G É N É T I Q U E Génétique ● F. Tesson* Points forts ■ Des méthodes alternatives permettant de déterminer de façon exhaustive les gènes impliqués dans une pathologie, que ces gènes soient déjà connus ou non, sont developpées (banques d’EST, DNA chips) et déboucheront probablement sur une meilleure compréhension de la physiopathologie des maladies cardiovasculaires. ■ Le gène de la lamine A/C, responsable de la myopathie d’Emery-Dreifuss, qui est caractérisée par une myopathie à expression variable et des troubles de conduction cardiaque évoluant vers une cardiomyopathie dilatée, a été impliqué dans les cardiomyopathies dilatées, ce qui met en lumière les difficultés de diagnostic dans cette pathologie. ■ La caractérisation fonctionnelle des mutations (modèles animaux et cellulaires) et les études phénotype/génotype se poursuivent dans la cardiomyopathie hypertrophique. L’implication de l’actine cardiaque dans cette pathologie est confirmée. ■ Thérapie génique : “We are not too far away from being able to do something”, H.L. Sweeney. MÉTHODES ALTERNATIVES DE DÉTERMINATION DES GÈNES IMPLIQUÉS DANS LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES Syndrome Phénotype Gène causal Génotype corrélé Gène muté Gènes candidats Si l’on considère une maladie commune complexe, le développement de la maladie est dû à des changements quantitatifs induits par les facteurs environnementaux et les facteurs génétiques. Pour déterminer les gènes impliqués, C.C. Liew (Toronto) propose de séquencer de façon exhaustive les ADN complémentaires issus des ARN messagers exprimés dans les cellules et de réaliser ainsi des banques d’EST (expressed sequenced tag). À l’heure actuelle, il a été décrit, chez l’homme, 9 458 EST distinctes (B. Soares, Iowa City), et, récemment, une initiative trans-NIH a entamé un programme visant à obtenir les séquences in extenso de l’ensemble des ARN messagers humains. Cette stratégie permet à la fois de mettre en évidence de nouveaux gènes et d’analyser l’expression des gènes dans une cellule donnée. Ainsi, C.C. Liew a pu mettre en évidence 143 gènes impliqués dans l’insuffisance cardiaque. Plus spécifiquement, 63 gènes semblent être d’excellents candidats dans l’hypertrophie cardiaque, en particulier les gènes du génome mitochondrial, la bêta-cristalline, l’actine squelettique, le BNP, l’antigène CD 59 et la desmine, par exemple (pour plus d’information : http://www.tcgu.med.utoronto.ca/). Curieusement, assez peu de présentations faisaient référence à la technique des DNA chips (Microarray), qui a pris récemment un essor important. J. Bristow (San Francisco, 3362) a présenté l’application de cette technique à la recherche des gènes impliqués dans l’hypertrophie cardiaque dans un modèle murin (hypertrophie induite par l’isoprotérénol). Les ADN complémentaires préparés à partir des ARN totaux extraits du VG ont été hybridés sur une chip sur laquelle avaient été immobilisées 3 000 séquences d’ADN. Les auteurs ont comparé les résultats d’hybridation obtenus à partir des ARM messagers extraits d’un VG normal et d’un VG hypertrophié. Un résultat d’hybridation était considéré comme significatif si une différence d’au moins 2 SD entre les résultats obtenus chez l’animal témoin et l’animal traité était observée. Cinquante et un clones ont ainsi pu être mis en évidence. Vingt-quatre montraient une augmentation et 27 une diminution. Seize étaient des EST impliquées dans le métabolisme oxydatif, 14 des EST anonymes, 6 des facteurs de transcription, 5 des récepteurs... Pour confirmer l’implication de ces gènes dans la réponse hypertrophique, 5 gènes candidats sont actuellement analysés par surexpression chez la souris. J. Bristow estime qu’environ 50 % des gènes identifiés grâce à cette technique sont nouveaux (pour plus d’information : http://rubin.lbl.gov/). Modèles expérimentaux Animaux transgéniques La médecine moléculaire (d’après C.C. Liew) * Laboratoire de génétique, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris. La Lettre du Cardiologue - n° 323 - janvier 2000 NOUVELLES PERSPECTIVES POUR L’ÉTUDE DE LA GÉNÉTIQUE DES CARDIOMYOPATHIES DILATÉES L’an passé (1552, Circulation 1998) et cette année (Paris, 2006 et 3255), D. Duboc et G. Bonne ont presenté, lors du congrès de 59 G É N É T I Q U E l’AHA, une famille avec une maladie d’Emery-Dreifuss dans laquelle, sur 17 individus malades, seuls 5 présentaient un phénotype Emery-Dreifuss complet (symptômes musculaires squelettiques, défaut de conduction cardiaque, arythmies ventriculaires évoluant vers une cardiomyopathie sévère). Les 12 autres individus avaient exclusivement les manifestations cardiaques de la maladie. Le gène responsable de cette pathologie a été identifié dans cette famille ainsi que dans d’autres familles présentant une maladie d’Emery-Dreifuss de phénotype complet : il s’agit du gène de la lamine A/C (situé en 1q11-23), un composant de la lamina nucléaire situé sur la face interne de l’enveloppe nucléaire (Bonne et coll. Nature Genet 1999 ; 21 : 285). Cette année, C.E. Seidman (Boston) a présenté des mutations dans ce gène comme responsables de formes de cardiomyopathies dilatées avec troubles de conduction dans quatre grandes familles. Son équipe avait mis en évidence, en 1994, la première localisation chromosomique relative à une cardiomyopathie survenant après un défaut de conduction en 1p1-q1 (Kass et coll. Nature Genet 1994 ; 7 : 546). Lors de sa présentation, C.E. Seidman n’a pas mentionné de recherche de symptômes musculaires. Ces résultats mettent en lumière les difficultés de diagnostic chez les patients présentant une cardiomyopathie dilatée non pure. C.E. Seidman a reçu cette année le “Basic Research Price” pour l’ensemble de ses travaux sur la génétique des cardiomyopathies. Transmission Autosomique dominante Phénotype associé Locus Gène Forme pure 1q32 ? Forme pure 2q31 ? Forme pure 2q35 Desmine Forme pure 9q13-22 ? Forme pure 15q14 Actine cardiaque Défaut de conduction + arythmies 1p1-q1 ? Défaut de conduction + arythmies 2q14-22 ? Défaut de conduction + arythmies 3p22 ? Défaut de conduction + arythmies 6q23 ? 10q21-23 ? ? ? Prolapsus valvulaire mitral Autosomique récessive Liée à l’X Mitochondriale 60 Au mois d’octobre 1999, un nouveau locus en 2q14-22 avait été associé à des formes de cardiomyopathie dilatée avec troubles de conduction accompagnés d’arythmies par une équipe de Berlin (Jung et coll. Am J Hum Genet 1999 ; 65 : 1068). Cette localisation a été confirmée par une équipe américaine (D. Dreher, Chicago, 1121). Les résultats de lod score obtenus dans cette famille permettent de réduire l’intervalle contenant le gène d’intérêt de 24 à 13 cM. Dans le cas des cardiomyopathies dilatées à transmission autosomique dominante, c’est la première fois qu’une localisation chromosomique est confirmée par une équipe indépendante (si l’on excepte le gène de la lamine A/C). Une nouvelle forme de cardiomyopathie dilatée familiale associée à une surdité a été décrite dans deux familles (J. Schoenberger, Boston, 3261). La perte d’audition débute avant la cardiomyopathie (première et deuxième décennies versus troisième et quatrième décennies) et aucun individu ne présente uniquement les symptômes cardiaques. Les individus de ces familles peuvent donc être identifiés comme à risque de développer une cardiomyopathie sur la base de leur défaut auditif. Cette donnée est d’autant plus importante que 6 des 16 patients présentant une cardiomyopathie dilatée en sont décédés ; deux patients ont bénéficié d’une transplantation cardiaque et un patient est en attente de transplantation. L’anomalie génétique à l’origine de la maladie est située en 6q2324, et le gène correspondant est en cours d’investigation. ? Forme pure ± élévation des CPK ? Xp21 Locus chromosomiques et gènes impliqués dans les formes monogéniques de cardiomyopathies dilatées (pour les formes non pures, le phénotype associé est précisé). Dystrophine Génome mitochondrial La Lettre du Cardiologue - n° 323 - janvier 2000 G É N É T I Q U E (d’après L.A. Leiwand) ciation apparente entre le degré d’hypertrophie et la sévérité de la maladie, l’équipe de L.A. Leinwand et J.C. Tardiff (Boulder, 1006 et 2599) a créé une souris transgénique exprimant l’analogue de la mutation humaine R92Q de la troponine T à l’état hétérozygote (les souris homozygotes pour la mutation meurent 8 heures après la naissance). De la même manière que chez les patients présentant une cardiomyopathie hypertrophique, les cœurs de ces souris présentent une hypercontractilité et une dysfonction diastolique. De plus, ces souris ont une intolérance à l’effort, avec mort subite au cours des exercices, qui les désigne comme d’excellents modèles d’étude des cardiomyopathies dilatées résultant de mutations dans la troponine T. De nombreux autres modèles animaux ont été créés (alpha Tropomyosine/rat, M.K. Spindler, Wuerzburg, 1399 ; Troponine I/souris, J. James, Cincinnati, 1439, par exemple). En ce qui concerne le gène de la protéine C cardiaque, les mutations associées conduisent potentiellement à une protéine tronquée du côté C terminal à laquelle il manque les domaines de liaison majeurs à la myosine et à la titine. J. Flavigny (Paris, 1007) a analysé l’expression de différents mutants du gène de la protéine C cardiaque conduisant soit à la formation de protéines tronquées (trois constructions différentes), soit à la formation d’une protéine dans laquelle un acide aminé a été substitué (E542Q). Quelques cellules exprimant la protéine tronquée présentent une incorporation dans la bande A du sarcomère (10 %), alors que, dans la plupart des cellules, les auteurs observent une incorporation diffuse avec ou sans altération de l’organisation myofibrillaire. La protéine mutante (E542Q) s’incorpore dans la bande A du sarcomère comme la protéine sauvage. Ces données suggèrent que le domaine C terminal de la protéine C cardiaque contient un site de liaison à la myosine, qui serait responsable de l’incorporation des mutants dans la bande A. L’incorporation diffuse serait due à l’instabilité de ces protéines, résultant de la faible affinité du domaine C terminal pour la myosine. Cela suggère que les mutants tronqués peuvent, au moins en partie, agir en tant que polypeptides poisons sur l’architecture myofibrillaire. Il semble cependant qu’il soit faux de schématiser, et que le pronostic dépende davantage de la mutation elle-même que du gène impliqué. J.M. Langlard (Nantes, 4317) a fait état de la recherche des mutations présentes dans 8 familles (204 individus). L’auteur a trouvé quatre mutations dans le gène de la chaîne lourde de la myosine bêta (Asn232Ser, Arg453Cys, Asn479Ser, Gly768Arg) et deux dans le gène de la protéine C cardiaque (mutation dans un site donneur d’épissage, exon 6 et DelC447, exon 15) [67 individus porteurs de mutations]. Les mutations dans le gène de la chaîne lourde de la myosine bêta sont associées à une sévérité variable, alors que les mutations dans le gène de la protéine C cardiaque ont une pénétrance élevée et un meilleur pronostic. Il est à noter que le pourcentage de porteurs sains est très élevé, quel que soit le gène considéré : 43 % (23/54) pour les mutations dans le gène de la chaîne lourde de la myosine bêta et 46 % (6/13) pour le gène de la protéine C cardiaque. Les patients présentant une mutation dans le gène de la troponine T cardiaque expriment généralement une hypertrophie modérée, voire nulle, mais montrent une fréquence élevée de morts subites. Pour tenter de comprendre les bases moléculaires de cette disso- En 1998, il avait été montré que des mutations faux sens dans le gène de l’actine cardiaque étaient associées à la cardiomyopathie dilatée (Olson et coll. Science 1998 ; 280 : 750). En 1999, Mogensen et coll. ont demontré que le gène de l’actine cardiaque était également impliqué dans l’étiologie de la cardiomyopathie hypertrophique (J Clin Invest 1999 ; 103 : R39). Jusqu’à présent, aucune autre étude n’a pu confirmer l’implication de l’actine cardiaque dans la cardiomyopathie dilatée. En revanche, quatre autres mutations dans le gène de l’actine cardiaque ont été impliquées dans la cardiomyopathie hypertrophique (Pro164Ala et Ala331Pro, T.M. Olson, Salt Lake City, 3256 ; Tyr168Cys et Met305Leu, J. Mogensen, Aarhus, 3257). Ces mutations ont été mises en évidence par criblage systématique (SSCP) de la séquence codante du gène chez respectivement 372 et 220 patients. Il est à noter que les mutations Pro164Ala et Ala331Pro n’ont pas été retrouvées chez les parents des individus atteints, considérés comme cas sporadiques, ce qui confirme que les cardiomyopathies sporadiques peuvent avoir une étiologie génétique. En revanche, il est actuellement prématuré de préjuger du mécanisme moléculaire à l’origine du développement d’une cardiomyopathie dilatée ou d’une cardiomyopathie hypertrophique sur la base Dans les formes multifactorielles d’insuffisance cardiaque, le polymorphisme Thr164Ile présent dans le récepteur bêta 2-adrénergique a été analysé sur une population de 15 patients présentant le génotype Thr164 et 15 patients appariés (classe fonctionnelle NYHA, sexe, origine ethnique, âge et étiologie de la maladie) présentant le génotype Ile164 (L.E. Wagoner, Cincinnati, 1281). Les auteurs ont analysé la capacité d’exercice des patients en fonction de leur génotype. Le polymorphisme, sur ce groupe de patients, est associé à une altération de la capacité d’exercice (p = 0,0001). In vitro, le couplage du récepteur variant Ile164 à la protéine Gs est défectueux. Ce polymorphisme avait déjà été associé à un mauvais pronostic dans une population de 259 patients (cardiomyopathie ischémique ou dilatée) par la même équipe (Liggett et coll. J Clin Invest 1998 ; 102 : 1534). MODÈLES FONCTIONNELS DES ALTÉRATIONS GÉNÉTIQUES ET ANALYSES DE NOUVELLES MUTATIONS DANS LA CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE La description des gènes et des mutations impliqués dans la cardiomyopathie hypertrophique a été largement réalisée. Cependant, les relations génotype/phénotype restent ambiguës. Cela est dû en grande partie au fait qu’il est décrit environ une mutation différente par famille analysée (mutations privées). Il est généralement admis que les mutations dans le gène de la protéine C cardiaque sont associées à un meilleur pronostic que les mutations décrites dans les autres gènes impliqués dans la cardiomyopathie hypertrophique. D’autre part, les mutations dans le gène de la troponine T cardiaque conduisent à un taux élevé de mort subite. bon PRONOSTIC mauvais Protéine C cardiaque/Tropomyosine/Chaîne lourde de la myosine bêta/Troponine T La Lettre du Cardiologue - n° 323 - janvier 2000 61 G É N É T I Q U E de la mutation dans le gène de l’actine cardiaque, sans avoir réalisé d’études fonctionnelles pour appuyer les hypothèses formulées (J. Van Eyk, Kingston). PERSPECTIVES EN THÉRAPIE GÉNIQUE Après des débuts enthousiastes en 1993-1994, où l’on passait très rapidement de quelques essais précliniques chez l’animal à des essais cliniques pour des maladies aussi complexes que la mucoviscidose, qui ont abouti à des échecs, de nombreux groupes tentent à l’heure actuelle de résoudre les problèmes fondamentaux posés par la thérapie génique, notamment : quel gène faut-il transfecter ? Quel vecteur utiliser ? Quel mode d’administration appliquer ? Pour répondre à la première question, l’avancée des études génétiques combinée aux études des conséquences fonctionnelles des mutations permet de mieux comprendre la physiopathologie des maladies. En ce qui concerne les problèmes de faible efficacité de la transduction in vivo, d’expression transitoire du transgène (de l’ordre de deux semaines le plus souvent) et de défaut de régulation de l’expression du transgène, les nouveaux vecteurs disponibles (adénovirus, adeno-associated virus vectors ou AAV et lentivirus), très efficaces, devraient permettre de réaliser des progrès considérables. Les adénovirus infectent à la fois les cellules qui ont conservé la capacité de se répliquer et celles qui l’ont perdue. Ils acceptent de larges inserts (promoteurs) et ne s’intègrent pas dans l’ADN de la cellule hôte. Des vecteurs tissu-spécifiques sont maintenant disponibles, mais leur expression reste transitoire. Les adénovirus semblent plus appropriés pour traiter un problème aigu, mais ils sont inappropriés pour un traitement long. Les AVV ne présentent pas de protéines et sont par conséquent moins immunogènes et beaucoup moins pro-inflammatoires. Leur expression est efficace et stable dans les muscles 62 squelettiques et cardiaques (8 semaines après injection directe dans les cardiomyocytes – J.M. Leiden, Chicago) ; en revanche, la taille de l’insert doit être inférieure à 4,6-4,7 kb. Il existe déjà des exemples prometteurs, et J.M. Leiden a rappelé le succès de la transfection de HGF sous échocardiographie dans le cœur in vivo, qui entraîne une diminution significative de la fibrose et de l’angiogenèse induite chez le hamster cardiomyopathe. Néanmoins, probablement à cause de la taille réduite de la zone transfectée, il n’avait pu être mis en évidence d’amélioration de la fonction cardiaque, problème qui sera peut-être résolu grâce à l’utilisation des nouveaux vecteurs. W.J. Koch (Durham) a présenté ses résultats récents (Maurice et coll. J Clin Invest 1999 ; 104 : 21) concernant la stratégie de thérapie génique employée pour l’insuffisance cardiaque. Les auteurs ont administré, in vivo et en intracoronaire chez le lapin, un adénovirus contenant le gène du récepteur bêta 2-adrénergique humain. La surexpression du récepteur bêta 2-adrénergique entraîne, 7 et 21 jours après traitement, une augmentation des fonctions hémodynamiques, ce qui suggère que le remplacement du récepteur bêta 2-adrénergique par thérapie génique dans l’insuffisance cardiaque pourrait représenter une nouvelle thérapie inotropique. La question qui reste posée est : “Quel est l’impact de l’expression mosaïque des transgènes ?”. Il faut remarquer que, jusqu’à présent, tous les essais conduits chez l’homme (VEGF, FGF par exemple) ont été conçus pour évaluer en priorité la toxicité plutôt que l’effet ; en outre, ils étaient réalisés chez un petit nombre de patients gravement atteints, ce qui rendait difficile l’évaluation des effets du traitement (E.G. Nabel, Ann Arbor). H.L. Sweeney (Philadelphie) est optimiste : “We are not too far away from being able to do something”. Ce à quoi W.J. Koch répond : “ Yes, but when ?”. ■ La Lettre du Cardiologue - n° 323 - janvier 2000