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OCTOBRE 2000 (SUPPLÉMENT) - N°8 - Volume 17
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les actualités
en
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Quoi de neuf sur la dépression ?
La prise en charge des troubles dépressifs fait régulièrement l’objet de mise au point et un relatif consensus s’impose peu
à peu sous la pression constante des psychiatres anglo-saxons.
C’est ainsi que la très puissante American Psychiatric
Association vient de proposer une nouvelle édition de ses
recommandations pour le traitement des patients souffrant de
troubles dépressifs majeurs (Practice guideline for the treatment
of patients with major depressive disorder [revision]. Am J
Psychiatry 2000 ; 157[4] : 2-20).
Cette seconde édition s’appuie sur une analyse de la littérature
de 1971 à 1999 et ne concerne que les troubles dépressifs
majeurs au sens du DSM IV et les patients de plus de 18 ans.
Les troubles bipolaires et ceux des adolescents font l’objet de
publications séparées.
Les auteurs se sont intéressés, de façon très classique, à quatre
périodes de la dépression : le traitement de la phase aiguë,
celui de la phase d’état avec la prévention des rechutes, celui
de la période d’entretien avec la question des récidives et enfin
les conditions de l’arrêt du traitement.
La dépression :
les différentes étapes du traitement
P. Delbrouck*
*Service de psychiatrie, centre hospitalier d’Heinleix, Saint-Nazaire.

Traitement
de la phase aiguë
Précédent les décisions thérapeutiques,
le premier temps du traitement est celui
du diagnostic. Pour les auteurs améri-
cains, il importe que celui de trouble
dépressif soit effectué avec précision et
que le risque suicidaire soit apprécié
avec justesse. Ils recommandent donc
qu’il soit réalisé par un psychiatre qui
en profitera pour établir une relation de
confiance avec son patient, gage d’ob-
servance future. Rappelons à ce propos,
que les deux principaux facteurs de
“résistance” thérapeutique des dépres-
sions sont l’erreur diagnostique et l’in-
observance du traitement ou, plus exac-
tement, l’inadéquation posologique de
l’antidépresseur.
Cette première étape résolue, la ques-
tion du choix thérapeutique se pose. En
présence d’un trouble dépressif mineur
ou modéré, le thérapeute peut choisir
entre psychothérapie ou chimiothérapie
seule.
Le recours à une prise en charge psy-
chothérapique isolée concernera les
patients pour lesquels existent d’impor-
tants facteurs psychosociaux de stress,
des difficultés interpersonnelles, des
conflits intrapsychiques et/ou une
comorbidité sur l’axe II du DSM IV.
L’adhésion du sujet à ce type de traite-
ment et les compétences du thérapeute
constituent également deux éléments
incontournables. Lorsque ces conditions
sont requises, une prise en charge de
type cognitivo-comportementale ou
interpersonnelle semble avoir montré
une certaine efficacité.
Le recours à la chimiothérapie isolée se
fera en l’absence des conditions précé-
dentes, ou bien en cas de dépression
modérée à sévère. Différentes molé-
cules existent qui, toutes, ont fait la
preuve d’une efficacité. Le choix de
l’une d’entre elles correspond donc aux
habitudes du thérapeute, à la tolérance du
patient face aux effets secondaires, à la
notion de réussite ou d’échec de traite-
ment antérieur. Des problèmes cardiovas-
culaires, oculaires ou prostatiques limite-
ront le recours à des dérivés tricycliques ;
des troubles sexuels risquent de rendre
l’observance des sérotoninergiques aléa-
toires. Le recours alors à des molécules
plus récentes comme la venlafaxine
constitue une alternative intéressante. En
revanche, il semble plus difficile de pro-
poser une typologie de dépression en
fonction des classes pharmacologiques,
sauf peut-être pour les IMAO qui seraient
particulièrement indiqués dans les
dépressions atypiques avec importantes
composantes caractérielles. En pratique,
la plupart des thérapeutes commencent
aujourd’hui par prescrire un des antidé-
presseurs de nouvelle génération en rai-
son de leur meilleure tolérance cardio-
vasculaire et de l’absence d’effet anti-
cholinergique. Le recours à des posolo-
gies adaptées est indispensable (75 à
375 mg/jour pour la venlafaxine, 20 à
60 mg/jour pour les sérotoninergiques ou
100 à 300 mg/jour pour les tricycliques).
La fréquence du suivi dépendra de la
sévérité de la maladie et de la relation
entre le patient et le thérapeute. Elle peut
ainsi varier d’une fois par semaine à plu-
sieurs consultations hebdomadaires.
L’évaluation de l’efficacité du traitement
se fera au bout de six à huit semaines.
Dans 20 à 30 % des cas, l’amélioration
est modérée ou partielle et impose de
revoir le traitement. Avant tout change-
ment, il importe de s’assurer de l’obser-
vance, si besoin en recourant à des
dosages sanguins des molécules pres-
crites. Lorsqu’une modification du trai-
tement est décidée, différentes situa-
tions existent :
– en cas de psychothérapie isolée, l’ad-
jonction d’un antidépresseur est préco-
nisée ;
– en cas de chimiothérapie seule, plu-
sieurs options se présentent : adjonction
d’une psychothérapie, augmentation de
la posologie (30 % de réponses en plus),
changement d’antidépresseur pour une
molécule de la même classe ou d’une
autre classe, association de deux molé-
cules antidépressives de classes diffé-
rentes, adjonction de molécules poten-
tialisatrices (lithium, hormones thyroï-
diennes, thymorégulateurs…). En cas de
résistance, de risque suicidaire majeur,
de symptômes psychotiques, le recours
à l’ECT doit être systématiquement dis-
cuté.
La fin de la phase aiguë se caractérise
par la disparition des signes dépressifs
et le retour à l’état antérieur.
Traitement
à la phase d’état
L’objectif de cette période, qui dure de
16 à 20 semaines, est de maintenir
l’amélioration et de prévenir le risque de
rechute. Aussi, la poursuite du même
traitement à la même posologie est-elle
la règle. Le recours, à ce stade, d’une
psychothérapie ou d’ECT est peu docu-
mentée.
Traitement à la phase
d’entretien
Selon les études, 50 à 85 % des per-
sonnes ayant fait une dépression, pré-
senteront un second épisode au cours de
leur vie. La récidive est donc presque la
règle et l’épisode unique isolé l’excep-
tion !
Aussi, l’enjeu de cette période est-il
essentiel afin de prévenir la récidive. Si
quelques éléments permettent de repérer
des “sujets à risque” – multiples épi-
sodes antérieurs, rémission partielle de
quoi de neuf sur
Quoi de neuf sur la dépression
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (17) - supplément - n° 8, octobre 2000 II

l’épisode actuel, comorbidité psychia-
trique et/ou somatique – pour les
auteurs de ces recommandations, la
règle principale reste la prudence. Ils ne
donnent aucune durée de traitement,
s’abritant derrière l’unicité de chaque
cas… et lâchant du bout des doigts une
fourchette qui va de quelques mois à
toute une vie. Par ailleurs, l’intérêt
d’une diminution des posologies semble
limité, en dehors d’une amélioration des
effets secondaires.
L’arrêt du traitement
Comme pour la durée de la phase d’en-
tretien, les auteurs ne tranchent pas. La
décision doit être, là encore, indivi-
duelle et adaptée à chaque cas. Ils pré-
cisent simplement que l’arrêt serait
plus difficile avec les molécules à
demi-vie courte.
Ce schéma thérapeutique proposé appa-
raît, somme toute, d’un grand classi-
cisme et évite prudemment les sujets
polémiques (durée totale d’un traite-
ment, spécificité des classes pharmaco-
logiques…) donnant à l’ensemble un
aspect très (trop ?) “psychiatriquement
correct”.
Aussi, pour terminer, je citerai deux
études allemandes plus marginales
concernant l’intérêt du traitement des
troubles dépressifs par l’acupuncture.
La première a été réalisée par J. Roschke
et al. (The benefict from whole body acu-
puncture in major depression. J Affect
Disord 2000 ; 57(1-3) : 73-81). Ces
auteurs ont constitué une population
de 70 sujets répondant au diagnostic
de trouble dépressif majeur et réparti
de façon aléatoire en trois groupes : le
premier était traité par antidépresseur
et acupuncture, le deuxième par anti-
dépresseur et acupuncture placebo (en
dehors des points spécifiques du traite-
ment de la dépression [?]) et le troisième
par antidépresseur seul (il constituait un
groupe contrôle). Les séances d’acu-
puncture étaient réalisées à raison de
trois par semaine sur une période de
quatre semaines (soit 12 séances). Les
résultats montrent que l’association anti-
dépresseur et acupuncture est supérieure
au traitement médicamenteux seul, mais
il n’existe pas de différence entre acu-
puncture “réelle” et placebo.
La seconde étude, réalisée par H. Eich et
al. (Acupuncture in patients with minor
depressive episode and generalized
anxiety. Result of an experimental study.
Fortschr Neurol Psychiatr 2000 ; 63(8) :
137-144) concernait 43 patients répon-
dant au diagnostic de dépression mineu-
re (ICD-10). Ceux-ci étaient répartis en
deux groupes, l’un traité par acupuncture
et l’autre par acupuncture placebo pen-
dant 10 séances. Au terme de ce traite-
ment, l’amélioration des “vrais piqués”
est statistiquement supérieure à celle des
“faux piqués” en ce qui concerne les
symptômes anxieux.
Ainsi, les différentes étapes de la prise
en charge d’une pathologie dépressive
répondent à des stratégies de mieux en
mieux définies, dont l’objectif est de
parvenir à une meilleure réponse théra-
peutique sur le court terme mais, égale-
ment, et surtout, sur le long terme qui
engage pleinement l’avenir du patient.
la dépression
Quoi de neuf sur la dépression
III

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