Apprentissage de l`échographie pulmonaire

Apprentissage de l’échographie pulmonaire
C. ARBELOT
L’échographie est une technique transversale particulièrement bien adaptée à l’anesthésie
réanimation-polyvalente, disponible 24 heures sur 24, le matériel étant disponible dans à peu
près toutes les zones où nous sommes amenés à intervenir (réanimation, bloc pour l’ALR/les
cathéters, SSPI, déchoquages, maternité).
Notre capacité à nous « adapter » rapidement aux dispositifs ou aux machines (nouveau
respirateur comme nouvel appareil d’échographie) fait de cette spécialité un atout.
Les appareils étant à disposition, nous sommes familiers avec leur utilisation et avec le
visionnage d’images d’échographie (principalement échographie cardiaque, guides à l’ALR
et/ou à la pose de cathéters, FAST écho par exemple). La simplicité, la abilité et la faisabi-
lité immédiate 24 heures sur 24 au lit du patient font de cet outil le compagnon idéal de nos
pratiques professionnelles quelle que soit notre zone d’exercice.
Cependant, il conviendra de respecter quelques règles : une formation de base solide en
échographie (de type DU/DIU ciblée bien évidemment sur la pratique la plus fréquente de l’opé-
rateur), de l’humilité d’autant plus que l’opérateur est débutant (ne pas aller contre le bon sens
et les autres données clinico-biologiques). Le nettoyage soigneux des sondes et de l’appareil -
particulièrement dans les zones « à risque » comme la réanimation - doit faire partie intégrante
de l’examen.
Des travaux portant sur l’apprentissage de l’échographie de « débrouillage », en dehors de
l’échographie pulmonaire proprement dite, font appel à une formation mixte à la fois théorique
et pratique.
Dans un travail comparé aux résultats d’un radiologue, on retrouve une bonne concor-
dance après formation de deux heures et demie théoriques et de trois fois deux heures pratiques
chez des réanimateurs, le diagnostic de pathologie fréquemment retrouvé en réanimation étant
l’épanchement pleural, l’épanchement intra-abdominal, la cholécystite, la dilatation des voies
biliaires intra-hépatiques, la dilatation des voies urinaires, une pathologie chronique rénale, une
thrombose veineuse profonde [1]. Le diagnostic de l’hémopéritoine en urgence semble, lui,
acquis en 15 à 30 examens d’après les travaux de Shackford [2], de même que l’analyse du
cadran sous-costal droit [3] dont la sensibilité est à 100 % après 25 examens.
D’autres examens « ciblés » semblent avoir des courbes d’apprentissage encore plus courtes
comme la détection d’un placement correct de cathéter central (estimé acquis en 2 heures de
pratique) [4], la détection d’un épanchement pleural acquise en quelques examens [5] ou encore
la recherche d’un signe échographique pulmonaire en moins de dix examens comme retrouvé
dans les travaux de Picano [6] et de Gargani [7] sur des cardiologues à la recherche de signes
de gravité d’OAP.
Fig. 1.
On évalue les signes de gravité d’un OAP selon une estimation semi-quantitative du nombre
de lignes B, opérateur expérimenté versus novice (ordonnée), après dix examens [8].
Délocalisant l’apprentissage de l’échographie dans les véhicules du SAMU, Noble et al.
[9] ont conduit un travail intéressant sur la détection de signes en faveur de pneumothorax et
d’OAP après une heure de formation théorique et sur vidéo auprès de 27 médecins (30 % ayant
déjà pratiqué de l’échographie générale, 14 % ayant plus d’un an d’expérience et 7 % ayant déjà
pratiqué l’échographie pulmonaire).
Le seul vrai travail publié concernant l’échographie pulmonaire est le travail de Tutino. Il
rapporte des temps d’apprentissage longs (7 mois) mais probablement dus au fait d’une volonté
de concordance parfaite novice/expérimenté [10]. Leur protocole consiste en un jour de cours
théorique et vingt heures d’entraînement pratique.
1
Correspondance : Réanimation Polyvalente, GH Pitié-Salpétrière, Université Pierre et Marie Curie Paris-6, France, e-mail : [email protected]

2
Fig. 2.
Notre expérience pratique (en pratique routinière, le médecin en apprentissage ne réali-
sant pas des échographies systématiques quotidiennes mais lorsque l’indication pour la prise
en charge du patient le nécessite) quant à elle retrouve, après une formation théorique de
deux heures et 10 échographies en binôme, un temps moyen d’acquisition d’une concordance
correcte (estimée par un score Kappa > 0,5) portant sur le score de LUS (Lung Ultrasound
Score) [11], le diagnostic nal retenu ainsi que les propositions thérapeutiques.
Conclusion
L’apprentissage de l’échographie pulmonaire semble relativement rapide. Il convient
cependant de dénir quelle concordance avec le médecin expert est souhaitée : est-ce l’impact
diagnostique et/ou thérapeutique attendu ou la concordance parfaite des images obtenues ?
Cette formation préliminaire doit-elle se faire de façon « forcée » en intensiant les
examens réalisés auprès des patients ou de façon routinière lorsque la prise en charge du patient
le requiert ?
Dans tous les cas, comme pour les autres formations d’échographie, il convient de savoir
poser les bonnes questions, de savoir rester humble en intégrant les résultats obtenus dans un
algorithme clinico-biologique et de mettre en place un complément formel et solide de l’appren-
tissage rapide au lit du patient dans le cadre d’un apprentissage en formation médicale continue
ou dans le cadre de la formation aux internes.
BIBLIOGRAPHIE
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