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Endoprothèses
de l’aorte
abdominale
D. Le Blevec*
Les endoprothèses de l’aorte
abdominale constituent, depuis
1990 (1), une alternative au trai-
tement chirurgical classique
chez les patients présentant un
anévrisme de l’aorte abdominale.
Le déploiement d’une prothèse
armée (Stent-Graft), introduite
par voie fémorale, nécessite un
bilan morphologique précis
(angio-scanner, angio-IRM, scan-
ner spiralé) permettant de poser
au mieux les indications théra-
peutiques et le type de prothèse
(tubulaire ou bifurquée) à
mettre en place. Bien que cette
nouvelle technique soit en cours
d’évaluation dans la plupart
des centres, de nombreux tra-
vaux rapportent déjà des résul-
tats à court et à moyen terme.
Principe du traitement
endovasculaire
Le but du traitement endovasculaire est
de prévenir la rupture et la croissance
de l’anévrisme aortique. Il consiste à
implanter une prothèse endovasculaire
afin d’exclure la poche anévrismale du
flux circulant et renforcer la paroi au
niveau des collets.
Prothèses utilisées
Les Stents-Grafts
La fixation de la prothèse au niveau des
collets proximal et distal se fait par l’in-
termédiaire d’une endoprothèse métal-
lique utilisée en pathologie occlusive
(Stent de Palmaz, Stent de Gianturco),
et d’un système éventuellement muni
de crochets (EVT).
Les endoprothèses couvertes
L’armature métallique de la prothèse ne
se limite pas à ses extrémités mais
couvre toute sa longueur de façon à évi-
ter les plicatures sur le trajet de la pro-
thèse et à limiter le risque de migration
ultérieure. Cette armature peut être en
métal classique ou en alliage à mémoi-
re de forme (Nitinol). Son expansion
peut être spontanée (auto-expansible)
ou réalisée par inflation d’un ballonnet.
Différentes formes d’endoprothèse
Trois formes d’endoprothèses viennent
répondre aux différents types d’ané-
vrismes.
Le tube aorto-aortique
Il s’agit d’un tube de calibre constant
destiné à être implanté entre l’aorte
sous-rénale et la bifurcation aortique.
La prothèse bifurquée
Ce produit à conformation des pro-
thèses aorto-bi-iliaques se présente soit
d’une pièce, soit sous forme d’un systè-
me modulaire (emboîtement de plu-
sieurs prothèses les unes dans les
autres). Les deux branches de la prothèse
sont implantées dans les axes iliaques,
ce qui permet de traiter les anévrismes
aortiques qui n’ont pas de collet infé-
rieur, ou certains anévrismes aorto-
iliaques.
La prothèse dégressive
Il s’agit d’une prothèse adaptée au
calibre aortique dans sa partie supérieure,
qui se rétrécie progressivement pour
s’adapter au calibre iliaque de façon à
réaliser un pontage aorto-iliaque unila-
téral. L’exclusion de l’iliaque de l’autre
côté est nécessaire pour exclure com-
plètement le sac anévrismal. Elle peut
être obtenue par embolisation, par
implantation d’un dispositif occlusif ou
par ligature chirurgicale.
Faisabilité d’une endoprothèse
La faisabilité d’une endoprothèse aor-
tique dépend des caractères anato-
miques de l’anévrisme. Plusieurs
auteurs ont proposé des classifications
radiologiques de l’aorte abdominale
sous-rénale permettant ainsi de définir
les cas pouvant relever du traitement
endovasculaire.
Toutes ces classifications tendent à pré-
ciser le diamètre et la longueur du col-
let proximal et du collet distal (2, 3, 4).
La propagation de la maladie anévris-
male en aval jusqu’à la bifurcation aor-
tique, les artères iliaques primitives, les
artères iliaques externes et les artères
hypogastriques.
Les auteurs s’accordent sur le fait que
les anévrismes de l’aorte abdominale
remplissant les critères d’inclusion sont
pour les endoprothèses tubulaires, un
collet proximal supérieur à 15 mm
(Mialhe et Schumacher), et un collet
distal supérieur à 10 mm pour les endo-
* Département de chirurgie vasculaire, cli-
nique Geoffroy St-Hilaire, Paris.
Angio-Dossier
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Angio-Dossier
Act. Méd. Int. - Angiologie (15) n° 1-2, janvier/février 1999 14
prothèses bifurquées. Le taux de faisa-
bilité en tenant compte de ce critère est
de 51,7 % pour tous les anévrismes
traités par Schumacher. Ce taux va être
encore réduit avec la prise en compte
des autres critères d’inclusion et d’ex-
clusion, à savoir : la présence d’une sté-
nose ou d’une tortuosité sur l’une des
artères fémorales iliaques externes ou
communes pouvant empêcher la pro-
gression des introducteurs. En tenant
compte de ces critères, le pourcentage
des malades inclus dans la série de
Schumacher passe de 51,7 % à 30,2 %.
En dehors de la survenue de fuites que
nous détaillerons à part, l’étude de la
littérature montre, avec un recul qui
atteint encore rarement cinq ans, des
chiffres très variables qui reflètent la
nécessité d’une courbe d’apprentissage
de cette technique et montrent que les
endoprothèses de première ou deuxiè-
me génération utilisées présentaient un
certain nombre de défauts qui devraient
être corrigés à la lumière des premières
expériences.
La mortalité précoce varie de 0 à
12,5 %. Le taux de conversion initiale
(en cas d’échec du traitement endo-
vasculaire) varie entre 0 et 15 %.
Les complications péri-opératoires (5
à 30 %) sont essentiellement liées à la
voie d’abord et sont devenues plus
rares avec la sélection des patients et
l’amélioration du matériel d’introduc-
tion.
Des cas de rupture, malgré le traite-
ment endovasculaire, commencent à
être rapportés mais sont en règle géné-
rale liés à un défaut de surveillance
des patients.
Les fuites sont définies comme la per-
sistance d’un flux circulant à l’inté-
rieur de la cavité anévrismale et
témoignent de l’inefficacité du traite-
ment à prévenir la rupture. Elles peu-
vent être liées à un défaut d’indication
(prothèse non adaptée au profil anato-
mique du patient) ou à un défaut de
pose et sont généralement reconnues
lors du contrôle peropératoire. Elles
peuvent être corrigées soit par un trai-
tement endovasculaire (endoprothèse
complémentaire), soit par une chirur-
gie de conversion (ablation de la pro-
thèse et mise à plat greffe classique).
En dehors de ces cas, certaines fuites
précoces peuvent être alimentées par
le reflux dans la cavité anévrismale
d’une collatérale (artère lombaire ou
artère mésentérique inférieure). La
plupart de ces fuites sont borgnes (ali-
mentées par une seule artère) et peu-
vent donc se thromboser dans les
semaines qui suivent le diagnostic,
mais elles justifient une surveillance
régulière par échographie-Doppler et
angio-scanner. En revanche, lorsque
au moins deux artères restent en com-
munication avec la poche anévrisma-
le, la fuite a toutes les chances de per-
sister, et son traitement (chirurgie de
conversion) doit être envisagé.
Certaines fuites surviennent secondai-
rement, alors que les contrôles ini-
tiaux étaient rassurants. Elles peuvent
être liées à des collatérales, comme
nous venons de le voir, mais égale-
ment à un défaut de coaptation de la
prothèse au niveau des collets (par
migration de celle-ci ou du fait de
l’augmentation du calibre du collet),
qui est l’indication d’un traitement
complémentaire, chirurgical ou endo-
vasculaire.
Le meilleur signe du risque évolutif
d’une fuite sur l’augmentation du
calibre de l’anévrisme et sur des exa-
mens répétés est le diagnostic du
mécanisme de la fuite : si l’on peut se
permettre de surveiller une fuite liée à
une collatérale dans un anévrisme qui
n’augmente pas de taille ou dont la
taille et le défaut de coaptation de la
prothèse doivent faire envisager un
traitement complémentaire. Le taux
des fuites précoces est tardif et varie
selon les séries entre 5 et 44 %.
Résultats à long terme
Le devenir à long terme des endopro-
thèses aortiques est actuellement incon-
nu. C’est d’ailleurs pour cela qu’il nous
paraît raisonnable de ne pas inclure les
malades jeunes pour cette technique
avant qu’elle ne fasse définitivement
ses preuves, surtout à long terme, et
qu’elle offre la même sécurité évolutive
que le traitement chirurgical.
Indications opératoires
Anévrisme de petite taille (inférieur à
4 cm de diamètre)
Il doit être surveillé régulièrement par
échographie-Doppler ou par scanner
tous les ans. Une augmentation de taille
de plus de 5 mm doit faire discuter une
indication opératoire. Pour certains
auteurs, certains signes évoqueraient un
risque de rupture, quelle que soit la
taille de l’anévrisme, comme la modifi-
cation des caractéristiques du thrombus
intra-anévrismal ou l’existence d’une
soufflure localisée à paroi fine. Par
ailleurs, la notion de taille retenue dans
les résultats doit être nuancée en fonc-
tion de la taille de l’aorte et du flux en
amont de l’anévrisme : un anévrisme de
40 mm sur une aorte interrénale de 15 mm
de diamètre a un risque évolutif probable-
ment plus menaçant qu’un anévrisme de
50 mm sur une aorte sus-rénale de 30 mm
de diamètre.
Anévrisme de plus de 4 cm chez les
patients à risque opératoire faible
L’indication opératoire est formelle, la
chirurgie classique a le mérite d’avoir
de bons résultats à long terme, les com-
plications étant dominées par la surve-
nue de faux anévrismes ou l’évolutivité
anévrismale des artères iliaques, qui
justifie une surveillance annuelle par
écho-Doppler. Le traitement endovas-
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culaire n’est applicable que dans des
conditions anatomiques particulières. En
l’état actuel du développement de cette
technique, le patient doit être prévenu
qu’une surveillance régulière est impéra-
tive et qu’un défaut d’exclusion de la
poche anévrismale peut être l’indication
d’un traitement complémentaire endo-
vasculaire ou par chirurgie classique.
Chez les patients présentant un risque
opératoire, plusieurs attitudes sont pos-
sibles : la discussion d’une chirurgie
classique doit prendre en compte l’es-
pérance de vie du patient et ce dernier
doit être informé du risque respectif de
la chirurgie et de l’abstention thérapeu-
tique. La chirurgie endovasculaire com-
porte, en cas d’échec, un risque accru
lié à la chirurgie de conversion et ne
doit donc être discutée que lorsque les
conditions anatomiques rendent peu
probables un échec.
Anévrismes compliqués
Quelle que soit la taille de l’anévrisme,
la survenue de troubles de compression,
d’embolies périphériques et, a fortiori,
la rupture sont des indications opéra-
toires formelles. Sinon dans la plupart
des cas, on a recours à une chirurgie
classique, les succès des techniques
endoluminales ont été rapportés.
Conclusion
Les progrès de la chirurgie et de l’anes-
thésie permettent de prévenir la rupture
d’un anévrisme de l’aorte abdominale,
chez la plupart des patients, par une
chirurgie élective. Le développement
de techniques moins invasives, même si
le recul de leurs résultats est encore
limité, permet de traiter un certain
nombre de patients dont le “profil ana-
tomique” est favorable, mais cela
nécessite une imagerie préopératoire
sophistiquée. Dans tous les cas, le suivi
régulier des patients opérés s’impose.
Références bibliographiques
1- Parodi J.C. et coll. : Transfemoral intralu-
minal graft implantation for abdominal aortic
aneurysm. Ann. Vasc. Surg., 1991, 5 : 491-9.
2- Blum U. et coll. : Endoluminal stents-grafts
for infrarenal abdominal aortic aneurysms.
N. Engl. J. Med., 1997, 336 : 13-20.
3- Schumacher H. et coll. : Morphometry and
classification in abdominal aortic aneurysms :
patients selection for endovascular and open
surgery. J. Endovasc. Surg., 1997, 4 : 39-44.
4- Mialh C. et coll. : Endovascular treatment
of intrarenal abdominal aneurysms by the
stentor systems : preliminary results of 79
cases. J. Vasc. Surg., 1997, 26 : 199-209.
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