La voie antérieure trans-ano-sphinctérienne dans la
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Progrès en Urologie (1997), 7, 640-642 La voie antérieure trans-ano-sphinctérienne dans la prise en charge des fistules uréthro-rectales : à propos d’un cas Maher CHTOUROU (1), Taher KHALFALLAH (2) (2), Hamadi DAHMOUL (1), Ali HORCHANI (1) (1) Service d’Urologie, Hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie, Service de Chirurgie Beau Séjour, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie RESUME La fistule uréthro-rectale est une affection rare de diagnostic facile mais qui pose essentiellement un problème de choix de la technique chirurgicale la plus adéquate. L’analyse de la littérature sur le sujet montre que l’intérêt des différentes équipes s’est porté ces dix dernières années sur les voies d’abord trans-anosphinctériennes antérieures et postérieures. Nous rapportons une observation d’une fistule uréthro-rectale acquise associée à une incontinence anale guéri e par un abord périnéal antéri eur trans-ano-rectal. Cette voie d’abord nous a permis, par le jour qu’elle donne, la cure aisée de la fistule et en même temps l a réparation du sphincter anal. Mots clés : Fistules uréthro-rectales, traitement chirurgical. Progrès en Urologie (1997), 7, 640-642 Figure 1. U.C.R. : large fistule urétro-rectale. Opacification rapide du rectum. OBSERVATION Homme de 26 ans, opéré à deux reprises dans un autre service pour une fistule anale en 1990 (compte rendu opératoire non disponible). Dans les suites immédiates, est apparue une fistule uréthro-rectale associée à une incontinence aux gaz et aux selles liquides. Le traitement chirurgical d’une fistule uréthro-rectale constituée est difficile et doit répondre à une triple interrogation : Un drainage urinaire prolongé pendant un mois par sonde trans-uréthrale siliconée n’a pas pu obtenir l’assèchement de la fistule. - Quelle voie d’abord choisir? Le malade a subi une cure par voie périnéale en position de taille directe en 1991 (nous ne disposons pas de compte rendu opératoire). Les suites opératoires ont été marquées par la récidive précoce de la fistule. - Comment reconstituer l’urèthre? - Par quel moyen prévenir les récidives? De nombreux procédés ont été proposés pour la cure de ces fistules [7, 8]. Aucun ne peut convenir à tous les cas [2]. Le choix de la technique est fonction de la localisation et de l’étiologie de la lésion et de l’expérience de l’opérateur. La technique idéale est celle qui permet la meilleure exposition des lésions et le meilleur taux de réussite. Nous rapportons un cas de fistule uréthro-rectale associée à une lésion du sphincter anal abordée par voie périnéale antérieure trans-ano-rectale. Le patient a été perdu de vue pendant 4 ans et a reconsulté en 1994 avec la même symptomatologie. Le toucher rectal percevait une large fistule uréthrorectale. Le sphincter anal était hypotonique. Une uréthrocystoscopie a montré la présence d’un orifice fistuleux à l’emporte-pièce (1 cm environ) à 2 cm en aval de l’empreinte du sphincter strié. L’urétrocystographie rétrograde (U.C.R.) a confirmé la Manuscrit reçu : novembre 1996, accepté : janvier 1997. Adresse pour correspondance : Pr. Ali Horchani, Service d’Urologie, Hôpital La Rabta, 1007 Tunis, Tunisie. 640 Au 3ème mois : fermeture de la colostomie. Le malade a récupéré une continence parfaite aux gaz et aux selles. La miction était aisée avec un jet fort. Une uréthrocystographie rétrograde avec clichés permictionnels a objectivé un urèthre perméable (Figure 2). Ces bons résultats se sont confirmés avec un recul de 24 mois. DISCUSSION Les fistules uréthro-rectales sont des pathologies rares. Elles regroupent les fistules prostato-rectales plus fréquentes et les fistules faisant communiquer l’urèthre bulbo-membraneux avec le rectum et l’anus. C’est cette deuxième variété qui nous intéresse dans ce travail. L’origine de ces fistules est, dans la majorité des cas, traumatique accidentelle mais surtout post-opératoire [1, 4, 6, 10]. La chirurgie rectale, les traumatismes du bassin, les plaies par armes à feu, peuvent se compliquer d’une fistule uréthro-rectale. Les autres étiologies, plus rares, regroupent les lésions inflammatoires [3, 8], tuberculose, maladie de Crohn, maladie de Nicolas Fabre, fistulisation d’un abcès anal. Figure 2. U.C.R. : Disparition de la fistule. Urètre perméable. fistule qui est large et siégeant sur l’urètre membraneux. L’opacification du rectum s’est faite rapidement (Figure 1). L’urographie intraveineuse n’a pas montré de retentissement sur la vessie ni sur le haut appareil. Intervention 1er temps : Colostomie iliaque gauche de dérivation. 2ème temps : En position de la taille périnéale, après mise en place d’une sonde trans-uréthrale, incision transversale périnéale antérieure. Clivage recto-uréthral entre canal anal et muscle bulbo-caverneux par section du raphé ano-bulbaire. Anorectomie antérieure : Section du sphincter anal à 12 h au niveau du site de la fistule. Excision des bords de la fistule rectale jusqu’en tissu sain. La fistule uréthrale a été réparée aisément par suture directe en deux plans au vicryl 4/0. Le sphincter anal a été ensuite suturé en paleteau. De diagnostic aisé, la fistule uréthro-rectale se manifeste par un écoulement d’urines par l’anus au moment de la miction. Une pneumaturie ou une fécalurie peuvent être associées. L’uréthro-cystographie rét rograde et mictionnelle confirme la fistule et préci se son siège. L’uréthrocystoscopie est indispensable. Elle précise le siège par rapport au sphincter strié, l’aspect et le nombre des orifices fistuleux. L’urographie intra-veineuse apprécie le retentissement éventuel sur le haut appareil et sur la vessie. Le drainage urinaire prolongé par sonde trans-uréthale peut entraîner à lui seul l’assèchement des petites fistules [5, 8, 11]. L’abord chirurgical des fistules uréthro-rectales est souvent délicat en raison de leur situation à proximité des sphincters anal et uréthral et du fait qu’elles font communiquer une cavité septique avec l’urèthre. Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées dans la littérature en vue d’une cure radicale des fistules uréthro-rectales constituées [2, 7, 13]. La tonicité du sphincter anal était normale. La voie périnéale antérieure communément utilisée se pratique en position de taille forcée en clivant le sphincter anal de l’urètre et abord direct de la fistule. La dissection au dessus de l’orifice fistuleux est parfois difficile. Le jour étroit qu’elle offre explique peut-être la relative fréquence des échecs [10]. Reprise d’une miction normale. La voie de York Mason ou voie postérieure trans-ano- Les suite opératoires immédiates ont été simples; ablation de la sonde uréthrale au 21ème jour. 641 3. EL OUAKDI M ., GUERMAZI H., AYED M., ZMERLI S. Traitement des fistules prostato-rectales. A propos de 5 cas. J. Urol. (Paris), 1988, 94, 389-391. sphinctérienne, très utilisée, donne un excellent accès sur la fistule. Le malade est placé en décubitus ventral, la table opératoire est cassée à sa partie moyenne. Les différents plans sont sectionnés sur la ligne médiane postérieure : le sphincter externe, l’anus, le sphincter interne et la face postérieure de l’ampoule rectale donnant une large exposition de la fistule. Comme le révèle l’expérience de certains, il n’y a aucun risque d’incontinence sphinctérienne [9, 12, 13]. 4. FIRMIN F., COURT B.H., SUHLER A. Fistules uro-digestives d’origine cancéreuse. Ann. Urol., 1980, 14, 171-172. 5. FOURNIER R., TRAXER O., LANDE P., TUECH J.J., VER GOS M. La voie postérieure transanosphinctérienne dans la prise en charge des fistules uréthro-prostato-rectales. J. Urol. (Paris), 1996, 102, 75-78. 6. JONES D.J. Tru-cut prostatic biopsy : a complication. Br. J. Urol., 1987, 60, 464. Le cas que nous rapportons avait la particularité de présenter deux problèmes : la fistule uréthro-rectale et l’insuffisance sphinctérienne anale. La nécessité de résoudre les 2 problèmes simultanément nous a fait opter pour un abord direct de la fistule avec section sphinctérienne au site de celle-ci. Cette attitude était motivée par la nécessité de réaliser une réparation sphinctérienne simultanée. La section sphinctérienne à ce niveau nous a permis d’avoir un excellent jour sur la fistule uréthrale. La reconstitution de l’urèthre nous a semblé aisée par cette voie permettant toute liberté de manoeuvre sur l’urèthre. Une suture simple et directe par points séparés a été réalisée sur sonde trans-uréthrale. La suture sphinctérienne en paleteau a permis la réparation du sphincter anal qui a retrouvé, en post-opératoire immédiat, une bonne tonicité. Cette sphinctérorraphie constitue indirectement un plan solide interposé entre l’anus et l’urèthre membraneux connu [2] comme le meilleur garant pour prévenir les récidives. 7. LE GUILLOU M., L’HENAFF F., FERRIERE J.M. La voie de YorkMason dans le traitement des fistules prostato-rectales. Ann. Urol., 1980, 14, 171-172. 8. MOTTET N., LOUIS J.F., COSTA P., NAVRATIL H. Les fistules prostato-rectales post-opératoires. A propos de deux cas. Revue de la littérature. Prog. Urol., 1992, 2, 442-449. 9. MUSSET R. Fistules recto-vaginales. E.M.C., Paris, Techniques chirurgicales (Urologie-Gynécologie) 4.4.06, 41870. 10. SOLE BALCELLS F. Le traitement chirurgical des fistules uréthrorectales par voie trans-ano-sphinctérienne. Ann. Urol., 1981, 15, 169-173. 11. SUHLER A., LEGER P., CLAUDE J.M., SCHIMMEL F., VIVILLE Ch. Fistules prostato ou uréthro-rectales. Ann. Urol., 1995, 29, 3136. 12. TOUPET A. Une nouvelle voie d’abord périnéale des tumeurs du rectum. L’ano-rectotomie antérieure avec section du sphincter de l’anus. J. Chir., Paris, 1981, 118, 191-195. 13. ZIMMERN P.E., CUKIER J. Prostatic and membranous urethrorectal fistulas : a new technique of surgical closure. J. Urol., 1985, 134, 355-357. ____________________ La dérivation des matières au moyen d’une colostomie n’est pas indispensable pour certains auteurs [8, 10]. Elle nous paraît utile pour faciliter les soins post-opératoires. CONCLUSION La voie périnéale antérieure trans-ano-rectale trouve une bonne indication dans les fistules uréthro-rectales constituées. Le jour qu’elle apporte est excellent pour aborder parfaitement la fistule sans préjudice pour la continence anale. Les indications pourraient éventuellement s’élargir pour traiter, notamment, les fistules prostato-rectales. SUMMARY The anterior trans-ano-sphincteric approach in the management of urethrorectal fistula. Urethrorectal fistula is a rare disease which is easy to diagnose, but which essentially raises a problem of the choice of the most appropriate surgical technique. A review of the literature on the subject shows that, over the last decade, various teams have developed the anterior and posterior trans-anp-sphincteric approaches. We report a case of an acquired urethrorectal fistu la associated with anal incontinence treated via an anterior trans-ano-rectal perineal incision. The exposure provided by this incision facilitates simultaneous cure of the fistula and repair of the anal sphincter. Key-words : Urethrorectal fistulas, surgical treatment. ____________________ REFERENCES 1. BRIET S., PETITO A., VERAIN C., STRIFFLING V., SICARD C. A propos d’un cas de fistule uréthro-prostato-rectale spontanée par néoplasme prostatique. Ann. Urol., 1983, 17, 106-107. 2. DELALANDE J.P., ZIMMERN Ph. Traitement d’une fistule uréthrorectale par voie périnéale antérieure transanorectale. A propos d’une observation. J. Urol. (Paris), 1983, 89, 529-532. 642
