Le traumatisme psychique de guerre

19/04/17
LE
T R AU M AT I S M E P S YC H I Q U E D E G U E R R E
INTRODUCTION
Le mot traumatisme appartient aujourd’hui au langage courant : c’est un choc émotionnel intense. Mais à y regarder de plus près, il s’agit de
tout autre chose que du traumatisme psychique.
En fait la connaissance du traumatisme, du mécanisme déterminant le traumatisme est restreinte à un cercle de psychiatrie de guerre.
L’intérêt à gagner le champ civil : les accidents traumatiques par exemple sont considérés comme des traumatismes psychiques.
Pourtant, la prise en compte par les médecins du traumatisme se situe au début du 20e avec la première guerre mondiale même si dès les
guerres napoléoniennes, les chirurgiens Larrey, Percy ou Desgenettes ont appelé « vent du boulet » les états de stupeur aigue déterminés par la
seule frayeur d’avoir senti les projectiles les frôler sans avoir été blessé.
Au cours de la guerre de Sécession, le neurophysiologiste Weir Mitchell s’étonnait d’avoir vu des soldats robustes se comportaient comme des
femmelettes ou de compter par milliers des cas de nostalgie. Des hôpitaux spécialisés sont conçus pour accueillir ces blessés psychiques.
C’est la confrontation à la mort de masse observé durant les deux guerres mondiales que le phénomène apparaît avec la plus grande acuité. Ce
que l’on appelle aussi le premier vingtième siècle qui se caractérise par la violence nouvelle dans les modalités de combat.
Si les données chiffrées sont connues, de tels chiffres ne figurent que d’une représentation assez faible, même si on change l’échelle.
Exemple dans le cas français : 900 combattants meurent chaque jour entre 1914 et 1918, 1300 côté allemand.
Dans le cas du conflit en Afghanistan : 80 en dix ans.
Au sein de nos sociétés qui sont déshabituées à la mort, à l’idée de la mort même à la guerre, de tels chiffres nécessitent une représentation.
Cette approche quantitative ne tient pas compte de l’aspect du champ de bataille, le combat s’inscrit dans les chairs de ceux qui ont la charge de
combattre.
Si on dispose de données chiffrées quand au nombre de tués, aucune probabilité des blessés psychiques n’a été mise en place.
Dans le cas de la première guerre mondiale, seuls les États-Unis ont évalué leur nombre de blessés : 69 400 blessés psychiques sur 2 millions
d’hommes engagés entre avril 1917 et novembre 1918.
Dans tous les cas, aucun chiffre ne donne la mesure des traumatismes observés lors de l’après guerre : l’état post-traumatique se caractérisant
par la confrontation, par des réminiscences.
L’Allemagne ne reconnaît pas les traumatismes psychiques. Ces derniers sont reconnus comme une honte → négation du traumatisme
psychique. L’idéologie nazie a considéré cela comme une tare et une atteinte à la pureté de la race. Ce fut également fort mal considéré en
URSS.
D’un consensus à la fracture dans les modalités à penser le traumatisme du milieu des années 50 jusqu’à l’inscription dans le DSN au diagnostic
du PTSD, on examinera le processus d’inclinaison du discours médical dans le sens d’une négation jusqu’à une reconnaissance du traumatisme
psychique.
I. Représentation s et appel lations
A. Du « Shell Shock » à l’exhaustion
Le terme « Shell Shock » a été retenu par le discours médical pour désigner les atteintes d’ordre nerveux et/ou psychique provoquées sur
l’organisme humain par les déflagrations d’obus. On ne trouve pas d’équivalent dans le cas français mais, on trouve une multitude de
dénominations pour définir les expositions aux déflagrations d’obus.
On rencontre les appellations de commotion cérébrale, de congestion cérébrale, d’accidents nerveux, de commotions médullaires, de choc
émotionnel, d’obusite, de choc commotionnel ou d’éclopés psychiques. Mais le plus souvent les psychiatres français s’accordent sur le terme de
commotion.
La diversité des troubles engendrés est due aux traumatismes des chocs d’obus déterminant des atteintes fonctionnelles mais aussi des atteintes
sans lésion. Dans le cas français, à côté des troubles mentaux tels que la confusion mentale, les psychoses hystériques, l’amnésie, le délire,
l’exposition à ces déflagrations d’obus déterminent des troubles dits nerveux :
atteinte de l’ouïe
de la vue (cécité)
de la parole (mutisme)
des tremblements
de l’astasie (difficulté à tenir la position debout)
de l’abasie (difficulté ou perte plus ou moins complète de la faculté de marcher)
paraplégie
paralysie
crises convulsives
plicatures → les plicaturés sont des soldats que l’on a retrouvé en position fœtale et qui ne parviennent plus à se redresser : incapacité
à se tenir en position verticale
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Dans le cas britannique, pour cet ensemble, ils n’ont retenu que le terme « Shell Shock » évoqué pour la première fois en 1915.
Ce sont des atteintes sans lésion. Les troubles nerveux sont en fait une inscription dans le corps de la terreur.
Le terme « Shell Shock » est défini par l’explosion d’un gros obus avec ou sans blessure physique. Ce type de traumatisme se rencontrait si
fréquemment que les médecins ont cru que les soldats étaient des simulateurs : ère du soupçon.
On ne comprend pas le traumatisme ; c’est la mort et la vision de corps mutilés qui déterminent le traumatisme psychique. Une violence
nouvelle s’inscrit dans le rapport à la mort tolérée par le combattant jusqu’à son point de rupture. C’est dans ce sens que le poète Wilfried
Owen a écrit les vers suivants : (mental cases) « ceux-ci sont des hommes dont les morts ont violé les âmes ».
Ce sont également essentiellement les anglo-saxons qui attirent le regard sur le rôle de la précarité de l’existence en particulier sur des
bouleversements induits dans les rythmes de vie : sommeil, alimentation → remise en cause des défenses psychologiques. Dans le cas
français, la plupart des psychiatres ont négligé ces facteurs au profit de la prédisposition et du caractère d’hérédité mis en avant.
Durant la seconde guerre mondiale, dans le cas américain (voire anglo-saxon), ils ont d’abord utilisé le terme « Blast Concussion » : commotion
cérébrale.
Les psychiatres ont convenu en avril 1943 de l’appellation « Combat Exhaustion » évoquant l’épuisement au combat comme diagnostic de tous
les troubles psychiques de guerre. Le mot a été retenu parce qu’il semblait s’accommoder aux symptômes observés ; il ne relevait que d’un état
de fatigue provisoire qui était rapidement pris en charge et soigné, mais ne relevait pas du monde psychiatrique. Même le monde militaire l’a
accepté sauf certains qui ont vu la une certaine permissivité → tire-au-flanc.
Chaque homme avait son point de rupture et donc le terme « Combat Exhaustion » s’inscrit comme une réaction normale à une situation
anormale.
Dans le discours médical américain et dans les travaux écrits par Roy Grinker et John Spiegel, ils insistent sur les épuisements physiques et
psychiques prolongés. Ce sont ces mêmes auteurs qui introduisent pour la première fois le mot stress en 1945. Beaucoup de troubles
d’apparition différée, lors du retour, ont été relevés au point qu’ils justifient à l’appellation réaction différée au combat ou « Dileate Combat
Reaction ».
C’est en 1943 lors de la campagne d’Italie, qu’émerge le syndrome du vieux sergent qui illustre le point de rupture décrit précédemment ; il
concerne les sous-officiers qui sont vieux de par leur présence sur le champ de bataille. Ils deviennent sujet à l’anxiété quand les pertes de leurs
unités augmentent et quand ils se rendent compte qu’ils sont les seuls survivants. Ils ne parviennent plus à se concentrer sur leur mission et
lorsqu’ils sont renvoyés à l’arrière, ils culpabilisent → dépression profonde.
Dans le cas français, on est frappé par la continuité des mots retenus :
psychonévrose de guerre : type clinique telles que la confusion mentale, l’hystérie, la persévération
attention portée sur les facteurs constitutionnels : hérédité, facteur déclenchant…
B. Du stress au PTSD
De quelle manière est-on passé du stress au PTSD ?
Le mot stress apparaît dans le discours médical en 1945 mais c’est Hans Selye, neurophysiologiste canadien d’origine autrichienne, qui a retenu
le mot stress appelé initialement syndrome général d’adaptation pour désigner la réaction biophysiologique d’alarme et de défense de
l’organisme face à une agression. Il désigne à la fois l’agression et la défense.
Le mot stress ne connaît pas d’équivalent dans la langue française, sa traduction est la pression d’une usure quotidienne de la vie.
Stress of Life (1956) a connu dans le monde anglo-saxon une très large diffusion. Pour Selye, le stress est une réaction adaptative avec une
décharge d’adrénaline et de cortisone qui mobilise les effecteurs physiologiques et musculaires donnant à l’organisme un statut de défense.
Si le stress est prolongé, on parle de stress dépassé → fuite panique, sidéré, agité, action automatique. Ce concept de stress s’est érigé en
doctrine peu à peu devenant la réaction de l’individu à toute sollicitation courante de la vie.
Il distingue :
un dis-stress (réponse aux agressions)
un eu-stress (réponse aux événements heureux)
Les travaux de Selye ont un impact encore considérable. Le traumatisme psychique n’est plus désormais perçu comme du stress puisque tout est
stress.
C’est le stress qui amène la fracture entre les modalités anglo-saxonnes et francophones.
DSM III : diagnostic and statistical manual of mental disorders → Post-Traumatic Stress Disorder.
Cette inscription vient d’un collège américain. Ils ont posé ce diagnostic de PTSD qui se traduit par un état de stress post-traumatique qui a
contribué à modifier les modalités de la prise en charge et les modalités cliniques.
L’impact ici de la guerre du Vietnam est matricielle : l’expérience américaine du traumatisme pendant la guerre et au retour.
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Ce manuel a été élaboré par une « Task Force on Nomenclature and statistics » placé sous la direction de Robert L. Spitzer qui a reçu la mission
d’élaborer un nouveau manuel qui aboutit 6 ans après à une classification qui se voulait plus scientifique et athéorique. Le maître mot du DSM
est disorder (trouble ou désordre) qui permettait d’aborder l’ensemble du champ de la pathologie mentale.
Il décline des états de stress post-traumatique sous leurs formes aigue ou différé :
forme aigue : durée de l’état de stress dépassant la journée jusqu’à 4 semaines après l’événement. En France, cet état de stress ne
dépasse pas 1h après l’événement traumatique. Ici, il n’y a pas de distinction entre stress et traumatisme et le recourt au stress
traumatique → confusion des deux notions du côté anglo-saxon.
forme chronique : symptômes en rapport avec activité NV excessive (toujours sur le qui-vive) réaction de peur exagérée, difficulté de
sommeil, les symptômes le caractérisant sont des états de stress aggravés par la mise en situation lui rappelant la situation dans
laquelle le stress a été subi.
Ce mode de pensée a eu du mal à s’imposer excepté en Grande-Bretagne.
Dans le cadre nosographique du DSM III, les névroses (Freud) sont inclues dans 5 classes de diagnostic :
troubles affectifs
troubles anxieux
troubles somatoformes
troubles dissociatifs
troubles psycho-sexuels
Pour l’essentiel des psychiatres militaires, ces médecins fondent leur conception sur les écrits de Freud (lecture Freudienne). Ici l’apport de
Freud est fondamental dans la compréhension du traumatisme psychique, en particulier à partir de deux textes de Freud qui sont
« Considérations actuelles sur la guerre et sur la mort » en 1915 et « Au delà du principe de plaisir » en 1920. Aucun des médecins français n’y
fait référence avant 1970.
Les points positifs vont empêcher la déformation de la membrane. En cas de stress, la membrane va se déformer.
Il y a effraction lorsqu’il y a rencontre avec le réel de la mort → image à caractère traumatique.
Après l’événement : la paroi est déformée mais l’image traumatique demeure et le patient y est soumis de manière récurrente.
Le traumatisme dans les pays anglo-saxons est du au stress et la mort n’est qu’un facteur stressogène.
Cette fracture se matérialise au début des années 2000 par la création de la revue du « Stress et du traumatisme » par Dr François Lebigot
s’opposant aux conceptions anglo-saxonnes largement diffusées. Exemple : les blessés d’Irak sont soignés, mais ils ne s’intéressent pas à la mort.
Le stress n’est qu’un moyen de défense face à une menace, il disparaît quand le facteur stressogène disparaît.
Les conceptions anglo-saxonnes se sont imposées avec en 1992 leur inscription dans la classification internationale des maladies mentales (ce
qui marque l’hégémonie de la pensée américaine du traumatisme).
II. Les lieux de prise en charge
La fréquence des troubles nerveux dans les premières semaines de la guerre a nécessité la mise en place de structures spécialisées. La création
de ces centres de neuropsychiatrie dans la zone des combats et les centres de neurologie et de psychiatrie à l’arrière relève de l’initiative
propre des médecins.
A. Près du champ de bataille
Dans la zone des combats, on trouve des centres neuropsychiatriques d’armée à partir de février 1915.
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Dans les centres neuropsychiatriques, l’un des objectifs consistait à éviter les exclusions hâtives et injustifiées.
L’établissement d’un diagnostic, le traitement, le triage et l’évacuation des soldats étaient les fonctions de ces centres. Dès les premiers mois de
la guerre, les médecins ont insisté sur la précocité de la prise en charge d’abord parce qu’elle permettait le maintien du patient dans
l’atmosphère du combat (les médecins mettent en avant l’importance du milieu dans lequel le malade est soigné, pour eux, il apparaît important
d’éviter une rupture avec le groupe primaire que sont les camarades), en outre, près du front, la perception du médecin est différente parce
qu’il est plus proche du monde du soldat, il partage sa peur, il est plus apte à le comprendre. Les conditions d’écoute sont meilleures. C’est
pourquoi ils insistent sur la relative bénignité des troubles observés ce qui explique la faible durée d’hospitalisation dans ces centres (1 à 2
semaines).
Ce qu’ils appellent le degré de curabilité apparaît étroitement lié à la fraicheur du traumatisme ; plus le patient est pris en charge tôt plus le
patient a des chances de guérir vite alors que lorsque les complications s’installent les réponses thérapeutiques deviennent plus compliquées à
mettre en œuvre. Il s’agit de récupérer les hommes pour les renvoyer au combat.
B. À l’arrière
Dans les territoires, il y a des centres neurologique et psychiatriques dès octobre 1915.
Dans le cas des centres régionaux, l’évacuation du combattant marque une rupture avec le milieu et l’oblige à se réadapter après la guérison.
Les difficultés apparaissent aussi plus grandes au médecin et les guérisons sont plus lentes à se dessiner (on parle de semaines voire de mois
pour la durée du traitement).
Ces centres étaient pourvus d’espaces verts procurant un repos au grand air pour les malades. L’un des grands principes de cette formation
reposait aussi sur l’isolement forcé des patients : box fermé, fenêtre avec grillage, escalier avec barrière anti-suicide…
La dernière étape dans la chaine d’évacuation est la mise du patient à l’asile. Cette décision qui ne dépend plus de l’administration militaire mais
du civil entraîne une lourde responsabilité car la décision est souvent irréversible.
Pour la deuxième guerre mondiale, les lieux de prise en charge pour les modalités de conception reprennent celles de 14-18. L’organisation
s’appuie sur le principe de précocité de pris en charge.
Après la WW2, les auteurs anglo-saxons marquent la persistance des séquelles psychiques bien après la guerre notamment avec l’étude de Brill
et Beebe en 1949 portant sur 1500 cas de névrose de guerre et qui montre que seulement 10% de ces vétérans ne présentaient plus aucun
symptôme. La moitié de ces vétérans présentaient des séquelles mineures mais au moins 1/3 avaient besoin d’un traitement psychiatrique.
C’est la première étude dite épidémiologique de suivi. Ils insistent sur les états de stress post-trauma.
Parmi les symptômes les plus relevés :
irritabilité
anxiété
migraine
insomnie
cauchemars
dépression
difficulté de concentration
troubles gastro-intestinaux
troubles cardio-vasculaires
alcoolisme (violence infligée à soi même)
douleurs neuromusculaires
III. Contenu des réponses thérapeutiques
Dans l’ensemble, le contenu des réponses thérapeutiques présente une grande uniformité qu’il soit pratiqué à l’avant ou à l’arrière dans le cas
de la première guerre mondiale. Il n’apparaît pas non plus de spécificité marquée en fonction de la nature du traumatisme.
Deux formes de réponses peuvent être dégagées : douce ou brutale.
A. Les méthodes douces ou raisonnée
Il s’agit d’une réponse thérapeutique basée sur l’hydrothérapie → prise de bain qui nettoie les soldats du lien avec la guerre, avec la mort. Cela
présente également l’avantage de calmer l’excitation, l’anxiété. L’hydrothérapie pouvait se substituer à des méthodes coercitives : l’emploi de
l’eau froide pour démasquer les simulateurs notamment.
Le sommeil et le repos appartiennent à ces méthodes douces. Cela permet de rompre avec le rythme du champ de bataille.
L’alimentation participe également à ce type de méthode : elle permet un retour à la normalité. Il en va de même pour la rééducation par la
gymnastique avec des mouvements très simples.
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L’hypnose a été employée dans les centres régionaux : rééducation par la suggestion → sommeil profond, le médecin aide à recouvrir à leurs
facultés perdues.
B. Les méthodes brutales
Les méthodes brutales sont composées de l’électrothérapie. L’électricité s’inscrit dans la continuité des thérapies de la fin du 19e.
Exemple : Roussi et Lhermitte et leur séance d’électrisation. Ces séances se feront sans témoin à part les aides qui maintiendront les malades
nus. Le traitement se fait en position debout et couchée. Le courant utilisé est un courant faradique → bobine liée à un fil fin, et tampon
humidifié appliqué sur les zones. Le courant est faible au début puis il est augmenté, les tampons sont d’abord fixés au niveau des zones
intéressées puis à des zones sensibles comme les lèvres ou la plante des pieds. Il s’agit avant tout de provoquer ici une sorte de déclenchement.
Ces séances peuvent durer plusieurs heures jusqu’à ce que les médecins puissent « avoir » le malade.
Dans le cas de la seconde guerre mondiale, on retrouve un peu de l’électrothérapie mais surtout l’hypnose et la narco-analyse (avec injection
de barbiturique) avec repos, réentrainement, thérapie de groupe…
La narco-analyse se pratique sous Pentothal, elle doit permettre d’obtenir l’abréaction. La narco-analyse a été élaborée dès 1940 et codifiée
ensuite par ses aspects d’abréactions et psychothérapiques. On retrouve les mêmes méthodes dans le cas français et le même type de
traitement.
L’abréaction est l’extériorisation de la séquence émotionnelle du patient après lui avoir injecter du barbiturique. Soit le patient le dit lui même,
soit le médecin lui fait dire. Ensuite, il est repris par le médecin pour des séances de psychothérapies.
Le LSD est aussi employé pour parvenir à l’abréaction.
CONCLUSION
Il y a une certaine continuité dans la violence du champ de bataille, de nombreuses situations, des rencontres avec le réel de la mort. Une
continuité que l’on retrouve dans le discours médical quant à la définition du traumatisme psychique. À une nuance près : l’inscription dans les
corps de la souffrance et des expériences dites traumatiques. L’inscription apparaît beaucoup moins importante lors de la WW2. Au point qu’il
est possible d’évoquer une sommation.
Mettre en place une thérapeutique d’urgence pose les fondements des modalités de prise en charge en insistant sur la précocité → psychiatrie
d’urgence. Le maintient d’un contact avec le milieu s’est avéré essentiel dans la guérison du patient. L’expérience des évacuations retarde les
soins.
L’organisation matérielle de la prise en charge semble poser dès la grande guerre et subit peu de modifications lors de la seconde. En revanche,
dans le contenu des réponses thérapeutiques, on peut les qualifier de moins brutales, plus humaines et une attention est plus portée sur les
états post-traumatiques, sur les séquelles post-psychiques par le biais d’études épidémiologiques. Cette mise en place d’enquête sur un moyen
ou long terme fixe le rapport. Ces modalités de suivie sont encore valables aujourd’hui. Cela permet d’affirmer que les psychiatres ont prix en
compte de manière progressive les souffrances et les blessures de guerre.
On passe d’une ère du soupçon voire de négation à une certaine reconnaissance du traumatisme psychique → ère de la victimisation
aujourd’hui (reconnaissance + indemnisation).
Lien utile :
http://www.geopsy.com/cours_psycho/le_trauma_psychique.pdf
http://tsovorp.org/histoire/Themes/neurologieGuerreSynthese.pdf
Un article de Lebigot sur le traumatisme psychique issu de la revu « Stress et Trauma » super +++++ :
http://www.traumapsy.com/IMG/pdf/S_T2009-201-204_Lebigot-2.pdf
Livre : Les traumatismes psychiques de guerre de Louis Crocq
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