12. Imagerie pédiatrique

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IMAGERIE PEDIATRIQUE
EN PREMIER : NE PAS NUIRE
SANTANGELO Teresa, Lille
L’approche du patient pédiatrique est un sujet délicat et complexe, à évaluer
attentivement surtout en ce qui concerne l’application des techniques d’imagerie
utilisant des rayons X.
Il faut éviter une utilisation abusive des rayons X car le risque est la possibilité de
provoquer un cancer radio-induit, et ce risque est réel pour les enfants, compte tenu
de la rapidité de développement et de croissance des cellules, qui sont plus
sensibles aux rayonnements. Il est donc très important de justifier et d’optimiser les
examens utilisant des rayonnements selon le principe ALARA (« as low as
reasonnably achievable ») afin de minimiser ces risques.
Les récents développements techniques de l’imagerie ont apporté des nouveautés
dans ce sens.
Le système EOS basé sur la radiologie numérique permet de réaliser des
radiographies standards avec réduction de la dose d’irradiation mais avec une
qualité d’image égale ou supérieure à celle des radiographies obtenues par les
systèmes numériques standards.
Les scanners multicoupes de dernière génération ont également contribué a
l’augmentation des applications diagnostiques et de l’intérêt de la réalisation de ces
examens pour les enfants. A titre d’exemple les appareils « dual source » permettent
de réaliser des examens à résolution temporelle élevée (ce qui signifie acquisition
très rapide, avec peu d’artefacts de mouvement et peu irradiante) et des études
fonctionnelles grâce à l’application « double énergie ». En outre, avec les
reconstructions itératives il est possible de réaliser des examens scanographiques à
faible dose avec une qualité d’image optimale pour l’interprétation.
Beaucoup de progrès ont donc été faits pour aider le radiologue dans l’approche du
patient pédiatrique.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ET GROSSESSE
CHAGNEAUX Maud, Lille
1- Concept de doses et risques du diagnostic maternel
2- Diagnostic radiologique et grossesse, justification et optimisation de
l’exposition
3- Risques de l’IRM sur l’enfant à naître
Deux types d’exposition pendant la grossesse
- intentionnelle
- accidentelle
Grands principes de l’exposition intentionnelle :

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- Justification de l’examen
- Communication
- Optimisation de l’exposition
a- Justification
Evaluer le rapport bénéfice/ risque
D’où la nécessité de connaître le risque pour le fœtus.
Ce risque dépend de
Age gestationnel
Dose délivrée
Donc si < 2semaines de conception ou si dose faible, réalisation de l’examen sans
problème.
< 10mGy faibles doses
Entre 10 et 100 mGy mesures spécifiques et calculs de dose
> 100mGy risque
Donc < 100mGy, aucune raison d’interrompre une grossesse
Pour les examens à un étage « extra-abdominal », la dose délivrée au fœtus est
faible.
Ex : Radiographie thoracique <0.01mGy
Recherche d’EP étude ventilation/perfusion 0.9 à 1.8 mGy
Angioscanner thoracique 0.01 à 0.66mGy
(Un article de Radiology 2006 montre toutefois un manque de connaissance réelle
de la dosimétrie au fœtus dans la recherche d’EP)
Radiofréquence procédure d’ablation cardiaque dose <1mGy
Chirurgie de fracture du fémur avec assistance fluoroscopique dose
<1mGy (car utérus pas directement dans le champ d’irradiation)
Pour les examens à l’étage abdominal: hautes doses
ASP 2mGy
UIV 4mGy
Lavement 21mGy
Scanner env 25mGy
Faible irradiation : Radiographies des extrémités, du crâne, de thorax
Moyenne : examen sans rayon direct sur l’utérus
Elevée : faisceau sur l’utérus. Attention à la taille et position de l’utérus, notamment
les radios de thorax au 3 trimestre
Comment estimer la dose au fœtus ?
Utiliser des normes :
Il existe des doses normalisées en fonction de la profondeur du fœtus mesurée en
échographie,
Radiology 2008 : utiliser le périmètre maternel pour estimer la dose fœtale
Radiology 2010 : utiliser la distance fœtale par rapport à la peau et la position fœtale
(Damilakis J, Radiation dose to the conceptus from multidetector CT during early
gestation: a method that allows for variations in maternal body size and conceptus
position., Radiology. 2010 Nov;257(2):483-9. Epub 2010 Aug 31.)
Quel est le risque potentiel pour le fœtus ?
Stochastique (aléatoire)+++

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Déterministe (obligatoire)
Organogénèse : 3-15 semaines post conception effets déterministes
En fonction de l’âge de la grossesse
2 premières semaines décès de l’embryon
3-8 semaines malformations (organogénèse,radiosensibilité élevée)
8-18 semaines retard mental à partir de 100mGy
4-36 semaines 6 % carcinogénèse
0-36 semaines 1 % effets génétiques
Risque de cancer fœtal 6 % pour 1000mGy
Soit 0.06 % pour 10mGy : le risque passe donc pour 10mGy de 0.2 %
(risque de base de cancer fœtal) à 0.26 % (+0.06 %)
Si 100mGy risque 0.6 % donc même sous 100mGy risque faible
> 100mGy : cumul des risques stochastiques + déterministes =
interruption de grossesse est alors à considérer.
La dose moyenne par examen n’a cessé de croitre de 1996 à 2006
On estime à 1 à 3 % le risque de base de malformation fœtale
Dose /Pas de malformation /Pas de cancer dans l’enfance/Ni cancer ni malformation
0mGy 96 % 99,9 % 95,9 %
1mGy 96 % 99,9 % 95,9 %
10mGy 96 % 99,8 % 95,8 %
100mGy 95,8 % 99,1 % 94,9 %
b- Communication
Le manque de connaissance augmente l’anxiété de la mère, et retarde la réalisation
de certains examens et donc la prise en charge de la patiente par crainte des
cliniciens et obstétriciens qui surestiment les risques liés à ces examens.
Prendre le temps d’expliquer ces données de manière claire.
Informer + consentement patiente à chaque fois que la dose sera supérieure à 1
mGy.
c- Optimisation de l’exposition
Stratégies de réduction de dose
Scanner
5 à 10 % des examens
40 à 70 % des irradiations
Optimiser les scanners pédiatriques
Eviter les sans injection et les examens multiphases
Privilégier l’image diagnostique au lieu de la qualité visuelle de l’image :
on peut accepter d’avoir du bruit si le diagnostic peut être posé !
Planifier de réaliser l’examen après 15 Semaines si possible
Eviter l’irradiation directe sur l’utérus
Réduire le nombre d’examen, adapter la collimation

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Les paramètres qui influencent :
kV, mAs, collimation,pitch, temps de rotation, FOV, volume d’acquisition, index de
reconstruction
utiliser le care dose avec précautions (en pratique à éviter chez l’enfant ; on irradie
davantage qu’en ajustant correctement les paramètres d’acquisition)
Développements récents : indicateurs de dose à ne pas dépasser,
reconstructions itératives, fantôme pédiatrique pour le caredose.
Pour les examens de salle, enlever la grille, utiliser scopie pulsée, collimater sur la
région d’intérêt (taille du champ/2 = gain dose x5), utiliser la dernière image de
scopie plutôt que de faire de la graphie.
Expositions accidentelles : problème différent
On ne savait pas, on n’a pas jugé l’indication ni les mesures de radioprotection
comme on l’aurait fait si l’on avait su et on ne connaît pas toujours précisément
l’irradiation.
2,9% des traumatismes surviennent chez des femmes enceintes, dont 0,3 à 1% sans
le savoir.
Prévenir +++: Etablir le statut de grossesse dès que utérus dans le champ ou
considérer que patiente enceinte si doute.
IRM
Champ magnétique entre 0.2 à 3T mais surtout 1.5T
2 niveaux d’exposition différents
Chronique, faible champ : travail
Court terme, champ élevé : patiente
Pas d’effets délétères démontrés mais très peu d’études, surtout à des champs
supérieurs à 1T
Le fœtus serait sensible à la radiofréquence (augmente avec les tesla).
La thermorégulation dépend de l’âge et de la maladie.
La température du fœtus est inférieure à 38°
Le stress du à l’augmentation de chaleur maternelle diminue la perfusion placentaire.
Bruit de la machine : développement des oreilles après 24 semaines.
Le bruit augmente avec les Tesla avec des pics à certaines fréquences
Reeves et al (2010) suggère que l’exposition d’un fœtus à l’IRM 1.5T au cours des 2e
et 3e trimestres de la grossesse n’est pas associé à un risque accru de déficience
auditive néonatale ou d’une lésion cochléaire.
Donc au total : Minimiser l’exposition
Reporter ou éviter l’examen
Temps le plus court possible
Faible SAR séquences
Si l’abdomen n’est pas concerné, laisser au maximum le fœtus loin du
champ
Pour plus d’information : www.mrisafety.com
Messages

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- éviter irradiation accidentelle
- évaluer dose fœtale surtout pour les examens à l’étage abdominal
- informer la patiente des bénéfices et des risques
Dose < 100mGy ne justifie pas l’interruption de grossesse
Dose > 100mGy extrêmement rare
- effets surtout stochastiques (cancer > effets génétiques)
Par conséquent les interruptions de grossesse dues à une exposition aux rayons X
ne sont pas justifiées dans la grande majorité des cas.
IRM - Aucun effet secondaire prouvé
- Adapter ses pratiques pour minimiser l’exposition au champ magnétique
SAMIR Samar, Caen – LEFORESTIER Alice, Marseille – IDIR Ibtissam, Tours
IMAGERIE THORACIQUE
Le premier exposé, par le Dr LOBO, Grèce, traitait de l’imagerie thoracique dans les
situations aigues chez l’enfant, représentées essentiellement par les traumatismes et
inhalation de corps étrangers, avec proposition d’une démarche diagnostique et d’un
protocole TDM.
Dans un deuxième temps, intervention du Dr Staatz (Allemagne) au sujet des
pneumopathies infiltratives. Elle a d’abord établie une liste non exhaustive
d’étiologies puis décrit l’aspect de certaines d’entre elles à radiographie standard et
au TDM après avoir proposé son protocole TDM et rappelé les signes TDM
évocateurs de maladie infiltrante.
Enfin, le 3eme exposé traitait de l’IRM appliquée au thorax chez l’enfant. Après un
rappel des caractéristiques physiques du poumon à l’IRM et des techniques et
séquences utiles, le Dr PUDERBACH a proposé 2 protocoles prenant en compte la
coopération ou non de l’enfant. Puis il a comparé les informations obtenues avec
l’IRM et le TDM prenant pour exemples des cas de mucoviscidose et conclut que
l’IRM apporte les mêmes informations morphologiques que la TDM et permet en plus
une approche fonctionnelle.
PATHOLOGIE MUSCULO-SQUELETTIQUE COMMUNE :
COMMENT EVITER LES PIEGES?
 Boiterie
Devant une boiterie chez l’enfant, ne pas oublier d’évoquer les douleurs projetées
(genoux, rachis). La radiographie, voire l’échographie, recherchent une luxation
congénitale de hanche, une ostéonécrose aseptique, une épiphysiolyse, une atteinte
septique et une synovite transitoire.