Chirurgie plastique bariatrique - e
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Chirurgie plastique bariatrique Pr.Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Chirurgie plastique bariatrique • • • • • • • Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques – Techniques de base – Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques Chirurgie plastique bariatrique • • • • • • • Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques – Techniques de base – Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques Contexte Chirurgie plastique bariatrique Pression – Sociétés occidentales – Médias – Corps médical « bon gros » • • • • jovial bon vivant épicurien niveau de vie élevé « sale gros » • difformité honteuse • moqueries • milieu défavorisé (syndrome des Groseille) Chirurgie plastique bariatrique • • • • • • • Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques – Techniques de base – Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques La demande du patient Chirurgie plastique bariatrique • • Amélioration de l’état de santé : non Demande morphologique immédiate : oui • • • « J’ai tout essayé, je ne maigris pas. Aidez-moi » « Je maigris, mais pas là où je voudrais » « Pourquoi avoir maigri pour obtenir ce corps qui me déplaît »? • Conséquence = échappement au traitement d’amaigrissement La demande du patient Patient Chirurgie plastique bariatrique Chirurgien plasticien La demande du patient Patient Chirurgie plastique bariatrique Chirurgien plasticien Groupe pluridisciplinaire • Nutritioniste • Endocrinologue • Psychologue • Gastroplasticien La demande du patient Patient Chirurgie plastique bariatrique Chirurgien plasticien Groupe pluridisciplinaire • Nutritioniste • Endocrinologue • Psychologue • Gastroplasticien La demande du patient Patient Chirurgie plastique bariatrique Chirurgien plasticien Groupe pluridisciplinaire • Nutritioniste • Endocrinologue • Psychologue • Gastroplasticien Quel patient? La demande du patient Patient Chirurgie plastique bariatrique Chirurgien plasticien Groupe pluridisciplinaire • Nutritioniste • Endocrinologue • Psychologue • Gastroplasticien Perte de poids • Complète • Incomplète • Nulle La demande du patient Complète Chirurgie plastique bariatrique Incomplète Nulle La demande du patient Patient Chirurgie plastique bariatrique Chirurgien plasticien Groupe pluridisciplinaire • Nutritioniste • Endocrinologue • Psychologue • Gastroplasticien Perte de poids • Complète • Incomplète • Nulle Information La demande du patient Chirurgie plastique bariatrique 3 questions différentes 3 réponses différentes La demande du patient Chirurgie plastique bariatrique «J’ai tout essayé mais je ne maigris pas. Aidez-moi » • Chirurgie de propreté • Poursuite du régime • Chirurgie réparatrice « Je maigris, mais pas là où je voudrais » • Chirurgie préparatrice éventuelle • Chirurgie réparatrice « Pourquoi avoir maigri pour obtenir ce corps qui me déplaît »? • Chirurgie difficile • Plusieurs temps • Prise en charge aléatoire La demande du patient • Prise en charge difficile Avant : Information difficile – Techniques complexes et lourdes – Suites difficiles – Délais à respecter – Prise en charge des actes Pendant : Techniques complexes et lourdes Après – Suites lourdes – Délais / impatience du patient Chirurgie plastique bariatrique Chirurgie plastique bariatrique • • • • • • • Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques – Techniques de base – Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques La réponse médicale Chirurgie plastique bariatrique DEMANDE OFFRE • 8000 gastroplastie/2002 • • Chirurgie lourde, difficile Suites opératoires • Recherche du geste magique • • • • Surpoids résiduel Peau distendue Résultats modestes 4-5 interventions / 3-4 ans • Population défavorisée • Cotation CCAM défavorable La réponse médicale Chirurgie plastique bariatrique • Interventions combinées de la silhouette • Information +++ – programme (nb d’actes, délais …) – résultat (qualité, retouches ….) – suites postopératoires (lymphorrhée, infection, transfusion …) – prise en charge CPAM • Prise en charge pluridisciplinaire – Chirurgie plastique en 2eme intention Chirurgie plastique bariatrique • • • • • • • Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques – Techniques de base – Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques Chirurgie plastique bariatrique • • • • • • • Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques – Techniques de base – Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques Techniques de base Plastie abdominale Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Plastie abdominale – Peau très distendue Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Plastie abdominale – Peau très distendue – Cicatrice plus longue (correction des cônes latéraux) Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Plastie abdominale – Peau très distendue – Cicatrice plus longue (correction des cônes latéraux) – Récidive possible de l’excès cutané Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Plastie abdominale – Peau très distendue – Cicatrice plus longue (correction des cônes latéraux) – Récidive possible de l’excès cutané – Excès sus-ombilical en bouée difficile à traiter Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Chirurgie plastique bariatrique Plastie abdominale – Peau très distendue – Cicatrice plus longue (correction des cônes latéraux) – Récidive possible de l’excès cutané – Excès sus-ombilical en bouée difficile à traiter – Plus grande incidence des épanchements (hématome, sérome). • respecter les gros troncs lymphatiques de drainage de la paroi • limiter les espaces morts par capitonnage • lipectomie in situ évite les espaces morts (mais région sus-ombilicale ?) • pertes sanguines majorées : hémostase + infiltration + geste rapide • problèmes thrombo-emboliques plus fréquents – contention des mollets peropératoire – héparine de bas poids moléculaire – Lever précoce, kinésithérapie postopératoire immédiate, etc. Techniques de base Plastie abdominale - 20 kg Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Plastie abdominale - 40 kg Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Plastie mammaire Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Chirurgie plastique bariatrique Plastie mammaire Réduction mammaire Augmentation mammaire Techniques de base Plastie mammaire – Hypertrophie graisseuse avec ptôse – Ptôse avec sein déshabité Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Chirurgie plastique bariatrique Plastie mammaire – Hypertrophie graisseuse avec ptôse • Cicatrice en T inversé • Limiter les décollements • Limiter la tension cutané = résultat limité • Lipo-aspiration des plis sous-axillaires • Éviter la technique de Thoreck – Ptôse avec sein déshabité • Excédent de peau très important et volume glandulaire trop faible. • simple cure de ptôse • cure de ptôse et implants mammaires Techniques de base Plastie mammaire Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Plastie mammaire – Hypertrophie graisseuse avec ptôse • La cicatrice en T inversée • Limiter les décollements • Limiter la tension cutané = résultat limité • Lipo-aspiration des plis sous-axillaires • Éviter la technique de Thoreck – Ptôse avec sein déshabité • excédent de peau très important • volume glandulaire trop faible. • simple cure de ptôse • cure de ptôse et implants mammaires Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Plastie mammaire Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Lipo-aspiration Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Lipo-aspiration Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Lipo-aspiration Chirurgie plastique bariatrique Techniques de base Chirurgie plastique bariatrique Chirurgie de l’encore obèse et les méga-lipo-aspirations • Obésité localisée au bas du corps (anorexique du haut– obèse du bas) – Mauvaise indication de gastroplastie – Cette graisse ne répond pas à la diminution de l’apport calorique – = « compte bloqué » (type syndrome de Barraquer-Simons) • Consensus mondial : ne pas dépasser 8 % du poids • • • Volumes importants dépassant les 5 ou 6 l de graisse après décantation Possibilité d’hémotransfusion Très mauvaise réputation chez beaucoup d’experts Chirurgie plastique bariatrique • • • • • • • Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques – Techniques de base – Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques Techniques spécifiques Bodylift – – – – – – • • abdomen faces antérieures des cuisses flancs les hanches culottes de cheval fesses Haute tension latérale réduit la durée Fermeture des espaces morts = suites plus courtes Chirurgie plastique bariatrique Techniques spécifiques Chirurgie plastique bariatrique Bodylift © J.F. Pascal, 2009 Techniques spécifiques Chirurgie plastique bariatrique Techniques spécifiques Lifting face interne de cuisse • Cicatrice horizontale cachée dans le sillon – indiquée dans les cas modérés – bon amarrage pour éviter la béance vulvaire • Composante verticale – efficace mais cicatrices visibles Chirurgie plastique bariatrique Techniques spécifiques Lifting face interne de cuisse Chirurgie plastique bariatrique Techniques spécifiques Lifting face interne de cuisse Chirurgie plastique bariatrique Techniques spécifiques Lifting face interne de cuisse Chirurgie plastique bariatrique Techniques spécifiques Chirurgie plastique bariatrique Lifting face interne des bras • • • Plis minimes brachiaux internes = lifting à cicatrice horizontale Plis importants = dermolipectomie en L inversé ou T Couplé à une lipo-aspiration circulaire Techniques spécifiques Chirurgie plastique bariatrique Lifting face interne des bras © J.F. Pascal, 2009 Techniques spécifiques Chirurgie plastique bariatrique Lifting face interne des bras © J.F. Pascal, 2009 Techniques spécifiques Chirurgie plastique bariatrique Lifting face interne des bras © J.F. Pascal, 2009 Chirurgie plastique bariatrique • • • • • • • Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques – Techniques de base – Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques Indications Chirurgie plastique bariatrique OMS • « La santé est un bien-être physique, mental, social et pas seulement l’absence de maladie ou de handicap » CPAM • Choisit les maladies à prendre en charge • Variations selon les caisses Indications Les patients • • • Perte de poids massive = excès cutané Abdomen +++ Amas gênants, déformant la silhouette – Hanches – culotte de cheval – face interne de cuisses et genoux… • Stratégie thérapeutique Chirurgie plastique bariatrique Indications • • • • Chirurgie plastique bariatrique Quand opérer ? Techniques chirurgicales différentes après amaigrissement ? Par quelle localisation commencer ? Indications Indications • • • • Chirurgie plastique bariatrique Quand opérer ? Techniques chirurgicales différentes après amaigrissement ? Par quelle localisation commencer ? Indications Indications Chirurgie plastique bariatrique • Poids stable depuis plusieurs mois • « poids stable » ≠ poids idéal • Idéal chirurgical : blocage 5 ou 10 kg au-dessus (graisse « bloquée ») • Chirurgie plastique magique: enlève les derniers kilos au bon endroit – Plastie abdominale = 2–3 kg – Body-lift = 4 à 8 kg • Perte de quelques kilos dans les suites (chirurgie d’encouragement) Indications Chirurgie plastique bariatrique Indications • • • • Chirurgie plastique bariatrique Quand opérer ? Techniques chirurgicales différentes après amaigrissement ? Par quelle localisation commencer ? Indications Indications Chirurgie plastique bariatrique Indications Particularités • • • • • Perte de l’élasticité cutanée – Fort taux de redistension après chirurgie – Retouches possibles Excision cutanée plus large = tension difficile à régler Volumes excisés plus grands = chirurgie à risque Espaces de décollement plus vastes = suites compliquées Surpoids résiduel = anesthésie difficile – Perte sanguine – Retournements per-opératoires Chirurgie plastique bariatrique Indications Distension cutanée secondaire Chirurgie plastique bariatrique Indications Dermolipectomie in situ Longueur cicatrice Cônes latéraux Région sus ombilicale Chirurgie plastique bariatrique Indications • • • • Chirurgie plastique bariatrique Quand opérer ? Techniques chirurgicales différentes après amaigrissement ? Par quelle localisation commencer ? Indications Indications Chirurgie plastique bariatrique Indications • Par celle qui gène le plus le patient • Abdomen dans 90 % des cas – Soit demande isolée – Soit demande multiple = stratégie chirurgicale Chirurgie plastique bariatrique Indications • • • • Chirurgie plastique bariatrique Quand opérer ? Techniques chirurgicales différentes après amaigrissement ? Par quelle localisation commencer ? Indications Indications • Nombre de sites opératoires = 5 – Abdomen – Thorax – Membres sup – Membres inf – Pelvis (hanches et fesses) • …+ – lipo-aspirations complémentaires – retouches cicatricielles • Combinaison des sites opératoires dans le même temps Chirurgie plastique bariatrique Indications • • • PA + PM + LIPO PA LIPO + LIFT LIPO CUISSES PM + LIFT BRAS+ LIPO • Impératifs – réaliser rapidement le geste opératoire – décollements opératoires réduits au strict minimum Chirurgie plastique bariatrique Chirurgie plastique bariatrique • • • • • • • Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques – Techniques de base – Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques Prise en charge QEMA013 [J, K, 7] Chirurgie plastique bariatrique Mastoplastie bilatérale de réduction Indication : hypertrophie mammaire caractérisée, - responsable de dorsalgies, retentissement psychologique, - justifiable par photographie préopératoire, - étayée par : taille, poids, âge de la patiente et taille du soutien gorge - dont la résection prévue en préopératoire est d'au moins 300 g. par sein. 368,5 Prise en charge QEDA004 Chirurgie plastique bariatrique Mastopexie bilatérale, sans pose d'implant prothétique NPC Prise en charge QEDA003 Chirurgie plastique bariatrique Mastopexie bilatérale, avec pose d'implant prothétique NPC Prise en charge QBFA009 Chirurgie plastique bariatrique Dermolipectomie abdominale en quartier d'orange Dermolipectomie pour tablier abdominal, sans décollement Bonne indication NPC Prise en charge QBFA005 Chirurgie plastique bariatrique Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic Indication : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou en post gravidique Contre indication 270,09 Prise en charge QBFA011 Chirurgie plastique bariatrique Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic NPC Prise en charge QBFA005 Chirurgie plastique bariatrique Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic Indication : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou en post gravidique 270,09 Prise en charge QBFA003 Chirurgie plastique bariatrique Dermolipectomie abdominale totale circulaire 342,47 Avec ou sans : fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen Indication : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou en post gravidique Prise en charge QZFA014 Dermolipectomie des membres Indication : chirurgie réparatrice : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en postopératoire ou en post gravidique Chirurgie plastique bariatrique 233,07 Chirurgie plastique bariatrique • • • • • • • Contexte La demande du patient La réponse médicale Les techniques – Techniques de base – Techniques spécifiques Les indications La prise en charge Exemples cliniques Cas # 1 Cas # 1 Cas # 1 Cas # 1 Cas # 2 Cas # 2 4 mois Cas # 2 6 mois Cas # 2 6 mois Cas # 2 6 mois Cas # 2 20 mois Cas # 2 22 mois Cas # 2 22 mois 34 mois Cas # 2 22 mois 42 mois Cas # 3 12 mois 14 mois 12 mois 14 mois 1 – Plastie abdominale + lifting bras 2 – Prothèses mammaires + redrappage + lifting cuisses 3 – Reprise cicatrices + prothèses
