Lire l'article complet

ANGIO MEP J/F 99
27/01/03
12:43
Page 13
Angio-Dossier
Endoprothèses
de l’aorte
abdominale
D. Le Blevec*
L
es endoprothèses de l’aorte
abdominale constituent, depuis
1990 (1), une alternative au traitement chirurgical classique
chez les patients présentant un
anévrisme de l’aorte abdominale.
Le déploiement d’une prothèse
armée (Stent-Graft), introduite
par voie fémorale, nécessite un
bilan morphologique précis
(angio-scanner, angio-IRM, scanner spiralé) permettant de poser
au mieux les indications thérapeutiques et le type de prothèse
(tubulaire ou bifurquée) à
mettre en place. Bien que cette
nouvelle technique soit en cours
d’évaluation dans la plupart
des centres, de nombreux travaux rapportent déjà des résultats à court et à moyen terme.
Principe du traitement
endovasculaire
Le but du traitement endovasculaire est
de prévenir la rupture et la croissance
de l’anévrisme aortique. Il consiste à
implanter une prothèse endovasculaire
afin d’exclure la poche anévrismale du
flux circulant et renforcer la paroi au
niveau des collets.
Prothèses utilisées
Les Stents-Grafts
La fixation de la prothèse au niveau des
collets proximal et distal se fait par l’intermédiaire d’une endoprothèse métallique utilisée en pathologie occlusive
(Stent de Palmaz, Stent de Gianturco),
et d’un système éventuellement muni
de crochets (EVT).
Les endoprothèses couvertes
L’armature métallique de la prothèse ne
se limite pas à ses extrémités mais
couvre toute sa longueur de façon à éviter les plicatures sur le trajet de la prothèse et à limiter le risque de migration
ultérieure. Cette armature peut être en
métal classique ou en alliage à mémoire de forme (Nitinol). Son expansion
peut être spontanée (auto-expansible)
ou réalisée par inflation d’un ballonnet.
Différentes formes d’endoprothèse
Trois formes d’endoprothèses viennent
répondre aux différents types d’anévrismes.
Le tube aorto-aortique
Il s’agit d’un tube de calibre constant
destiné à être implanté entre l’aorte
sous-rénale et la bifurcation aortique.
* Département de chirurgie vasculaire, clinique Geoffroy St-Hilaire, Paris.
La prothèse bifurquée
Ce produit à conformation des prothèses aorto-bi-iliaques se présente soit
13
d’une pièce, soit sous forme d’un système modulaire (emboîtement de plusieurs prothèses les unes dans les
autres). Les deux branches de la prothèse
sont implantées dans les axes iliaques,
ce qui permet de traiter les anévrismes
aortiques qui n’ont pas de collet inférieur, ou certains anévrismes aortoiliaques.
La prothèse dégressive
Il s’agit d’une prothèse adaptée au
calibre aortique dans sa partie supérieure,
qui se rétrécie progressivement pour
s’adapter au calibre iliaque de façon à
réaliser un pontage aorto-iliaque unilatéral. L’exclusion de l’iliaque de l’autre
côté est nécessaire pour exclure complètement le sac anévrismal. Elle peut
être obtenue par embolisation, par
implantation d’un dispositif occlusif ou
par ligature chirurgicale.
Faisabilité d’une endoprothèse
La faisabilité d’une endoprothèse aortique dépend des caractères anatomiques de l’anévrisme. Plusieurs
auteurs ont proposé des classifications
radiologiques de l’aorte abdominale
sous-rénale permettant ainsi de définir
les cas pouvant relever du traitement
endovasculaire.
Toutes ces classifications tendent à préciser le diamètre et la longueur du collet proximal et du collet distal (2, 3, 4).
La propagation de la maladie anévrismale en aval jusqu’à la bifurcation aortique, les artères iliaques primitives, les
artères iliaques externes et les artères
hypogastriques.
Les auteurs s’accordent sur le fait que
les anévrismes de l’aorte abdominale
remplissant les critères d’inclusion sont
pour les endoprothèses tubulaires, un
collet proximal supérieur à 15 mm
(Mialhe et Schumacher), et un collet
distal supérieur à 10 mm pour les endo-
ANGIO MEP J/F 99
27/01/03
12:43
Page 14
Angio-Dossier
prothèses bifurquées. Le taux de faisabilité en tenant compte de ce critère est
de 51,7 % pour tous les anévrismes
traités par Schumacher. Ce taux va être
encore réduit avec la prise en compte
des autres critères d’inclusion et d’exclusion, à savoir : la présence d’une sténose ou d’une tortuosité sur l’une des
artères fémorales iliaques externes ou
communes pouvant empêcher la progression des introducteurs. En tenant
compte de ces critères, le pourcentage
des malades inclus dans la série de
Schumacher passe de 51,7 % à 30,2 %.
En dehors de la survenue de fuites que
nous détaillerons à part, l’étude de la
littérature montre, avec un recul qui
atteint encore rarement cinq ans, des
chiffres très variables qui reflètent la
nécessité d’une courbe d’apprentissage
de cette technique et montrent que les
endoprothèses de première ou deuxième génération utilisées présentaient un
certain nombre de défauts qui devraient
être corrigés à la lumière des premières
expériences.
La mortalité précoce varie de 0 à
12,5 %. Le taux de conversion initiale
(en cas d’échec du traitement endovasculaire) varie entre 0 et 15 %.
Les complications péri-opératoires (5
à 30 %) sont essentiellement liées à la
voie d’abord et sont devenues plus
rares avec la sélection des patients et
l’amélioration du matériel d’introduction.
Des cas de rupture, malgré le traitement endovasculaire, commencent à
être rapportés mais sont en règle générale liés à un défaut de surveillance
des patients.
Les fuites sont définies comme la persistance d’un flux circulant à l’intérieur de la cavité anévrismale et
témoignent de l’inefficacité du traitement à prévenir la rupture. Elles peuvent être liées à un défaut d’indication
(prothèse non adaptée au profil anatomique du patient) ou à un défaut de
pose et sont généralement reconnues
lors du contrôle peropératoire. Elles
peuvent être corrigées soit par un traitement endovasculaire (endoprothèse
complémentaire), soit par une chirurgie de conversion (ablation de la prothèse et mise à plat greffe classique).
En dehors de ces cas, certaines fuites
précoces peuvent être alimentées par
le reflux dans la cavité anévrismale
d’une collatérale (artère lombaire ou
artère mésentérique inférieure). La
plupart de ces fuites sont borgnes (alimentées par une seule artère) et peuvent donc se thromboser dans les
semaines qui suivent le diagnostic,
mais elles justifient une surveillance
régulière par échographie-Doppler et
angio-scanner. En revanche, lorsque
au moins deux artères restent en communication avec la poche anévrismale, la fuite a toutes les chances de persister, et son traitement (chirurgie de
conversion) doit être envisagé.
Certaines fuites surviennent secondairement, alors que les contrôles initiaux étaient rassurants. Elles peuvent
être liées à des collatérales, comme
nous venons de le voir, mais également à un défaut de coaptation de la
prothèse au niveau des collets (par
migration de celle-ci ou du fait de
l’augmentation du calibre du collet),
qui est l’indication d’un traitement
complémentaire, chirurgical ou endovasculaire.
Le meilleur signe du risque évolutif
d’une fuite sur l’augmentation du
calibre de l’anévrisme et sur des examens répétés est le diagnostic du
mécanisme de la fuite : si l’on peut se
permettre de surveiller une fuite liée à
une collatérale dans un anévrisme qui
n’augmente pas de taille ou dont la
taille et le défaut de coaptation de la
prothèse doivent faire envisager un
traitement complémentaire. Le taux
des fuites précoces est tardif et varie
selon les séries entre 5 et 44 %.
Act. Méd. Int. - Angiologie (15) n° 1-2, janvier/février 1999
14
Résultats à long terme
Le devenir à long terme des endoprothèses aortiques est actuellement inconnu. C’est d’ailleurs pour cela qu’il nous
paraît raisonnable de ne pas inclure les
malades jeunes pour cette technique
avant qu’elle ne fasse définitivement
ses preuves, surtout à long terme, et
qu’elle offre la même sécurité évolutive
que le traitement chirurgical.
Indications opératoires
Anévrisme de petite taille (inférieur à
4 cm de diamètre)
Il doit être surveillé régulièrement par
échographie-Doppler ou par scanner
tous les ans. Une augmentation de taille
de plus de 5 mm doit faire discuter une
indication opératoire. Pour certains
auteurs, certains signes évoqueraient un
risque de rupture, quelle que soit la
taille de l’anévrisme, comme la modification des caractéristiques du thrombus
intra-anévrismal ou l’existence d’une
soufflure localisée à paroi fine. Par
ailleurs, la notion de taille retenue dans
les résultats doit être nuancée en fonction de la taille de l’aorte et du flux en
amont de l’anévrisme : un anévrisme de
40 mm sur une aorte interrénale de 15 mm
de diamètre a un risque évolutif probablement plus menaçant qu’un anévrisme de
50 mm sur une aorte sus-rénale de 30 mm
de diamètre.
Anévrisme de plus de 4 cm chez les
patients à risque opératoire faible
L’indication opératoire est formelle, la
chirurgie classique a le mérite d’avoir
de bons résultats à long terme, les complications étant dominées par la survenue de faux anévrismes ou l’évolutivité
anévrismale des artères iliaques, qui
justifie une surveillance annuelle par
écho-Doppler. Le traitement endovas-
ANGIO MEP J/F 99
27/01/03
12:43
Page 15
culaire n’est applicable que dans des
conditions anatomiques particulières. En
l’état actuel du développement de cette
technique, le patient doit être prévenu
qu’une surveillance régulière est impérative et qu’un défaut d’exclusion de la
poche anévrismale peut être l’indication
d’un traitement complémentaire endovasculaire ou par chirurgie classique.
Chez les patients présentant un risque
opératoire, plusieurs attitudes sont possibles : la discussion d’une chirurgie
classique doit prendre en compte l’espérance de vie du patient et ce dernier
doit être informé du risque respectif de
la chirurgie et de l’abstention thérapeutique. La chirurgie endovasculaire comporte, en cas d’échec, un risque accru
lié à la chirurgie de conversion et ne
doit donc être discutée que lorsque les
conditions anatomiques rendent peu
probables un échec.
A
B
O
N
nombre de patients dont le “profil anatomique” est favorable, mais cela
nécessite une imagerie préopératoire
sophistiquée. Dans tous les cas, le suivi
régulier des patients opérés s’impose.
Anévrismes compliqués
Quelle que soit la taille de l’anévrisme,
la survenue de troubles de compression,
d’embolies périphériques et, a fortiori,
la rupture sont des indications opératoires formelles. Sinon dans la plupart
des cas, on a recours à une chirurgie
classique, les succès des techniques
endoluminales ont été rapportés.
Références bibliographiques
1- Parodi J.C. et coll. : Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic
aneurysm. Ann. Vasc. Surg., 1991, 5 : 491-9.
2- Blum U. et coll. : Endoluminal stents-grafts
for infrarenal abdominal aortic aneurysms.
N. Engl. J. Med., 1997, 336 : 13-20.
3- Schumacher H. et coll. : Morphometry and
classification in abdominal aortic aneurysms :
patients selection for endovascular and open
surgery. J. Endovasc. Surg., 1997, 4 : 39-44.
4- Mialh C. et coll. : Endovascular treatment
of intrarenal abdominal aneurysms by the
stentor systems : preliminary results of 79
cases. J. Vasc. Surg., 1997, 26 : 199-209.
Conclusion
Les progrès de la chirurgie et de l’anesthésie permettent de prévenir la rupture
d’un anévrisme de l’aorte abdominale,
chez la plupart des patients, par une
chirurgie élective. Le développement
de techniques moins invasives, même si
le recul de leurs résultats est encore
limité, permet de traiter un certain
N
Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
E
Z
-
Tarif 1998/A
V
O
ABONNEMENT FRANCE
U
❐ 1 an / 380 F
❐ 2 ans / 620 F
❐ 1 an / 190 F étudiants joindre la photocopie de la carte
❐ + 60 F par avion pour les DOM - TOM
Prénom
❐ 1 an / 470 F
(autre que CEE)
❐ 70 F avec un abonnement ou un réabonnement
❐ 140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage)
MODE DE PAIEMENT
Ville
❐ par carte Visa
Tél.
ABONNEMENT ETRANGER
❐ + 190 F par avion
POUR RECEVOIR LA RELIURE
Adresse
Pays
!
(DOM-TOM et CEE)
Dr, M., Mme, Mlle
Code postal
S
Signature :
N°
Date d’expiration
❐ par chèque (à établir à l'ordre de Médica-Press International)
Médica-Press International - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux
Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax. 01 41 45 80 25 - E-mail : [email protected]
Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement,
changement d’adresse ou demande de renseignements.
Votre abonnement prendra effet dans un délai de 3 à 6 semaines à réception de votre ordre.
Un justificatif de votre règlement vous sera adressé quelques semaines après son enregistrement.
Recevez régulièrement toutes nos parutions et bénéficiez de nos services gracieux
15