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principe. Leur épuration nécessite
donc de recourir à des méthodes
dites convectives, dont le principe
est de forcer au travers de la membrane de dialyse le passage de larges
volumes d’ultrafiltration (UF), largement supérieurs à l’UF requise habituellement en hémodialyse conventionnelle pour compenser la prise
de poids entre 2 dialyses. La création
d’une Pression Trans Membranaire
(PTM) dépendante de la perméabilité
de la membrane (plus elle est perméable et moins il faut « forcer »),
permet de générer l’ultrafiltrat dont
la composition peut être assimilée à
de l’eau provenant du plasma avec
ses solutés, mais à un taux dépendant
de leur taille et de celle des pores de
la membrane. Cette technique exige
en fait des membranes dites « hautement perméables » (ou « HF » pour
« High Flux »). Plus les substances
sont grosses, moins elles sont diffusibles et plus il faut de convection.
Il est évident que les volumes convectifs exigés entre 15 et 25 litres en
Post Dilution et jusqu’à 60 litres en
Pré Dilution doivent être strictement
compensés par une solution dite « de
substitution ». Autrefois conditionnée en poches pour des objectifs de
9 litres par séance, jugés maintenant
insuffisants, elle est, pour des raisons
également économiques, désormais
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fabriquée en ligne (« On Line ») par le
générateur qui va produire une quantité de dialysat supplémentaire, filtré
une deuxième fois pour une qualité
pharmaceutique indispensable avant
réinjection dans le circuit sanguin.
Cette nécessaire qualité bactériologique du dialysat est bien sûr contrôlée
de façon drastique selon des procédures dûment encadrées sur le plan
législatif, mais dont la fréquence et le
coût étaient souvent un frein à la mise
en route de l’HémoDiaFiltration On
Line (HDF OL). La norme AFNOR pour
l’eau de dialyse récemment mise en
place allège grandement ces contraintes tout en assurant les mêmes
garanties, mais surtout impose ces
mêmes contrôles aux centres ne pratiquant que l’HD seule. Du coup, les
risques de passage de bactéries ou de
leurs fragments (Endotoxines) liés à
la rétro filtration (passage du dialysat
vers le patient) au sein d’un dialyseur
très perméable, sont minimisés, ce
qui confère désormais à l’ensemble
des techniques de dialyse la sécurité
indispensable.
Pratiquement, L’HémoDiaFiltration
On Line se décline en 4 modalités selon que la Substitution de fait
avant (PréD), après (PostD), au milieu
(MidD) ou simultanément avant et
après (MixedD) le dialyseur. Elles ont
chacune leurs avantages et inconvénients, mais les progrès technologiques de rétrocontrôle automatisés
embarqués sur les générateurs spécifiques, et l’arrivée de techniques
mixtes (Pre/Post) permettent d’entrevoir l’HémoDiaFiltration On Line
comme la technique universelle pour
les années à venir.
La complexité apparente de la
méthode est en fait gérée automatiquement par les générateurs, si bien
que le déroulement d’une séance en
HDF OL n’est guère différent de celui
d’une hémodialyse classique, sauf
pour le patient un meilleur confort.
La simplicité d’utilisation de cette
technique devrait permettre sa généralisation progressive, avec l’espoir
d’une survie des patients améliorée
de 35% comme déjà publié (B. Canaud
et al. Kidney International; 2006)!
D’autres études prospectives, en
cours actuellement, permettront, on
peut l’espérer, de confirmer les bienfaits de cette technique. \\\
Rein échos s’associe à cet article dont
la revue a déjà mentionné l’intérêt
pour les patients, et regrette l’inflexion
actuelle visant la dialyse à domicile par
mesure d’économie.
Actuellement appliquée à un peu
plus de 10% des patients dialysés en
France, L’HémoDiaFiltration On Line
devrait devenir le « gold standard »
de la dialyse, car elle s’associe obligatoirement à un environnement biocompatible comprenant dialyseur et
dialysat, implique des contrôles de
qualité indispensables au niveau de
l’eau et du dialysat réinjecté et fait
appel enfin à des technologies sophistiquées équipant les génér­­ateurs
plus particulièrement adaptés à cette
modalité de dialyse, pour la fabrication
du dialysat, le contrôle de sa composition et la surveillance des séances.
On peut donc espérer, pour le bien
de tous les patients, l’extension de
l’HémoDiaFiltration On Line, non seulement dans les Centres et les Unités
de Dialyse Médicalisée où elle est
autorisée, mais aussi dans les Unités
d’Autodialyse, équipées de plus en
plus souvent de traitements d’eau et
de générateurs adaptés à sa mise en
oeuvre mais qui n’ont jusqu’à ce jour
pas encore obtenu l’autorisation.