SÉNAT N 419 RAPPORT

N 419
SÉNAT
SECONDE SESSION ORDINAIRE DE 1991 - 1992
Annexe au procès-verbal de la séance du 17 juin 1992 .
RAPPORT
FAIT
au nom de la commission des Affaires sociales ( 1 ) sur le projet de loi
relatif aux relations entre les
professions de santé
et
l' assurance
maladie , CONSIDÉRÉ COMME ADOPTÉ PAR L' ASSEMBLÉE NATIONALE
AUX TERMES DE L' ARTICLE 49 , ALINÉA 3 , DE LA CONSTITUTION , APRÈS
DÉCLARATION D' URGENCE ,
Par M. Charles DESCOURS ,
Sénateur .
( 1 ) Cette commission est composée de : MM . Jean-Pierre Fourcade , président ; Louis Souvet , Marc
Bœuf , Claude Huriet , Jacques Bimbenet . vice-présidents ; Hector Viron , Charles Descours . Roger Lise ,
secrétaires ; François Autain . Jose Balarello . Mme Marie-Claude Beaudeau » MM . Henri Belcour , Jacques
Bialski , Andre Bohl . Louis Boyer , louis Brives , Jean-Pierre Cantegrit , Gerard César , Jean Chérioux ,
François Delga , Jean-Pierre Demerliat , Michel Doublet , Jean Dumont , Jean-Paul Emin , Claude Fumer ,
Mme Marie-Fanny Gournay . MM Roger Husson, André Jourdain , Philippe Labeyrre , Henri Le Breton ,
Marcel Lesbros . François Louisy , Pierre Louvot , Jacques Machet , Jean Madelain . Mme Hélène Missoffe ,
MM . Arthur Moulin , Joseph Ostermann , Hubert Peyou . Louis Philibert , Claude Prouvoyeur , Roger
Rigaudière , Guy Robert , Mme Nelly Rodi , MM . Gérard Roujas . Olivier Roux . Bernard Seillier ,, Franck
Sérusclat . René - Pierre Signe , Paul Souffrin , Pierre-Christian Taittinger , Martial Taugourdeau .
Voir les numéros ;
Assemblée nationale ( 9 * legisl . » : 2729 , 2746 et TA . 654 .
Sénat : 393 ( 1991-1992 ).
Securité sociale .

-1 -
Serat 419 . - 1
SOMMAIRE
Pages
EXPOSE LIMINAIRE 2
AVANT-PROPOS
3
A. UNE DÉMARCHE GOUVERNEMENTALE DICTÉE PAR DES
CONSIDÉRATIONS TACTIQUES PEU COMPATIBLES AVEC LA
DÉFINITION D' UNE POLITIQUE COHÉRENTE DE LA SANTÉ
5
1 . L' absence d' une réflexion d' ensemble sur le système de
protection sociale 1
2 . Le recours à la tactique dite du " salami " : un procédé
inacceptable 6
3 . Le projet de loi : l' aboutissement d' un processus chaotique ,
qui menace gravement la cohérence de l' édifice 8
conventionnel
B. LE CONTENU DU PROJET DE LOI NE RÉPOND EN RIEN
AUX NÉCESSITÉS QU' IMPOSE LA GESTION DE NOTRE SYSTÈME
DE SANTÉ 10
1 . L' avenant n° 3 : un texte séduisant dans sa présentation ,
mais affaibli par ses ambiguïtés et sa complexité 11
2 . L' avenant n° 3 s' accompagne de promesses et
d' engagements hypothétiques ou imprécis
12
3. Le projet de loi lève le voile sur un mécanisme comptable
de régulation des dépenses
15
C. LES LIGNES DE FORCE D' UNE MAITRISE CONCERTÉE ET
MÉDICALISÉE DES DÉPENSES D' ASSURANCE MALADIE
19
1 . Le contexte économique et financier du débat sur la
politique de maîtrise des dépenses de santé
20
2 . La technique de l' enveloppe globale ou de la fixation
d' objectifs quantifiés globaux trouve très vite ses limites 21
3 . Les instruments d' une maîtrise médicalisée des dépenses . .
22
CONCLUSION
25
TRAVAUX DE LA COMMISSION
27
I - Audition du ministre
27
II - Examen du rapport
30
III - Auditions du rapporteur
33
TABLEAU COMPARATIF
35
MOTION TENDANT
À
OPPOSER LA QUESTION PRÉALABLE .
. 73
ANNEXES
- 75
Annexe I - Arrêté du 27 mars 1990 portant approbation de la
convention nationale des médecins
77
Annexe 2 - Arrêté du 12 avril 1991 portant approbation de
l' avenant n° 1 à la convention nationale des médecins
91
Annexe 3 - Acte d' adhésion de la Confédération des syndicats
médicaux français à la convention nationale médicale du 9 mars
1990
95
Annexe 4 - Arrêté du 5 mai 1992 portant approbation d' un avenant
à
la convention nationale des médecins
105
Annexe 5 - Protocole d' orientation pour la maîtrise négociée de
l' évolution des dépenses d' assurance maladie ni

_ 2 -
La commission a procédé , le mercredi 17 juin 1992 , à 1 examen
du rapport de M. Charles Descours .
Considérant d' abord que la démarche gouvernementale ,
dictée par des considérations tactiques peu compatibles avec la
définition d' une politique cohérente de la santé , ne permettait pas de
garantir la cohérence de l' édifice conventionnel , élaboré par les
caisses d' assurance maladie et l' un des syndicats représentatifs des
médecins , auquel le projet de loi offre une base législative ;
Considérant ensuite que le projet de loi met en oeuvre un
mécanisme comptable et financier de régulation des dépenses , que
les dispositions , contenues dans le texte conventionnel et destinées
à favoriser sa médicalisation , ne suffisent pas à rendre acceptable ;
Considérant en outre que son opposition aux dispositions du
projet de loi ne saurait être interprétée comme une volonté de
refuser toute politique de maîtrise concertée des dépenses
d' assurance maladie , que rend nécessaire la situation actuelle de
notre système de protection sociale , mais souhaitant qu' une telle
politique soit engagée par la mise en oeuvre des instruments
d' évaluation et de médicalisation des données qu' elle exige ;
Considérant enfin que toute tentative d' amender le texte
soumis à son examen serait vouée à l' échec et pourrait laisser croire
à son adhésion , totale ou partielle , à un dispositif qu' elle réprouve ;
La commission , suivant la position de son rapporteur , a
adopté une motion tendant à opposer la question préalable , dont
l' objet est de faire décider qu' il n' y a pas lieu de poursuivre la
délibération .

-3 -
Mesdames , Messieurs ,
Il vous appartient d ' examiner le projet de loi considéré
comme adopté par l' Assemblée nationale , après déclaration
d' urgence , en application de l' article 49 , alinéa 3 , de la Constitution ,
relatif aux relations entre les professions de santé et l' assurance
maladie .
Votre commission souligne d' emblée que ce texte
s' appliquait initialement aux seules relations entre l' assurance
maladie et les médecins mais que l' introduction , subreptice , d' un
dispositif important relatif aux infirmières , autant que l' article
premier du texte initial , qui concerne l' ensemble des professions de
santé , ont incité le Gouvernement à en modifier l' intitulé .
Votre commission ne vous cachera pas plus longtemps
qu' elle a , sur ce projet de loi , après en avoir longuement délibéré ,
choisi de vous proposer d' adopter la question préalable , dont l' objet est
de décider qu' il n' y a pas lieu de poursuivre la délibération et donc de
refuser de procéder à l' examen des articles .
Il lui revient toutefois de vous démontrer que cette
proposition n' est , en rien , une réaction de mauvaise humeur , justifiée
par un recours , devenu constant en matière de santé , à l' Assemblée
nationale , à l' article 49-3 . Il suffira ici de rappeler qu' un tel recours ,
sur les textes relatifs à la réforme hospitalière ou à la politique du
médicament , n' ont pas retenu le Sénat de débattre au fond .

-4 -
Si , donc , aujourd'hui , votre commission est conduite à
vous demander d' adopter la question préalable , c' est au regard de la
démarche empruntée par le Gouvernement , des effets néfastes du
texte qui vous est soumis , et de son inadéquation aux nécessités
qu' impose notre système de santé .
Avant de vous proposer d engager la réflexion autour de
ces trois thèmes , votre commission souhaite , dès l' abord , sans avoir à
y revenir dans la suite du présent rapport , protester contre les
conditions dans lesquelles le Gouvernement a accepté l' introduction ,
dans ce projet de loi , du dispositif tendant à valider l' accord conclu
avec un syndicat représentant les infirmières , alors qu' une partie non
négligeable de celles-ci s' opposait énergiquement à l' application dudit
accord . Elle ajoute que si les moyens de procédure lui ont interdit
d' examiner ce dispositif , une lecture rapide de ce dernier lui a suffi
pour reprendre à son compte , en grande partie , les critiques
exprimées à son encontre .