La voie antérieure trans-ano-sphinctérienne dans la

Progrès en Urologie (1997), 7, 640-642
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La voie antérieure trans-ano-sphinctérienne dans la prise en charge
des fistules uréthro-rectales : à propos d’un cas
Maher CHTOUROU (1), Taher KHALFALLAH (2), Hamadi DAHMOUL (1), Ali HORCHANI (1)
(1) Service d’Urologie, Hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie,
(2) Service de Chirurgie Beau Séjour, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie
RESUME
La fistule uréthro-rectale est une affection rare de
diagnostic facile mais qui pose essentiellement un
problème de choix de la technique chirurgicale la
plus adéquate.
L’analyse de la littérature sur le sujet montre que
l’intérêt des différentes équipes s’est porté ces dix
dernières années sur les voies d’abord trans-ano-
sphinctériennes antérieures et postérieures.
Nous rapportons une observation d’une fistule
u r é t h ro - rectale acquise associée à une incontinen-
ce anale guérie par un abord périnéal antérieur
t r a n s - a n o - re c t a l . Cette voie d’abord nous a per-
mis, par le jour qu’elle donne, la cure aisée de la
fistule et en même temps la réparation du sphinc-
ter anal.
Mots clés : Fistules uréthro-rectales, traitement chirurgical.
Progrès en Urologie (1997), 7, 640-642
Le traitement chirurgical d’une fistule uréthro-rectale
constituée est difficile et doit répondre à une triple
interrogation :
- Quelle voie d’abord choisir?
- Comment reconstituer l’urèthre?
- Par quel moyen prévenir les récidives?
De nombreux procédés ont été proposés pour la cure de
ces fistules [7, 8].Aucun ne peut convenir à tous les
cas [2].
Le choix de la technique est fonction de la localisation
et de l’étiologie de la lésion et de l’expérience de l’opé-
rateur.
La technique idéale est celle qui permet la meilleure
exposition des lésions et le meilleur taux de réussite.
Nous rapportons un cas de fistule uréthro-rectale asso-
ciée à une lésion du sphincter anal abordée par voie
périnéale antérieure trans-ano-rectale.
OBSERVATION
Homme de 26 ans, opéré à deux reprises dans un autre
service pour une fistule anale en 1990 (compte rendu
opératoire non disponible). Dans les suites immédiates,
est apparue une fistule uréthro-rectale associée à une
incontinence aux gaz et aux selles liquides.
Un drainage urinaire prolongé pendant un mois par
sonde trans-uréthrale siliconée n’a pas pu obtenir l’as-
sèchement de la fistule.
Le malade a subi une cure par voie périnéale en posi-
tion de taille directe en 1991 (nous ne disposons pas de
compte rendu opératoire). Les suites opératoires ont
été marquées par la récidive précoce de la fistule.
Le patient a été perdu de vue pendant 4 ans et a recon-
sulté en 1994 avec la même symptomatologie.
Le toucher rectal percevait une large fistule uréthro-
rectale. Le sphincter anal était hypotonique.
Une uréthrocystoscopie a montré la présence d’un ori-
fice fistuleux à l’emporte-pièce (1 cm environ) à 2 cm
en aval de l’empreinte du sphincter strié.
L’urétrocystographie rétrograde (U.C.R.) a confirmé la
Manuscrit reçu : novembre 1996, accepté : janvier 1997.
Adresse pour correspondance : Pr. Ali Horchani, Service d’Urologie, Hôpital La
Rabta, 1007 Tunis, Tunisie.
Figure 1. U.C.R. : large fistule urétro-rectale.Opacification
rapide du rectum.

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fistule qui est large et siégeant sur l’urètre membra-
neux. L’opacification du rectum s’est faite rapidement
(Figure 1).
L’urographie intraveineuse n’a pas montré de retentis-
sement sur la vessie ni sur le haut appareil.
Intervention
1er temps : Colostomie iliaque gauche de dérivation.
2ème temps : En position de la taille périnéale, après
mise en place d’une sonde trans-uréthrale, incision
transversale périnéale antérieure. Clivage recto-uré-
thral entre canal anal et muscle bulbo-caverneux par
section du raphé ano-bulbaire.
Anorectomie antérieure : Section du sphincter anal à
12 h au niveau du site de la fistule. Excision des bords
de la fistule rectale jusqu’en tissu sain.La fistule uré-
thrale a été réparée aisément par suture directe en deux
plans au vicryl 4/0. Le sphincter anal a été ensuite sutu-
ré en paleteau.
Les suite opératoires immédiates ont été simples; abla-
tion de la sonde uréthrale au 21ème jour.
La tonicité du sphincter anal était normale.
Reprise d’une miction normale.
Au 3ème mois : fermeture de la colostomie. Le malade
a récupéré une continence parfaite aux gaz et aux
selles. La miction était aisée avec un jet fort. Une uré-
throcystographie rétrograde avec clichés permiction-
nels a objectivé un urèthre perméable (Figure 2).
Ces bons résultats se sont confirmés avec un recul de
24 mois.
DISCUSSION
Les fistules uréthro-rectales sont des pathologies rares.
Elles regroupent les fistules prostato-rectales plus fré-
quentes et les fistules faisant communiquer l’urèthre
bulbo-membraneux avec le rectum et l’anus. C’est cette
deuxième variété qui nous intéresse dans ce travail.
L’origine de ces fistules est, dans la majorité des cas,
traumatique accidentelle mais surtout post-opératoire
[1, 4, 6, 10]. La chirurgie rectale, les traumatismes du
bassin, les plaies par armes à feu, peuvent se compli-
quer d’une fistule uréthro-rectale.Les autres étiologies,
plus rares, regroupent les lésions inflammatoires [3, 8],
tuberculose, maladie de Crohn, maladie de Nicolas
Fabre, fistulisation d’un abcès anal.
De diagnostic aisé, la fistule uréthro-rectale se mani-
feste par un écoulement d’urines par l’anus au moment
de la miction. Une pneumaturie ou une fécalurie peu-
vent être associées.
L’uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle
confirme la fistule et précise son siège.
L’uréthrocystoscopie est indispensable. Elle précise le
siège par rapport au sphincter strié, l’aspect et le
nombre des orifices fistuleux. L’urographie intra-vei-
neuse apprécie le retentissement éventuel sur le haut
appareil et sur la vessie.
Le drainage urinaire prolongé par sonde trans-uréthale
peut entraîner à lui seul l’assèchement des petites fis-
tules [5, 8, 11].
L’abord chirurgical des fistules uréthro-rectales est
souvent délicat en raison de leur situation à proximité
des sphincters anal et uréthral et du fait qu’elles font
communiquer une cavité septique avec l’urèthre.
Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées
dans la littérature en vue d’une cure radicale des fis-
tules uréthro-rectales constituées [2, 7, 13].
La voie périnéale antérieure communément utilisée se
pratique en position de taille forcée en clivant le
sphincter anal de l’urètre et abord direct de la fistule.
La dissection au dessus de l’orifice fistuleux est parfois
difficile. Le jour étroit qu’elle offre explique peut-être
la relative fréquence des échecs [10].
La voie de York Mason ou voie postérieure trans-ano-
Figure 2. U.C.R. : Disparition de la fistule. Urètre perméable.

sphinctérienne, très utilisée, donne un excellent accès
sur la fistule. Le malade est placé en décubitus ventral,
la table opératoire est cassée à sa partie moyenne.Les
différents plans sont sectionnés sur la ligne médiane
postérieure : le sphincter externe, l’anus, le sphincter
interne et la face postérieure de l’ampoule rectale don-
nant une large exposition de la fistule. Comme le révè-
le l’expérience de certains, il n’y a aucun risque d’in-
continence sphinctérienne [9, 12, 13].
Le cas que nous rapportons avait la particularité de pré-
senter deux problèmes : la fistule uréthro-rectale et l’in-
s u ffisance sphinctérienne anale. La nécessité de résoudre
les 2 problèmes simultanément nous a fait opter pour un
abord direct de la fistule avec section sphinctérienne au
site de celle-ci. Cette attitude était motivée par la néces-
sité de réaliser une réparation sphinctérienne simultanée.
La section sphinctérienne à ce niveau nous a permis
d’avoir un excellent jour sur la fistule uréthrale.
La reconstitution de l’urèthre nous a semblé aisée par
cette voie permettant toute liberté de manoeuvre sur
l’urèthre. Une suture simple et directe par points sépa-
rés a été réalisée sur sonde trans-uréthrale.
La suture sphinctérienne en paleteau a permis la répa-
ration du sphincter anal qui a retrouvé, en post-opéra-
toire immédiat, une bonne tonicité.
Cette sphinctérorraphie constitue indirectement un plan
solide interposé entre l’anus et l’urèthre membraneux
connu [2] comme le meilleur garant pour prévenir les
récidives.
La dérivation des matières au moyen d’une colostomie
n’est pas indispensable pour certains auteurs [8, 10].
Elle nous paraît utile pour faciliter les soins post-opéra-
toires.
CONCLUSION
La voie périnéale antérieure trans-ano-rectale trouve
une bonne indication dans les fistules uréthro-rectales
constituées. Le jour qu’elle apporte est excellent pour
aborder parfaitement la fistule sans préjudice pour la
continence anale.
Les indications pourraient éventuellement s’élarg i r
pour traiter, notamment, les fistules prostato-rectales.
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SUMMARY
The anterior trans-ano-sphincteric approach in the manage-
ment of urethrorectal fistula.
Urethrorectal fistula is a rare disease which is easy to diagnose,
but which essentially raises a problem of the choice of the most
appropriate surgical technique. A review of the literature on the
subject shows that, over the last decade, various teams have
developed the anterior and posterior trans-anp-sphincteric
approaches. We report a case of an acquired urethrorectal fistu -
la associated with anal incontinence treated via an anterior
trans-ano-rectal perineal incision. The exposure provided by
this incision facilitates simultaneous cure of the fistula and
repair of the anal sphincter.
Key-words : Urethrorectal fistulas, surgical treatment.
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