Quand ça s`infecte : que faire?

Quand ça s’infecte : que faire?
Annie-Claude Labbé, MD
Microbiologiste-infectiologue
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
22 janvier 2010
Questions en lien avec l’infection…
1.  La plaie est-elle infectée?
– 
Si oui, quel est le diagnostic infectieux?
2.  Doit-on faire un prélèvement pour une culture de la
plaie?
3.  Un antimicrobien topique serait-il approprié?
– 
Si oui, lequel?
4.  Doit-on prescrire une antibiothérapie systémique?
Premier cas clinique
Mal perforant plantaire
•  H 63, diabétique x 10 ans sous
HGO
•  Référé le 17 juillet 2008
•  Plaie sous 1er méta D x 3 mois
–  Acide fusidique, Adaptic et
melolite DIE (exsudat modéré)
•  Pas de fièvre, pas d’AEG
Évaluation de la plaie
(mal perforant plantaire)
• 
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Antécédents médicaux
Habitudes de vie (incluant travail)
Histoire de la plaie
Description de la plaie
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– 
– 
– 
Dimensions (incluant profondeur)
Bordures
Exsudat (type, quantité)
Base (lit) de la plaie: tissu de granulation/fibrine/pus
Peau avoisinante (macération?)
•  Évaluation artérielle
Quelle est la première étape à la
clinique ce jour là?
1.  Effectuer un prélèvement pour culture de
la plaie
2.  Débrider et nettoyer la plaie
3.  Prescrire une scintigraphie osseuse et
gallium pour éliminer une ostéite
4.  Prescrire des antibiotiques systémiques
Évaluation le 17 juillet 2008
•  Débridement et nettoyage
•  Investigation pour ostéite
négative: imagerie, FSC, VS,
protéine C réactive
Questions en lien avec l’infection…
1.  La plaie est-elle infectée?
– 
Si oui, quel est le « niveau » de l’infection?
2.  Doit-on faire un prélèvement pour une culture de la
plaie?
3.  Un antimicrobien topique serait-il approprié?
– 
Si oui, lequel?
4.  Doit-on prescrire une antibiothérapie systémique?
Quel est le diagnostic infectieux?
1.  Colonisation simple
2.  Infection topique (colonisation critique,
localised infection)
3.  Infection locale (cellulite, arthrite,
ostéomyélite)
4.  Infection systémique (bactériémie)
* Colonisation critique si ≥ 105 CFU/g de tissu
Probabilité d’infection: directement relié à l’inoculum
et à la virulence et inversement proportionnel à la
résistance de l’hôte (locale et systémique)
Infection topique:
au-delà des signes classiques de l’inflammation…
•  Stagnation dans le processus de guérison (ou
détérioration inexpliquée)
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– 
– 
– 
– 
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• 
• 
• 
Compétition pour l’apport d’oxygène et d’éléments nutritifs
Toxines bactériennes
Cytokines inflammatoires et protéases de l’hôte (dont métalloprotéases)
Diminution de l’activité des facteurs de croissance
Développement d’un biofilm
Exsudat augmenté
Tissu de granulation friable ou rouge foncée (“beefy red”)
Odeur nauséabonde
Douleur accentuée
Inflammation (limitée au pourtour de la plaie <2 cm)
Biofilm: matrice gélatineuse composée
d’exopolysaccharides
prometheus.mse.uiuc.edu
http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol8no9/02-0063-G2.htm
Questions en lien avec l’infection…
1.  La plaie est-elle infectée?
– 
Si oui, quel est le « niveau » de l’infection?
2.  Doit-on faire un prélèvement pour une culture de la
plaie?
3.  Un antimicrobien topique serait-il approprié?
– 
Si oui, lequel?
4.  Doit-on prescrire une antibiothérapie systémique?
Culture de plaie:
méthode de prélèvement
•  Plusieurs méthodes décrites
•  Méthode de prélèvement (Levine):
–  Nettoyer avec solution saline et débrider
–  Écouvillonner sur une zone de tissu de granulation
•  Rouler (en pressant) l’écouvillon sur une surface de 1 cm2
pendant 5 sec
Culture de plaie:
interprétation du résultat
•  Une culture positive ≠ infection
•  Réaction inflammatoire au Gram?
•  Microorganismes retrouvés: flore cutanée
ou pathogènes?
–  Flore cutanée: Staphylocoques à coagulase
négative, diphtéroides (Corynebacterium),
Streptococcus viridans
–  Exemples de pathogènes: Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Entérobactéries
Chez notre patient…
•  Prélèvement de plaie:
– 
– 
Gram: présence de polynucléaires
présence de BGN
Culture: Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa
Questions en lien avec l’infection…
1.  La plaie est-elle infectée?
– 
Si oui, quel est le « niveau » de l’infection?
2.  Doit-on faire un prélèvement pour une culture de la
plaie?
3.  Un antimicrobien topique serait-il approprié?
– 
Si oui, lequel?
4.  Doit-on prescrire une antibiothérapie systémique?
Quel pansement prescrire?
1.  Sulfate de polymyxine B/bacitracine
+ pansement non adhésif imprégné
+ pansement sec DIE
2.  Mupirocin + pansement mousse
adhésif q 2 jours
3.  Cadexomère d’iode + pansement
mousse + pansement adhésif q 3
jours
4.  Pansement d’argent +
pansement mousse + pansement
adhésif q 3 jours
Antimicrobiens topiques
Antibiotiques et antiseptiques
Antibiotiques topiques principaux
•  Mupirocin (Bactroban)
–  Actif seulement contre Gram + mais pas Entérocoque
–  Certains Staphylocoque peuvent être résistants
•  Acide fusidique en crème (Fucidin)
–  Actif seulement contre Gram + mais pas Entérocoque
–  Certains Staphylocoque peuvent être résistants
–  Attention à l’onguent qui contient de la lanoline
•  Sulfate de polymyxine B/zinc de bacitracine
(Polysporin)
–  Large spectre mais pas d’antibiogramme disponible
–  Risque de dermite de contact; disponible sans prescription
Contrôle des odeurs
•  Metronidazole (Metrogel)
•  Pansements avec charbon activé (Actisorb
silver)
Iode et argent
•  Iode
–  Pansement imprégné d’onguent avec povidone iodée 10% (Inadine)
–  Cadexomère d’iode (Iodosorb)
•  Argent
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Sulfadiazine d’argent (Flamazine) *Attention à l’allergie aux sulfas
Argent nanocrystallin (Acticoat) *Saline contre-indiquée
Hydrofibre (Aquacel Ag)
Alginate (Silvercel, Seasorb Ag, Melgisorb Ag)
Mousse (Mepilex Ag, Allevyn Ag, Biatain Ag)
Pansement non adhérent imprégné (Tegaderm Ag)
IODOSORB
•  Libération de l’iode sur 72h
–  Changer lorsque la couleur est passée du brun au jaune-grisâtre
•  Formats
–  Ongent:
•  1 tube 40 g
•  2 tubes 20 g
•  4 tubes 10 g
–  Pâte
•  5 pansements 5 g (6x4 cm)
•  3 pansements 10 g (8x6 cm)
•  2 pansements 17g (10x8 cm)
•  Contre-indications et précautions: allergie à l’iode,
insuffisance rénale sévère, maladie thyroidienne,
grossesse et allaitement
•  Contrainte posologique: maximum 50g par application
(150 g/semaine)
INADINE
•  Pansement non adhérent imprégné de povidone
iodée
•  Ne fait pas partie de la liste du Conseil du
médicament
Questions en lien avec l’infection…
1.  La plaie est-elle infectée?
– 
Si oui, quel est le « niveau » de l’infection?
2.  Doit-on faire un prélèvement pour une culture de la
plaie?
3.  Un antimicrobien topique serait-il approprié?
– 
Si oui, lequel?
4.  Doit-on prescrire une antibiothérapie systémique?
Indications d’antibiothérapie
systémique
•  Infection systémique
•  Infection locale: cellulite, arthrite,
ostéomyélite
–  Signes cliniques, leucocytose, fièvre
Évolution
•  Débridement à chacune des
visites
•  5 août 08 (3 semaines):
–  Décharge: prescription d’une
botte Aircast (RAMQ)
–  Plaie moins exsudative
–  Arrêt Iodosorb ►
Hydrogel (Intrasite gel) +
protecteur cutané (Skin prep) au
pourtour) + compresses sèches +
adhésif (Mefix)
Décharge
•  Botte aircast débutée le
13 août
–  Orthèse tibio-pédieuse
avec semelle berceau
« pour port de plus de 6
mois »
–  Prescription signé par
médecins spécialistes:
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Neurologue
Rhumatologue
Orthopédiste
Physiatre
Gériatre
Neurochirurgien
Suivi
•  26 août (6 semaines):
poursuite Intrasite gel
•  9 septembre: semelles
orthopédiques ($)
•  4 novembre (3 mois):
congé
Prise en charge
Traiter le patient:
• Intégration des attentes
• Contrôle de la douleur
• Enseignement pour
améliorer l’adhérence
Traiter les causes:
Contrôle du diabète
Revascularisation
Mise en décharge*
Compression*
Traiter la plaie: soins locaux
Débridement
régulier des tissus
dévitalisés
Maintien d’un milieu
humide optimal
Contrôle de la charge
bactérienne
* Décharge et compression: la bonne mesure est celle que le patient acceptera
… et portera
Deuxième cas clinique
Plaie traumatique
•  F 63 ans
•  Trauma le 6 août 08: plaie prétibiale D
•  Pas de diabète, pas d’insuffisance veineuse
•  Traitée avec 4 semaines de cloxacilline pour
« infection »
•  Urgence le 22 septembre car non guérison
de la plaie
–  Culture de plaie : P. aeruginosa et Entérocoque
–  Intrasite gel + Jelonet
–  Cipro du 25 sept au 4 oct
Prise en charge et suivi
•  Consultation en
microbiologie le 6 octobre
–  Débridement de quantité
importante de fibrine
–  Diagnostic d’infection topique
–  Pansement d’argent +
pansement mousse* + adhésif
–  Référée à la clinique de plaies
*Exemples de pansement mousse: Allevyn, Biatain, Tielle, Mepilex
• Pouvoir absorbant permet:
- D’espacer les changements de pansement
- De maintenir un milieu humide
- D’absorber l’exsudat et réduire la macération
Iode et argent
•  Iode
–  Pansement imprégné d’onguent avec povidone iodée 10% (Inadine)
–  Cadexomère d’iode (Iodosorb)
•  Argent
–  Sulfadiazine d’argent (Flamazine)
*Attention à l’allergie aux sulfas
–  Argent nanocrystallin (Acticoat)
*Saline contre-indiquée
–  Hydrofibre (Aquacel Ag)
–  Alginate (Silvercel, Seasorb Ag, Melgisorb Ag)
–  Mousse (Mepilex Ag, Allevyn Ag, Biatain Ag)
–  Pansement non adhérent imprégné (Tegaderm Ag)
Argent
•  Antimicrobien à large spectre
–  Plusieurs mécanismes d’action:
•  Inhibition respiration cellulaire
•  Dénaturation des acides nucléiques
•  Altération de la perméabilité membranaire
•  Propriétés anti-inflammatoires?
Quelles sont les évidences?
•  Selection criteria: RCTs assessing
the effectiveness of topical silver in
the treatment of contaminated and
infected acute or chronic wounds.
•  Three RCTs were identified
(n=847)
1. Silver-containing foam (Contreet®)
vs hydrocellular foam (Allevyn®) in
patients with leg ulcers
2. Silver-containing alginate
(Silvercel®) vs an alginate alone
(Algosteril®)
3. Silver-containing foam dressing
(Contreet®)) vs best local practice
in patients with chronic wounds.
Revue Cochrane:
résultats et conclusions
• 
• 
The data from these trials show that silvercontaining foam dressings did not significantly
increase complete ulcer healing as compared
with standard foam dressings or best local
practice after up to four weeks of follow-up,
although a greater reduction of ulcer size was
observed with the silver-containing foam. The
use of antibiotics was assessed in two trials, but
no significant differences were found. Data on
pain, patient satisfaction, length of hospital stay,
and costs were limited and showed no
differences. Leakage occurred significantly less
frequently in patients with leg ulcers and chronic
wounds treated with a silver dressing than with a
standard foam dressing or best local practice in
one trial.
Authors' conclusions: Only three trials with a
short follow-up duration were found. There is
insufficient evidence to recommend the use of
silver-containing dressings or topical agents for
treatment of infected or contaminated chronic
wounds.
Quel pansement d’argent
prescrire?
1.  Acticoat
2.  Allevyn Ag adhésif
3.  Allevyn Ag non adhésif
4.  Aquacel AG
5.  Mepilex Ag
6.  Melgisorb Ag
7.  Silvercel
8.  Tegaderm Ag
9.  Biatain Ag
10.  VAC avec mousse d’argent
Comment choisir?
•  Type d’argent
–  nanocristaux Ago ou Ag+
•  Quantité d’argent libéré (ppm... ou mg/cm2)
–  Varie de 1 ppm à 100 ppm selon les produits (flamazine=3000
ppm)
–  Quelle est la concentration minimale bactéricide (in vitro) ? ...
entre 5 et >50 ppm?
–  Risque d’induction de résistance si concentration trop faible
•  Libération de l’argent: quantité, vitesse, durée d’action
** Quelle est la corrélation clinique des études in vitro ?
... études randomisées comparant différents types de
pansement d’argent?
D’autres critères plus...
pratico-pratiques
•  Importance de l’exsudat et pouvoir
absorbant
•  Type de plaies (cavité, sinus) et
présentation des pansements (feuille ou
mèche)
•  Liste du conseil du médicament et/ou
formulaire de l’établissement
Suivi
•  16 octobre 08: plaie de
même taille (4 x 2.5 cm)
mais moins exsudative
–  Poursuivre pansement
d’argent
•  11 novembre (après 5
semaines de pansement
d’argent): changement pour
cadexomère d’iode +
hydrogel
Suivi
•  2 décembre: même traitement (Iodosorb
+ hydrogel)
•  6 janvier 09: hydrogel seul (après 5
mois d’évolution de la plaie)
•  19 février: pansement non adhérent
(exemples: Melolite, Mepitel, Telfa) +
adhésif
–  congé pour voyage à l’extérieur
Antimicrobiens: quand cesser?
•  Lors d’effets secondaires
•  Quand les signes d’infection topique sont disparus
•  Si aucune amélioration après 3-4 semaines
Merci!