comme le Sonovue se sont nettement élargies à d'autres organes (reins, prostate, pancréas, ovaires,
ganglions…), permettant la caractérisation d'un nombre croissant de lésions.
Ces avancées pourraient changer la prise en charge des patients, en évitant parfois des examens plus
invasifs ou irradiants.
II Echographie Ostéo-Articulaire
Dans le domaine de l'échographie ostéo-articulaire, les communications scientifiques ont été variées,
confirmant l'intérêt grandissant de ce mode d'imagerie pour l'exploration de la pathologie rhumatismale
et l'aide qu'elle apporte dans l'infiltration des tendinopathies.
L'échographie semble de plus en plus s'imposer comme le moyen de détection et de suivi précoces des
érosions et synovites des polyarthrites rhumatoïdes débutantes (R. Lopez-Ben SSA22-01).
L'échographie semble être aussi une alternative intéressante à l'arthrographie lors d'une suspicion
d'infection de prothèse de hanche en visualisant les collections périprothétiques et en guidant le
prélèvement (K. Francis SSG21-09).
Une équipe américaine s'est intéressée à la physiopathologie des ressauts tendineux du psoas en
visualisant en échographie le piégeage du chef médial du muscle iliaque entre le tendon du psoas et le
pubis (M. Deslandes SSG21-02).
Deux exposés ont porté sur la mesure échographique des nerfs périphériques. De façon non surprenante
le diamètre du nerf ulnaire augmente en cas de syndrome compressif au niveau du coude (S.J. Hong
LPH10-06) et le diamètre du nerf médian diminue après libération endoscopique du canal carpien (N. De
Barros SSG21-03).
Sur le plan interventionnel un nouveau mode d'infiltration semble se développer, les ténotomies
échographiques. En effet deux équipes, l'une américaine, la seconde israélienne font part de l'efficacité
de ce type d'infiltration dans le traitement des aponévrosites plantaires (S. Fields SSE20-05) et des
épicondylites latérales (L. Nazarian SSJ22-01). Dans les deux cas il s'agit de réaliser une zone de
ténotomie hypoéchogène par la répétition de 15-20 ponctions à l'aiguille puis d'injecter un corticoïde.
L'efficacité de cette infiltration pourra peut-être être appréciée par les Russes qui ont démontré l'intérêt
du doppler énergie dans la réponse au traitement des infiltrations des épicondylites (M. Kislyakova
SSG21-04).
Pour finir, citons la communication remarquée des Français sur l'intérêt des manœuvres dynamiques du
poignet dans la détection des lésions du retinaculum de l'extenseur ulnaire du carpe (JL. Drape SSM2101).
III Recherche
Concernant des communications plus techniques et axées vers la recherche, on peut souligner plusieurs
études dont 2 françaises montrant l'importance de l'utilisation des raw data (c'est-à-dire des données
brutes linéaires avant compression au format DICOM) pour la quantification de l'angiogenèse tumorale
après injection de Sonovue (N. Elie) avec également des reconstructions 3D de la perfusion des tumeurs
toute les 600 millisecondes (N.G Chen SSE06-05 et A. Brulé SSG11-07).
Des travaux de recherche également très remarqués de l'équipe de M Blomey ont démontré un nouvel
intérêt des microbulles ultrasonores qui augmenteraient le transfert de gènes dans des modèles murins
(Y. Chen SSG11-02).
Enfin pour l'élastographie, la technique semble prometteuse pour la détection de nodules suspects
prostatiques (L. Pallwein SSE07-01) avec un intérêt lorsqu'elle est couplé à l'injection de Sonovue (E.J.
Halpern SSE07-02). Cette technique permettrait également d'augmenter la détection et de classifier les
adénopathies cervicales tumorales.
Conclusion
Pour conclure, cette année 2005 a permis par des séries très importantes de patients de conforter
l'intérêt de l'échographie de contraste pour la détection et la caractérisation des lésions hépatiques
bénignes et malignes.
L'indication de cette technique s'étend maintenant à d'autres types de tumeurs solides.
La quantification à partir des raw Data et la reconstruction 3D après injection de contraste sont en «
Work in progress ».
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