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Comment faire le diagnostic de rhumatisme psoriasique ?
How to make the psoriatic arthritis diagnosis?
IP P. Claudepierre*
 Points forts
 Devant un rhumatisme inflammatoire débutant, il est
souvent difficile d’établir le diagnostic de rhumatisme psoriasique (RP).
 Des critères de classification ont été récemment validés,
leur valeur diagnostique précoce est en cours d’évaluation
et d’optimisation.
 L’imagerie (échographie doppler, IRM) peut rendre service
dans les situations précoces ou frustes.
 Les deux étapes majeures restent la recherche clinique,
parfois radiologique, des caractéristiques propres du RP, et
l’élimination des principaux diagnostics différentiels d’un
rhumatisme inflammatoire débutant.
 L’hésitation initiale avec le diagnostic de polyarthrite
rhumatoïde n’est pas préjudiciable au patient si le suivi structural et l’adaptation thérapeutique sont adéquats.
Mots-clés : Rhumatisme psoriasique – Psoriasis – Spondylarthropathie – Diagnostic – Critères.
Keywords: Psoriatic arthritis – Psoriasis – Spondylarthropathy – Diagnosis – Criteria.
L
a situation du rhumatisme psoriasique (RP) au sein des
rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) est particulière à de nombreux égards, la démarche diagnostique
n’étant pas l’un des moindres. Ainsi, il apparaît que, aujourd’hui
encore, il est difficile de formaliser la définition d’un RP, et par
là même la conduite du diagnostic, alors que celle-ci se fait
souvent assez facilement, d’une façon plutôt intuitive, pour le
clinicien entraîné.
Rappelons que l’entité RP est encore bien jeune, puisque, jusqu’à
la fin des années 1950 et les travaux de Wright et Baker, en particulier, il n’y avait pas d’individualisation du RP, qui était considéré
comme une polyarthrite rhumatoïde avec atteinte psoriasique
coïncidente. Néanmoins, les travaux de Wright ont décrit la
fréquente atteinte des interphalangiennes distales (IPD) ainsi
que l’érosion et la résorption des phalanges distales, la sacroiliite coexistante, l’atteinte des interphalangiennes proximales
(IPP) des orteils et la très caractéristique arthrite mutilante,
notamment des doigts. La découverte du facteur rhumatoïde
* Service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
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a aidé à séparer les deux entités, et c’est en 1964 que, pour la
première fois, le RP apparaît comme une entité distincte dans
la classification des maladies rhumatologiques de l’American
Rheumatism Association (ARA). Après cette “scission”, les
travaux des années suivantes ont permis de rapprocher ce RP
d’autres affections telles que la spondylarthrite ankylosante puis
les arthrites réactionnelles puis d’autres encore, permettant ainsi
d’établir l’entité spondylarthropathie au début des années 1970. À
l’issue de cette deuxième phase d’évolution, le RP a eu tendance à
“disparaître” au sein des spondylarthropathies. Plus récemment,
de nombreux arguments, reposant en particulier sur les caractéristiques cliniques et radiologiques propres au RP et donc sur la
nécessité d’outils d’évaluation spécifiques à ce rhumatisme, ont
conduit à l’individualiser, bien qu’il reste le plus souvent reconnu
comme faisant partie des spondylarthropathies (1). Mais alors,
comment définir et diagnostiquer un RP ?
Des critères de classification ?
Malgré leurs limites intrinsèques, les critères de classification
peuvent aider à mieux cerner une affection dont les contours
restent flous. La polyarthrite rhumatoïde (PR), les spondylarthropathies et le lupus disposent de critères de classification validés.
En ce qui concerne le RP, de nombreux critères de classification
ont été proposés, mais, excepté les critères de Fournié, ils ont été
conçus de façon théorique, et n’ont pas été développés à partir
d’une population de patients puis testés sur de larges populations
afin de mesurer leur sensibilité et leur spécificité. Aucun de ces
systèmes de critères ne s’est indiscutablement imposé jusqu’à
récemment (2). C’est dans ce contexte qu’un groupe ­d’experts
internationaux (GRAPPA) a tout d’abord spécifiquement travaillé sur la problématique des critères de classification (3).
Ainsi, 30 services de rhumatologie au sein de 13 pays ont inclus
de façon prospective et consécutive 1 134 patients atteints de
RIC. Un peu plus de la moitié de ces patients (588) avaient été
classés par le clinicien comme ayant un RP et les 536 autres
étaient majoritairement atteints de PR (n = 384), puis de spondylarthrite ankylosante (n = 72), d’arthrite indifférenciée (n = 38),
de connectivites (n = 14) ou d’autres maladies inflammatoires
(n = 28). La durée de la maladie au sein du groupe atteint de
RP et celle du groupe contrôles étaient équivalentes (environ
13 ans), mais les patients présentant un RP étaient un peu plus
jeunes (50 ans contre 55 ans) et le plus souvent de sexe masculin
(52 % contre 37 %). Notons que 4,6 % des RP avaient des facteurs
rhumatoïdes sériques et 7,6 %, une présence d’anti-CCP. Tous les
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systèmes de critères étudiés, présentés dans les tableaux I à VI
(Moll et Wright, McGonagle, Fournié, ESSG, Bennett, Vasey et
Espinoza) [4-9] ont pu être complètement analysés, en dehors
des critères de Fournié, qui requièrent une étude des antigènes
HLA trop souvent manquante dans les dossiers. L’analyse a
confirmé l’excellente sensibilité (97 %) des critères de Vasey et
Espinoza, équivalente cependant à celle des critères de McGonagle, mais supérieure à celle des autres critères, en particulier
Tableau I. Critères de Moll et Wright (4).
1. Arthrite inflammatoire (arthrite périphérique et/ou sacro-iliite ou spondylite)
2. Présence d’un psoriasis
3. Absence de facteur rhumatoïde
Tableau II. Critères de McGonagle et al. (5).
1 . Psoriasis ou antécédent familial de psoriasis
2. E t au moins l’un des critères suivants
• Enthésite clinique inflammatoire • Enthésite radiologique
• Atteinte des IPD
• Sacro-iliite/rachialgies inflammatoires
• Arthropathie inhabituelle (SAPHO, spondylodiscite inflammatoire, arthrite
mutilante, onycho-pachydermo-périostite, ostéomyélite chronique multifocale
récurrente)
• Dactylite
• Monoarthrite
• Oligo-arthrite (≤ 4 articulations gonflées)
Tableau III. Critères de Fournié et al. (6).
1. Signes cliniques ou histoire clinique
• Psoriasis antérieur ou concomitant au début du rhumatisme
• Psoriasis familial en l’absence de psoriasis personnel ou psoriasis postérieur
au début du rhumatisme
• Arthrite d’une IPD
• Atteinte cervico-dorsale inflammatoire
• Mono- ou oligoarthrite asymétrique
• Talalgie, pygalgie, douleur du plastron sterno-costo-claviculaire d’horaire
inflammatoire ou enthésalgies diffuses sensibles aux AINS
2. Signe radiologique
Un des critères radiologiques des doigts ou des orteils (CRDO)
3. Signes biologiques
• Présence de l’antigène HLA B16 (38, 39) ou B17
• Absence du facteur rhumatoïde
Tableau IV. Critères modifiés de l’ESSG pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique (7).
Rachialgies inflammatoires
ou
Synovites (asymétriques ou prédominantes aux membres inférieurs)
et
Antécédent familial de psoriasis et/ou psoriasis
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ceux de l’ESSG (74 %) et ceux de Bennett (44 %). Ces critères de
Vasey et Espinoza sont également spécifiques (96 %), davantage
que ceux de McGonagle (91 %). L’analyse multivariée a isolé un
certain nombre d’items cliniques et/ou radiologiques comme
étant indépendamment associés au diagnostic de RP : la présence
de psoriasis bien entendu (actuelle ou éventuellement passée),
une histoire familiale de psoriasis, une dystrophie unguéale
typique, une dactylite (actuelle ou éventuellement passée),
l’absence de facteurs rhumatoïdes, les productions osseuses
périarticulaires radiologiquement. Une modélisation a permis
d’établir un nouveau système de critères, les critères CASPAR,
qui sont présentés dans le tableau VII. Ils sont un peu moins
sensibles (91 %) que ceux de Vasey et Espinoza, mais plus spécifiques (99 %), ce gain en spécificité étant surtout intéressant dans
le domaine de la recherche clinique et des essais thérapeutiques
afin d’obtenir des groupes homogènes de malades.
Tableau V. Critères de Bennett (8).
Critère obligatoire
• Psoriasis (cutané ou unguéal) associé à des douleurs et à un gonflement
articulaire et/ou limitation des mobilités d’au moins une articulation,
depuis plus de six semaines
Critères secondaires
• Douleur et gonflement et/ou limitation d’une ou de plusieurs autres articulations,
constatés par un médecin
• Présence de signes inflammatoires des articulations IPD,
à l’exclusion de nodosités d’Heberden
• Présence de doigts ou d’orteils en “saucisse”
• Arthrites asymétriques des mains ou des pieds
• Absence de nodules sous-cutanés
• Absence de facteur rhumatoïde
• Liquide synovial inflammatoire ; absence d’infection et de cristaux d’urate
de sodium ou de pyrophosphate de calcium
• Biopsie synoviale révélant une hypertrophie synoviale avec prédominance
d’une infiltration de cellules mononucléées et absence de granulome ou de tumeur
• Radiographies des articulations périphériques révélant une atteinte érosive
des petites articulations sans ostéoporose marquée, à l’exclusion d’une arthrose érosive
• Radiographies du squelette axial révélant au moins l’un des signes suivants :
sacro-iliite, syndesmophytes, ossification paravertébrale
Tableau VI. Critères de Vasey et Espinoza (9).
1. Présence d’un psoriasis ou d’une dystrophie unguéale
2. Et : soit une atteinte axiale, soit une atteinte périphérique
• Atteinte axiale : douleur et raideur rachidiennes avec diminution
de la mobilité de plus de 4 semaines ou sacro-iliite de grade II bilatérale
ou sacro-iliite de grade III au moins unilatérale
• Atteinte périphérique :
douleur et gonflements d’IPD depuis au moins 4 semaines
ou douleurs et gonflements d’articulations périphériques de distribution
asymétrique depuis au moins 4 semaines, ou arthrites périphériques
symétriques depuis au moins 4 semaines en l’absence de facteur rhumatoïde
et de nodule ou, radiologiquement, déformation en pencil-in-cup
ou ostéolyse distale ou périostite ou ankylose osseuse
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Tableau VII. Critères CASPAR (3).
Chez un patient ayant une maladie articulaire inflammatoire
(axiale ou périphérique), au moins trois points sont nécessaires,
chaque item valant un point, sauf le psoriasis qui vaut deux points
1. P soriasis actuel, ou histoire personnelle de psoriasis,
ou histoire familiale de psoriasis
2. D ystrophie unguéale psoriasique typique (onicholyse, ponctuation
et hyperkératose, visibles le jour de l’examen)
3. Absence de facteur rhumatoïde
4. P résence de dactylite (gonflement global d’un doigt) actuelle ou passée
(notée par un rhumatologue)
5. S ignes radiologiques de productions osseuses périarticulaires
(ossification bien définie, près des interlignes, n’étant pas des ostéophytes),
sur les radiographies des mains et des pieds
Des critères de diagnostic ?
À ce stade, ces nouveaux critères proposés, malgré leur très
grand intérêt, ne sont que des critères de classification de formes
établies de RIC et ne sont donc pas encore validés dans des
conditions de diagnostic, en particulier précoce. Cependant,
deux études complémentaires portant sur ces critères et menées
sur d’autres populations, ont été rapportées au dernier congrès
américain (10, 11). Elles suggèrent toutes les deux une très
bonne sensibilité de ces critères dans des conditions proches
de celles du diagnostic de rhumatismes inflammatoires récents,
l’une d’entre elles laissant en outre entrevoir une bonne spécificité (11). Ces résultats préliminaires restent cependant en
attente de confirmation.
En pratique
Il apparaît que nous ne sommes pas encore à un stade auquel
nous pouvons faire reposer notre diagnostic en pratique quotidienne sur les critères existants. Nous devons donc conserver
notre démarche qui repose sur l’identification d’un rhumatisme
inflammatoire débutant, associé à un psoriasis actuel ou passé,
ou au moins à un psoriasis familial, ayant éventuellement des
caractéristiques évocatrices de RP, sans argument pour un autre
rhumatisme inflammatoire. Énoncer les choses ainsi donne une
impression de facilité, et effectivement, dans un certain nombre
de situations, le diagnostic est facile (par exemple, survenue de
deux arthrites d’IPP des orteils chez un patient porteur d’un
psoriasis). Mais, dans nombre d’autres cas, elle est beaucoup
plus délicate, parfois pour chacune des quatre étapes décrites,
surtout si nous nous plaçons comme par la suite dans le contexte
de symptômes d’apparition récente. Tout d’abord, chacun sait
bien qu’affirmer cliniquement la nature inflammatoire d’un
rhumatisme débutant n’est pas toujours chose aisée : il est des
situations dans lesquelles l’horaire des douleurs articulaires
ou des rachialgies n’est pas typiquement “inflammatoire”, les
arthralgies ne s’accompagnent pas de synovites indiscutables,
pire encore, des situations dans lesquelles les sièges douloureux ne sont pas articulaires ni rachidiens mais “probablement”
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enthésiques. La clinique trouve là ses limites et la recherche
d’un syndrome inflammatoire biologique se révèle en général
négative. Des recommandations d’experts praticiens français
ont récemment été élaborées pour faciliter la démarche dans
certains cas (12). Les clichés radiographiques des mains, des
pieds et des régions symptomatiques, ou de l’axe suivant les
situations, seront toujours de mise, mais on devine leur faible
rentabilité diagnostique à un stade précoce ; de temps à autre,
ils révèleront cependant déjà une périostite, une condensation phalangienne ou une ostéolyse distale, un pseudo-élargissement articulaire, une sacro-iliite ou un syndesmophyte
débutants, toutes images rendant alors le diagnostic de RP très
probable. Dans la majorité des autres cas, il peut être utile de
confirmer l’existence d’une synovite en échographie doppler
par un opérateur entraîné, ou par une IRM, de confirmer
grâce à ces techniques l’existence d’une enthésite, ou encore
de rechercher une périostite infraradiologique en IRM (13),
une sacro-iliite ou une atteinte inflammatoire du rachis, voire
de visualiser en échographie doppler des enthésites peu ou non
symptomatiques (14-16). Notons cependant qu’aucune étude
n’est actuellement disponible concernant les valeurs prédictives
positives et négatives du diagnostic de RP de ces examens à une
phase précoce. Le deuxième niveau de difficulté est celui du
diagnostic de psoriasis. Il existe des situations dans lesquelles,
face à des lésions cutanées, le diagnostic de psoriasis n’est pas
facile pour les dermatologues ; surtout, il peut être difficile
d’admettre a posteriori ou chez un membre de la famille le
diagnostic de cette dermatose. L’identification des caractéristiques plus spécifiques du RP peut parfois venir conforter le
diagnostic : la présentation souvent oligoarticulaire et asymétrique des arthrites au début, l’association à des épisodes actuels
ou passés d’enthésites certaines (talalgies inflammatoires), à
des épisodes axiaux inflammatoires (douleur fessière nocturne,
de la paroi thoracique antérieure, etc.), l’aspect saucissoïde
d’un doigt ou d’un orteil, l’atteinte d’une IPD, un antécédent
d’uvéite antérieure. La recherche de l’anti­gène B27 est bien
moins utile que dans les spondylarthropathies en général,
puisque la prévalence de cet antigène y est bien plus faible,
de l’ordre de 50 % ou moins suivant les formes. Enfin, l’étape
d’élimination des principaux diagnostics différentiels repose
tout d’abord sur l’interrogatoire et l’examen : en cas de détection d’autres symptômes ou atteintes, le bilan est étoffé dans
le sens adéquat. En cas de symptômes articulaires isolés, on
recherchera devant des arthrites périphériques, la présence de
facteurs rhumatoïdes et d’anti-CCP ainsi que celle d’anticorps
anti-virus B et C (17). Notons cependant que la présence de
facteurs rhumatoïdes ou d’anti-CCP n’élimine pas le diagnostic
de RP, puisque ceux-ci ont été observés chez respectivement
12 % (18) et 11 % des patients atteints de RP (19). Mais il est
finalement de peu de conséquences d’hésiter à un stade initial
entre un RP et une PR avec du psoriasis personnel ou familial, à condition de suivre de façon rapprochée ce rhumatisme,
d’obtenir, par une intensification du traitement si nécessaire, un
contrôle de l’activité clinico-biologique, et de veiller à l’absence
de progression structurale.
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Une évolution à suivre
L’irruption des biothérapies dans le traitement du RP a incontestablement amené un regain d’intérêt pour ce rhumatisme
passionnant, ce dont témoignent les nombreux travaux récents
et en cours sur le plan international. Il ne fait aucun doute que
l’activité foisonnante autour de ce rhumatisme apportera au
clinicien de nouvelles informations concernant des outils diagnostiques en cours d’élaboration ou d’évaluation. Il reviendra
toujours au clinicien de recourir à ces outils à bon escient et
d’interpréter correctement les données recueillies.
■
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