IMAGERIE CARDIAQUE ET VASCULAIRE
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IMAGERIE CARDIAQUE ET VASCULAIRE IMAGERIE ARTERIELLE PERIPHERIQUE HABERLAY Marc, Lille Cette séance scientifique traitait de l’imagerie des pathologies artérielles périphériques (essentiellement des membres inférieurs) et de l’utilisation de nouvelles techniques d’imagerie pour améliorer les performances diagnostiques et minimiser les risques liés à la radioprotection et l’injection des produits de contraste. Dans ce résumé, l’essentiel et l’important sont tentés d’être mis en valeur. L’utilisation d’un modulateur de dose (ATCM) sur un scanner 64 barettes dans l’imagerie artérielle des membres inférieurs diminue significativement la dose d’exposition sans nuire à l’interprétation des examens comme le démontre Y.Gé dans son article (B-347). La dose était réduite de 79 % dans le groupe utilisant l’ATCM avec un voltage à 80 kV. La DLP du groupe sans ATCM à 120 kV était d’environ 1703 mGy/cm contre 361 mGy/cm dans le groupe utilisant l’ATCM à 80 kV (p<0.05). De plus, il n’y avait pas de différence significative dans l’interprétation des scanner des différents groupes (même si le bruit était plus important dans le groupe utilisant l’ATCM à 80kV). Toujours dans des considérations de radioprotection et diminution des doses de contraste injectées, M.Anzidei (B-343) a comparé la précision diagnostique sur des IRM 1.5 et 3 T réalisées pour l’exploration de pathologies artérielle périphériques avec injection de respectivement 0.1 mmol/kg et 0.05 mmol/kg de gadobenate dimeglumine, le gold standard considéré étant l’angioscanner. Il retrouve des performances diagnostiques identiques (malgré une corrélation non significative ; p > 0,05) sur l’IRM 3 T avec injection d’une dose moindre (0,05 mmol/kg) que sur l’IRM 1.5 T où les patients étaient injectés à la dose de 0.1 mmol/kg. J-N Dacher (B-345) dans son article, s’est interessé à l’influence d’un voltage à 100 kV versus 120 kV sur les paramètres d’exposition dans les angioscanner abdominaux réalisés sur un scanner 64 détecteurs. Dans cette étude randomisée, prospective et multicentrique comprenant 310 patients, il ne semble pas y avoir d’impact quant aux performances diagnostiques de l’utilisation d’un paramètre de tension de 100 kV avec une réduction de dose d’un tiers (dose effective d’environ 5.7 mSv à 100 kV contre 15.5 mSv à 120 kV). L’article de B.Versluis (B-350) propose une nouvelle méthode de suivi des patients porteurs d’une artériopathie des membres inférieurs basée sur une mesure de flux en IRM (APF) dans l’artère poplitée (réalisée dans le suivi au moment d’une claudication ou d’une ischémie critique) en substitution de la mesure de l’indice de pression systolique (IPS) lors d’un examen d’échodoppler réalisé pour les mêmes indications. Il semblerait que la mesure IRM soit plus reproductible notamment pour les artères incompressibles (87 % de mesures d’APF réussies contre 70 % de mesure d’IPS). Page 1 sur 17 Les auteurs retrouvent une corrélation entre les 2 méthodes de mesure, statistiquement significative (p < 0.01). A.Bottari (B-346) s’est attaché à étudier les avantages et inconvénients du scanner double énergie en comparaison au gold standard qu’est le DSA (Digital Substraction Angiography) dans les pathologies artérielles des membres inférieurs. Le scanner double énergie est plus performant que les autres techniques d’imagerie non invasive dans l’interprétation de ces pathologies et est comparable à l’angiographie conventionnelle (Se 99 % et Sp 97 %). Le plus de cette technique réside également dans la rapidité du post-traitement (soustraction osseuse et reconstruction MIP). En conclusion, cette séance scientifique était très axée sur la radioprotection et la modulation de dose en scanner (avec utilisation de la technologie double énergie) pour optimiser au mieux le rapport performance diagnostique/dose délivrée dans l’étude artérielle des membres inférieurs. IMAGERIE VASCULAIRE : DIABETE ET PATHOLOGIE VASCULAIRE OCCLUSIVE MOKRANE Fatima-Zorha, Toulouse La séance s’est déroulée sous l’égide de Mr Sapoval, qui a fait le lien entre les différents intervenants. D’abord E. Minar (Autriche, A-225), intervint pour effectuer un rappel sur la physiopathologie du syndrome métabolique et du diabète, leurs incessantes augmentations d’incidence, ainsi que leurs implications dans les différentes pathologies, vasculaires notamment. Il rappela les mécanismes à l’origine de l’atteinte vasculaire pariétale et la cause de leur prédominance en périphérie. La morbi-mortalité engendrée par ces pathologies intriquées (une amputation toutes les 3 secondes dans le monde sont dues au diabète et/ou au syndrome métabolique) nécessite une prise en charge adaptée, précoce et multidisciplinaire. R. Lezzi (Italie, A-226), présenta les stratégies d’imagerie usitées dans le diagnostic et le suivi du pied diabétique. Après un rappel sur l’ensemble des modalités d’imagerie actuelles (Doppler, angioscanner, angio-MR, artériographie), ainsi que leurs avantages et inconvénients respectifs, il exposa ses travaux actuels. D ‘abord l’imagerie corps entier (IRM ou Scanner) chez les patients à risque, afin de détecter au plus tôt les autres facteurs de comorbidité. Puis l’échographie de contraste, qui permet l’étude de la microvascularisation distale, le monitoring ainsi que l’évaluation des thérapeutiques conservatrices. Enfin, l’IRM de perfusion du pied, qui semble prometteuse pour les mêmes indications que l’échographie de contraste. S.O.Schönberg (Mannheim, A-227) exposa les avantages et inconvénients de l’angiographie, le scanner et l’IRM pour le diagnostic et le suivi des artériopathies Page 2 sur 17 occlusives dans un contexte de traitement conservateur et de revascularisation. Il communément admit depuis quelques années que l’imagerie invasive ne garde sa place que dans le temps thérapeutique. Le dilemme se pose actuellement entre le scanner et l’IRM, présentant chacun des avantages et des inconvénients indéniables. Actuellement, plusieurs procédés sont connus pour diminuer les artefacts et augmenter les performances de chacune des deux techniques. Mais, le développement de nouvelles technologies IRM (nouveau produit de contraste IRM à tropisme vasculaire : Gadofosveset, séquences en suppression de graisse, IRM 3Tesla avec table à mouvement continu, acquisitions dynamiques, acquisition sans injection de produit de contraste) permettent de donner la faveur à l’IRM. Ainsi, l’IRM est considérée aux USA comme la technique de référence (niveau de preuve A) permettant la visualisation de la sténose, sa localisation ainsi que les possibilités thérapeutiques. En conclusion, cette séance a été bénéfique, car elle a permis non seulement de rappeler l’élémentaire en matière de pathologie vasculaire diabétique, mais elle a également mis le point sur les nouvelles technologies ainsi que le rôle de l’imagerie dans ce problème de santé publique. IMAGERIE DE L’ATHEROSCLEROSE GONIDEC Sophie, Lyon Quantification in vivo de la charge totale d’athérosclérose: pertinence de l’angioscanner corps entier en comparaison aux traditionnels index de risque cardiovasculaire et suivi à 5 ans. But : déterminer si la valeur pronostique à moyen terme de l’angioscanner corps entier dans l’apparition d’événements cardio-vasculaires chez les patients à risque asymptomatiques peut être supérieure aux méthodes conventionnelles de stratification du risque et guider de manière plus précise la stratégie de prévention primaire chez ces patients. Matériels et méthodes : 341 patients avec des facteurs de risque cardio-vasculaires ont bénéficié d’un angioscanner corps entier (70 + 50 mL de contraste à 4 mL/sec), chez des patients adressés initialement pour un coroscanner. Un score de charge athérosclérotique (Atherosclerotic Burden Score ABS) a été déterminé pour chaque patient par une étude segmentaire des vaisseaux : 15 segments coronaires et 32 segments extra-coronaires, associé à un grade de sévérité de l’atteinte détérminé sur une échelle de 0 à 5 (0 = normal, 1 = sténose de moins de 49 %, 2 = sténose entre 50 et 69 %, 3 = sténose entre 70 et 99 %, 4 = occlusion, 5 = anévrysme). Ce score a été ensuite corrélé au score traditionnnel de risque cardio vasculaire, l’index de risque de Framingham (FRI). Résultats : suivi moyen de 48 mois. Le score ABS était statistiquement significativement plus pertinent dans la prédiction de survenue d’événements cardiovasculaires dans le groupe à haut risque comparativement à l’index de Framingham Page 3 sur 17 (accuracy 0,88 contre 0,67 avec p= 0,004). L’analyse multivariée a montrée que l’âge, le score ABS et le traitement étaient des facteurs prédictifs indépendants de survenue des événements cardio-vasculaires majeurs. Conclusion : Le score ABS déterminé par l’angioscanner corps entier reflète avec justesse la surcharge athérosclérotique. Il présente une supériorité dans la stratification du risque et la prédiction de survenue d’événéments cardio-vasculaires comparativement au score de Framingham. Caractérisation scanographique de l’athérosclérose coronaire: valeur pronostique chez les patients présentant une douleur thoracique aigue. But : Le coroscanner permet une évaluation des plaques d’atherosclérose coronaire ; néanmoins, la valeur pronostique de cet examen est mal documentée. Le but de l’étude est de corréler les constatations scanographiques aux données cliniques, chez les patients présentant une douleur thoracique aigue. Matériels et méthodes : 460 patients (35 % hommes, âge moyen 55 ans) présentant une douleur thoracique aigue avec réalisation d’un coroscanner ont été inclus. La présence, la distribution (nombre de segments atteints), la sévérité de la sténose (seuil de 50% du diamètre) et le type de plaque (calcifiée, non-calcifiée, mixte) des lésions d’athrosclérose ont été étudié. Ces patients ont été suivis cliniquement (temps moyen de 17 mois) pour déterminer la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs (syndrome coronarien aigu, revascularisation, mort subite). Résultats : 70 patients ont présenté un événement cardio-vasculaire majeur (ECVM) au cours du suivi. Les caractéristiques cliniques associées sont le sexe, l’âge, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et le tabagisme. Les données scanographiques associées à la survenue d’ECVM sont la présence et l’extension de la plaque d’athérosclérose, une plaque obstructive et tous les types de plaque. Les facteurs prédictifs les plus significatifs étaient l’extension d’une plaque non calcifiée et une plaque obstructive. L’absence d’athérosclérose coronaire au scanner était associée à une valeur prédictive négative de survenue d’ECVM de 100 % pendant la période de suivi. Conclusion : La caractérisation au coroscanner des plaques d’athérosclérose est un facteur prédictif de survenue d’ECVM indépendant des facteurs de risque cardiovasculaire habituels. Le risque relatif le plus élevé concerne les plaques non calcifiées. La compréhension de la relation entre le type de plaque et le pronostic pourrait placer le coroscanner comme un outil solide de stratification du risque spécifique au patient. Valeur prédictive du coroscanner (scanner double énergie avec acquisition prospective gatée) chez les patients suspects de maladie coronaire. But : évaluer la valeur prédictive du coroscanner prospectif gaté double énergie dans la survenue d’événements cardio-vasculaires majeurs chez des patients suspects de maladie coronaire. Matériel et méthodes : 102 patients (58 hommes, 44 femmes ; âge moyen 62 ans) suspects de maladie coronaire ont bénéficié d’un coroscanner avec acquisition prospective gatée afin de diagnostiquer la présence, la sévérité et le remodelage Page 4 sur 17 positif de la plaque d’athérosclérose coronaire. La survenue d’ECVM a été évaluée sur une période de suivi moyen de 28 mois. La maladie coronaire était considérée significative s’il y avait au moins une sténose de plus de 50 %. Résultats : Le coroscanner a mis en évidence l’absence de maladie coronaire chez 41 % des patients, une maladie coronaire non significative chez 27 % et significative chez 32 %. Le remodelage positif des plaques était constaté chez 21 % des patients. 14 patients ont présenté un ECVM, parmi lesquels 10 patients avaient pour une maladie coronaire significative et 4 non significative. 71 % des patients avec ECVM avaient un remodelage positif des plaques (augmentation de calibre de plus de 10 %). Les patients avec des coronaires normales au corscanner n’ont présenté aucun ECVM au cours du suivi. Conclusion : Le coroscanner double énergie avec acquisition prospective gatée se révèle un excellent outil de valeur pronostique chez des patients suspects de maladie coronaire. Il permet d’identifier un risque accru de survenue d’événement cardio-vasculaire en rapport avec la présence d’un remodelage positif de plaque et la sévérité de la maladie coronaire. Note supplémentaire : - dose moyenne 3 mSv. - Avantage du scanner double énergie : meilleure résolution temporelle. Le plus souvent, dispense de l’utilisation de béta-bloquants. - La vulnérabilité de la plaque d’athérome est un concept important. Les plaques non calcifiées sont fréquemment associées à un remodelage positif de l’artère. Imagerie de la plaque artérielle coronaire: comparaison de l’IRM coronaire séquence “black-blood” et le coroscanner 64 barrettes. But : évaluer la performance de la séquence black blood en IRM cardiaque pour l’identification et la classification des plaques d’athérome coronaire, comparativement au coroscanner 64 barrettes. Matériel et méthodes : 15 patients avec plaques d’athérosclérose des segments proximal ou moyen artériel coronaire objectivées au coroscanner 64 barrettes ont également bénéficié d’une IRM avec séquence black blood des artères coronaires (IRM 1.5 T). L’acquisition des images a été réalisée dans un plan strictement perpendiculaire à la lumière, de l’ostium jusqu’au segment moyen, en coupes conjointes. L’aire de section du vaisseau, la lumière, l’épaisseur maximale de la paroi et le type de plaque (basé sur l’étude du signal) ont été déterminés pour chaque coupe et comparés aux images scanographiques. Résultats : 3 patients ont été exclus. Chez 12 patients, des plaques d’athérome ont été diagnostiquées sur 46 coupes pour les 2 modalités d’imagerie. Ces plaques ont été classées sur les données scanographiques en plaques calcifiées (n= 11), plaques non-calcifiées (n = 23) et plaques mixtes (n = 12). En IRM, l’épaisseur maximale de paroi, le signal et le contraste étaient majorés comparativement à une coronaire normale. La lumière en regard d’une plaque d’athérome était significativement plus petite que pour une coronaire normale. Le signal dans une plaque non-calcifiée était significativement plus élevé que pour une plaque calcifiée ou mixte. Page 5 sur 17 Conclusion : L’IRM coronarienne peut identifier les plaques d’athérome dans les segments proximaux et moyens et permet de différencier le type de plaque en fonction de l’intensité du signal. Athérosclérose coronaire et maladie coronaire chez les patients souffrant de syndrome d’apnée du sommeil authentifié par coroscanner. But : Il est de plus en plus envisagé qu’un lien existe entre le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) et la maladie coronaire. Evaluation du coroscanner dans l’étude de l’association entre le SAS et l’athérosclérose coronarienne ou maladie coronaire. Matériels et méthodes : 49 patients porteurs d’un SAS prouvé par polysomnographie et questionnaire de Berlin ont bénéficié d’un coroscanner double énergie. Un groupe témoin a été constitué de patients porteurs des mêmes facteurs de risque cardiovasculaires mais indemnes de SAS. Un coroscanner a été réalisé chez l’ensemble des patients pour douleur thoracique atypique ou pour atteinte incertaine après les épreuves physiologiques. 2 radiologues expérimentés ont analysé les images en consensus pour déterminer la présence et le degré de sténose coronarienne. Résultats : Pas de différence statistique significative de population entre les 2 groupes. Le score calcique n’était pas significativement différent entre les 2 groupes (p = 0,5). Cependant, chez les patients atteints de syndrome d’apnée du sommeil, mise en évidence d’une prévalence significativement supérieure de maladie coronarienne sténosante (p = 0,0013) et une extension plus importante des lésions (p = 0,0017). Le type de plaque était également différent avec une prévalence significativement plus élevée de plaques non-calcifiées et mixtes dans le groupe atteint de SAS. Conclusion : Ces premiers résultats suggèrent que les patients atteints de SAS présente une maladie coronarienne plus sténosante, une atteinte plus extensive et des plaques plutôt non-calcifiées ou mixtes que le groupe témoin sans SAS. Classification ex-vivo des composants des plaques d’athérosclérose coronaire au coroscanner : impact des atténuations environnantes et des seuils de densité. But : Authentifier l’effet de l’atténuation environnante et des seuils de densité sur les valeurs d’atténuation des plaques non calcifiées au coroscanner, sur modèle ex vivo. Matériels et méthodes : Etude de 7 artères coronaires gauches ex vivo, dans un mélange d’huile d’olive, de soluté salé et de 4 solutions de dilution décroissante en contraste iodé (control, 1/200, 1/80, 1/50, 1/20). Au coroscanner, les valeurs d’atténuation des plaques d’athérosclérose ont été mesurées pour chaque dilution dans la lumière, dans la plaque non-calcifiée, au niveau des calcifications et de l’huile environnante. Sur les données de mesure d’atténuation, les plaques ont été classées en plaque riche en lipides ou fibreuse, selon des seuils de densité de 30, 50 ou 70 UH. Résultats : 500 coupes de section avec des plaques d’athérosclérose ont été détéctées et authentifiées. Les valeurs d’atténuation des plaques et de la lumière varient de manière significative selon les dilutions (p < 0.001). Avec un seuil de densité de 50 UH, la prévalence des plaques riches en lipides passe de 88 % à 27 % avec une augmentation de la valeur d’atténuation de la lumière. De manière similaire, les mêmes cosntatations sont portées pour des seuils de 30 et 70 UH. Page 6 sur 17 Conclusion : la classification des plaques d’athérome coronaire en plaque riche en lipides ou fibreuses basée sur les valeurs absolues d’atténuation au scanner sont significativement perturbées par les valeurs d’atténuation environnantes et les seuils de densité. Note supplémentaire : La caractérisation des plaques d’athérosclérose au scanner est encore d’analyse difficile au coroscanner et est affecté par l’atténuation intravasculaire. Impact du syndrome métabolique sur les sténoses coronaries et les types de plaque d’athérome au coroscanner 64 barrettes. But : Etude des caractéristiques de la palque d’athérome, de la surcharge athéroscléreuse et des sténoses des artères coronaires dans un contexte de syndrome métabolique au coroscanner 64 barrettes. Matériels et méthodes : détermination des sténoses coronariennes (> 50 % du diamètre), de la surcharge athéroscléreuse, des types de plaque et du score calcique au coroscanner chez 3000 patients asymptomatiques appariés par sexe et âge. Mesure des paramètres anthropométriques et des profils métaboliques. Résultats : Les sujets atteints de syndrome métabolique présentent plus de sténose coronarienne, une atteinte plus diffuse, une surcharge athéroscléreuse plus importante et un score calcique plus élevé que les sujets sans syndrome métabolique (p < 0,01). Les plaques mixtes et non calcifiées sont également plus fréquentes chez les sujets atteints de syndrome métabolique. Conclusion : Au coroscanner, les sujets asymptomatiques porteurs de syndrome métabolique présentent de façon significativement plus importante des plaques mixte, une surcharge athéroscléreuse et des sténoses coronariennes comparativement aux sujets indemnes de syndrome métabolique. Le coroscanner est donc une modalité d’imagerie efficace pour la détection de l’athérosclérose coronaire et pour déterminer le type de plaque chez des patients asymptomatiques. Reproductibilité du diagnostic de plaque d’athérome non calcifiée des artères coronaires au moyen de différentes consoles de post-traitement. But : Le diagnostic de plaques non calcifiées au coroscanner est de plus en plus utilisé dans la stratification de risque cardio-vasculaire et l’établissement de la stratégie thérapeutique. Une reproductibilité suffisante étant essentielle, l’étude a porté sur l’analyse de la reproductibilité de la quantification des plaques d’athérome coronaire non calcifiées à travers différentes consoles de post-traitement. Matériels et méthodes : Pour 47 patients porteurs de plaques non calcifiées au coroscanner, une quantification automatique de l’importance de la plaque a été menée sur différentes consoles de post-traitement (Aquarius, Teracon ; Circulation, Siemens ; Vitrea, Vital). La quantification de la surcharge athéroscléreuse a été effectuée sur l’IVA, l’artère circonflexe et l’artère coronaire droite pour chaque console, avec des seuils d’atténuation de 0-50 UH et 50-130 UH. Les mesures ont été effectuées à 2 reprises afin d’assurer leur reproductibilité. Résultats : Pour les plaques de faible densité, le volume total des plaques ou le volume pour chaque artère coronaire était significativement différent entre les consoles de post-traitement (p < 0,05). Pour les plaques de densité moyenne, les Page 7 sur 17 constatations sont similaires. Bonne reproductibilité des mesures sur chaque console de post-traitement. Conclusion : Les consoles de post-traitement actuelles ne permettent pas une reproductibilité de la quantification des plaques d’athérome non calcifiées. Notes supplémentaires : Le compte-rendu de coroscanner se doit de: - spécifier l’existence d’une maladie coronaire, - détecter les sténoses coronariennes, - décrire les types de plaque : calcifiée, non-calcifiée, mixte, - rechercher un remodelage positif du vaisseau (diamètre du vaisseau augmenté de plus de 10 à 20 %). IRM CARDIAQUE : CARDIOMYOPATHIES ET AUTRES DEFASQUE Benjamin, Lille L’analyse du rehaussement tardif myocardique en IRM fut l’objet de plusieurs études, en particulier dans les cardiomyopathies. Plusieurs études se sont intéréssées à présence de fibrose myocardique chez les patients atteints de CMH. La fibose myocardique n’est pas observée chez tous les patients atteints de CMH. En cas de rehaussement tardif myocardique, A.B. Alolado Jaramillo (B-201) a observé une relation entre la présence de fibrose et le degré d’hypertrophie. C. De Cecco (B-204) et G. Ligabue (B-202) confirment l’importance de la recherche et la quantification de ce rehaussement tardif en tant que marqueur de mauvais pronostic dans la CMH en terme d’évènement cardio-vasculaire (risque de mort subite ou d’arythmie ventriculaire). C. De Cecco (B-204) a montré également une corrélation significative entre la masse de rehaussement tardif et la surface atriale gauche (p = 0,03). Concernant la dystrophie de Becker, A. Esposito (B-205) montre dans un groupe de 13 patients les différentes atteintes cardiaques comme l’altération de la fraction déjection (p = 0,021), la diminution de la masse myocardique (p < 0,001) et l’augmentation du volume télé-diastolique (p<0.001). Ils présentaient tous un rehaussement tardif myocardique gauche avec une prédominance sur la paroi latérale médio-basale de type sous épicardique et intramyocardique. L’extension du rehaussement tardif constitue un important facteur prédictif de l’altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (p < 0,001) dans cette pathologie. Page 8 sur 17 L. D’Errico (B-207) s’est interessé au rôle pronostique de l’IRM chez les patients présentant des extra-systoles ventriculaires avec une morphologie de bloc de branche gauche et anomalies ventriculaires droites en IRM. Les anomalies de signal ou de mouvement du ventricule droit, dilatation du VD et altération de la FEVD étaient recherchées chez les 440 patients inclus. Les patients ayant des anomalies ventriculaires droites en IRM ont eu plus d’évènements cardio-vasculaires (mort, arrêt cardiaque récupéré, choc cardiaque approprié) que chez les témoins (p < 0,001). P. Bischoff (B-208) a étudié le rehaussement tardif septal au niveau des insertions ventriculaires droites. Sur 370 rehaussements tardifs 142 étaient non ischémiques dont 43 touchant l’insertion septale ventriculaire droite (soit l’inférieure soit les insertions antérieures et inférieures). Les pathologies sous jacentes étaient : CMD (23 %), HVG pour sténose aortique serrée (23 %), CMH (19 %), HTP (14 %), myocardite (7 %), CMP infiltrative (7 %). Les séquences de perfusion et ADC en imagerie cardiaque pourraient être une aide diagnostique dans le cadre des mycardites aigues (J-P Laissy B-209). En effet les séquences de diffusion étaient corrélées aux séquences de rehaussement tardif avec hypersignal non systématisé non-sous-endocardique prédominant sur la paroi inféro-latérale (DWI, 2,96 +/-0,66 vs DE, 3,5 +/-0,65 p = ns). La perfusion était également le thème de l’article de K.U. Bauner (B-210), dans le cadre du diagnostic des tumeurs cardiaques. Il a retrouvé une distinction significative entre la perfusion des tumeurs cardiaques bénignes et malignes. IMAGERIE CARDIAQUE : IMAGERIE DE STRESS ET ANALYSE FONCTIONNELLE LONGERE Benjamin, Lille L’avènement de scanner double énergie semble ouvrir de nouvelles perspectives, permettant ainsi de réaliser des études fonctionnelles approchant celles réalisées en IRM (qui demeure le gold standard) (B-412 : M. Weininger et al.) ou en médecine nucléaire. Le champ d’application semble concerner l’étude de la perfusion myocardique de repos ou de stress, l’étude du rehaussement tardif (B-413 : M. Weininger et al.) ainsi que l’étude de la fonction ventriculaire gauche (B-414 : A. Baali et al., B-415 : A. Belgour et al., B- 416 : M. Rengo et al.). En plus de permettre une analyse fonctionnelle, le scanner permet une analyse simultanée du réseau coronaire (B-411 : F. Bamberg et al.). Page 9 sur 17 Cependant, il a été reproché à plusieurs reprises par l’audience le caractère irradiant du scanner qui n’est pour l’instant pas contrebalancé par sa supériorité sur L’I.R.M. : concernant l’étude fonctionnelle, des données plus précises peuvent être obtenues sans pour autant irradier le patient. Par ailleurs certains travaux visent à raccourcir le temps d’acquisition à l’I.R.M. (B419 : A.M. Hubert et al.) ce qui laisse envisager une démocratisation de cet examen et de son potentiel dans l’évaluation pronostique (B-418 : M. Hatakenaka et al., B420 : N. Creuze et al.) ou dans la recherche fondamentale (B-417 : A. Jacquier et al.). B-411 : F. Bamberg et al. L’étude scannographique de la perfusion myocardique de stress sous adénosine permet une détection des sténoses coronaires hémodynamiquement significatives conjuguées à une étude morphologique du réseau coronaire. B-412 : M. Weininger et al. L’imagerie de perfusion de premier passage myocardique sous stress induit à l’adénosine en scanner double l’énergie permet une étude à la fois qualitative et semi-quantitative comparable à l’I.R.M. et à la S.P.E.C.T. Elle permet par ailleurs une quantification du flux sanguin myocardique en valeur absolue. B-413 : M. Weininger et al. Le scanner double énergie montre une excellente concordance avec la S.P.E.C.T. en ce qui concerne la perfusion de repos, la perfusion de stress et le rehaussement tardif. Par ailleurs en accord avec de récentes études de médecine nucléaire, l’imagerie de repos ne semble pas indispensable. B-414 : A. Baali et al. L’étude scannographique computorisée de la dynamique des fluides semble être une méthode non invasive permettant l’étude couplée la déformation myocardique et de la fonction ventriculaire gauche. Sa facilité, la rapidité, sa reproductibilité et son caractère moins opérateur dépendant que l’échographie laissent envisager un large champ d’application. B-415 : A. Belgour et al. Le scanner hélicoïdal multi-coupes apparaît comme un moyen d’étudier la fonction diastolique ventriculaire gauche. Il permettrait entre autres de séparer les patients souffrant d’une dysfonction diastolique des patients présentant une fonction diastolique normale. B- 416 : M. Rengo et al. Prenant l’I.R.M. pour gold standard, on obtient une bonne corrélation avec les consoles de scanner utilisant une analyse semi-automatique de la fonction ventriculaire gauche. La fonction ventriculaire gauche apparaît par ailleurs comme un facteur prédictif de morbidité et de mortalité chez les patients coronariens. B-417 : A. Jacquier et al. L’étude en l’I.R.M. du flux sanguin dans les sinus coronaire montre une réponse supérieure chez la femme que chez l’homme à la stimulation par le froid (cold Page 10 sur 17 pressor test). Cette réponse pourrait refléter une différence de vasodilatation liée à l’endothélium selon le sexe. Ce protocole d’étude de stress non invasif pourrait être susceptible de trouver son utilité dans le cadre de l’étude de la fonction endothéliale en physiologie et en physiopathologie. B-418 : M. Hatakenaka et al. L’I.R.M. cardiaque a permis de mettre en évidence une incidence accrue des dysfonctions ventriculaires gauches chez les patients aux antécédents le cancer de la portion thoracique de l’œsophage traité à radio chimiothérapie avec une dose délivrée de 40 Gy environ. B-419 : A.M. Hubert et al. L’accélération de l’acquisition IRM grâce aux séquences 3D k-t BLAST permet l’étude des paramètres ventriculaires gauches en une seule apnée. Les paramètres obtenus montrent une forte corrélation avec les séquences de référence ; la fraction d’éjection semble cependant légèrement sous-estimée alors que la masse de ventriculaire gauche apparaît surestimée. B- 420 : N. Creuze et al. L’I.R.M. cardiaque montre une forte corrélation entre la fraction de raccourcissement ventriculaire droite et la fraction de d’éjection ventriculaire droite. Une fraction de raccourcissement ventriculaire droite inférieure à 30 % apparaît comme un marqueur simple, sensible et spécifique de dysfonction ventriculaire droite sévère chez les patients souffrants d’hypertension artérielle pulmonaire. Les applications pronostiques de ce marqueur restent à confirmer. IRM ET SCANNER AVANT INTERVENTION OU CHIRURGIE CARDIAQUE BRICOUT Nicolas, Lille Les occlusions coronaires chroniques totales sont présentes chez 20 à 40 % des patients explorés par angiographie. Elles sont considérées comme des lésions à haut risque, avec un taux plus élevé de resténose et d’échec technique de revascularisation percutanée. Les informations apportées par l’imagerie non invasive par scanner et IRM sont capitales dans la prise en charge de ces lésions. Informations apportées par l’IRM : Technique : ciné FIESTA dans différents axes, Perfusion sous stress à l’adénosine, T2 « oedema sensitive », et prise de contraste tardive du gadolinium Objectif : Sélectionner les patients candidats à une revascularisation coronaire. Page 11 sur 17 L’IRM permet une étude : - de la morphologie cardiaque - de la fonction myocardique (calcul de fraction d’éjection ventriculaire gauche, fonction systolique locale) - de la perfusion (souffrance ischémique du territoire occlus) - de la viabilité myocardique (prise de contraste tardive du gadolinium). L’IRM tend à être un bon indicateur du pronostic du patient et des résultats de la revascularisation. Elle permet ainsi une meilleure stratification du risque individuel et une optimisation de la démarche thérapeutique. Elle permet d’éviter une revascularisation inutile et le risque de sur-traitement des lésions coronaires. L’IRM a l’avantage d’être non irradiant, contrairement à l’angiographie, au scanner, et aux examens de médecine nucléaire. Informations apportées par le Scanner : Objectif : Détermination des facteurs prédictifs de difficulté technique du geste de revascularisation Le scanner associe une étude de la structure et de la fonction myocardique (hypodensité, amincissement, ectasie), à une étude morphologique des coronaires. Différents paramètres sont étudiés au scanner : - la longueur du segment occlus - la tortuosité du segment proximal de l’artère - la présence et l’importance des calcifications - le trajet de l’artère en distalité du segment occlus, souvent non vu en angiographie Par l’analyse de ces paramètres, il permet d’estimer la difficulté technique d’une revascularisation coronaire, et de planifier avec le cardiologue une stratégie préinterventionnelle optimale Cela permet également d’éviter un geste invasif et irradiant inutile au patient Enfin, par l’étude de l’aspect de la lésion coronaire (notamment de la densité de la plaque), il pourrait aider à déterminer quelles lésions semblent à haut risque de rupture de plaque, et donc sont à traiter. Conclusion : L’apport de l’imagerie en coupe semble donc fondamental dans la prise en charge pré-interventionelle des lésions coronaires. L’IRM reste le gold standard dans l’évaluation de la viabilité myocardique. Le scanner permet une évaluation anatomique précise permettant d’estimer la faisabilité technique d’une revascularisation. Ces deux examens permettent d’éviter au patient un geste invasif inutile. Un algorithme de prise en charge devrait être proposé pour définir la stratégie d’utilisation de ces examens en pratique courante. Page 12 sur 17 TECHNIQUES EMERGENTES ET APPLICATIONS BERTRAND Guillaume, Paris B692 F.P. Junqueira et al. ont comparé l’IRM cardiaque anténatale à l’échographie, examen de référence, chez des fœtus de plus de 26 semaines suspects de cardiopathie congénitale et dans un groupe témoin. L’IRM était bien corrélée à l’échographie, tant chez les cas sains que pathologiques, et pourrait être utile en cas d’échographie techniquement difficile ou s’il y a besoin de préciser l’anatomie cardiaque. B693 Manganaro et al., suggèrent que l’IRM cardiaque anténatale pourrait également offrir des perspectives dans le diagnostic parfois difficile de coarctation de l’aorte, lorsque l’échographie n’est pas contributive. B694 Quick et al. ont exposé leur expérience du remplacement aortique percutané guidé par l’IRM. Le matériel était modifié pour être compatible avec l’IRM et optimisé pour diminuer les artefacts. Ils utilisaient des séquences TrueFist (5 fps pouvant aller jusqu’à 8 à 9 fps en diminuant la résolution), temps réel (décalage de 200 ms). La procédure a été réalisée chez 8 cochons, par voie sous-clavière, l’importante angulation de la crosse aortique rendant l’abord fémoral impossible. La procédure a été un succès chez 6 des 8 cochons. B695 Bamberg et al. ont montré, chez le cochon, que la perfusion myocardique au scanner était fortement corrélée à l’échographie de contraste myocardique, que ce soit au repos, à l’épreuve de stress (par adénosine) ainsi que pour des réductions du diamètre coronarien de 50 et 75 %. B696 La perfusion myocardique au repos et à l’épreuve de stress (par adénosine) a été étudiée chez cinq cochons par une TDM double source. La « fractional flow reserve » (ratio entre la pression coronaire distale à la lésion et la pression aortique mesurées en hyperhémie maximale, qui rend compte du retentissement fonctionnel d’une sténose) était mesurée en parallèle par cathétérisme. Rossi et al. ont montré qu’il existe une relation entre le degré de réduction de la surface coronaire et la réduction de la perfusion myocardique. Cette relation est corrélée avec la « fractional flow reserve », ce qui rendrait possible l’évaluation du retentissement fonctionnel d’une sténose en plus de son analyse morphologique. B697 Page 13 sur 17 Kerl et al. ont comparé le scanner double énergie à l’IRM et à l’histologie dans l’évaluation d’un infarctus du myocarde revascularisé chez un modèle porcin. Des acquisitions à 5, 10 et 15 minutes après injection d’iode ont été réalisées. Il existait des résultats comparables entre le scanner et l’IRM ainsi qu’une bonne corrélation de ces techniques à l’histologie. Le scanner obtient ses meilleurs résultats 10 minutes après l’injection. B698 Wu et al. ont analysé par spectroscopie par résonance magnétique, le spectre de différents métabolites chez 100 volontaires sains. Le myocarde étudie était le septum interventriculaire. Ils ont observé une concentration en choline et créatine indépendante du sexe ; une relation entre le pic de triglycérides et le sexe, celui-ci étant de 88 % plus élevé chez les femmes, malgré un IMC plus bas. Ils ont proposé des valeurs de référence de ces différents métabolites. B699 Fries et al. ont comparé la fonction cardiaque et la distensibilité aortique par IRM entre un groupe de souris « sauvages » et un groupe de souris diabétiques de type II. Chez la souris diabétique, ils ont retrouvé une baisse de la distensibilité aortique, une réduction significative du volume télédiastolique du ventricule gauche avec un volume d’éjection systolique constant, donc une augmentation de la FEVG : ces éléments étant vraisemblablement en rapport avec des défauts de la compliance vasculaire et cardiaque. Ils ont décrit une majoration de la graisse péricardiaque chez la souris diabétique. B 700 Schwarz et al. ont montré une bonne corrélation de l’angiographie 3D per-procédure comparée à la référence, le scanner avec synchronisation à l’ECG, dans l’évaluation morphologique de la valve aortique avant remplacement percutané de celle-ci. Ils mettent en avant une quantité d’iode injectée plus faible que si l’on opte pour une évaluation préalable par scanner. Le scanner permet cependant l’évaluation de la voie d’abord vasculaire. VALVULOPATHIES ET CARDIOPATHIES CONGENITALES BERTRAND Guillaume, Paris B 821 Lembcke et al. ont mesuré la surface d’ouverture valvulaire aortique à la TDM synchronisée à l’ECG, protocole basse dose. Ile l’ont comparé à l’échographie cardiaque par voie tranthoracique et transoesophagienne. Ils ont étudié 21 patients ayant une sténose aortique connue. Leur protocole utilisait 160 des 320 barrettes de leur scanner, soit une hauteur de coupe de 8 cm, centrée sur la chambre de chasse ventriculaire gauche, à 100 kV et 100 mAs. Acquisition d’une révolution cardiaque. Il existait une bonne corrélation avec l’ETT (r = 0,89) et l’ETO (r = 0,84). Ils n’ont pas retrouvé de différence de mesure de la surface d’ouverture aortique entre la TDM et Page 14 sur 17 l’ETT (0,91 cm² contre 0,94 cm² respectivement). La TDM surévaluait légèrement cette surface par rapport à l’ETO, mais dans des limites qu’ils ont évaluées acceptables (0,91 cm² contre 0,83 cm² respectivement). La dose délivrée était en moyenne de 0,61 mSv, soit un PDL à 43 mGy.cm. Ce protocole ne permettait pas l’évaluation du réseau coronaire. B 822 Son et al. ont rétrospectivement comparé l’évaluation préopératoire de la morphologie valvulaire aortique par la TDM, l’IRM et l’échographie transthoracique chez 251 patients opérés d’une plastie ou d’un remplacement valvulaire. Ils ont pris comme référence les données opératoires. Les examens ont été réalisés avec un scanner double source 64 barrettes et une IRM 1,5 T. L’échographie était réalisée par deux cardiologues, en aveugle. Ils décrivent une excellente corrélation du scanner et de l’IRM avec les données opératoires (r = 0,93), une bonne corrélation entre le scanner et l’ETT (r = 0,78) et une bonne corrélation entre l’IRM et l’ETT (r = 0,75). La sensibilité et la spécificité pour distinguer une tricuspidie d’une bicuspidie sont respectivement de 90 et 92 % pour le scanner, 88 et 89 % pour l’IRM et 91 et 73 % pour l’ETT. Les auteurs ont évoqué l’intérêt des techniques d’imagerie en coupe en cas d’importantes calcifications valvulaires. B 823 Blanke et al. ont évalué la performance diagnostique d’un scanner double source synchronisé à l’ECG dans la détection des sténoses coronaires significatives (réduction de diamètre >50 % à l’angiographie coronaire), comparativement à l’angiographie coronaire conventionnelle. Ils ont étudié 120 patients consécutifs ayant un rétrécissement aortique, avant leur remplacement valvulaire percutané. 34 de ces patients avaient un trouble du rythme cardiaque. Sur 1699 segments coronaires étudiés, 8 %, soir 139, n’étaient pas analysables (surcharge calcique, artéfacts cinétiques, stents). L’angiographie coronaire conventionnelle a retrouvé 112 sténoses significatives, contre 88 au scanner. Considérant les segments non analysables comme des faux positifs, le scanner a une sensibilité de 100 %, une spécificité de 68 %, une valeur prédictive positive de 66 % et une valeur prédictive négative de 100 %. Les auteurs en ont conclu que, dans cette population et pour cette indication, le scanner est limité dans la mise en évidence des sténoses coronaires significatives par les troubles du rythme cardiaque et la surcharge calcique. B 824 Lors d’une évaluation tomodensitométrique, il est parfois difficile de faire le distinguo entre une fuite paravalvulaire et les sutures en PTFE, fréquemment utilisées lors des remplacements valvulaires cardiaques prothétiques, les deux apparaissant hyperdenses sur un examen injecté. Habets et al. ont étudié in vitro l’atténuation de patchs de PTFE (seuls, suturés à différents types de valves selon différentes techniques) dans des solutions d’Ultravist 300 à différentes dilutions. Ils ont utilisé un scanner 256 barrettes, avec différents réglages : 100 ou 120 kV ; 400, 600, 800 et 1000 mAs. L’atténuation des sutures de PTFE était plus élevée que celle de la solution environnante, quel que soit le protocole in vitro. Ils ont également étudié in Page 15 sur 17 vivo 22 valves prothétiques chez 20 patients : l’atténuation des sutures de PTFE était de 420 +/- 26 UH, celle du sang environnant de 288 +/- 41 UH. Ces valeurs ne se recouvrant pas, un seuil pourrait être établi pour distinguer les sutures de PTFE du sang rehaussé par l’injection et ainsi aider dans le diagnostic des fuites paravalvulaires. Ce seuil n’a pas été étudié in vivo pour d’autres protocoles d’injection, notamment avec des produits plus concentrés en iode. B 825 Schwarz et al. ont étudié la valeur prédictive des calcifications valvulaires aortiques sur la survenue de régurgitation aortique et de bloc atrio-ventriculaire dans les suites de l’implantation percutanée d’une valve aortique. Ils ont suivi 63 patients consécutifs et réalisé un scanner synchronisé à l’ECG dans le mois avant le remplacement valvulaire et les ont suivis pendant 3 mois post procédure. Ils ont évalué de manière quantitative les calcifications de chaque valvule aortique (score calcique appliqué à la valve aortique). La régurgitation aortique était recherchée par une aortographie post procédure. Les patients ayant développé une régurgitation aortique d’un grade > 1 (10 patients) avaient un score calcique significativement plus élevé que ceux ayant une régurgitation d’un grade 1 ou inférieur. (919 contre 500). Cette relation est conservée si l’on considère chaque valvule séparément. Les patients nécessitant un pace maker (15 patients) avaient un score calcique significativement plus bas au niveau de la valvule non coronaire (145 contre 266). Cette diminution n’est pas significative si l’on considère l’ensemble de la valve aortique. Les auteurs ont suggéré un rôle protecteur des calcifications valvulaires de la valvule non coronaire vis-à-vis de la survenue d’un bloc atrio-venticulaire post procédure. B 827 Guruprasadh et al. ont comparé le scanner cardiaque basse dose à l’échocardiographie et l’angiographie cardiaque conventionnelle chez 30 patients présentant une cardiopathie congénitale cyanogène. Le scanner était plus performant dans la détection des anomalies artérielles pulmonaires et des anomalies thoraciques extracardiaques. L’angiographie était plus performante dans la détection des MAPCAs (collatérales aorto-pulmonaires majeures). L’échographie et l’angiographie étaient meilleures dans la détection des anomalies valvulaires et septales. Les auteurs ont conclu que la bonne performance du scanner, son caractère non invasif et moins irradiant (1,7 à 2,5 mSv avant 2 ans et 2,1 à 4,2 mSv après 2 ans) que l’angiographie en font une modalité utile dans la prise en charge diagnostique de ces patients. B 828 Secchi et al. ont étudié la mesure par IRM du gradient de pression transvalvulaire pulmonaire avant et après mise en place par voie percutanée d’une valve pulmonaire de type Melody. Ils ont inclus 19 patients et ont mesuré ce gradient par IRM et échographie cardiaque une semaine avant et quatre mois après la procédure. Ils ont également mesuré ce gradient per procédure, par cathétérisme. Il existait une excellente corrélation entre les trois techniques de mesure avant la procédure ainsi qu’entre l’IRM et l’échographie après la procédure. La mesure IRM du gradient de pression transpulmonaire n’était pas gênée par l’implantation d’une valve de type Melody et était comparable à l’échographie. B 830 Page 16 sur 17 La dysplasie arythmogène du ventricule droite est une cause non négligeable de morts subites chez de jeunes athlètes. Son diagnostique repose sur une association de critères, notamment morphologiques. Récemment, les critères ont été mis à jour et ont été définis des seuils pour les valeurs de la fraction d’éjection du ventricule droit (FEVD) et du volume télédiastolique du ventricule droit (VTDVD). Le distinguo entre le normal et le pathologique chez le jeune athlète est plus difficile du fait d’une augmentation du volume des cavités cardiaques à l’origine d’un recoupement avec les valeurs pathologiques. Les auteurs ont étudié ces critères dans trois groupes : 33 sujets ayant une DAVD diagnostiquée selon les critères en vigueur, 66 athlètes sains et 66 non athlètes sains. Les anomalies de la cinétique ventriculaire droite étaient présentes chez 30 des 33 patients du groupe DAVD, absentes dans les deux autres groupes. La FEVD était significativement différente entre le groupe DAVD et les deux autres groupes. Les valeurs du VTDVD se recoupaient entre le groupe DAVD et le groupe des athlètes sains. Le rapport du volume télédiastolique des deux ventricules (VTDVG/VTDVD) était similaire entre le groupe des athlètes sains et des non athlètes sains, mais significativement différent du groupe DAVD. Ainsi, chez l’athlète, les auteursont proposé d’utiliser la FEVD afin de distinguer une DAVD d’une adaptation cardiaque physiologique, a fortiori en cas d’anomalie de la cinétique ventriculaire droite. Une alternative est d’utiliser le rapport VTDVG/VTDVD. Page 17 sur 17
