10. Imagerie ostéoarticulaire

IMAGERIE OSTEOARTICULAIRE
IMAGERIE DU CARTILAGE ET DE L’OS
APTEL Sabine, Nancy – SZTARK Guillaume, Poitiers
B – 171 : Une étude multicentrique a étudié l’association entre l’atteinte
cartilagineuse et les lésions de types œdémateuses de l’os sous chondral au niveau
de l’articulation tibio-fémorale chez 1284 sujets à risques d’arthrose. Le suivi sur 30
mois de ces patients a mis en évidence une forte corrélation entre ces deux entités,
en faveur d’une relation étroite entre unité ostéochondrale et l’évolution de la
gonarthrose.
B – 172 : L’étude a porté sur le suivi du cartilage du genou en T2 à l’aide d’une IRM
3T pendant 36 mois d’une cohorte de 231 patients asymptomatiques séparée en 3
groupes : poids normal, surpoids, obésité. Elle a mis en évidence des lésions plus
sévères chez les patients en surpoids et obèses après 36 mois.
B – 173 : Cette étude a comparé 3 séquences dédiées à l’étude du cartilage en IRM :
une nouvelle séquence 3D PD-SPACE (DP, turbo spin écho), une séquence 3D
isotropique True-FISP et la séquence 2D standard. Il existe entre les trois techniques
une bonne corrélation entre les lésions cartilagineuses mais pas sur les lésions de
type œdémateuses de l’os sous-chondral qui sont les mieux visualisées en 3D PDSPACE. On constate un gain de temps net avec les séquences 3D.
B – 174 : Une étude incluant 1527 patients à mis en évidence, au niveau du
compartiment médial et latéral l’association entre extrusion méniscale et lésion
cartilagineuse, déformation en varus ou valgus au niveau de l’articulation tibiofémorale. Elle n’a pas retrouvé d’association avec le BMI.
B – 175 : Une étude sur cadavre a comparé la distribution des glycosaminoglycanes
avec un arthroscanner du genou après injection d’un produit de contraste chargé
négativement puis avec un micro-CT. L’excellente corrélation entre les deux permet
d’envisager l’arthroscanner comme une alternative à la séquence (dge) MRI(C) en
IRM.
B – 176 : L’étude en tenseur de diffusion chez des volontaires sains du cartilage à
l’aide d’une IRM 7T montre une bonne reproductibilité des valeurs d’ADC et de FA.
B – 177 : Cette étude a porté sur une cohorte ayant subi une greffe autologue de
chondrocytes. Elle a comparé l’analyse des GAG avec les séquences gagCEST puis
23Na : il existe une bonne corrélation entre les deux techniques et elles ont mis en
évidence une baisse du contingent des GAG aux niveaux des greffes de
chondrocytes.
B – 178 : Etude avec IRM 7T en séquence Na et avec IRM 3T en séquence
(dge)MRI (C) de cartilage natif et de greffes de chondrocytes : l’augmentation du
rapport signal sur bruit en IRM 7T avec les séquences Na permet une étude
satisfaisante des GAG, permettant de différencier cartilage natif.
B – 180 : La comparaison entre micro CT et MDCT afin de prédire la force de
compression maximum de l’os avant fracture a mis en évidence une bonne
corrélation entre les deux techniques.
En résumé :
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Le cartilage est un centre d’intérêt majeur en raison de l’importante prévalence de
l’arthrose et de ses facteurs de risques. L’arrivée des IRM à hauts champs et très
hauts champs permet le développement de nouvelles séquences 3D étudiant les
lésions et la structure du cartilage. Le scanner garde un rôle à jouer avec notamment
les arthroscanners et l’injection de produit de contraste chargé négativement
permettant l’étude des GAG et son excellente résolution.
IMAGERIE ECHOGRAPHIQUE DES MUSCLES
DJEBBAR Sahlya, Bordeaux
Les lésions musculaires résultent d’une contraction excessive sur un muscle en état
d’activation. Ces lésions sont d’autant plus fréquentes que le muscle est riche en
fibres rapides et d’architecture complexe (biarticulaire, forces de traction opposées).
3 stades ont été définis, intégrant l’atteinte morphologique, mais également
fonctionnelle :
-grade I : contusion
perte de fonction < 5%
US : pas d’anomalie ou hyperéchogénicité diffuse, aspécifique
Infiltration des fascias possible
-grade II : rupture partielle
Impotence fonctionnelle partielle
US : fibres discontinues, hyperhémiées
Perte de l’aspect strié des fibres adjacentes au site de rupture
-grade III : rupture complète
Impotence fonctionnelle totale
US : rétraction, raccourcissement du muscle
Hématome souvent au 1er plan
Un dernier stade a été individualisé récemment, le DOMS (Delayed Onset Muscle
Soreness), similaire au grade I, correspondant à une inflammation musculaire diffuse
sans contusion.
L’IRM est l’examen le plus sensible et plus fiable, mais de part son coût et sa
difficulté d’accès, doit être réservée aux sportifs de haut niveau. L’échographie est
donc une alternative acceptable, dans les mains d’un opérateur expérimenté, tant
pour le diagnostic que pour le suivi de ces lésions musculaires.
IMAGERIE ECHOGRAPHIQUE DES TENDONS
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DJEBBAR Sahlya, Bordeaux
L’activité sportive soutenue répétée peut affecter les tendons et aboutir à des
modifications histologiques (hypoxie, dégénérescence mucoïde , lipidique et
calcifications), ou lésions de tendinose.
L’échographie permet de grader ces altérations de la structure fibrillaire des tendons,
et de détecter les lésions associées, telles que la bursite. Elle offre également une
approche thérapeutique ciblée, réduisant la symptomatologie douloureuse et
permettant la prévention des lésions extratendineuses.
De part son caractère dynamique, l’échographie est une méthode fiable pour le
diagnostic et le suivi de ces tendinopathies.
En cas de rupture, elle permet une cartographie précise des lésions :
- grade I : intéresse moins de 50 % de l’épaisseur tendineuse
- grade II : gap < 3 cm
- grade III : gap entre 3 et 6 cm
- grade IV : gap > 6 cm
IMAGERIE IRM DES MUSCLES ET DES TENDONS
DJEBBAR Sahlya, Bordeaux
Les principales lésions musculaires du sportif touchent le membre inférieur,
principalement le droit antérieur et le biceps fémoral.
Plusieurs types de lésions sont décrits en fonction du mécanisme en cause ; la
difficulté du diagnostic de ces lésions étant de ne pas méconnaitre une lésion nontraumatique sous-jacente (myosite ossifiante et ossifications hétérotopiques
notamment).
Qu’elles soient directes ou non, l’IRM permet de positiver, de grader ces atteintes, et
d’en assurer le suivi.
IMAGERIE DE L’EPAULE ET DU POIGNET
CZARNECKI Emmanuelle, LEFEBVRE G, Lille
B-561 : étude de la valeur diagnostique de l’arthro-IRM pour les lésions du labrum.
Les données de l’arthro-IRM ont été confrontées aux constatations opératoires par
arthroscopie et chirurgie à ciel ouvert chez 49 patients. Les SLAP (Supérieur Labrum
Antérieur-Postérieur) lésions de type 1 ne sont pas retenues compte tenu de leur
retentissement clinique non significatif. La sensibilité de l’arthro-IRM est de 83,3 %, la
spécificité à 88 % avec une VPP à 86,9 % et une VPN à 84,6 % pour le diagnostic de
SLAP lésions. La corrélation entre les résultats de l’arthro-IRM et la classification
lésionnelle post opératoire est de 69 %. L’arthro-IRM se révèle donc comme une
technique utile et précise pour le diagnostic et le bilan pré-opératoire de SLAP
lésions de l’épaule notamment pour l’atteinte lésionnelle du tendon du long biceps.
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B-562 : étude de la valeur diagnostique de l’arthro-IRM pour les lésions de l’intervalle
des rotateurs. L’étude a porté sur 36 patients ayant des antécédents d’instabilité
gléno-humérale ou douleur chronique. Des séquences en 3D-T1 avec saturation du
signal de la graisse après injection intra articulaire de Gadolinium dilué à 1/200 ont
été réalisées en plus du protocole habituel. Les résultats de l’arthro-IRM sont
confrontés aux données opératoires. Des lésions de l’intervalle des rotateurs sont
retrouvées chez 23 patients opérés avec une sensibilité de l’arthro-IRM de 95,4%,
une spécificité de 100%. L’arthro-IRM se révèle donc comme une technique précise
pour la détection de lésions de l’intervalle des rotateurs.
B-563 : détection des lésions cartilagineuses de l’articulation gléno-humérale : étude
comparative entre l’arthroscanner et l’arthro-IRM (1,5T) avec corrélation aux données
arthroscopiques. 57 patients ont bénéficié d’un scanner et d’une IRM de l’épaule au
décours du même geste arthrographique (injection intra-articulaire de produit de
contraste iodé et gadoliné) pour l’évaluation de lésions cartilagineuses. Une
arthroscopie a été réalisée dans le mois qui suivait l’examen d’imagerie et est définie
comme la méthode de réference pour le bilan lésionnel du cartilage. Pour les lésions
chondrales de grade ≥ 2, l’arthroscanner se montre plus sensible que l’arthro-IRM et
la spécificité ne montre pas de différence significative entre les deux méthodes. La
corrélation aux résultats arthroscopiques de référence est sensiblement supérieure
pour l’arthroscanner. L’arthroscanner et l’arthro-IRM présentent des performances
diagnostiques similaires pour la détection des lésions chondrales gléno-humérales
avec perte de substance cartilagineuse (grade ≥ 2) avec cependant une meilleure
sensibilité pour l’arthroscanner.
B-564 : étude comparative des performances diagnostiques de l’arthroscanner et de
l’arthro-IRM (1,5T) pour la détection des lésions de la coiffe des rotateurs avec
corrélation aux données arthroscopiques. 58 patients ont bénéficié d’un scanner et
d’une IRM de l’épaule au décours du même geste arthrographique avec lecture
indépendantes des examens par deux radiologues. Une arthroscopie a été réalisée
dans le mois qui suivait les examens d’imagerie et est définie comme la méthode de
référence. Pour les ruptures partielles et complètes des différents tendons de la
coiffe des rotateurs, il n’est pas retrouvé de différence significative de la sensibilité et
de la spécificité entre l’arthroscanner et l’arthro-IRM. Pour les ruptures complètes du
supra-épineux, la sensibilité et la spécificité sont de 100% pour les deux examens.
L’arthroscanner et l’arthro-IRM montrent également une excellente corrélation aux
résultats arthroscopiques pour les lésions du supra-épineux. La concordance
interobservateur est excellente avec les deux méthodes, discrètement supérieure
pour l’arthroscanner. L’arthroscanner et l’arthro-IRM ont donc des performances
diagnostiques similaires pour la détection de lésions de la coiffe des rotateurs, avec
une meilleure reproductibilité pour l’arthroscanner.
B-565 : étude comparative entre l’arthroscanner et l’arthro-IRM pour le bilan
préopératoire d’instabilité antérieure de l’épaule avec corrélation arthroscopique. 40
patients consécutifs ont bénéficié le même jour d’un scanner et d’une IRM après
injection intra articulaire d’un mélange de produit de contraste iodé et gadiliné. Les
examens ont été interprétés indépendamment par deux radiologues. Les résultats de
l’arthroscopie représentent la méthode de référence. L’arthroscanner et l’arthro-IRM
présentent des sensibilités et spécificités équivalentes pour la détection des lésions
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ligamentaires, du labrum et du cartilage dans le cadre d’instabilité de l’épaule.
L’arthroscanner est supérieur pour la détection de fracture du rebord de la cavité
glénoïdale qui est un élément diagnostique essentiel pour la prise en charge
chirurgicale. L’arthroscanner est donc la technique indiquée en première intention
pour le bilan pré opératoire d’instabilité antérieure de l’épaule.
B-566 : étude de l’intérêt clinique de la sclérose acromiale latérale, du signe du
« sourcil » et d’autres présentations radiographiques de l’acromion dans la
pathologie des coiffes des rotateurs. Une étude rétrospective de 158 patients ayant
bénéficié d’une chirurgie de la coiffe des rotateurs a été réalisée et leur radiographie
standard d’épaule de face a été étudiée. Dans le groupe comprenant des patients
avec une rupture transfixiante (groupe 2), la sclérose de la surface inférieure latérale
de l’acromion est plus fréquente mais de façon non significative par rapport au
groupe avec une rupture partielle ou avec un conflit (groupe 1), ne permettant pas de
discriminer ces 2 populations. La sclérose complète de la surface inférieure de
l’acromion associée à des érosions (signe du « sourcil ») n’est retrouvée dans aucun
cas du premier groupe et dans 7 % du deuxième, représentant ainsi une VPP de 100
% pour le diagnostic de rupture transfixiante en radiographie standard et apparaît
comme un signe radiographique intéressant à décrire dans cette pathologie.
B-567 : étude comparative des séquences d’IRM BLADE et TSE conventionnelle
pour l’épaule. L’étude a comparé chez 60 patients des séquences T2 BLADE et FS
TSE dans les plans coronal et axial afin d’évaluer l’impact de la nouvelle séquence
BLADE sur la qualité image, l’analyse des structures anatomiques importantes de
l’épaule et les artéfacts de mouvements sur une échelle de 1 à 5 sur une IRM 3
teslas. Celle-ci, utilisée en pathologie abdominale et cérébrale, est basée sur une
acquisition rotatoire de l’espace k contre une acquisition linéaire sur les séquences
conventionnelles, permettant une acquisition répétée dans le centre de l’espace,
Cette séquence BLADE montre de façon significative une meilleure qualité image,
moins d’artéfacts et une meilleure détection des structures anatomiques. Cette
séquence apparait intéressante notamment pour une population à risque d’artéfact
de mouvements comme les enfants, les malades graves et les claustrophobes
minimisant le risque d’images non diagnostiques.
B-568 : Intérêt des séquences FS T1 avec gadolinium en pronation et supination
pour l’étude des lésions du rétinaculum de l’extenseur ulnaire du carpe chez des
sportifs. L’étude rétrospective a porté sur 16 patients et 30 témoins étudiant le type
de lésion du rétinaculum, la stabilité du tendon et la présence de lésions associées
sur des séquences axiales T1, STIR en pronation et des séquences T1 FS
Gadolinium en pronation et en supination lors d’examen initial et de suivi. Malgré
l’absence de corrélation chirurgicale, l’IRM avec l’utilisation de séquences T1 FS
gadolinium associée à des positions de supination et pronation apparaissent plus
performantes pour le diagnostic et le suivi des lésions du rétinaculum de l’extenseur
ulnaire du carpe chez les sportifs par rapport aux autres séquences.
B-569 : étude comparative de l’arthrographie dynamique en mode ciné et l’arthro
IRM. 38 patients ont bénéficié de ces deux techniques et les ligaments scapholunaire, luno-triquetral et le complexe triangulaire du carpe ont été étudiés après
ponction sous contrôle scopique de l’articulation radio-carpienne. La valeur
diagnostique des deux examens a été rapportée aux données arthroscopiques et les
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2 méthodes apparaissent performantes et similaires pour le diagnostic des lésions
des ligaments intrinsèques et du complexe triangulaire du carpe.
B-570 : Optimisation de la valeur du b en imagerie de tenseur de diffusion et des
paramètres de reconstruction de tractographie pour l’étude du nerf médian en IRM 3
teslas. Quatre valeurs différentes de b ont été utilisées (800, 1000, 1200, 1400
s/mm2) et la tractographie a été réalisée par 2 lecteurs en utilisant différents
paramètres de reconstruction (FA et angle). La longueur des fibres apparaît plus
longue avec des valeurs de b élevées (1000 et 1200) et la qualité (longueur,
homogénéité, densité et concordance anatomique) est meilleure avec un b égal à
1200 s/mm2. L’algorithme utilisant un angle de 10° et une FA à 0,2 est le plus
performant.
LA HANCHE AU TRAVERS DES AGES
FONTAINE Anne, Montpellier – SOUZA Milena, Nancy
La hanche du tout petit
Chez le nourrisson, la principale pathologie de la hanche est la luxation congénitale,
d’incidence relativement élevée, entrainant des séquelles potentiellement graves si
elle n’est pas dépistée à temps.
L’échographie reste l’unique moyen fiable de dépistage et de diagnostic (de
sensibilité bien supérieure au testing clinique), notamment chez les enfants
présentant des facteurs de risque personnels ou familiaux. Le radiologue utilise soit
la technique de Graf, soit l´étude du pourcentage de recouvrement osseux de la tête
fémorale (plus aisé), associé aux manœuvres dynamiques.
Après une chirurgie de réduction de luxation congénitale le Dr Wilson et son équipe
préconisent une IRM de contrôle à J2 post-opératoire, en sequences axiales T2 ou
écho de gradient, afin de contrôler la qualité de la réduction.
Chez l’enfant entre 4 et 6 ans, les diagnostics les plus fréquents sont la synovite
aigue transitoire et l’arthrite septique.
La synovite reste un diagnostic uniquement d’exclusion. L’échographie reste là aussi
le premier examen d’imagerie à réaliser à la recherche d’un épanchement liquidien
en vue d’une ponction avec un double but : thérapeutique (soulagement de la
douleur par diminution de la tension intra-articulaire) et diagnostic (analyse du liquide
synovial et recherche de germes). En absence d’épanchement liquidien et de signe
infectieux le traitement consistera en une mise en décharge et surveillance
rapprochée. L’IRM doit être réalisée en complément au moindre doute clinique.
Deux autres causes fréquentes de boiterie à rechercher par la suite sont également
l’épiphysiolyse (pouvant être à l’origine d’un futur conflit fémoro-acétabulaire) et
l’ostéochondrite soit maladie de Legg-Perthes-Calvé.
La hanche du jeune athlète
Chez l’adulte jeune, il existe 3 causes fréquentes de coxalgies :
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- le conflit fémoro-acétabulaire qui a 2 origines possibles :
- L’effet « CAME » démasqué surtout chez le jeune homme sportif,
secondaire à une sphéricité imparfaite de la tête fémorale à la partie
antéro-latérale de la jonction tête-col qui entraine une usure prématurée
du cartilage prédominant à la jonction cartilage-labrum et visible
préférentiellement sur les coupes sagittales. Les dissections du
cartilage sont très fréquentes et difficiles à voir en arthroscanner. La
présence de géodes (« herniation pit ») à la jonction tête-col est quasi
pathognomonique du conflit.
- L’effet « tenaille » symptomatique surtout chez la femme d’âge moyen
avec une reprise sportive récente : il est secondaire soit à une
protrusion acétabulaire, soit à une rétroversion exagérée (signe de
croisement sur les radiographies de face).
- les fissures labrales rapportées essentiellement dans le cadre de dysplasie de
hanche, ou post-traumatiques chez le sujet sportif (football, hockey, gymnastique,
danse, golf), ou associées à un conflit fémoro-acétabulaire.
Elles ne doivent pas être diagnostiquées à tort et il est important de connaître trois
zones de variantes anatomiques normales pouvant mimer une lésion pathologique :
il existe un récessus banal du pôle supérieure du labrum, comparable au récessus
sous-labral de l’épaule, un deuxième récessus possible antéro-inférieur, et une zone
piège, à la jonction du pôle inférieur du labrum avec le ligament transverse,
potentiellement génératrice d’effets de volume partiel pouvant fausser le diagnostic.
- les fractures de stress : pouvant siéger sur le bord latéral ou médial de la jonction
tête-col, mais également sur la symphyse pubienne.
- enfin les pathologies ligamentaires n’ont pas été développées dans ce cours.
La hanche de la personne âgée
Chez la personne âgée, c’est l’arthrose qui prédomine. Il faudra rechercher des
causes favorisantes telles que la dysplasie acétabulaire, le conflit fémoroacétabulaire, un antécédent de traumatisme acétabulaire ou d’ostéonécrose
aseptique. On a remarqué l´importance de l´incidence en faux profil de Lequesne, ou
un pincement évolutif de 0,6 mm/ an, est indicatif de coxarthrose.
On notera l’intérêt de l’IRM en cas de radiographies normales sur hanche
douloureuse, afin de détecter des anomalies précoces du signal osseux souschondral, car il n’existe aucune corrélation entre l’évolution de l’arthrose et sa
symptomatologie.
Pour conclure, l’auteur rappelle que l’arthro-IRM reste plus performante en cas de
suspicion de pathologie labrale, mais l’arthro-scanner reste le meilleur examen pour
l’étude du cartilage.
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