7. Imagerie génito-urinaire de l’homme

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IMAGERIE GENITO-URINAIRE DE L’HOMME
BILLARD Anne Sophie , Lille - BRIDOUX Alexandre , Lille - CORNO Lucie, Paris -
FIORETTI Edith, Paris - GENAH Idan , Paris - KOURBANE Zainab , Paris -
LEFEVRE Arnaud , Paris - SILLOU Sarah , Paris .
IMAGERIE DU SCROTUM ET DU PENIS
SCROTUM AIGU
L’échographie est l’examen de référence pour l’exploration de la pathologie scrotale
aiguë. La pathologie aiguë comprend trois grandes étiologies : la pathologie
infectieuse avec l’orchi-épididymite, la pathologie vasculaire avec la torsion de
testicule et la pathologie traumatique.
La pathologie infectieuse touche plus fréquemment l’adulte car fait partie des MST.
Le diagnostic d’orchi-épididymite repose sur la constatation d’un épididyme et d’un
testicule augmentés de taille et hypervascularisés en doppler. Cette constatation se
fait par étude comparative entre les deux testicules.
Le diagnostic de torsion est plus difficile. On distingue la torsion complète, la torsion
incomplète et la torsion suivie de détorsion spontanée. Le signe précoce de torsion
complète est l’absence de vascularisation intra testiculaire. A un stade plus tardif
(>6h), apparaît une hétérogénéité du parenchyme testiculaire. En cas de torsion
incomplète il persiste une vascularisation intra testiculaire mais il existe une
asymétrie de vascularisation entre les deux testicules, le testicule pathologique
présentant une vascularisation moins abondante. En cas de détorsion spontanée, le
flux doppler est augmenté dans le testicule pathologique par rapport au testicule
controlatéral, ce qui peut faire évoquer à tort une orchite. Mais dans le cas de la
détorsion le testicule n’est plus douloureux au moment de l’examen, contrairement
au cas de l’orchite.
L’intérêt de l’échographie en cas de pathologie traumatique est d’éliminer une
fracture du testicule (rupture de l’albuginée), qui nécessite une prise en charge
chirurgicale.
TUMEURS SCROTALES
L’échographie est l’examen de référence pour l’exploration de la pathologie tumorale
scrotale. Ses objectifs sont les suivants : confirmer la présence d’une masse
suspectée cliniquement, préciser sa localisation (intra ou extra testiculaire), tenter de
définir son origine et sa nature, notamment bénigne ou maligne, et rechercher une
atteinte controlatérale.
Les faux négatifs de l’échographie sont principalement liés à la présence de tumeurs
focales iso-échogènes ou de tumeurs infiltrantes.
Pour déterminer la nature bénigne ou maligne d’une masse intra testiculaire, le
radiologue et le clinicien doivent s’aider de critères cliniques (présence ou non d’un
antécédent traumatique par exemple) et biologiques (élévation ou non des
marqueurs tumoraux tels que l’alpha-foetoprotéine et les beta-HCG).

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La qualité des échographes actuelle permet de découvrir de manière fortuite des
petites lésions focales intra-testiculaires non palpables, qui posent le problème de
leur prise en charge. Ces tumeurs peuvent faire l’objet de biopsies per opératoires si
elles présentent des critères de malignité ; sinon elles seront surveillées par
échographie à 3 mois.
PATHOLOGIE DU PENIS
L’échographie est l’examen de référence pour l’exploration de la pathologie
pénienne.
La dysfonction érectile est la pathologie pénienne la plus souvent explorée en
doppler. En cas d’étiologie vasculaire (insuffisance artérielle liée à l’athérosclérose),
les vitesses systoliques maximales enregistrées dans les artères caverneuses sont
inférieures à 25 cm/s.
La maladie de Lapeyronie se caractérise par la présence de plaques fibreuses sur
l’albuginée des corps caverneux, entraînant une courbure pathologique de la verge
en érection. L’échographie permet le diagnostic positif en mettant en évidence ces
plaques, le diagnostic de gravité en précisant leur extension (ce qui va permettre de
déterminer la prise en charge chirurgicale ou non), et le suivi sous traitement médical
ou après traitement chirurgical.
En cas de pathologie traumatique du pénis, le rôle de l’échographie est notamment
de rechercher une fracture pénienne (rupture de l’albuginée), qui nécessite une prise
en charge chirurgicale.
INCIDENTALOMES RETROPERITONEAUX
RH. Reznek (Londres) au cours d’une Interactive Teaching session a rappelé
plusieurs points importants sur la découverte incidentelle de masse surrénalienne en
faisant référence à l‘article Managing Incidental Findings on Abdominal CT J Am Coll
Radiol 2010 :
- L’intérêt du critère d’évolutivité en utilisant en premier lieu la comparaison à des
examens d’imagerie antérieurs avant de réaliser des explorations
complémentaires
- Banir l’idée reçue selon laquelle l’injection de produit de contraste iodé serait
contre indiquée en cas de phéochromocytome : l’injection est sûre même en
l’absence de blocage adrénergique
- Ne pas oublier que le phéochromocytome se présente dans 20-30% des cas sous
forme nécrotique et dans 35% sous forme hémorragique
- L’importance du délai de 15 min (et non 10) pour l’évaluation des wash-out
absolu et relatif dans le diagnostic des adénomes
- 50 % des masses surrénaliennes découvertes chez des patients ayant un cancer
connu sont des métastases

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- Garder à l’esprit que l’incidence des adénomes augmente chez les patients ayant
des cancers épithéliaux
- L’intérêt des séquences in/out phase d’IRM pour la caractérisation des adénomes
(chute homogène de signal avec recommandation de réaliser une analyse
quantitative)
M. Prokop (NL) s’est attaché au problème des masses rénales
- En insistant sur le fait que la malignité est caractérisée par 1) une prise de
contraste 2) un wash out d’où l’intérêt des séquences au temps tardif après
injection
- Dans un souci de réduction de dose, il recommande la réalisation de phases
mixtes à l’aide de « split bolus » (temps cortico-tubulo-excréteur)
- L’association kystes+tumeurs rénaux doit nous faire évoquer un Von Hippel
Lindau Syndrom
PROBLEMES GENITO-URINAIRES
EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
Plusieurs membres du ESUR ESPR dont Riccabona auteur de Urinary tract imaging
in InfancyPediatric Radiology 2009
- Sur les infections urinaires de l’enfant, la scintigraphie n’est indiquée qu’après un
écho-doppler équivoque ou révélant une néphrite, une pyélonéphrite ou une
cicatrice rénale.
- Concernant les syndromes de jonction pyélo-urétérale de découverte anténatale,
le critère essentiel à rechercher en faveur d’un retentissement fonctionnel est la
réduction du volume de liquide amniotique. L’IRM ne permet pas encore
l’évaluation de la fonction rénale fœtale.
- Dans une optique de réduction de dose, l’intérêt de la cystographie avec produit
de contraste ultrasonore chez la fille
- enfin P. Torna (IT) rappela les différents diagnostics à évoquer devant une masse
(para)-rénale chez l’enfant

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DERNIERES AVANCEES EN IMAGERIE URINAIRE
B791 Double énergie et uroscanners.
Cette étude compare l’acquisition simple énergie classique à la double énergie pour
les uroscanners et retrouve une bonne comparabilité des images dans quasi 90 %
des cas ; les cas de moindre qualité en double énergie présentaient un bruit excessif,
ou une moins bonne visibilité des calcifications. La dose est diminuée de presque 30
% en double énergie qui apparait donc comme une technique de qualité quasi
identique au protocole classique avec une réduction non négligeable de l’irradiation.
B792 : Faisabilité du faible voltage (80kV) et de l’utilisation de produit de contraste
iodé moins concentré (300mg/ml) dans le scanner des artères rénales (versus
120KV et PDC plus concentré à 370 mg/ml).
L’atténuation moyenne de l'artère rénale principale est significativement plus élevée
à 80 kV qu’à 120 kV sans différence significative des rapports Signal/ bruit ou
Contraste / bruit. Ce protocole semble permettre une amélioration du rehaussement
artériel tout en diminuant la concentration de produit de contraste et la dose
d’irradiation.
B793 Intérêt de la double énergie dans la détection des extensions vasculaires des
carcinomes à cellules rénales (CCR)
Cette étude démontre une bonne précision diagnostique (93 %), sensibilité (87 %) et
une excellente spécificité (92 %) pour l’extension vasculaire des CCR en scanner
double énergie. La qualité des images a été jugée excellente en moyenne, avec
aucun examen de qualité insuffisante (Les cas de qualité moindre ont été rattachés à
une obésité du patient).
B794 Evaluation de la double énergie pour la détection de cancers dans les
maladies polykystiques rénales.
La réalisation de scanner double énergie chez 20 patients suivis pour polykystose a
permis de détecter, grâce à la prise de contraste supérieure à 15 UH, dans 8 cas des
cancers prouvés histologiquement et aucune lésion suspecte chez les 12 patients
restants sur un suivi de 120-381 jours. La dose moyenne d’irradiation était de 5.5 +/-
1.3mSV. Le scanner double énergie semble donc permettre une détection correcte
des lésions cancéreuses dans cette population tout en diminuant considérablement
la dose d’irradiation en s’affranchissant du passage sans injection, ce qui non
négligeable chez ces patients multi-explorés.

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CANCER DE LA PROSTATE
- Intérêt de l’utilisation d’une valeur de b élevée dans l’IRM 3T de diffusion pour
améliorer la détection du cancer prostatiques : V. Panebianco et al (IT, Rome)
montre avec un b de 3000 une spécificité de 89 % et une sensibilité de 87 %.
- H. Vargas et al (USA, New York) réaffirment la valeur de l’ADC comme marqueur
de l’agressivité tumorale avec une relation inversement proportionnelle au grade
histopathologique de Gleason.
- D. Portalez et al (FR, Toulouse) montre la supériorité de l’association des
séquences T2 + diffusion comparativement aux séquences T2 seule ou T2 +
spectroscopie ou T2 + séquence injectée dynamique.
- N. Eiber et al (DE, Munich) montre l’intérêt d’une IRM corps entier avec séquence
de diffusion pour recherche d’une extension ganglionnaire ou des métastases
osseuses non ostéocondensantes en cas de récidive de cancer prostatique à
l’exception de l’exploration de la région cervicale ; la détection des métastases
osseuses ostéocondensantes restant meilleure en séquence T1.
- F. Cornud et al (FR, Paris) montre l’amélioration significative de la longueur
moyenne de cancer retrouvée dans les biopsies guidées par fusion écho-IRM par
rapport aux biopsies systématiques.
V. Panebianco (IT, Rome) n’a pas montré d’intérêt du dosage du PCA3 pour poser
l’indication de réaliser de nouvelles biopsies prostatiques devant une élévation du
PSA avec bio
IRM ET CANCER DE PROSTATE
Cette séance avait pour but de rappeler l’importance de l’IRM dans la pathologie
tumorale prostatique.
Un des objectifs de cette séance était de rappeler que l’IRM est un outil puissant
pour la détection et le staging du cancer de prostate.
En effet, l’IRM multiparamétrique apporte de nombreuses informations
morphologiques et fonctionnelles (diffusion et perfusion) permettant de détecter les
lésions prostatiques de taille significative afin, d’une part, de cibler les prélèvements
et, d’autre part, de déterminer la meilleure stratégie à adopter.
L’autre objectif principal était de rappeler qu’avec une pathologie aussi fréquente que
le cancer de prostate, il est nécessaire de standardiser la technique ainsi que les
critères diagnostiques. En se basant le système Bi-RADS de la pathologie
mammaire, il a été proposé de mettre en place un score pour le cancer de la prostate