UNIVERSITÉ FRANÇOIS - RABELAIS DE TOURS Innervation

UNIVERSITÉ FRANÇOIS - RABELAIS
DE TOURS
ÉCOLE DOCTORALE : Santé, Sciences, Technologies
Laboratoire d’anatomie et
Unité INSERM U930
THÈSE
présentée par :
Francis REMERAND
soutenue le : 22 novembre 2011
pour obtenir le grade de : Docteur de l’université François - Rabelais
Discipline/ Spécialité :
sciences de la vie
Innervation sensitive de la paume de la
main :
Étude fonctionnelle, topographique et
morphologique.
Application à l'Anesthésie Locorégionale.
THÈSE dirigée par :
BOUAKAZ Ayache
VELUT Stéphane
Directeur de recherche INSERM, Université F. Rabelais, Tours
Professeur de l’Université F. Rabelais, Tours
RAPPORTEURS :
BONNET Francis
DRIZENKO Antoine
ECOFFEY Claude
Professeur de l’Université Paris 6 (Tenon)
Professeur de l’Université de Lille II
Professeur de l’Université de Rennes I
JURY :
BONNET Francis
BOUAKAZ Ayache
DRIZENKO Antoine
ECOFFEY Claude
FUSCIARDI Jacques
VELUT Stéphane
Professeur de l’Université Paris 6 (Tenon)
Directeur de recherche INSERM, Université F. Rabelais, Tours
Professeur de l’Université de Lille II
Professeur de l’Université de Rennes I
Professeur de l’Université F. Rabelais, Tours
Professeur de l’Université F. Rabelais, Tours
I.
Résumé
Connaître l'anatomie du système nerveux périphérique est nécessaire pour
pratiquer l’Anesthésie Loco-Régionale (ALR) au niveau des membres. Toutefois, en
pratique, les résultats de l’ALR diffèrent parfois notablement de ceux prévus par les traités
d'anatomie descriptive. Par exemple, la zone opératoire concernée par la chirurgie du
canal carpien "à ciel ouvert" ne concerne théoriquement que les territoires sensitifs des
nerfs médian et ulnaire. En clinique, cependant, un complément analgésique s'avère
souvent nécessaire. Le but de notre travail a été de montrer que les nerfs musculocutanés (MC) et cutané médial de l'avant-bras (CMAB) participent fréquemment à
l'innervation cutanée de la paume de la main. Notre démonstration a juxtaposé une
approche fonctionnelle (neurostimulation clinique, ALR échoguidée), topographique
(cartographie, ALR échoguidée) et morphologique (microdissections).
Une analyse multi variée a été réalisée sur une cohorte de 551 patients opérés du
canal carpien avec une ALR au poignet ou au canal huméral des nerfs médian, ulnaire et
parfois du nerf MC. L'absence de bloc du nerf MC était associée à une analgésie
insuffisante du site opératoire (nécessité d'un complément topique dans 25 % des cas vs
10 %, p = 0,013, RR = 2,51), mais pas aux douleurs de garrot lors des blocs au canal
huméral. Ces résultats suggèrent une participation du nerf MC dans l'innervation cutanée
de la paume de la main, probablement sous estimée dans cette étude par de fréquentes
diffusions d’anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC.
Cette dernière hypothèse a été testée en étudiant 387 ALR du plexus brachial au
creux axillaire. Nous avons ainsi montré que le nerf MC était accolé ou fusionné avec le
nerf médian dans 22% des cas, et qu’il était à moins de 1 cm du nerf médian dans la
moitié des cas restant. Des conditions favorisant une diffusion radiale d’anesthésique local
du nerf médian vers le nerf MC à la partie proximale du bras sont donc souvent présentes.
2
Afin d’authentifier le rôle des nerfs MC et CMAB dans l’innervation de la paume,
nous avons cartographié leur territoire cutané au cours d’ALR sélectives échoguidées. La
zone cutanée ayant une sensibilité épicritique conservée a été déterminée cm par cm,
dessinée et photographiée. Une sensibilité était partiellement conservée dans la zone
d'incision du canal carpien dans 46% des 28 cas sans bloc du nerf MC, et dans 14 % des
21 cas sans bloc du nerf CMAB. Certains territoires dits « élargis » de ces deux nerfs,
ressemblaient aux descriptions anatomiques, mais s’étendaient en aval du pli de flexion
du poignet (39% des nerfs MC, et 95% des nerfs CMAB). Les autres territoires,
« atypiques », s’étendaient vers la paume ou le pouce et l’éminence thénar. Ces résultats
pouvaient être expliqués par des recouvrements de territoires nerveux, ou des
communications entre les nerfs MC ou CMAB et les nerfs médian, ulnaire ou radial.
Pour évaluer la prévalence de ces variants anatomiques, 23 nerfs MC et CMAB ont
été disséqués sous microscope du creux axillaire au poignet. Une corrélation
anatomoclinique semblait exister entre les territoires « élargis » et des recouvrements de
territoires nerveux. Les territoires « atypiques » semblaient eux expliqués par des
communications (surtout entre les nerf MC et médian au bras, ou les nerfs MC et radial au
poignet), ou des filets du nerf MC allant bien en aval du pli de flexion du poignet.
Aussi, nous avons démontré que les nerfs MC et CMAB participent fréquemment à
l’innervation de la paume de la main. Il convient donc de les bloquer pour toute opération
dans cette région, en plus des blocs des nerfs médian, ulnaire et radial.
Mots clés : anesthésie locorégionale, échographie, nerf musculocutané, nerf cutané
médial de l’avant bras, anatomie
3
II.
Résumé en anglais
Peripheral nerve anatomy is required to perform regional anesthesia of upper
extremity. In daily practice, the extent of blockade often differs from the one predicted by
reference textbooks. For instance, the area concerned by open carpal tunnel release
depends theorically only on median and ulnar nerves. On clinical practice, a
supplementation is often required. In this work, we strived to demonstrate that
musculocutaneous (MC) and medial antebrachial cutaneous (MABC) nerves participate
frequently in the palm innervation. Our demonstration included a functional approach
(effect on regional anesthesia using nerve stimulation or ultrasound guidance), a
topographic one (nerve mapping during selective ultrasound guided blocks) and a
morphologic one (microdissections).
We analyzed with a logistic regression a cohort of 551 outpatients who had been
operated from open carpal tunnel release. All patients had peripheral nerve blocks (the
median and ulnar nerves, and sometimes the MC nerve) at the wrist or at the brachial
canal. The absence of MC nerve block was associated with the necessity of intraoperative
supplementation by the surgeon (25 % of cases vs 10 %, p = 0.013, RR = 2.51), but not
with tourniquet pain when anesthesia was performed at the brachial canal. These results
suggest the MC nerve often participates in cutaneous palm innervation, even if these
results were probably minimized by local anesthetic diffusion from the median nerve to the
MC nerve at the arm.
The latter hypothesis has been tested by analyzing the axillary anatomy of 387
patients having an ultrasound guided axillary block. We documented that the MC nerve
was very closed to, or even fused with the median nerve in 22% of cases. In half the
remaining cases, the distance between these nerves was less than 1 cm. Conditions
4
favouring a radial diffusion of local anesthetic from the median nerve to the MC nerve are
therfore often present.
To objectivate and quantify the participation of MC and MABC nerves in palm
cutaneous innervation, we mapped their cutaneous territories in patients who had selective
ultrasound guided blocks. The cutaneous sensitivity was tested cm by cm (light touch),
and then drawn on the skin and pictured. A normal sensitivity or a hypoesthesia persisted
in the area concerned by the carpal tunnel release in 46% of the 28 cases without MC
nerve block, and in 14 % of the 21 cases without MABC nerve block. Some cases had
“enlarged” MC and MABC nerve territories. These territories looked like reference
textbooks, but extended distally to the wrist crease (39% of cases without MC block, and
95% of cases without MABC block). Other « atypical » territories, extended to the palm,
the thumb and/or the thenar protuberance. These results might be explained by nervous
territories overlappings, communications between MC and MABC nerves with median,
ulnar or radial nerves.
To assess the prevalence of such anatomical variants, 23 MC and MABC nerves
have been dissected under a microscope, from the axillary crease to the wrist. A
correlation was found between anatomical and clinical data. The « enlarged » territories
seem to correspond to nervous territories overlappings. The « atypical » territories seem to
correspond to communications (mainly between MC and median nerves at the arm, or MC
and radial nerves at the wrist), or to terminal branches of the MC nerve running distally to
the wrist crease.
We demonstrated that MC and MABC nerves participate frequently to the
innervation of the palm. We therefore recommend blocking systematically these nerves
when considering palm surgery (in addition to median, ulnar and radial nerve blocks).
5
Key words : peripheral nerve block, ultrasound, musculocutaneous nerve, medial
antebrachial cutaneous nerve, anatomy
6
SOMMAIRE
I.
Résumé.....................................................................................................................2
II.
Résumé en anglais ...................................................................................................4
III.
Introduction ...............................................................................................................9
IV.
Premier travail (Annexe 1). .....................................................................................12
AB1.
2.
CD-
Principaux résultats du travail :............................................................................12
Analyses complémentaires des blocs échoguidés ..............................................12
Analyse réincorporant les blocs échoguidés aux blocs avec neurostimulation....12
Analyse du sous groupe « blocs échoguidés » ...................................................13
Analyse du sous groupe « bloc au canal huméral » avec neurostimulation ........14
Analyse du sous groupe « bloc au poignet » avec neurostimulation ...................14
V.
Discussion du premier travail ..................................................................................15
ARôle du nerf radial dans l’innervation de la zone incisée pour libérer le nerf
médian au canal carpien .....................................................................................15
BRôle du nerf CMAB dans l’innervation de la zone incisée pour libérer le nerf
médian au canal carpien .....................................................................................16
CRôle du nerf MC dans l’innervation de la zone incisée pour libérer le nerf médian
au canal carpien ..................................................................................................17
1. Effet de la technique de repérage sur les résultats..............................................17
2. Dans quelle proportion des cas le nerf MC participait-il à l’innervation cutanée de
la zone opérée ?..................................................................................................17
DConclusion...........................................................................................................20
VI.
Second travail (annexe 2) .......................................................................................21
AB1.
Introduction..........................................................................................................21
Analyses complémentaires..................................................................................22
Les rapports entre les nerfs médian et MC observés au creux axillaire persistent
ils au canal huméral ?..........................................................................................22
2. Distance entre le nerf MC et l’espace vasculo-nerveux axillaire..........................23
VII. Discussion du second travail...................................................................................24
APrévalence du nerf MC dans l’espace vasculo-nerveux axillaire .........................24
BDiffusion de l’anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC .......................24
CApport de ce second travail à la discussion du premier travail, et synthèse :......25
1. Concernant l’analyse des données sur les douleurs de garrot ............................25
2. Concernant la proportion de cas où le nerf MC participait à l’innervation de la
zone concernée par la chirurgie du canal carpien « à ciel ouvert » .....................26
3. Synthèse .............................................................................................................27
VIII.
AB1.
2.
3.
4.
Troisième travail......................................................................................................28
Introduction..........................................................................................................28
Matériel et méthodes ...........................................................................................28
Patients ...............................................................................................................28
Blocs effectués pour analyser le territoire du nerf MC : .......................................29
Blocs effectués pour analyser le territoire du nerf CMAB : ..................................30
Cartographie des nerfs MC et CMAB ..................................................................31
7
5.
C1.
2.
3.
D1.
2.
3.
EIX.
ABC1.
2.
3.
D1.
2.
3.
Analyse statistique...............................................................................................33
Résultats .............................................................................................................34
Analyse de la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien « à ciel
ouvert » (figure 2) : ..............................................................................................35
Cartographies du nerf MC (figure 3) : ..................................................................35
Cartographies du nerf CMAB (figure 4) ...............................................................36
Discussion ...........................................................................................................37
Analyse méthodologique .....................................................................................37
Analyse de l’innervation de la zone d’incision du canal carpien ..........................38
Analyse des territoires des nerfs MC et CMAB à la face antérieure de la main et
du poignet............................................................................................................39
Conclusion...........................................................................................................43
Quatrième travail.....................................................................................................45
Introduction..........................................................................................................45
Matériel et méthodes ...........................................................................................46
Résultats .............................................................................................................47
Observations effectuées au niveau des bras et des avant bras ..........................47
Observations effectuées à la face antérieure du poignet et de la main (figure 9) 47
Communications distales.....................................................................................48
Discussion ...........................................................................................................49
Analyse méthodologique .....................................................................................49
Analyse anatomique ............................................................................................50
Corrélations anatomocliniques ............................................................................51
X.
Discussion générale................................................................................................54
XI.
XII.
XIII.
XIV.
Références..............................................................................................................58
Tableau I .................................................................................................................63
Tableau II ................................................................................................................64
Figures ....................................................................................................................65
XV. Annexe 1 : premier article .......................................................................................79
ARésumé ...............................................................................................................81
BAbstract ...............................................................................................................82
CIntroduction..........................................................................................................84
DMéthodes.............................................................................................................86
ERésultats .............................................................................................................90
FDiscussion ...........................................................................................................92
GRéférences ..........................................................................................................97
HTableau 1 : Caractéristiques des patients analysés ..........................................101
ITableau 2 : analyse univariée des facteurs associés à la tolérance de la
réalisation de l’ALR pour la chirurgie du canal carpien......................................102
JTableau 3 : analyse univariée des facteurs associés à l’efficacité de l’ALR pour la
chirurgie du canal carpien .................................................................................104
KLégendes...........................................................................................................106
XVI.
Annexe 2 : second article......................................................................................109
8
III.
Introduction
L’Anesthésie Loco Régionale (ALR) des membres connaît ces dernières années un
essor important, comme l’attestent les nombreuses communications et publications sur ce
sujet. Pour la pratiquer, un apprentissage de l'anatomie du système nerveux est
nécessaire. Ceci est particulièrement vrai au membre supérieur. En effet, le système
nerveux d’un membre supérieur comprend 6 nerfs principaux (médian, ulnaire, radial,
musculocutané, cutané médial du bras, cutané médial de l’avant bras) contre 4 au
membre inférieur (fémoral, sciatique, obturateur et cutané latéral de la cuisse). A ceci
s’ajoute une grande diversité des voies d’abord (poignet, avant bras, coude, canal
huméral,
creux
interscalénique)
axillaire,
1, 2, 3
région
infraclaviculaire,
creux
sus
claviculaire,
défilé
, ce qui modifie pour un nerf donné le territoire finalement
anesthésié. De nombreux ouvrages d’anatomie appliquée à l’ALR ont ainsi été publiés
pour aider le praticien à choisir le(s) nerf(s) à bloquer, ainsi que la voie d’abord la plus
adaptée à la chirurgie envisagée
4-7
. La majorité de la chirurgie de la main se fait en
ambulatoire. Dans ce contexte, l’ALR est particulièrement intéressante car elle favorise la
récupération postopératoire par rapport à l’anesthésie générale
8, 9
. Limiter l’ALR aux
seuls nerfs concernés par le territoire opéré offre théoriquement de nombreux avantages:
diminution du bloc moteur et du risque de lésion nerveuse (en diminuant le nombre de
nerfs anesthésiés), diminution des douleurs lors de la réalisation de l’ALR (car moins de
nerfs recherchés et injectés)
10
, et diminution du temps de réalisation de l’ALR
11
. En
pratique clinique, des évènements inattendus sont cependant fréquents lors de la
réalisation de ce type d’anesthésie. En neurostimulation, cela se traduit par des difficultés
lors du repérage d’un ou plusieurs nerfs, ou de réponses motrices « aberrantes » (réponse
évocatrice d’un nerf « B » en recherchant un nerf « A »). En échographie, cela se traduit
9
par l’observation de variations anatomiques
référence en ALR
4-7
12, 13
non signalées dans les traités de
. Au final, cela se traduit par une incidence accrue des échecs de
l’ALR dite « sélective » par rapport au blocage systématique de tous les nerfs du membre
supérieur. Cette incidence passe de 8-9% à 12-14% 25% dans la chirurgie du 5ème rayon
ou des 3 premiers doigts, et de 8% à 25% dans la chirurgie de la paume ou du dos de la
main 11.
Une des chirurgies les plus fréquemment pratiquées du membre supérieur est la
libération chirurgicale du nerf médian au canal carpien. En France, 80 000 interventions de
ce type sont pratiquées chaque année
ou, le plus souvent, « à ciel ouvert »
15
14
. Cette chirurgie peut se faire sous endoscopie
. La zone d’incision est alors dans la paume de la
main, dans l’axe du 4è doigt, dans ou quelques millimètres en dedans du pli de flexion du
premier métacarpien. L’incision se prolonge proximalement vers le pli de flexion du
poignet, mais sans l’atteindre. Dans les traités d'anatomie descriptive
16-23
ou d’ALR
4-7
, la
zone opératoire concernée par cette chirurgie concerne théoriquement les seuls territoires
sensitifs des nerfs médian et ulnaire (figure 1). Dans la littérature, les blocs des nerfs
médian et ulnaire sont considérés comme suffisants pour la chirurgie « à ciel ouvert » 24, le
bloc du nerf musculocutané devant être ajouté aux deux blocs précédents en cas de
chirurgie endoscopique
24, 25
. Tous les chirurgiens de notre établissement réalisent la
libération du canal carpien « à ciel ouvert ». Dans notre pratique quotidienne, l’ALR des
seuls nerfs médian et ulnaire nécessite fréquemment un complément d’anesthésie locale
par le chirurgien lors de l’incision. Curieusement, il semble même qu’une simple infiltration
sous cutanée à la partie proximale de l’incision suffise généralement à parfaire
l’anesthésie.
Le but de cette thèse a donc été de savoir s’il pouvait exister un substratum
anatomique à ces constatations cliniques. L’hypothèse principale était que les nerfs
musculo-cutanés (MC) et cutané médial de l'avant-bras (CMAB) participaient fréquemment
10
à l'innervation sensitive de la face palmaire de la main. Dans cette hypothèse, l’innervation
de cette zone ne dépendrait pas des seuls nerfs médian et ulnaire, contrairement aux
descriptions anatomiques de référence.
Pour explorer cette question, nous avons juxtaposé 3 types d’approche.
L’approche fonctionnelle a porté sur une étude épidémiologique de 551 patients
opérés du canal carpien « à ciel ouvert ».
L’étude topographique a consisté à cartographier les territoires cutanés des nerfs
MC et CMAB à la face antérieure du poignet et de la main.
L’étude morphologique a précisé d’une part, les relations entre les nerfs médian et
MC au creux axillaire en ALR échoguidée, et d’autre part la destinée distale de ces deux
nerfs par microdissections de membres supérieurs complets.
11
IV.
Premier travail (Annexe 1).
Tolérance et efficacité des blocs nerveux périphériques pour la chirurgie du canal
carpien
F Remérand, J Caillaud, J Laulan, M Palud, A Baud, C Couvret, L Favard, M Laffon, A Bouakaz,
S Velut, J Fusciardi. Annales Françaises d’Anesthésie Réanimation 2011, in press
A-
Principaux résultats du travail :
L’analyse a porté sur une cohorte de 551 patients opérés du canal carpien « à ciel
ouvert » sous ALR en neurostimulation (340 blocs au poignet et 211 blocs au canal
huméral). L'analyse multi variée a permis d'identifier le bloc du nerf MC comme facteur
indépendant du succès de l’anesthésie. L'absence de bloc du nerf MC était associée à
une anesthésie insuffisante du site opératoire (nécessité d'un complément d’anesthésie
locale par le chirurgien dans 26 % des cas vs 11 %, p = 0,022, RR = 2.45 ; douleur
peropératoire avec EVA > 3/10 dans 19 % dans cas vs 8 %, p = 0,013, RR = 2.43).
Le bloc du nerf radial n’apparaissait pas lié au succès de l’ALR. Celui du nerf CMAB
n’a pu être analysé dans ce travail, ce point sera discuté après la lecture de l’article.
B-
Analyses complémentaires des blocs échoguidés
1. Analyse réincorporant les blocs échoguidés aux blocs avec
neurostimulation
Le travail sous presse a volontairement exclus les 185 patients ayant eu une ALR
échoguidée. Ceci permettait de ne pas brouiller le message principal de ce travail, qui
portait sur la tolérance et l’efficacité des blocs dans le cadre spécifique de la chirurgie du
12
canal carpien. En fait, l’analyse multivariée incluant les 185 blocs échoguidés et les 551
blocs avec neurostimulation donnait les mêmes résultats que ceux présentés dans l’étude
sous presse, avec une significativité accrue : l'absence de bloc du nerf MC était associée
à un complément d’anesthésie locale par le chirurgien dans 27 % des cas vs 8 % en
présence d’un bloc du nerf MC, p < 0,001, RR = 3,15, et à une douleur peropératoire avec
EVA > 3/10 dans 20 % dans cas vs 6 %, p < 0,001, RR = 3,49). Ainsi, il semble important
sur le plan fonctionnel de bloquer le nerf MC dans la chirurgie du canal carpien, et ce
quelle que soit la technique de repérage utilisée (neurostimulation ou échographie),
Néanmoins, les ALR échoguidées ont été exclues du travail sous presse, car la lecture de
ce résultat aurait été gênée par plusieurs facteurs confondants. Premièrement, sur cette
période, les blocs échoguidés ont été réalisés par le même médecin anesthésiste, et
jamais au poignet (25 au canal huméral, 160 en axillaire). L’analyse du critère « bloc
échoguidé » versus « ALR sous neurostimulation » aurait donc exploré à la fois la
technique utilisée (échoguidage versus neurostimulation), la voie d’abord (creux axillaire
d’un côté, versus canal huméral et/ou poignet de l’autre), la pratique de ce médecin
anesthésiste versus celle du reste de l’équipe. Deuxièmement, sur un plan anatomique,
quasiment tous ces blocs échoguidés comprenaient un bloc du nerf MC (174 sur 180). La
lecture des résultats concernant le bloc du nerf MC aurait ainsi été « parasitée » par la
présence de tous les blocs échoguidés dans le groupe « MC », l’ALR échoguidée étant
reconnue comme plus efficace que l’ALR avec neurostimulation.
2. Analyse du sous groupe « blocs échoguidés »
Le résultat complémentaire de cette étude porte sur l’analyse du sous groupe
constitué de ces blocs échoguidés (N=185, 160 blocs axillaires et 25 blocs au canal
huméral). Aucun patient n’avait eu d’application préalable de crème Emla®. Tous les
13
patients ont eu le même protocole d’administration d’une sédation pour l’ALR (un seul
médecin anesthésiste). Il est intéressant de constater que le recours à un complément
d’anesthésique local per opératoire a concerné 4 patients sur 6 en l’absence d’ALR du
nerf MC, versus 12 sur 179 patients ayant eu une ALR du nerf MC (66% vs 7%,
p=0,0005 ; Odds ratio = 27 [3-219]).
Si seuls les 160 patients ayant eu un bloc axillaire échoguidé étaient inclus dans
l’analyse, le recours à un complément d’anesthésique local per opératoire était de 4
patients sur 6 sans ALR du nerf MC, versus 8 sur 154 patients ayant eu une ALR du nerf
MC (66% vs 5%, p=0,0003 ; Odds ratio = 34 [4-426]).
C-
Analyse du sous groupe « bloc au canal huméral » avec neurostimulation
Dans un cas, le bloc du nerf MC n’était pas précisé. Des douleurs >3/10 au garrot
étaient rapportées dans 3 cas sur 69 (4,3%) en l’absence d’ALR du nerf MC, versus 4 cas
sur 141 (2,8%) avec ALR du nerf MC (p=0,69).
D-
Analyse du sous groupe « bloc au poignet » avec neurostimulation
Dans 6 cas, le bloc du nerf MC n’était pas précisé. Des compléments
peropératoires ont été nécessaires dans 39 cas sur 150 (26%) quand le nerf MC n’était
pas bloqué, versus 13 cas sur 184 (7%) lorsque le nerf MC était injecté au bord radial du
poignet (p<0,001).
14
V.
Discussion du premier travail
Dans cette étude, deux critères principaux de jugement concernant l’efficacité de
l’ALR ont été utilisés : le recours à un complément d’anesthésie locale peropératoire par le
chirurgien, et la perception par le patient de douleurs >3 au site opératoire durant
l’intervention. Ceci avait pour but de vérifier que les résultats étaient cohérents entre ces
deux critères, volontairement redondants mais issus d’une source différente (interrogatoire
du chirurgien pour le premier, et du patient pour le second). Dans cette discussion, pour
des raisons de simplicité, seul le premier critère sera utilisé.
A-
Rôle du nerf radial dans l’innervation de la zone incisée pour libérer le nerf
médian au canal carpien
Certains médecins anesthésistes de notre équipe infiltraient systématiquement le
bord radial du poignet pour la chirurgie du canal carpien, pensant, comme de nombreux
médecins anesthésistes, que le nerf radial pouvait parfois étendre son territoire cutané
thénarien jusqu’à la zone d’incision. Ceci entraînait selon eux les échecs observés avec
les seuls blocs des nerfs médian et ulnaire. Dans l’étude ici présentée, l’analyse
multivariée ne retient pas cette hypothèse, contrairement à l’analyse univariée. La raison
est évidemment qu’une infiltration radiale du poignet bloque certes les rameaux terminaux
du nerf radial, mais aussi ceux du nerf MC. On ne peut néanmoins pas écarter
complètement cette hypothèse. Un autre élément de réflexion est le très faible recours aux
compléments lors des 160 blocs axillaires échoguidés sans injection du nerf radial (<3%).
Cette observation doit être nuancée car une diffusion au moins partielle de l’anesthésique
local au nerf radial semble survenir fréquemment en pratique courante. Ceci permet au
15
moins d’affirmer qu’il n’est pas nécessaire d’injecter spécifiquement le nerf radial au creux
axillaire pour la chirurgie du canal carpien.
B-
Rôle du nerf CMAB dans l’innervation de la zone incisée pour libérer le nerf
médian au canal carpien
Le nerf CMAB n’était jamais bloqué isolément. C’est pour cette raison qu’il n’a pas
pu être analysé directement dans cette étude. En réalité, ce nerf chemine dans le paquet
vasculo-nerveux au moins jusqu’à la moitié proximale du bras
26
. Il est accolé au nerf
médian ou au nerf ulnaire dans 22 des 23 microdissections menées au cours du travail 4.
En pratique, ce nerf est constamment bloqué lorsque les nerfs médian et ulnaire ont été
injectés avec un anesthésique local, que ce soit au canal huméral ou au creux axillaire. À
la partie distale du bras puis à l’avant bras, ce nerf et ses branches de division cheminent
en sous cutané, sur le versant ulnaire. Dans cette étude, il aurait donc été possible
d’analyser indirectement l’effet du bloc du nerf CMAB sur l’efficacité de l’ALR. Les blocs au
canal huméral étaient assimilables aux blocs du nerf CMAB, les blocs au poignet étaient
eux assimilables à une absence de bloc du nerf CMAB. Malheureusement, il est possible
dans un certain nombre de cas qu’une rétrodiffusion sous cutanée d’anesthésique local
lors du bloc ulnaire au poignet ait bloqué également les branches distales du nerf CMAB.
L’absence de différence entre ces deux groupes ne permet donc pas d’exclure une
participation du nerf CMAB dans l’innervation cutanée de la paume de la main. Un autre
élément est que les patients ayant eu des blocs des nerfs médian, ulnaire et MC et radial
au poignet avaient besoin d’un complément dans 8% des cas. Or, le repérage des blocs
au poignet est considéré comme plus simple et moins aléatoire qu’au canal huméral ou au
creux axillaire, les rapports de surface étant plus fiables et les variations anatomiques
relativement rares. Par exemple, le repérage échographique n’améliore pas l’efficacité des
16
blocs médian et ulnaire par rapport à ceux réalisés sous neurostimulation
27
. On ne peut
donc exclure qu’une partie de ces échecs soit due à l’absence de bloc du nerf CMAB.
C-
Rôle du nerf MC dans l’innervation de la zone incisée pour libérer le nerf
médian au canal carpien
1. Effet de la technique de repérage sur les résultats
Cette étude de cohorte de patients opérés sous ALR avec neurostimulation suggère
un rôle important du nerf MC dans l'innervation cutanée de la paume de la main. Le degré
de significativité statistique est même augmenté dans l’analyse complémentaire des seuls
blocs réalisés sous échographie (66% vs 7%, p=0,0005 ; Odds ratio = 27 [3-219]). Ceci
pourrait s’expliquer par le gain en fiabilité du repérage échographique versus celui effectué
en neurostimulation. Ainsi, une partie des compléments d’anesthésique local observés
dans la cohorte de 551 patients uniquement repérés en neurostimulation (26% versus
11%) étaient probablement dus à un bloc incomplet d’au moins un des nerfs ciblés
(médian, ulnaire, voire MC). Pour les nerfs médian et ulnaire, ce phénomène est a priori
survenu de façon similaire dans les groupes « pas de bloc du nerf MC » et « bloc du nerf
MC ». Ceci a pu artificiellement diminué la puissance statistique de l’analyse uni puis
multivariée (p=0,022 en neurostimulation, versus p<0,001 si les blocs échoguidés sont
ajoutés à l’analyse, ou analysés seuls).
2.
Dans quelle proportion des cas le nerf MC participait-il à l’innervation
cutanée de la zone opérée ?
Admettons l’hypothèse que dans la cohorte de 551 patients, l’incidence des
compléments dans le groupe « ALR du nerf MC » (11%) était essentiellement due à une
17
injection imprécise lors du repérage en neurostimulation. Chaque ALR d’un nerf avec
neurostimulation semble donc s’accompagner d’un taux d’échec de 11% divisé par 3 =
3,7%. Dans le groupe « sans ALR du nerf MC », l’incidence des compléments (26%) était
donc due à une injection imprécise du médian dans 3,7% des cas, et à une injection
imprécise du nerf ulnaire dans 3,7% ces cas, soient 7,4% au total. L’incidence des
compléments non dus à une injection imprécise était donc de 26% -7,4% = 18,6%. Celle ci
pourrait correspondre à la proportion de cas où le nerf MC participait effectivement à
l’innervation de la zone opérée.
Effectuons la même approche pour les 185 blocs échoguidés. L’incidence des
compléments dans le groupe « ALR du nerf MC » étant de 7%, chaque ALR d’un nerf
avec échoguidage semblait s’accompagner d’un taux d’échec de 7% divisé par 3 = 2,3%.
L’incidence des compléments non dus à une injection imprécise était donc de 66% - (2 x
2,3%) = 63,4%. Le nerf MC aurait ainsi participé à l’innervation de la zone opérée dans
63,4% des cas…
La proportion de cas où le nerf MC a participé à l’innervation de la zone opérée
serait donc de 18,5 à 63,4%. Il serait intéressant de comprendre pourquoi ces deux
valeurs sont si différentes…
Une incidence de compléments de 66% parmi les blocs échoguidés en l’absence
de bloc du nerf MC peut paraître anormalement élevée, en comparaison des 26%
observés en neurostimulation. Du fait du nombre très réduit de patients dans le groupe
« blocs échoguidés sans bloc du nerf MC » (N=6), un biais de recrutement ne peut être
exclu. Mais cette série était très réduite car il était difficile sur un plan éthique de
persévérer à ne bloquer que les nerfs médian et ulnaire.
En fait, une incidence de compléments de 26% parmi les blocs avec
neurostimulation en l’absence de bloc du nerf MC sous estimait très probablement la
réalité. Comme ceci a été évoqué dans le paragraphe IIIB, on ne peut exclure, pour les
18
blocs au poignet, une diffusion de l’anesthésique local allant du nerf médian vers le bord
radial du poignet, ou vers la face antérieure du poignet. Concernant les blocs au canal
huméral, l’analyse des douleurs de garrot dans la cohorte de 551 patients révèle des
informations inattendues. Les douleurs de garrot sont essentiellement d’origine musculaire
(écrasement et ischémie)
28
. Le contrôle des douleurs dues au garrot brachial impose le
bloc du nerf MC à la racine du bras, car le nerf MC innerve les muscles de la loge
antérieure du bras. Lorsque les patients ont des blocs au poignet, la loge antérieure du
bras n’est pas anesthésiée. Dans notre étude, ceci se traduit par des douleurs >3/10 au
garrot plus fréquentes lorsque les patients ont eu des blocs au poignet versus des blocs
au canal huméral (15 vs 3%, p<0,001). En théorie, l’incidence des douleurs de garrot
>3/10 devrait être similaire dans les sous groupes « blocs au poignet » et « blocs au canal
huméral sans bloc du nerf MC », et inférieure à celle du sous groupe « blocs au canal
huméral avec bloc du nerf MC ». En réalité, l’incidence des douleurs de garrot était non
différente entre les sous groupes « blocs au canal huméral », que le nerf MC ait été injecté
directement ou pas : 3,0 versus 3,4 % de douleurs >3/10 (p=1,000). Ainsi, la réduction des
douleurs de garrot lors des blocs au canal huméral n’est pas liée au blocage délibéré du
nerf MC. Cette réduction des douleurs de garrot ne peut être expliquée que par une
diffusion de l’anesthésique local au nerf MC, à partir de l’injection des nerfs médian et
ulnaire. La fréquence de cette diffusion ne peut malheureusement pas être évaluée, du fait
de la faible incidence des douleurs au garrot (15% après blocs au poignet, 3% après les
blocs au canal huméral) durant cette chirurgie de courte durée (12 ± 3 minutes). On peut
toutefois l’estimer à 15%-3%= 12% au minimum, parmi les blocs au canal huméral. Dans
une étude ou des blocs de deux nerfs parmi les nerfs médian, ulnaire et radial ont été
réalisé au creux axillaire pour des chirurgies de 42 ±18 à 53 ±17 minutes, seuls 18% des
patients ont nécessité des injections de fentanyl en peropératoire du fait de douleurs de
garrot
11
. Une diffusion au nerf MC était donc probable dans 82% des cas. On notera
19
toutefois que dans cette étude, la diffusion était particulièrement favorisée. En effet, en
plus du site d’injection plus proximal (au creux axillaire), les volumes injectés par nerf
étaient de 18 mL (soit le double des volumes utilisés dans notre série de 551 patients).
Finalement, la proportion de cas où le nerf MC participait à l’innervation de la zone
opérée était donc estimée à au moins 18,3%, mais inférieure à 63,4%. Au canal huméral,
une diffusion d’anesthésique local du nerf médian au nerf MC surviendrait fréquemment.
Celle-ci était suffisamment importante pour supprimer les douleurs de garrot, mais
cependant insuffisante pour une anesthésie du site opératoire.
D-
Conclusion
L’analyse des facteurs associés à l’efficacité de l’ALR pour la chirurgie du canal
carpien « à ciel ouvert » a permis de confirmer que le nerf radial ne semblait pas participer
de façon significative à l’innervation de cette région. Il serait donc inutile de le bloquer pour
cette chirurgie. Cependant, la zone opératoire ne dépend probablement pas que des nerfs
médian et ulnaire. Il est possible que le nerf CMAB participe à l’innervation de cette zone,
mais dans 8% des cas au maximum. Le nerf MC participerait plus fréquemment à
l’innervation de cette zone, dans 18,3% à 63,4% des cas. Toutefois, l’analyse suggère que
des diffusions d’anesthésique local depuis le nerf médian vers le nerf MC pourraient
fréquemment survenir, notamment au canal huméral. Cette diffusion, dont le substratum
anatomique reste à identifier, pourrait avoir des implications cliniques importantes, comme
remettre en doute l’utilité de l’anesthésie systématique du nerf MC au canal huméral pour
assurer l’analgésie d’un garrot brachial.
20
VI.
Second travail (annexe 2)
Is the musculocutaneous nerve really in the coracobrachialis muscle when
performing an axillary block? An ultrasound study.
Remerand F, Laulan J, Couvret C, Palud M, Baud A, Velut S, Laffon M, Fusciardi J.
Anesth Analg. 2010 ;110 : 1729-34.
A-
Introduction
L’étude précédente laissait supposer que l’innervation de la zone incisée lors de la
chirurgie du canal carpien « à ciel ouvert » ne dépendait pas seulement des nerfs médian
et ulnaire. Elle laissait supposer que le nerf MC participait à l’innervation de cette zone
dans 18,3% à 63 ,4% des cas. Néanmoins, une diffusion d’anesthésique local du nerf
médian vers le nerf MC pourrait survenir assez fréquemment au canal huméral, et ainsi
gêner l’interprétation des résultats de cette étude. L’objectif de ce second travail a donc
été d’évaluer la prévalence des configurations anatomiques permettant d’expliquer de tels
blocs croisés, en particulier la prévalence des cas au cours desquels les nerfs médian et
MC sont soit accolés, soit fusionnés en un tronc unique.
Cette étude prospective observationnelle a porté sur 387 blocs axillaires
échoguidés. Elle a révélé qu’au creux axillaire, le nerf MC est accolé ou fusionné au nerf
médian ou à la racine latérale du nerf médian dans 16% des cas (accolé au nerf médian
dans 61% des cas, à la racine latérale du nerf médian dans 3% des cas, fusionné au nerf
médian dans 26% des cas, fusionné à la racine latérale du nerf médian dans 7% des cas,
indéfini dans 3% des cas). Le nerf MC est de plus accolé à l’artère axillaire dans 6% des
387 cas. Dans toutes ces situations (soient 16%+6%= 22% des cas), la diffusion de
21
l’anesthésique local autour des nerfs médian et MC a confirmé la position du nerf MC dans
le paquet vasculo-nerveux axillaire.
B-
Analyses complémentaires
Une seconde série de blocs axillaires échoguidés a été réalisée plus récemment
(de mai à juillet 2011), avec la même méthodologie. Elle visait à 1) évaluer si les rapports
entre les nerfs médian et MC observés au cours des blocs au creux axillaire persistaient
au canal huméral, et 2) mesurer la distance entre le nerf MC (lorsqu’il traverse le muscle
coracobrachial) et l’espace vasculo-nerveux axillaire.
1. Les rapports entre les nerfs médian et MC observés au creux axillaire
persistent ils au canal huméral ?
Durant cette période, 89 blocs axillaires échoguidés ont été réalisés (Logiqbook™
ou Venue40™, General Electric, France). Durant la phase de repérage, la moitié
proximale du bras était explorée pour identifier les structures nerveuses. Le creux axillaire
et la zone habituellement utilisée pour réaliser un bloc au canal huméral étaient donc
explorés, et la présence d’accolement ou de fusion entre les nerfs médian et MC y était
relevée.
Dans 7 cas sur 89 (8%), le nerf MC était accolé à l’artère axillaire. Dans 16 cas sur
89, il était accolé ou fusionné avec le nerf médian ou sa racine latérale (18%) au creux
axillaire. Dans 14 de ces 16 cas, l’observation du canal huméral a été réalisée. Dans 10
cas sur 14 (71%), les constations étaient les mêmes au canal huméral et au creux axillaire
concernant les rapports entre les nerfs médian et MC. Dans les 4 autres cas, le nerf MC
était, au creux axillaire, accolé au nerf médian (N=3) ou fusionné avec sa racine latérale
22
(N=1). Entre le creux axillaire et le canal huméral, ces 4 nerfs MC avaient débuté leur
traversée du muscle coracobrachial, à distance du nerf médian et de l’artère humérale.
Dans un 17ème cas, le nerf MC était à distance du nerf médian au creux axillaire, mais il
était accolé au nerf médian au canal huméral.
Au total, après exclusion des deux cas n’ayant pas eu d’exploration au canal
huméral, le nerf MC était accolé ou fusionné avec le nerf médian ou sa racine latérale
dans 14 cas sur 87 au creux axillaire (16%), et dans 11 cas sur 87 (13%) au canal
huméral.
2. Distance entre le nerf MC et l’espace vasculo-nerveux axillaire
Une seconde analyse complémentaire a porté sur les blocs axillaires échoguidés où
le nerf MC était en position « classique », c'est-à-dire ni contre l’artère axillaire, ni accolé
ou fusionné avec le nerf médian ou l’une de ses racines. Les images numériques au creux
axillaire, enregistrées lors des 40 blocs axillaires échoguidés avec l’échographe
Logiqbook™ (General Electric, France), ont été ré analysées. Deux distances ont été
mesurées à l’aide du logiciel inclus dans l’échographe. Premièrement, la distance
minimale entre le centre du nerf MC (plus facile à repérer que ses limites internes ou
externes, du fait de sa forme oblongue en coupe transversale) et le bord latéral de l’artère
axillaire. Deuxièmement, la distance minimum entre le centre du nerf MC et le bord latéral
du nerf médian.
La distance moyenne (±SD) entre le centre du nerf MC et le bord latéral de l’artère
axillaire était de 1,07 (±0,44) cm. Elle était inférieure à 1 cm dans 20 cas sur 40 (50%). La
distance entre le centre du nerf MC et le bord latéral du nerf médian était de 1,21 (±0,40)
cm. Elle était inférieure à 1 cm dans 13 cas sur 40 (33%).
23
VII.
A-
Discussion du second travail
Prévalence du nerf MC dans l’espace vasculo-nerveux axillaire
La partie publiée du travail révèle qu’au creux axillaire, le nerf MC était accolé ou
fusionné au nerf médian ou à la racine latérale du nerf médian dans 16% des 387 blocs
échoguidés. Le nerf MC est de plus accolé à l’artère axillaire dans 6% des 387 cas.
La série complémentaire confirme ces résultats. Elle a surtout permis de montrer
que ces variations anatomiques, observées au creux axillaire, persistent en grande
majorité au canal huméral.
B-
Diffusion de l’anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC
L’analyse complémentaire menée lors des 40 blocs axillaires échoguidés où le nerf
MC était en position « classique » révèle que, même dans ces conditions, la distance
entre le nerf MC et l’artère axillaire ou le nerf médian est très faible. Ce résultat est
compatible avec les mesures effectuées dans une série de 153 patients
29
. La distance
nerf MC – artère axillaire y était évaluée échographiquement à 1,03 ±0,54 cm. Cependant,
les critères exacts de la mesure (centre ? bords médial ou latéral ?) n’étaient pas précisés,
ni la manière dont étaient effectuées les mesures lorsque le nerf MC était accolé à l’artère
axillaire ou au nerf médian. Dans notre travail, après avoir exclu les nerfs MC accolés à
l’artère ou au nerf médian, la distance entre le centre du nerf MC et le bord latéral de
l’artère axillaire était de 1,07 ±0,44 cm, et celle entre le centre du nerf MC et le bord latéral
du nerf médian était de 1,21 ±0,40 cm. Il est donc probable que l’anesthésique local
injecté autour du nerf médian parvienne à diffuser radialement jusqu’au nerf MC dans un
nombre non négligeable de cas, notamment dans les 50% de cas où la distance entre le
nerf MC et l’artère axillaire était inférieure à 1 cm. En effet, le nerf médian est au contact
24
de cette dernière. Toute injection circonférentielle sur le nerf médian entraîne la
propagation d’une partie de l’anesthésique local à la partie médiale de l’artère, en regard
de laquelle se trouve toujours le nerf MC 29.
De plus, il est établi qu’un anesthésique local diffuse le long du grand axe d’un nerf,
sur plusieurs centimètres en aval et en amont du point d’injection. Lors d’une injection sur
le nerf médian au creux axillaire voire au canal huméral, la propagation proximale de
l’anesthésique local pourrait donc parfois atteindre la naissance du nerf MC. Cette
dernière peut parfois être très distale, parfois même en aval du creux axillaire, comme cela
a été observé dans 2% des cas lors de notre second travail.
Au total, en conjuguant une diffusion radiale et longitudinale, il est très probable
qu’une injection d’anesthésique local autour du nerf médian puisse fréquemment diffuser
(au moins en partie) au nerf MC, même si ce dernier n’est ni contre l’artère axillaire, ni
accolé ou fusionné au nerf médian.
C-
Apport de ce second travail à la discussion du premier travail, et synthèse :
1. Concernant l’analyse des données sur les douleurs de garrot
Dans le premier travail, l’incidence des douleurs de garrot était paradoxalement non
différente entre les sous groupes « blocs au canal huméral » en neurostimulation, que le
nerf MC ait été injecté ou pas : 3,0 vers 3,4 % de douleurs >3/10 (p=1,000). Une diffusion
d’anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC avait été suspectée. La fréquence de
cette diffusion ne pouvait cependant pas être évaluée, du fait de la faible incidence des
douleurs au garrot (15% après blocs au poignet, 3% après les blocs au canal huméral).
On pouvait toutefois l’estimer à 15% - 3% = 12% au minimum à partir de ce premier
travail.
25
Les résultats du second travail permettent de préciser l’interprétation de ces
résultats. Dans le sous groupe « blocs au canal huméral sans injection du nerf MC », le
nerf MC a en fait été complètement bloqué dans environ 22% des cas lors de l’injection du
nerf médian, car les deux nerfs étaient accolés voire fusionnés ou très proches de l’artère.
De plus, dans au moins la moitié des cas restant (39%), une diffusion (de type radial) a
très probablement eu lieu du fait d’une distance très courte entre les nerfs médian et MC
(inférieure à 1 cm). Une diffusion d’anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC était
donc hautement probable dans plus de 60% des blocs au canal huméral sans injection du
nerf MC. Celle-ci était suffisante pour analgésier la zone du garrot brachial. L’absence de
douleurs de garrot lors des blocs au canal huméral en neurostimulation, sans repérage du
nerf MC, est donc désormais expliquée.
2. Concernant la proportion de cas où le nerf MC participait à l’innervation
de la zone concernée par la chirurgie du canal carpien « à ciel ouvert »
Dans le premier travail, l’analyse des facteurs associés à l’efficacité de l’ALR pour
la chirurgie du canal carpien « à ciel ouvert » a permis de confirmer que l’innervation de la
zone opératoire ne dépend probablement pas que des nerfs médian et ulnaire. Le nerf MC
pourrait participer à l’innervation de cette zone dans 18,3% à 63,4% des cas, selon que
l’analyse portait sur les blocs avec neurostimulation (N=551) ou avec échographie
(N=185). Pour expliquer de tels écarts, une sous estimation de l’incidence des
compléments (26%) parmi les blocs avec neurostimulation sans ALR du nerf MC a été
évoquée. Elle proviendrait de possibles diffusions d’anesthésique local du nerf médian
vers le nerf MC.
Ce second travail permet de conforter cette hypothèse et d’en décrire une partie du
substratum anatomique. Comme ceci est discuté dans le paragraphe précédent, une
26
diffusion d’anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC était certaine dans environ
22% des cas dans le sous groupe des blocs au canal huméral sans injection du nerf MC.
Cette diffusion était de plus très probable dans plus de 40% de cas supplémentaires, sans
pour autant pouvoir la chiffrer de façon certaine. Ce travail n’apporte pas d’information
nouvelle concernant les possibles diffusions d’anesthésique local du nerf médian vers le
nerf MC lors des ALR au poignet. Il ne permet pas de déterminer plus précisément la
fréquence avec laquelle le nerf MC participe à l’innervation de la zone concernée par la
chirurgie du canal carpien « à ciel ouvert ».
3. Synthèse
Pour la chirurgie du canal carpien « à ciel ouvert », il n’est pas nécessaire d’injecter
spécifiquement le nerf radial.
Pour assurer l’analgésie du garrot brachial lors d’une chirurgie courte, il n’est pas
nécessaire d’injecter spécifiquement le nerf MC au canal huméral ou au creux axillaire. En
effet, plusieurs facteurs anatomiques concourent à une diffusion très fréquente de
l’anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC. Cette diffusion, si elle est suffisante
pour prévenir quasi constamment la douleur liée au garrot, ne permet cependant pas une
chirurgie dans le territoire du nerf MC. L’étendue de ce territoire parait actuellement sous
estimée au niveau de la main.
L’innervation de la zone opératoire pour la chirurgie du canal carpien « à ciel
ouvert » ne dépend pas que des nerfs médian et ulnaire. Il est possible que le nerf CMAB
participe à l’innervation de cette zone, avec une fréquence maximum estimée à 8% des
cas. En revanche, le nerf MC participerait à l’innervation de cette zone dans 18,3% à
63,4% des cas. Ces deux derniers points feront l’objet du travail suivant.
27
VIII.
A-
Troisième travail
Introduction
La première étude laisse supposer que les nerfs MC et CMAB pourraient participer
à l‘innervation de la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien dans respectivement
18,3% à 63,4% des cas, et dans moins de 8% des cas. Ceci est en contradiction avec les
territoires sensitifs cutanés de la face palmaire de la main proposés par les manuels de
référence en ALR ou en anatomie (figure 1). Selon ces derniers, la zone concernée par
cette chirurgie dépend uniquement des nerfs médian et ulnaire.
Lors de certaines chirurgies courtes de la main, la réalisation de blocs sélectifs
permet de diminuer les doses d’anesthésique local administrées, de limiter le risque de
lésions nerveuses, et de diminuer l’inconfort durant la réalisation de l’ALR. Ces situations
représentent une occasion unique pour évaluer les territoires réellement bloqués ou pas
en fonction des nerfs injectés.
L’objectif de ce travail a donc été de décrire précisément le territoire sensitif cutané
des nerfs MC et CMAB à la face antérieure du poignet et de la main lors de blocs sélectifs
pour des actes chirurgicaux de courte durée de la main.
B-
Matériel et méthodes
1. Patients
Après avis du CPP de Tours, tous les patients ont reçu un document d’information
écrit et ont signé un consentement pour leur participation à cette étude. Tous les blocs ont
été réalisés ou directement supervisés par l’auteur de ce travail. A l’exception des blocs
des nerfs MC et radial au poignet, tous les blocs ont été réalisés au moyen d’un
28
échographe muni d’une sonde linéaire 5-11 MHz (Venue 40™ ou Logiq Book™, General
Electric, France), en gardant l’aiguille dans le champ des ultrasons. Avant de réaliser
l’ALR, les nerfs médian, ulnaire, radial et MC étaient systématiquement repérés
échographiquement. Tous les blocs (sauf au poignet) étaient réalisés après injection sous
cutanée d’un mL d’anesthésique local avec une aiguille 25G, puis en gardant le contrôle
visuel de l’aiguille dans le champ des ultrasons.
Les patients n’étaient pas prémédiqués. Ils étaient perfusés, et leurs paramètres
vitaux surveillés à l’aide d’un électrocardioscope, d’un oxymètre de pouls et d’un brassard
à tension automatique. Il leur était proposé « un médicament pour l’anxiété ». Dans
l’affirmative, 1 ou 2 mg de midazolam leur étaient administrés. Les patients étaient
allongés, le membre supérieur en abduction sur une tablette à côté du lit, la main en
supination. De la mépivacaïne 1,5% ou un mélange de mépivacaïne 2% - ropivacaïne
0,75% était utilisé en cas respectivement de chirurgie ambulatoire programmée ou de
chirurgie urgente de la main. Le volume utilisé par nerf allait de 3 à 10 mL, de façon à
obtenir une diffusion circonférentielle de l’anesthésique local autour du nerf. Tous les blocs
ont été réalisés avec des aiguilles de neurostimulation de 22G (50 ou 100 mm, Uniplex
Nanoline™, Pajunk, Geisingen, Allemagne)
2. Blocs effectués pour analyser le territoire du nerf MC :
Les chirurgies concernées étaient l’ablation de matériel d’ostéosynthèse des 2, 3 et
4èmes doigts (à l’exception des broches de la 3ème phalange des 2ème et 3ème doigts), et
la traumatologie des 4 derniers doigts ou du bord ulnaire de la main. Dans tous les cas, la
chirurgie devait pouvoir se faire sans garrot ou avec garrot de poignet.
L’ALR consistait en un bloc axillaire avec injection des nerfs médian, ulnaire et
radial. Durant l’injection des nerfs médian et ulnaire, la diffusion de l’anesthésique local au
nerf CMAB était vérifiée, et le cas échéant effectuée spécifiquement. Les patients ayant un
29
nerf MC proche ou accolé au paquet vasculo-nerveux étaient exclus de cette étude. Au
moins 30 minutes après la réalisation du bloc, les blocs moteurs des nerfs médian, ulnaire
et radial étaient authentifiés par l’absence de flexion des doigts et de l’extension du
poignet. Les blocs sensitifs des nerfs médian, ulnaire, radial et CMAB étaient authentifiés
par, respectivement, l’absence de sensation lors du toucher de la pulpe de la 3ème
phalange des deuxième et cinquième doigts, du dos de la main en regard de la tête du
deuxième métacarpien, et du milieu de la face interne de l’avant bras. L’absence de bloc
moteur du nerf MC était vérifiée par une conservation de la flexion du coude contre
résistance. L’absence de bloc sensitif du nerf MC était vérifiée par une conservation de la
sensibilité au toucher au 3è quart distal du bord latéral de l’avant bras.
3. Blocs effectués pour analyser le territoire du nerf CMAB :
Les chirurgies concernées étaient l’ablation de matériel d’ostéosynthèse des 3
premiers doigts (à l’exception des broches de la 3ème phalange des 2 et 3è doigts), et la
traumatologie des 3 premiers doigts. Dans tous les cas, la chirurgie devait pouvoir se faire
sans garrot ou avec garrot de poignet.
L’ALR consistait en des blocs des nerfs médian et ulnaire au tiers moyen de l’avant
bras, au cours d’une seule ponction par voie latérale. Les nerfs radial et MC pouvaient être
bloqués au poignet (injection sous cutanée traçante de 5 mL d’anesthésique local, 5 à 7
cm au dessus du pli de flexion du poignet sur le bord radial). Ils pouvaient l’être quelques
centimètres au dessus du pli du coude, en une seule ponction, sous échographie, par voie
antérieure. Le nerf MC pouvait aussi être bloqué au canal huméral ou au creux axillaire.
Au moins 30 minutes après la réalisation du bloc, les blocs sensitifs des nerfs médian,
ulnaire, radial et MC étaient authentifiés par, respectivement, l’absence de sensation lors
du toucher de la pulpe de la 3ème phalange des deuxième et cinquième doigts, du dos de
la main en regard de la tête du deuxième métatarsien, et du 3è quart distal du bord latéral
30
de l’avant bras. L’absence de bloc sensitif du nerf CMAB était vérifiée par une
conservation de la sensibilité au toucher du tiers moyen du bord médial de l’avant bras.
4. Cartographie des nerfs MC et CMAB
La cartographie était toujours effectuée après la 30ème minute suivant la réalisation
de l’ALR. Selon le planning opératoire, elle était réalisée avant ou juste après l’intervention
si celle-ci durait moins de 30 minutes. Il était demandé au patient de ne pas regarder du
côté du membre testé. L’anesthésie de la pulpe de la 3ème phalange des deuxième et
cinquième doigts, du dos de la main en regard de la tête du deuxième métatarsien, et soit
du 3ème quart distal du bord latéral de l’avant bras, soit du tiers moyen du bord médial de
l’avant bras étaient confirmés par un cercle tracé au stylo bille sur chacune de ces zones.
Le patient ne devait pas sentir la pointe du stylo. La cartographie débutait ensuite par la
paume de la main, 1 cm au dessus du pli de flexion du poignet, en dedans du pli de flexion
du premier métacarpien. Cette zone était frottée légèrement avec la pulpe de l’index ou de
l’annulaire de l’investigateur, sans déformer la peau. Il était demandé au patient s’il sentait
normalement, ou si la sensation était diminuée ou abolie. S’il sentait normalement, une
croix était tracée au stylo bille sur la zone testée. Si la sensibilité tactile était diminuée
(quelle que soit l’intensité de l’hypoesthésie), un point était tracé au stylo. Si la sensibilité
tactile était abolie (anesthésie), un cercle était tracé sur cette zone. Si le patient sentait la
pointe du crayon lors de cette manœuvre, une croix était ajoutée au centre du cercle. Le
test était alors effectué sur une zone adjacente, 1 à 1,5 cm plus loin, vers la distalité,
jusqu’à obtenir une zone marquée d’un cercle. Le test était alors repris sur la zone juste
proximale au premier point, jusqu’à obtenir une zone marquée d’une croix. Le test
reprenait ensuite latéralement ou médialement à cette zone testée, de façon à explorer la
limite distale des territoires des nerfs MC et CMAB à la face antérieure du poignet et de la
31
main. Si le planning opératoire le permettait, et selon la nature des blocs réalisés, la face
postérieure de la main et l’avant bras étaient eux aussi testés de la sorte. La cartographie
réalisée était photographiée de face, éventuellement avec des prises de vues postérieure,
latérale et médiale.
L’analyse des cartographies a été faite secondairement, après inclusion de tous les
patients. La première analyse a consisté à montrer chaque cartographie à trois chirurgiens
séniors de la main, en plein écran (17 pouces). Ces trois chirurgiens avaient opéré 98%
des 551 patients du premier travail de cette thèse. Chaque chirurgien a participé
séparément à cette partie de l’analyse, sans connaître les réponses de ses collègues.
Pour chaque cartographie, il devait préciser l’incision qu’il aurait effectuée pour une
chirurgie du canal carpien « à ciel ouvert ». Il devait préciser si cette incision était sur une
zone anesthésiée ou non. Si l’incision était en zone a priori anesthésiée, un score de 0
était attribué. Si l’incision était en zone a priori non anesthésiée (hypoesthésie ou
sensibilité normale), un score de 1 était attribué. Si l’incision était en zone a priori
anesthésiée, mais tellement proche d’une zone non anesthésiée que l’usage des
écarteurs aurait très probablement été ressenti par le patient, un score de 0,5 était
attribué. Pour chaque, cartographie, un score global a été réalisé en additionnant les
scores issus des trois chirurgiens (de 0 à 3). Un score de 0 ou 0,5 était considéré comme
autorisant une chirurgie sans anesthésie de complément. Un score de 2,5 ou 3 était
considéré comme une chirurgie nécessitant un complément anesthésique. Un score de 1
à 2 était considéré comme une chirurgie nécessitant potentiellement une anesthésie de
complément.
Pour la seconde analyse, chaque cartographie a été reportée manuellement sur un
schéma de main droite en vue de face (Office Powerpoint 2003, Microsoft Corporation,
Redmond, USA). Pour chaque cartographie, la zone de sensibilité normale ou réduite
d’une part, et la zone de sensibilité normale d’autre part, ont été reportées sur le même
32
schéma. Au final, toutes les zones de sensibilité normale ou réduite ont été superposées
sur un même schéma de main.
Pour les cartographies du nerf MC, l’épaisseur du nerf MC a été mesuré à partir de
l’image numérique prise juste avant de réaliser le bloc axillaire.
5. Analyse statistique
Les valeurs quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart type, les valeurs
qualitatives en nombre (pourcentage). Les comparaisons ont utilisé des tests de Fisher.
Un p<0,05 a été considéré comme significatif. Les statistiques ont été effectuées avec le
logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL).
33
C-
Résultats
Entre décembre 2009 et mars 2011, 28 patients ont eu une cartographie du nerf
MC, et 21 une cartographie du nerf CMAB. Trois et deux patients respectivement ont reçu
une sédation pour réaliser l’ALR. Parmi les 45 patients incluables pour une cartographie
du nerf MC, 8 n’ont pu être réalisés faute de temps (sans test du nerf MC), et 9 ont eu un
bloc au moins partiel du nerf MC après la 30ème minute. Lors de 3 des 28 cartographies du
nerf MC, la cartographie a été limitée à la face antérieure du poignet et de la main car des
signes de bloc moteur du nerf MC commençaient à apparaître en cours de cartographie
(cas 4, 21 et 28). Lors de l’une des 28 cartographies du nerf MC (cas 19), une lègère
hypoesthésie persistait dans le territoire du nerf radial, donc la cartographie a été limitée à
la face antérieure du poignet et de la main. Dans le cas 21, la partie médiale du poignet
n’a pas été testée par manque de temps. Les mesures de l’épaisseur du nerf MC ont été
effectuées dans seulement 14 cas, les autres images ayant été perdues lors d’un
problème informatique. Parmi les 21 blocs sélectifs excluant le nerf CMAB, 5 ont
finalement été réalisés par voie médiale, mais sans injection sous cutanée d’anesthésique
local (cas 1,6,9,14,15). Les blocs des nerfs radial et MC ont été réalisés au poignet (N=8),
au coude (N=10), au canal huméral (cas 5, le nerf radial ayant été bloqué à l’avant bras,
lors de l’injection des nerfs médian et ulnaire), ou au creux axillaire (cas 6 et 8). Un seul
cas a dû être complété par le chirurgien en peropératoire (cartographie CMAB, cas 12,
ablation de 2 broches de trapézectomie) alors que les blocs avaient été considérés
comme satisfaisants avant l’incision.
34
1. Analyse de la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien « à ciel
ouvert » (figure 2) :
Lors des blocs sélectifs sans bloc du nerf MC, un complément chirurgical aurait été
nécessaire en cas de chirurgie du canal carpien (score de 2,5 ou 3) dans 13 cas sur 28
(46%). La chirurgie n’aurait pas nécessité de complément dans 10 cas sur 28 (36%). Dans
les 5 cas restant (18%), au moins un des trois chirurgiens a considéré qu’un complément
aurait été nécessaire.
Lors des blocs sélectifs sans bloc du nerf CMAB, un complément chirurgical aurait
été nécessaire en cas de chirurgie du canal carpien (score de 2,5 ou 3) dans 3 cas sur 21
(14%). La chirurgie n’aurait pas nécessité de complément dans 8 cas sur 21 (38%). Dans
6 des 10 cas restant, au moins un des trois chirurgiens a considéré qu’un complément
aurait été nécessaire.
Le sexe ou le côté étudié n’étaient pas associés à un score de 2,5 ou 3, ni à un
score de 0 ou 0,5 (données non montrées).
2. Cartographies du nerf MC (figure 3) :
Excepté dans le cas 1, le territoire cutané conservant au moins une sensibilité
partielle allait toujours au-delà du pli de flexion du poignet, sur le bord latéral voire la
moitié latérale de la face antérieure du poignet. Dans 10 cas (5, 6, 8, 9, 10, 14, 19, 21, 22,
28), le territoire s’arrêtait à la partie proximale de l’éminence thénar. Ces 11 cas ont été
considérés comme « élargis ». Dans les 17 autres cas, ce territoire s’étendait au pouce
et/ou couvrait plus de la moitié de l’éminence thénar. Ces 17 cas ont été considérés
comme « atypiques ». Dans 15 cas, le territoire cutané conservant une sensibilité normale
35
s’étendait au-delà du pli de flexion du poignet (cas 14 et 22 parmi les cas « classiques ou
élargis », et tous les cas « atypiques » sauf les cas 4, 13, 20 et 25).
Globalement (figure 5), le pouce et la majeure partie de l’éminence thénar avaient
une sensibilité conservée dans plus de 29% des cas.
Les territoires « élargis » étaient associés à un score chirurgical de 2,5 ou 3 dans 3
cas sur 11 (23%), versus 10 cas sur 17 (77%) pour les territoires « atypiques » (p=0,14).
Les territoires « classiques ou élargis » étaient associés à un score chirurgical de 0 ou 0,5
dans 6 cas sur 11 (54%), versus 4 cas sur 17 (24%) pour les territoires « atypiques »
(p=0,13).
L’épaisseur du nerf MC était de 0,96 à 1,12 mm dans 4 des 14 cas mesurés, et de
1,40 à 2,07 mm dans les 10 autres cas. Les nerfs MC d’épaisseur réduite étaient associés
à des territoires « classiques ou élargis » dans 2 cas sur 5, et à des territoires
« atypiques » dans 2 cas sur 7 (p=0,58)
3. Cartographies du nerf CMAB (figure 4)
Dans 16 cas sur 21 (76%), le territoire cutané conservant au moins une sensibilité
partielle était distal au pli de flexion du poignet.
Dans 1 cas (cas 16), ce territoire s’étendait au creux de la main, entre les
éminences thénar et hypothénar. Ce cas est considéré comme « atypique ».
Dans 16 des 20 autres cas dits « élargis », le territoire était distal au pli de flexion
du poignet sur le bord médial voire la moitié médiale de la face antérieure du poignet.
Dans 15 de ces cas, le territoire s’étendait à la partie proximale de l’éminence hypothénar.
Dans 4 cas, le territoire cutané conservant une sensibilité normale était distal au pli de
flexion du poignet, généralement sur quelques millimètres.
36
Globalement (figure 5), la partie proximale de l’éminence hypothénar était le siège
d’une persistance de la sensibilité dans plus de 29% des cas.
D-
Discussion
Ce travail révèle qu’en l’absence de bloc du nerf MC, un complément d’anesthésie
locale durant une chirurgie du canal carpien serait nécessaire dans au moins 46% des
cas. En l’absence de bloc du nerf CMAB, il serait nécessaire dans au moins 14% des cas.
Dans 43 des 49 cartographies effectuées, le territoire de ces nerfs dépassait les plis de
flexion du poignet. Dans 17 des 28 cartographies de nerf MC, le territoire de ce nerf
englobait une partie du pouce et plus de la moitié de la partie proximale de l’éminence
thénar. Une seule cartographie de nerf CMAB montrait un territoire important dans la
paume de la main.
1. Analyse méthodologique
Le bloc des nerfs médian, ulnaire et radial au creux axillaire entraîne
systématiquement un bloc du nerf CMAB. Ce dernier est en effet accolé au nerf médian,
et/ou à l’artère axillaire et/ou au nerf ulnaire, et ne sort de la gaine entourant l’axe vasculonerveux qu’à mi bras
16, 26
. Toute sensibilité résiduelle de la main et de l’avant bras
provient donc du nerf MC. Cependant, ce travail a dû exclure les cas où le nerf MC était
fusionné, accolé ou proche du nerf médian au creux axillaire, ce qui représentait 22% des
cas dans le second travail
30
. Sur le plan anatomique, ceci est une limite car rien ne
permet de dire que les résultats observés ici sont extrapolables aux cas où les nerfs MC et
médian sont accolés ou fusionnés. Sur le plan pratique, ceci est secondaire puisque le
37
nerf médian doit être bloqué dans la grande majorité des chirurgies de la main. On ne se
posera donc pas la question de bloquer ou pas le nerf MC s’il est accolé ou fusionné au
nerf médian, puisqu’il sera anesthésié en même temps que ce dernier. Une diffusion de
l’anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC a été discutée précédemment au
paragraphe V.B. Une diffusion lente est probablement survenue lors des cas 4, 21 et 28,
gênant la cartographie. Elle a peut être mené à une légère sous estimation du territoire
dépendant du nerf MC dans ce travail. Dans 9 cas, les cartographies ont été annulées en
raison de l’installation rapide d’un bloc au moins partiel du nerf MC. L’incidence de la
diffusion (même partielle) de l’anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC était
donc de 12 cas parmi les 37 analysés (32%).
Les blocs des nerfs médian, ulnaire, radial et MC distalement au coude permettent
une anesthésie de la main et du poignet, à l’exclusion du nerf CMAB. Les blocs distaux
des nerfs médian et ulnaire se font essentiellement au poignet en neurostimulation, mais à
l’avant bras sous échographie, pour des raisons d’échogénicité 31. Ce point est intéressant
pour ce travail car il limite le risque de diffusion d’anesthésique local des nerfs médian et
ulnaire vers le territoire sous cutané évoqué au paragraphe III.C.2. pour les blocs au
poignet. En revanche, une limite de l’étude pourrait être une sous estimation du territoire
du nerf CMAB vers le bord radial du poignet, lorsque le bloc des nerfs radial et MC était
effectué au poignet (8 cas sur 21). Ce biais potentiel n’influençait a priori pas l’objectif
principal de l’étude, à savoir l’extension du territoire CMAB au-delà du pli de flexion du
poignet.
2. Analyse de l’innervation de la zone d’incision du canal carpien
Cette étude confirme les hypothèses émises après l’analyse des résultats du
premier travail, tout en dépassant les prévisions effectuées précédemment. Nos
38
hypothèses étaient une participation des nerfs MC et CMAB à l’innervation de la zone
concernée par la chirurgie du canal carpien dans respectivement 18,3 à 63,4%, et 8% des
cas. Ce troisième travail montre que les nerfs MC et CMAB y participent dans
respectivement 46% et 14% des cas ; ils pourraient y participer dans 18% et 48% de cas
supplémentaires selon les appréciations des chirurgiens. Cette variabilité entre
appréciations des chirurgiens provient de deux habitudes propres à chaque opérateur. La
première est la longueur de l’incision, notamment son prolongement proximal par rapport
au pli de flexion du poignet, qui varie de 3 à 5 cm. Une incision courte est plus esthétique,
mais elle rend l’exposition du champ opératoire plus difficile. La seconde est la distance
entre l’incision et le pli de flexion du pouce, qui varie de 0 à quelques millimètres. Une
cicatrice dans le pli est plus esthétique, mais potentiellement plus gênante sur le plan
fonctionnel. Ce travail ne permet pas de savoir si le fait d’avoir une participation du nerf
MC à l’innervation de la zone étudiée influe sur la probabilité d’avoir une participation du
nerf CMAB à l’innervation de cette zone.
3. Analyse des territoires des nerfs MC et CMAB à la face antérieure de la
main et du poignet
Dans 11 des 28 cartographies du nerf MC, et dans 20 des 21 cartographies du nerf
CMAB, les territoires observés sont considérés comme « élargis ». Ils ressemblent à ceux
décris dans les traités de référence (figure 1). Cependant, dans notre travail, ces territoires
sont plus étendus en distalité, franchissant le pli du poignet et débordant fréquemment sur
la partie proximale de l’éminence thénar (10 cas sur 11 pour le nerf MC) ou hypothénar
(15 cas sur 20 pour le nerf CMAB). Ces extensions de territoire ne dépendent pas que des
nerfs MC et CMAB, puisqu’elles sont caractérisées par une sensibilité diminuée : un ou
plusieurs autres nerfs participent donc aussi à leur innervation. Les zones dépendant
39
exclusivement des nerfs MC et CMAB (sensibilité normale) ne dépassent le pli de flexion
du poignet que dans 2 cas sur 11 (nerfs MC « classiques ») et dans 6 cas sur 20 (nerfs
CMAB).
Dans 17 des 28 cartographies du nerf MC, et dans 1 des 21 cartographies du nerf
CMAB, les territoires observés sont considérés comme « atypiques ». Ils ne ressemblent
pas à ceux décris dans les traités de référence (figure 1). Ces territoires sont très étendus
en distalité, franchissant le pli du poignet et débordant largement sur la loge thénar et le
pouce (nerf MC) ou au creux de la paume (nerf CMAB).
Ces constatations, aussi surprenantes soient-elles, rappellent celles rapportées
dans deux ouvrages en langue allemande de l’entre deux guerre. Dans le premier, T. Von
Lanz et W. Waschmuth
32
ont émis le concept d’innervation « collatérale ». Ils ont décrit,
autour d’un territoire anesthésié suite à la lésion d’un nerf périphérique, des zones
d’hypoesthésie bien plus étendues que celles que laissaient prévoir les traités d’anatomie.
Au niveau de la main, le territoire concerné par le nerf MC pouvait couvrir en avant la
moitié radiale de la main (sauf les 2 et 3èmes phalanges des deuxièmes et troisièmes
doigts), et en arrière le pouce et le tiers latéral du dos de la main. Le territoire concerné
par le nerf CMAB couvrait le quart proximal et médial de la paume et du dos de la main.
Des territoires similaires pour le nerf MC auraient été rapportés par O Foerster et von
Lewandowsky selon C. Elze
33
), mais le territoire du nerf MC rapporté par O Foerster et
von Lewandowsky est beaucoup plus restreint dans l’ouvrage de Hollinshead en 1985
(citant lui-même Hoeber en 1955
35
34
). Ces territoires semblent donc encore plus étendus
que ceux de notre travail. Tous ces auteurs expliquaient ces constatations par un
chevauchement important des territoires cutanés des nerfs périphériques
32-34
. Ceci
correspondrait a minima à la représentation des territoires nerveux selon Neal 3, où les
limites des territoires ont été arbitrairement remplacées par une zone de flou de quelques
40
millimètres de large. En effet, dans les ouvrages de référence, les descriptions des
territoires nerveux sont issues de dissections, souvent anciennes (figure 1). Aussi fines
soient-elles, elles ne peuvent être menées à l’échelle microscopique. On conçoit qu’une
fine ramification (éventuellement suivie de micro-communications entre des ramifications
de nerfs contigus) se prolonge en réalité plusieurs millimètres au-delà du point où elle était
encore visible par l’anatomiste. Ceci correspondrait aux territoires « élargis » observés
dans notre travail. En revanche, il nous semble peu probable que ces prolongements
microscopiques puissent s’effectuer sur plusieurs centimètres, pour expliquer les territoires
« atypiques » de notre travail. On pourrait ajouter à ce concept une explication beaucoup
plus pragmatique. La technique des dissections nerveuses effectuées pour élaborer les
schémas des ouvrages de références n’est pas précisée. Il est hautement probable que
ces dissections aient été effectuées à l’œil nu, éventuellement à l’aide d’une loupe. On ne
peut exclure que des dissections menées sous microscope auraient permis de suivre les
rameaux nerveux plus distalement que sous le seul contrôle de la vue. Ce concept et cette
remarque méthodologique nous paraissent pouvoir expliquer les territoires « élargis » des
territoires des nerfs MC et CMAB de notre travail. En revanche, deux autres mécanismes
nous semblent plus plausibles pour expliquer les territoires « atypiques ».
.
Premièrement, des communications distales ont été décrites entre les branches
ventrales des nerfs MC et CMAB et les nerfs des territoires contigus à la face antérieure
du poignet. Une communication entre la branche ventrale du nerf MC et un rameau cutané
du nerf radial (notamment le rameau thénarien de Lejars) est mentionnée dans plusieurs
ouvrages
17, 20, 23, 36-37
. Une communication entre la branche ventrale du nerf MC et le
rameau cutané palmaire du nerf médian ou une branche antérieure du nerf médian est
mentionnée dans plusieurs ouvrages
17, 23, 36
. Une communication au poignet entre la
branche ventrale du nerf CMAB et le rameau cutané palmaire du nerf médian est
41
mentionnée dans deux ouvrages
23, 36
. Une communication au poignet entre la branche
ventrale du nerf CMAB et un rameau du nerf ulnaire satellite de l’artère ulnaire
(anastomose de Cruveilhier) est mentionnée dans plusieurs ouvrages
17, 20, 23, 36-38
. La
prévalence de chacune de ces communications n’est pas précisée, et leur impact sur le
territoire cutané innervé n’est jamais évoqué. Néanmoins, certains territoires « atypiques »
du nerf MC pourraient être expliqués par des communications distales avec un rameau
cutané du nerf radial. De plus, une communication entre le rameau cutané palmaire du
nerf médian et une branche des nerfs MC et CMAB pourrait être évoquée dans les cas 26
(MC) et 21 (CMAB). Dans ce dernier cas, une communication distale avec un rameau du
nerf ulnaire pourrait aussi être évoquée.
Deuxièmement, les communications au bras entre les nerfs MC et médian ont été
étudiées par de nombreux auteurs. Leur prévalence était de 245 cas sur 645 (40%) en
rassemblant 9 études anciennes
36
. Ces communications sont généralement uniques, plus
rarement doubles, triples voire plexiformes
39
. Elles envoient des fibres du nerf MC au nerf
médian, plus rarement du nerf médian vers le nerf MC,
36
. Dans les travaux anciens, elles
apparaissent majoritairement après que le nerf MC ait traversé le muscle coracobrachial
39
. En rassemblant 9 études de moins de 10 ans, la prévalence des communications allant
du nerf MC au nerf médian est de 253 cas sur 1059 (24%), celle des communications
allant du nerf médian au nerf MC est de 20 cas sur 1059 (2%), celle des cas mixtes est de
12 cas sur 1059 (1%) (tableau I). Le contenu des communications allant du nerf MC au
nerf médian a été exploré à l’aide de microdissections sous stéréomicroscope. Dans un
cas
40
, les fibres issues de cette communication ont été suivies jusque dans le rameau
cutané palmaire du nerf médian. Dans 9 autres cas
41
, les fibres issues de ces
communications ont pu être suivies jusque dans la loge musculaire de l’éminence thénar,
et dans le rameau latéral du nerf digital palmaire propre du pouce. Dans 5 des 9 cas, le
rameau latéral du nerf digital palmaire propre du pouce était même exclusivement innervé
42
par des fibres venant de ces communications, et des fibres étaient suivies dans le rameau
médial du nerf digital palmaire propre du pouce, dans le rameau latéral du nerf digital
palmaire propre de l’index, voire dans les nerfs des muscles lombricaux des trois premiers
doigts. Plus la communication était proximale au bras, plus le territoire de cette
communication était étendu à la main. Ces territoires ressemblent beaucoup aux territoires
« atypiques » de notre travail. Toutefois, leur prévalence semble insuffisante pour
expliquer tous les cas de notre travail. En effet, seules les communications brachiales
distales sont concernées par notre travail : les communications proximales ont été
bloquées avec le nerf médian lors du bloc axillaire, celui-ci étant effectué classiquement
en regard du muscle coraco-brachial, là où il est traversé par le nerf MC. La prévalence
des communications brachiales distales du nerf MC vers le nerf médian serait de 138 cas
sur 1059 (13%) (tableau I). La prévalence des communications brachiales distales du nerf
médian vers le nerf MC serait de 19 cas sur 1059 (2%) (tableau I). Néanmoins, ces
prévalences varient beaucoup d’une étude à l’autre (tableau I).
E-
Conclusion
Les nerfs MC et CMAB participent très certainement à l’innervation de la zone
concernée par la chirurgie du canal carpien dans 46% et 14% des cas respectivement. Ils
ne participeraient certainement pas à l’innervation de cette zone dans 36% et 38% des
cas respectivement. Les cartographies de ces nerfs révèlent deux types de territoires.
Certains territoires ont des limites ressemblant aux territoires classiquement décrits, mais
plus étendus en distalité (36% des nerfs MC, et 76% des nerfs CMAB). Ils pourraient
s’expliquer par des chevauchements des territoires de nerfs contigus. Certains territoires
ont des limites différentes de celles des territoires classiquement décrits, s’étendant
43
largement à l’éminence thénar et au pouce (61% des nerfs MC) ou à la paume de la main
(5% des nerfs CMAB). Ils pourraient s’expliquer par des communications au bras ou au
poignet avec le nerf radial et surtout le nerf médian.
44
IX.
A-
Quatrième travail
Introduction
Dans le troisième travail, les cartographies des nerfs MC et CMAB ont révélé des
territoires cutanés beaucoup plus étendus que ceux décrits dans les ouvrages de
références. Certains territoires ont même des limites différentes des territoires
classiquement décrits, s’étendant largement à l’éminence thénar et au pouce (61% des
nerfs MC) ou à la paume de la main (5% des nerfs CMAB).
Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer ces constatations :
chevauchements des territoires des nerfs MC ou CMAB avec ceux des nerfs contigus,
communications entre les branches ventrales des nerfs MC et CMAB et les nerfs des
territoires contigus à la face antérieure du poignet (nerfs radial, médian et ulnaires),
communications au bras entre les nerfs MC et médian. Malheureusement, la prévalence
de ces configurations anatomiques est inconnue (communications au poignet) ou très
variable d’une étude à l’autre (communications au bras). Enfin, la description des
territoires des nerfs MC et CMAB semblait très ancienne, sans donnée chiffrée sur leurs
participations éventuelles à l’innervation de la paume de la main.
Le but de ce quatrième travail était donc de réévaluer la destination des branches
terminales des nerfs MC et CMAB à la face antérieure de membres supérieurs au cours
de microdissections, et d’évaluer la prévalence des différentes communications
énumérées, dans la même population que celle étudiée lors de nos trois précédents
travaux.
45
B-
Matériel et méthodes
Les dissections ont été réalisées sur 23 membres supérieurs (12 côtés droits)
provenant de 17 corps frais (7 hommes). Les membres supérieurs ont été désarticulés (22
au niveau de l’épaule, 1 au niveau du coude) afin de pouvoir être étudiés sous microscope
(Wild Leitz, M655 ou M690, Heerburgg, Suisse). Le nerf médian était repéré sur la tranche
de section et au coude. La peau et les tissus sous cutanés étaient incisés puis réclinés sur
le quart proximal du bras, selon une ligne parallèle à l’axe du nerf médian, 1 cm plus
céphalique. Une dissection sous contrôle de la vue permettait d’identifier les nerfs médian,
CMAB, ulnaire, radial et MC. La dissection était ensuite poursuivie jusqu’au coude, en
suivant les nerfs médian, MC et CMAB sous contrôle visuel. Chacune de leur branche
était suivie sous microscope jusqu’à leur terminaison (CMAB) ou jusqu’à leur entrée dans
un muscle (MC). Une attention particulière était donnée à la détection des branches
anastomotiques entre les nerfs médian et MC. Au-delà du coude, la peau était
progressivement incisée en direction de la zone d’incision du canal carpien (axe du 4ème
doigt), l’axe de l’incision étant adapté en fonction de la position des branches des nerfs
MC et CMAB à ce niveau. Les nerfs MC et CMAB étaient disséqués sur le plan cutané
récliné à partir du coude. Les éléments vasculaires étaient respectés jusqu’au coude, pour
en étudier les rapports avec les nerfs MC et CMAB. À partir du coude, les dissections
étaient réalisées sous microscope, chaque rameau étant disséqué jusqu’à sa terminaison,
si celle-ci était accessible par voie antérieure. Un des objectifs principaux était de tenter de
disséquer les rameaux distalement au pli de flexion du poignet, et d’évaluer la direction
prise par ces fibres (vers la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien ou non). Au
cours des 5 premières dissections, des terminaisons distales des nerfs MC (N=2) ou
CMAB (N=3) ont été analysées en anatomopathologie pour mesurer le diamètre des fibres
disséquées. Des prises de vue numériques (Nikon D90, objectifs Nikon AF-S 17-55 mm
46
f2,8 G ED DX et 55 mm micronikkor f2,8 AF, Tokyo, Japon) ont été enregistrées tout au
long de chaque dissection. Les valeurs qualitatives sont exprimées en pourcentage, et les
valeurs quantitatives en médiane [extrêmes]. Les valeurs qualitatives ont été comparées à
l’aide
du
test
de
Fisher
sur
le
site
de
la
Faculté
de
Jussieu
à
Paris
(http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/?module=tests/fisher, dernier accès le 12/10/11).
C-
Résultats
1. Observations effectuées au niveau des bras et des avant bras
Parmi les 22 bras étudiés, 3 communications (14%) entre les nerfs MC et médian
ont été observées, deux du nerf MC vers le nerf médian, et une du nerf médian vers le
nerf MC. Les 3 communications siégeaient après la traversée du muscle coracobrachial
par le nerf MC, à mi-bras (figure 6). Dans deux cas, ces communications ont été
observées de façon unilatérale.
Dans 16 cas sur 22 à la partie proximale du bras, le nerf CMAB était accolé au nerf
médian. Dans 13 cas, il était accolé au nerf ulnaire. Dans un seul cas, il était séparé de
ces deux nerfs par une veine et une artère.
2. Observations effectuées à la face antérieure du poignet et de la main
(figure 9)
Les fibres analysées en histologie avaient un diamètre médian de 183 microns
[140-225].
Parmi les 23 membres étudiés, les filets terminaux des branches ventrales des
nerfs MC atteignaient ou étaient en aval du pli de flexion du poignet dans 16 cas (70%),
47
vers ou dans la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien dans 8 cas (figure 7), et
vers le bord latéral du pouce dans 8 cas. Parmi les 7 membres restant, les filets terminaux
des branches ventrales des nerfs MC s’épuisaient 2,5 cm [2,0-4,0] en amont du pli de
flexion du poignet, vers le bord latéral du poignet.
Parmi les 23 membres étudiés, les filets terminaux des branches ventrales des
nerfs CMAB étaient observés en aval du pli de flexion du poignet dans 7 cas (30%), vers
ou dans la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien dans 6 cas (figure 7), et vers
le bord médial de l’éminence hypothénar dans 1 cas. Parmi les 16 autres membres, les
filets terminaux des branches ventrales des nerfs CMAB s’épuisaient 4,0 cm [1,0-10,0] en
amont du pli de flexion du poignet. Ces filets se dirigeaient vers la zone incisée lors de la
chirurgie du canal carpien dans 10 cas, et vers le bord médial du poignet dans 6 cas.
Au total, dans 19 des 23 membres étudiés (83%), les filets terminaux des branches
ventrales des nerfs MC et/ou CMAB étaient observés en aval du pli de flexion du poignet.
Dans 12 de ces cas (52%), au moins l’un des deux filets nerveux se dirigeaient vers ou
étaient dans la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien.
3. Communications distales
Des intrications des fibres terminales des nerfs MC et radial ont été observées au
bord latéral du poignet dans 7 cas (30%). Parmi elles, des communications (souvent
plexiformes) ont été objectivées dans 5 cas (24%) (figure 8). Une communication entre la
branche ventrale du nerf CMAB et le rameau cutané palmaire du nerf médian a été
observée. Dans ce cas, les fibres du nerf MC se terminaient 4 cm en amont du pli de
flexion du poignet. Une communication entre la branche ventrale du nerf CMAB et un
rameau du nerf ulnaire a été observé dans un cas au quart distal de l’avant bras. Dans ce
48
cas, les fibres terminales se terminaient environ 2 cm en amont du pli de flexion du
poignet (figure 8).
D-
Discussion
Ce travail révèle que la prévalence des communications au bras entre les nerfs MC
et médian est de 14% dans la population étudiée dans les travaux précédents. Celle des
communications distales au poignet, entre les branches ventrales des nerfs MC ou CMAB
et des rameaux des nerfs médian, ulnaire ou radial, est de 39%. Enfin, les filets nerveux
des branches ventrales des nerfs MC et/ou CMAB peuvent être disséquées distalement
au pli de flexion du poignet dans 83% des cas, essentiellement vers ou dans la zone
incisée lors de la chirurgie du canal carpien (52% des cas).
1. Analyse méthodologique
Ce type de dissections expose à plusieurs biais dus à la finesse et donc la fragilité
des fibres étudiées. Le premier est de sectionner par mégarde des rameaux nerveux. Ceci
pourrait induire une sous estimation du nombre des communications existant réellement,
ou de la distance réellement parcourue par ces fibres, en particulier au-delà du pli de
flexion du poignet. En effet, la structure cellulo-fibreuse sous cutanée de la paume de la
main est beaucoup plus difficile à disséquer que les tissus cellulo-graisseux sous cutanés
du reste du membre supérieur. Ainsi, les microdissections ont été limitées à quelques
centimètres en aval du pli de flexion du poignet, lorsqu’elles se dirigeaient vers la paume
de la main. La sous estimation induite par ces difficultés techniques, si toutefois elle
existait, accentuerait les résultats observés. Ainsi, le parcours distal des fibres des nerfs
49
MC et CMAB serait beaucoup plus long que celui classiquement décrit, avec une
prévalence élevée des communications distales entre les nerfs MC ou CMAB et médian,
ulnaire et radial. A l’inverse, une structure fibreuse ou vasculaire aurait pu, par méprise,
être identifiée comme un filet nerveux. Ceci aurait pu mener à une surestimation des
paramètres étudiés. Pour limiter ce biais potentiel, les nerfs MC et CMAB ont été
disséqués à partir de la racine du bras et les structures vasculaires ont été respectées
pour en faciliter l’identification ; enfin, une confirmation histologique a été effectuée en cas
de doute lors des premières dissections.
2. Analyse anatomique
La prévalence des communications brachiales distales entre les nerfs MC et
médian (14%) est très proche de la prévalence moyenne des publications récentes sur le
sujet (15%, tableau I). Du fait de la désarticulation du membre au niveau de l’épaule, il
nous était impossible d’évaluer la prévalence des communications proximales de ces nerfs
(avant que le nerf MC ne traverse le muscle coracobrachial). La prévalence des
communications au poignet entre les nerfs MC ou CMAB d’une part, et les nerfs médian,
ulnaire ou radial d’autre part, n’était pas précisée à notre connaissance. Elle était
considérée comme faible car leurs descriptions reposaient sur des cas isolés, hormis les
communications entre les nerfs MC et radial. D’après Hovelacque 36, la communication est
quasi constante entre la branche dorsale du nerf MC et des rameaux du nerf radial, au
niveau de la styloïde radiale. D’après Poirier
17
, la communication entre la branche
ventrale du nerf MC et le nerf collatéral du pouce (provenant du nerf radial) était
considérée comme « constante » par Morestin (1896), et existait « souvent » selon Lejars
(1890), Valentin, et Testut. Elle existait « parfois » selon Hirschfeld
42
. Même si le nombre
de membres étudiés est trop restreint pour déterminer précisément la prévalence de
50
chacune des communications décrites, il nous semble possible de considérer que leur
survenue n’est pas anecdotique dans le cas des nerfs MC et radial (30%). Il est fort
probable qu’elle est été sous estimée dans notre travail, les dissections des filets nerveux
n’ayant pas été poursuivies en direction du pouce, ni au dos de la main, régions qui sont
classiquement innervées par des rameaux provenant du nerf radial.
Dans 70% et 30 % des membres étudiés, les filets terminaux des branches
ventrales des nerfs MC et CMAB atteignaient ou dépassaient le pli de flexion du poignet.
Ce résultat était attendu pour le nerf MC. En effet, d’après Poirier
17
, 66% des nerfs MC
franchissaient « le pli de flexion du pouce et la tabatière anatomique » dans une étude de
Morestin (1896, 35 mains), c’est à dire probablement le pli de flexion du poignet. Selon le
même auteur, 93% (14 cas sur 15) des nerfs MC avaient été disséqués jusqu’au premier
pli interdigital par Hédon (1889). A l’exception de ces deux études, aucun des ouvrages
consultés ne précisait la prévalence des filets du nerf MC ou du nerf CMAB au-delà du pli
de flexion du poignet.
3. Corrélations anatomocliniques
Sur le plan fonctionnel, les constatations réalisées au cours de ce travail
anatomique sont bien corrélées à celles des cartographies du travail 3, pour le nerf MC
comme pour le nerf CMAB (tableau II). Il est intéressant de constater que la distribution
des fibres terminales des nerfs MC et CMAB ressemble beaucoup aux cartographies des
zones cutanées conservant une sensibilité normale (figure 5). En revanche, elles sous
estiment les cartographies des zones cutanées conservant une hypoesthésie. Par
exemple, dans 16 dissections sur 23 (70%), les filets nerveux du CMAB ne parviennent
pas au pli de flexion du poignet. Ils s’arrêtent 4 cm [1-10] en amont de ce repère
anatomique. Théoriquement, lors des cartographies, 70% des zones d’hypoesthésie ne
51
devraient pas franchir le pli de flexion du poignet. Hors, dans le travail 3, seules 5 zones
d’hypoesthésie sur 21 (24%) ne franchissaient pas le pli de flexion du poignet. Ainsi, 46%
des cas ayant des nerfs CMAB se terminant à 4 cm [1-10] du pli du poignet ont en fait une
hypoesthésie au moins jusqu’au pli du poignet. Ceci suggère une arborisation
microscopique distale des fibres nerveuses, non révélable par la technique de
microdissection, sur 1 à 4 centimètres. Une telle arborisation explique la sous estimation
du territoire du nerf CMAB par les ouvrages de référence. Elle conforte aussi la thèse des
larges chevauchements de territoires nerveux contigus 32.
Lors des cartographies, 61% des territoires des nerfs MC avaient des limites
différentes de ceux classiquement décrits, s’étendant largement à l’éminence thénar et au
pouce (61%) ou à la paume de la main (5% des nerfs CMAB). L’hypothèse émise était
qu’ils pourraient s’expliquer par des communications au bras ou au poignet avec le nerf
radial et surtout le nerf médian. Parmi les 22 bras étudiés, 2 communications allant des
nerfs MC au nerf médian ont été trouvées (9%). Lors des 23 dissections, 5
communications des nerfs MC et radial au poignet ont été observées (22%). Le total
(31%) ne suffit pas à expliquer tous ces territoires « atypiques ». De par la forme des
territoires « atypiques », une simple arborisation des fibres terminales du nerf MC parait
peu plausible. Au cours des dissections, de nombreux cas avaient un rameau nerveux
franchissant le pli de flexion du poignet, et se dirigeant vers le pouce. La dissection a été
stoppée 1 ou 2 cm en aval, mais une communication plus distale avec des branches du
nerf radial ou médian reste plausible. Même en l’absence de communication, une
arborisation microscopique à partir d’un tel filet nerveux pourrait expliquer les territoires
« atypiques » des nerfs MC (figure 9). Si ces rameaux (N=4) sont ajoutés aux
communications au bras (N=2) et au poignet (N=5), les 48% obtenus ne sont plus
statistiquement différents des 61% de territoires « atypiques ».
52
Ce travail conforte sur le plan anatomique les hypothèses émises dans le travail 3,
concernant la prévalence élevée de la participation des nerfs MC et CMAB à l’innervation
de la paume de la main (83% des cas). Un chevauchement des territoires nerveux
contigus serait principalement en cause. Il serait dû à une arborisation microscopique des
terminaisons nerveuses sur plusieurs centimètres, probablement sous estimée jusqu’alors.
D’autres mécanismes pourraient se superposer, surtout pour le nerf MC, expliquant
l’extension de son territoire vers l’éminence thénar et le pouce (communications au
poignet avec le nerf radial, au bras avec le nerf médian, et rameau terminal partant en
direction du pouce).
Remerciements
Les auteurs remercient le Docteur Marie Christine Macher pour l’analyse histologique des
terminaisons nerveuses, et Messieurs Jean Paul Da Silva et Gérald Deluermoz pour leur
aide technique lors des microdissections.
53
X.
Discussion générale
À partir d’une constatation clinique simple (la mauvaise efficacité des seuls blocs
des nerfs médian et ulnaire pour la chirurgie du canal carpien), ce travail a permis
d’éclairer sous un angle nouveau l’anatomie des nerfs du membre supérieur, avec des
implications cliniques importantes.
Au cours du premier travail, nous avons pu démontrer que le bloc du nerf radial
était inutile pour la chirurgie du canal carpien. Nous avons surtout montré que le bloc du
nerf MC était très important pour assurer l’anesthésie pour cette chirurgie, malgré de
nombreux facteurs qui tendaient à masquer cette information.
L’étude de ces biais a ainsi révélé qu’au canal brachial ou au creux axillaire,
l’anesthésie volontaire du nerf MC était inutile pour l’analgésie d’un garrot brachial de
courte durée, lorsque des blocs des nerfs médian et ulnaire étaient réalisés. En effet, le
nerf MC est bloqué lors du bloc médian dans 22% des cas du fait d’un accolement ou
d’une fusion des deux nerfs (travail 2)
30
. Dans 32% de cas supplémentaires, la diffusion
(radiale et/ou longitudinale) de l’anesthésique local injecté autour du nerf médian induit un
bloc partiel du nerf MC (travail 3). Une diffusion a minima assure l’analgésie du garrot
sans signe de bloc dans la majorité des cas restants (travail 1). En revanche, en dehors
des 22% d’anesthésie simultanée des nerfs MC et médian, l’analgésie par diffusion sera
insuffisante pour un acte chirurgical concernant la zone innervée par le nerf MC. Un apport
majeur de ce travail est justement de réévaluer complètement les territoires de ce nerf et
de celui du CMAB, territoires jusqu’alors largement sous estimés.
Lors du travail 3, la réalisation de cartographies in vivo a démontré que
contrairement aux informations délivrées par les ouvrages de référence, ces deux nerfs
54
participent à l’innervation de la zone concernée par la chirurgie du canal carpien dans 46%
(cartographies du nerf MC) et 14% des cas (cartographies du nerf CMAB). Des
microdissections de ces nerfs confirment ces valeurs au cours du travail 4. Elles montrent
qu’au moins un filet provenant de ces nerfs est à proximité immédiate de la zone opérée
dans respectivement 35% et 26% des cas (52% des cas au total).
Lors des travaux 3 et 4, l’exploration de ces deux nerfs a été étendue à toute la face
antérieure de la main et du poignet. Elle révèle que la participation de ces deux nerfs à
l’innervation de la paume de la main va bien au-delà de la zone concernée par la chirurgie
du canal carpien. Les territoires de ces nerfs dépassent le pli de flexion du poignet dans
96% (nerf MC) et 76% (nerf CMAB) des membres. Ils innervent alors au moins
partiellement la partie proximale de la paume de la main. Le mécanisme en est une
arborisation microscopique des rameaux nerveux de 1 à 4 cm au-delà de la zone où ils
deviennent invisibles lors des microdissections. A ce mécanisme s’ajoutent dans 61%
(nerf MC) et 5% des membres (nerf CMAB) des territoires « atypiques » (pouce et
éminence thénar pour le nerf MC, creux de la main pour le CMAB). Ces territoires sont liés
à un filet nerveux du nerf MC au bord radial de la main, à des communications au poignet
avec les nerfs contigus (notamment entre les nerfs MC et radial dans 30% des membres),
ou au bras (entre les nerfs MC et médian dans 14% des membres). Dans ce dernier cas,
le nerf MC participe même à l’innervation des structures profondes de la moitié radiale de
la paume de la main.
Un résultat accessoire des travaux 3 et 4 est de documenter l’inutilité d’injecter
spécifiquement le nerf CMAB au canal brachial ou au creux axillaire lorsque les nerfs
médian et ulnaire le sont. En effet, ce nerf y est accolé au nerf médian ou ulnaire dans
96% des cas. Il est donc injecté en même temps que les nerfs médian et ulnaire, et ne
peut pas l’être lors de la classique tracette sous cutanée encore trop souvent pratiquée.
55
Les travaux menés ici permettent de clarifier les territoires nerveux de deux nerfs du
membre supérieur. Ils permettent d’expliquer nos échecs dans la chirurgie du canal
carpien. Ils permettent aussi d’expliquer pourquoi une des rares études sur les blocs
sélectifs s’est soldée par un résultat négatif
11
. Dans les 3 groupes utilisés, le territoire de
ces deux nerfs avait été mésestimé. Celui du nerf CMAB pour la chirurgie du 5ème rayon,
que le bloc ulnaire seul au creux axillaire a permis de bloquer dans la majorité des cas
(mais avec 36 ml d’anesthésique local…). Celui des nerfs MC et CMAB pour la chirurgie
non osseuse de la main (nerfs ulnaire et médian ou radial bloqués au creux axillaire).
L’incidence des compléments y était augmentée de 7% (en cas de bloc des nerfs médian,
radial et MC au creux axillaire) à 25%. Celui des nerfs MC pour la chirurgie des 3 premiers
doigts (nerfs médian et radial bloqués au creux axillaire). L’incidence des compléments y
était augmentée de 7% à 13%. On notera que les hauts volumes utilisés (36 mL dans
chaque groupe) avaient pourtant favorisé la diffusion de l’anesthésique local vers les nerfs
MC et CMAB.
L’anesthésie locorégionale a connu récemment une révolution avec l’arrivée des
blocs échoguidés. Beaucoup d’espoirs ont été fondés sur cette technique. Le gain en
efficacité est documenté dans de nombreux types de blocs. Malheureusement, l’espoir de
diminuer les complications neurologiques liées à l’ALR ne semble pas se concrétiser
43
.
En réalité, la physiopathologie des lésions nerveuses induites par l’ALR a été bouleversée
par les observations faites sous échographie, mais elle n’a pas été élucidée
43
. Certaines
notions simples permettraient peut être de progresser néanmoins sur ce point. Par
exemple, ne pas anesthésier un nerf inutilement pourrait limiter l’inconfort d’une injection
supplémentaire, et diminuer le risque de complication. Ainsi, à la lumière de ces travaux,
on peut penser que faire des blocs axillaires sélectifs avec 3 injections au lieu de 4, voire 2
injections quand la chirurgie l’autorise, n’augmenterait pas l’incidence des échecs de
56
l’ALR, et permettrait de diminuer simplement de 25 voire 50% les complications induites
par l’ALR.
Il est fort probable que les résultats de ces travaux, notamment les cartographies
des nerfs MC et CMAB, aient un intérêt au-delà de l’anesthésie réanimation (neurologie,
chirurgie de la main, douleurs chroniques). D’une manière plus générale, on ne peut
exclure que des travaux sur d’autres nerfs de l’organisme révèlent des informations
similaires. Historiquement, les territoires nerveux étaient évalués sur le plan fonctionnel et
topographique, à partir de l’étude de patients ayant eu des traumatismes des nerfs
périphériques
44
. Cette approche a cependant des limites dans le cas des nerfs rarement
lésés de façon isolée (nerfs MC et CMAB
16
), voire ayant peu de conséquences cliniques
fonctionnelles (nerfs CMAB et cutané latéral de l’avant bras, la branche terminale sensitive
du nerf MC) en comparaison des séquelles liées aux lésions des nerfs médian, ulnaire ou
radial
44
. Ces travaux montrent que l’ALR des nerfs périphériques, outre son utilisation
quotidienne au bloc opératoire, offre une opportunité unique de réévaluer les territoires
des structures nerveuses que nous croyons si bien connaître.
57
XI.
Références
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62
XII.
Tableau I
Prévalence des communications entre les nerfs MC et médian chez l’adulte
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Chiarapattan
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Beheiry
2004 49
Loukas 2005
Communications du nerf MC vers le nerf médian.
Localisation de ces communications par rapport
au muscle coracobrachial (CB)
distale(s)
le nerf MC
•1
Proxi(ou intra)
ne traverse proximale,
male(s)
pas le CB
et •1
N=
distale
N=
N=
N=
7
23
0
2
Anastomoses
du nerf
médian
vers le
nerf MC
N=
75
Fusion
des
nerfs
MC et
médian
N=
1
158
0
9
10
3
0
0
112
0
8
5
0
0
5
276
60
14
1
15
0
33
3
9
0
1
0
0
0
258
1
54
42
11
9
0
44
0
0
4
0
0
3
50
6
0
6
0
0
0
26
1
6
0
5
0
0
1059
24
99
126
28*
12
20**
Bras
étudiés
N=
12
39
Krishnamurt
y 2007 50
Chitra 2007
51
GuerriGuttenberg
2009 52
Total
* : le nerf MC passe alors le plus souvent en dedans du muscle CB hovelacque, mais ce point
n’est pas précisé dans les études présentées ici ; ** : ces communications sont distales au muscle
CB dans 19 cas sur 20 ; † : 546 membres ont été disséqués, seuls les 75 cas présentant un biceps
avec 3 chefs ont été analysés dans cette étude. Cet auteur rapporte également 12 cas de
communications allant du nerf médian vers le nerf MC, toutes distales à la traversée du muscle CB
par le nerf MC. Dans une étude précédente sur 110 membres sans biceps à 3 chefs, cette équipe
avait trouvé 18 communications allant du nerf MC vers le nerf médian, et 5 communications allant
du nerf médian vers le nerf MC. †† le repère utilisé dans cette étude est le nerf du muscle biceps
brachial, plus distal que le muscle CB. Cet auteur rapporte également 5 cas de communications
allant du nerf médian vers le nerf MC, 4 étant distales au nerf du muscle biceps brachial.
63
XIII.
Tableau II
Comparaison des résultats des cartographies des nerfs MC et CMAB à ceux des dissections
anatomiques.
douleur certaine lors de la chirurgie du
canal carpien (cartographie MC)
versus des filets nerveux du nerf MC
vers ou dans la cicatrice
douleur certaine lors de la chirurgie du
canal carpien (cartographie CMAB)
versus filets nerveux du nerf CMAB
vers ou dans la cicatrice
Le territoire du nerf MC (zone de
sensibilité normale ou diminuée)
versus des filets nerveux du MC
franchissent le pli de flexion du poignet
le territoire du nerf CMAB (zone de
sensibilité normale ou diminuée)
versus des filets nerveux du CMAB
franchissent le pli de flexion du poignet
le territoire du nerf MC (zone de
sensibilité normale)
versus des filets nerveux du MC
franchissent le pli de flexion du poignet
le territoire du nerf CMAB (zone de
sensibilité normale)
versus des filets nerveux du CMAB
franchissent le pli de flexion du poignet
% de territoires « atypiques » lors des
cartographies du nerf MC
versus
%
de
communications
concernant le nerf MC (bras et poignet)
et ou % filets nerveux vers le pouce*
% de territoires « atypiques » lors des
cartographies du nerf CMAB
versus
%
de
communications
concernant le nerf CMAB (bras et
poignet)
cartographie
N
cartographies
%
13/28
dissections dissections
p
N
%
=
46
8/23
35
0,57
3/21
14
6/23
26
0,46
21/28
96
16/23
70
0,76
16/21
76
7/23
30
0,003
15/28
54
16/23
70
0,27
4/21
19
7/23
30
0,49
17/28
61
11/23
48
0,41
1/21
5
2/23
9
1,00
MC : nerf musculocutané ; CMAB : nerf cutané médial de l’avant bras ; * : les configurations
anatomiques susceptibles d’être associées à un territoire « atypique » sont 1) la présence d’une
communication brachiale du nerf MC vers le nerf médian (N=2), 2) des fibres nerveuses du nerf
MC atteignant ou dépassant le pli de flexion du poignet, et se dirigeant vers le pouce (N=7), ou 3)
des fibres nerveuses du nerf MC atteignant ou dépassant le pli de flexion du poignet, avec au
moins une communication avec le nerf radial au poignet (N=2). Les résultats des cartographies
proviennent du travail 3.
64
XIV.
Figures
65
Figure 1. Territoire cutanés des principaux nerfs de la main
Schémas reproduits sur une main type à partir de différentes références
en anatomie ou en anesthésie locorégionale.
Poirier P
1899 17
Paturet G
1951 23
Rouvière H
1967 20
Bonnel F
1990 22
Rohen JW
1999 21
Netter FH
2007 18
Kamina P
2005 16
Sobotta
2010 19
Brown DL
2006 4
Dalens B
2008 4
Miller RD
2010 7
Gauthier Lafaye P
1994 6
66
Figure 2. Patients dont les territoire cutanés des nerfs MC et CMAB
seraient concernés par l’incision pour chirurgie du canal carpien
À partir des cartographies des nerfs MC (N=28) et CMAB (N=21), 3 chirurgiens ont coté
1 point si l’incision passait en zone non anesthésie,
0,5 points si l’utilisation des écarteurs risquait d’induire des douleurs,
et 0 s’ils estimaient que la chirurgie était en zone anesthésiée.
pour chacun des nerfs, le score chirurgical est la somme des 3 notes des chirurgiens
pour un patient donné.
Nombre de patients
8
Nerf musculocutané :
7
6
5
4
3
2
1
0
Score chirurgical:
0
Nombre de patients
8
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Nerf cutané médial de l’avant bras :
7
6
5
4
3
2
1
0
Score chirurgical:
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
67
Figure 3. Territoire cutané du nerf MC
Données individuelles issues de l’analyse de 28 blocs axillaires des nerfs médian, ulnaire,
radial et CMAB. Vert clair = zone d’hypoesthésie ; vert foncé = zone de sensibilité normale ;
Gris = zone non testée (voir texte)
Cas 1
Cas 2
Cas 3
Cas 4
Cas 5
Cas 6
Cas 7
Cas 8
Cas 9
68
Cas 10
Cas 11
Cas 12
Cas 13
Cas 14
Cas 15
Cas 16
Cas 17
Cas 18
69
Cas 19
Cas 20
Cas 21
Cas 22
Cas 23
Cas 24
Cas 25
Cas 26
Cas 27
Cas 28
70
Figure 4. Territoire cutané du nerf CMAB
Données individuelles issues de l’analyse de 21 blocs des nerfs médian, ulnaire, radial et
MC. Bleu clair = zone d’hypoesthésie ; bleu foncé = zone de sensibilité normale.
Cas 1
Cas 2
Cas 3
Cas 4
Cas 5
Cas 6
Cas 7
Cas 8
Cas 9
71
Cas 10
Cas 11
Cas 12
Cas 13
Cas 14
Cas 15
Cas 16
Cas 17
Cas 18
72
Cas 19
Cas 20
Cas 21
73
Figure 5. Territoires cutanés des nerfs MC et CMAB
Sensibilité normale ou diminuée
Superposition des territoires nerveux gardant une sensibilité normale ou diminuée (shémas
du haut) ou uniquement normale (shémas du bas), lors de cartographies des nerfs
musculocutané (MC, N=28) et cutané médial de l’avant bras (CMAB, N=21) au cours
d’anesthésies locorégionales excluant les nerfs testés. Vert = MC ; bleu = CMAB
Proportion des cas gardant une sensibilité dans le territoire des nerfs MC ou CMAB
14%
4%
>50% 29% 14%
5%
Sensibilité normale
>50% 29%
74
Figure 6
Anastomoses brachiales entre les nerfs MC et médian
Céphalique
MC
Médial
ian
méd
anastomose
CMAB
anastomose
médian
CMAB
Caudal
Médial
MC
75
Figure 7
Terminaison distale des nerfs MC et CMAB dans la zone incisée lors de la
chirurgie du canal carpien
MC
latéral
proximal
Rameau cutané
palmaire du nerf
médian
CMAB
76
Figure 8
Terminaison distale plexiforme entre les nerfs MC et radial
Rameau cutané
palmaire du nerf
médian
MC
médial
proximal
anastomoses
radial
Anastomose à l’avant bras entre les nerfs CMAB et ulnaire
anastomoses
ulnaire
CMAB
77
Figure 9 : résultats des microdissections des nerfs MC et
CMAB à la face antérieure du poignet et de la main
Direction des filets
terminaux du nerf MC
Pli du poignet atteint par le nerf
CMAB ?
Pli du poignet atteint
par le nerf MC ?
Cas
n°
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Direction des filets
terminaux du CMAB
Anastomoses
(localisation,
nerfs concernés)
poignet CMAB-RCPM
poignet MC-R
bras MC ŹM
*
poignet MC-R
bras MC ŹM
*
poignet MC-R
bras M ŹMC
poignet MC-R
poignet MC-R
poignet CMAB-U
Nerf MC associé à
un territoire
atypique ?
non
oui
non
oui
oui
oui
non
oui
oui
oui
oui
non
oui
oui
oui
non
oui
non
oui
oui
oui
oui
non
latéral
latéral
latéral
vers SCC
vers SCC
vers SCC
latéral
latéral
latéral
latéral
vers SCC
latéral
vers SCC
vers SCC
vers SCC
latéral
latéral
latéral
latéral
latéral
latéral
vers SCC
latéral
non
oui
oui
non
non
non
non
oui
non
non
non
non
oui
non
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
médial
vers SCC
vers SCC
médial
vers SCC
vers SCC
vers SCC
médial
vers SCC
vers SCC
vers SCC
médial
vers SCC
vers SCC
vers SCC
vers SCC
médial
vers SCC
médial
médial
vers SCC
vers SCC
vers SCC
non
MC atypique
non
MC atypique
non
non
non
MC atypique
MC atypique
MC atypique
MC atypique
non
MC atypique
non
non
non
MC atypique
non
MC atypique
MC atypique
MC atypique
non
non
* : intrication des nerfs MC et radial au poignet, mais sans anastomose objectivée ; MC
: rameau du nerf musculocutané ; CMAB : rameau du nerf cutané médial de l’avant
bras ; R : rameau du nerf radial ; M : rameau cutané palmaire du nerf médian ; U :
rameau du nerf ulnaire ; MC ŹM : anastomose allant du nerf MC vers le nerf médian ;
M ŹMC : anastomose allant du nerf médian vers le nerf MC. Un territoire nerveux
« atypique » s’étend largement au pouce et à l’éminence thénar.
78
XV.
Annexe 1 : premier article
Tolérance et efficacité des blocs nerveux périphériques pour la chirurgie du canal
carpien
Tolerance and efficacy of peripheral nerve blocks for carpal tunnel release.
Titre abrégé : anesthésie locorégionale et chirurgie du canal carpien.
Francis Remérand, MD*, Julie Caillaud, MD*, Jacky Laulan, MD †, Michel Palud, MD*,
Annick Baud, MD *, Claude Couvret, MD*, Luc Favard, MD†, Marc Laffon, MD PhD*,
Ayache Bouakaz, PhD‡, Stéphane Velut MD, PhD ‡‡, Jacques Fusciardi, MD*.
* Pôle Anesthésie Réanimation SAMU, Université François Rabelais, CHRU Tours, Tours,
France.
†
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique 1, CHRU Tours, Tours, France.
‡ UMR Imagerie et Cerveau, Inserm U930 et CNRS ERL 3106, Université François
Rabelais, CHRU Tours, Tours, France.
‡‡ Laboratoire d’Anatomie, Université François Rabelais, CHRU Tours, Tours, France.
Auteur correspondant:
Dr Francis Remérand, Pôle Anesthésie Réanimation SAMU, Hôpital Trousseau, CHRU
Tours, 37044 Tours cedex 9, France
e-mail: [email protected]
Tel.: +33-2- 47-47-85-51 ; Fax: +33-2-47-47-46-60
Source de financement: Pôle Anesthésie Réanimation SAMU, Hôpital Trousseau, CHRU
Tours, Tours, France.
Aucun conflit d’intérêt, aucun auteur n’est consultant ou affilié à une autre structure que
celles mentionnées ci dessus.
Mots clés : anesthésie locorégionale ; bloc au canal brachial ; blocs nerveux au poignet ;
tolérance ; efficacité ; neurostimulation ; canal carpien ; douleur de garrot
79
Regional anesthesia; block at the brachial canal; wrist block; tolerance; effectiveness;
nerve stimulation; carpal tunnel; tourniquet pain
80
A-
Résumé
Introduction
Plusieurs techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) sont décrites pour la chirurgie de la
main. Leurs tolérance et efficacité ont été peu évaluées. Nous avons analysé celles des
blocs au poignet et au canal brachial.
Méthodes
Cohorte de patients ambulatoires opérés à ciel ouvert du canal carpien, sous ALR et
garrot pneumatique brachial. Divers protocoles anesthésiques étaient pratiqués dans le
service. Les critères principaux étaient les douleurs >3/10 (échelle numérique simple) liées
à la ponction, la neurostimulation, l’injection de mépivacaine, au garrot et au site
opératoire, la nécessité d’un complément peropératoire, la survenue de malaises vagaux.
Pour chaque critère principal ont été analysés par régression logistique : le sexe, l’âge, le
côté opéré, l’application d’Emla® ou une sédation (sufentanil-midazolam) avant l’ALR, un
bloc au poignet ou au canal brachial, l’anesthésie des nerfs radial ou musculocutané.
Résultats
551 patients consécutifs ont été analysés. Les douleurs >3/10 lors de la ponction, de
l’injection de mépivacaine, du garrot et la survenue de malaises vagaux étaient associées
aux blocs au poignet (p=0,003, risque relatif =1,86; p<0,001, RR=4,22; p<0,001,
RR=4,52 ; p=0,035, RR=6,40). En peropératoire, des douleurs >3/10 ou un complément
étaient associés à l’absence de bloc du nerf musculocutané (p=0,013, RR=2,44; p=0,013,
RR=2,51).
Discussion
La tolérance des blocs semble moins bonne au poignet qu’au canal brachial. Le nerf
musculocutané innerverait fréquemment la paume de la main. Le bloc des nerfs médian,
ulnaire et musculocutané au canal brachial parait préférable pour la chirurgie du canal
carpien.
81
B-
Abstract
Introduction:
Several peripheral nerve block techniques (PNB) are performed for hand surgery. Their
tolerance by patients or their efficacy are poorly described. We evaluated them for blocks
at the wrist and at the brachial canal.
Methods:
Cohort of outpatients undergoing open carpal tunnel release under PNB with arm
tourniquet. Various anesthetic protocols existed in our staff. The primary end points were a
moderate to severe pain (>3/10 on a numerical rating scale) felt during needle puncture,
nerve stimulation, mepivacaine injection, at the surgical site (intraoperatively) or at the arm
tourniquet, an intraoperative lidocain supplementation, the occurrence of vasovagal
events. For each primary end point, a logistic regression analyzed: the effects of gender,
age, operated side, EMLA® application, sedation before PNB (iv midazolam and
sufentanil), wrist or brachial canal approach, musculocutaneous or radial block were using.
Results:
Between January 2007 and June 2010, 551 consecutive patients were analyzed. Puncture
pain, mepivacaine injection pain, pain tourniquet and vasovagal events were associated
with wrist block (p=0.003, relative risk =1.86; p<0.001, RR=4.22; p<0.001, RR=4.52
p=0.035, RR=6.40). An intraoperative pain >3/10 at the surgical site, or a supplementation
by the surgeon were associated with the absence of musculocutaneous block (p=0.013,
RR=2.44; p=0.013, RR=2.51).
Discussion:
Wrist blocks are less tolerated than brachial canal blocks. The musculocutaneous nerve
might often participate in the palm sensitive innervation. For open carpal tunnel release,
82
median, ulnar and musculocutaneous nerves blocks at the brachial canal should be
prefered.
237w
83
C-
Introduction
Plusieurs techniques anesthésiques sont possibles pour permettre une libération
chirurgicale du canal carpien en ambulatoire. L’infiltration locale d’anesthésiques locaux
53
expose le nerf médian à des lésions directes par ponction
, et induit une distension des
tissus du champ opératoire gênant l’identification précise des structures anatomiques
L’anesthésie locorégionale intraveineuse n’assure aucune analgésie post-opératoire
présente des risques de toxicité systémique des anesthésiques locaux
24
55
54
.
, et
. L’anesthésie
générale augmente le travail lié à la prise en charge des patients, leur durée de séjour, et
offre une moins bonne stabilité hémodynamique per-opératoire que les blocs nerveux du
membre supérieur
8-9
.
Ces derniers semblent offrir le meilleur compromis entre une
anesthésie efficace du site opératoire, de faibles risques de complications, et une rapide
aptitude à la rue. Les nerfs médian et ulnaire peuvent être bloqués au creux axillaire, au
canal brachial
1, 56-58
, au coude
59
ou au poignet
associés à une infiltration de la zone d’incision
notamment en cas de chirurgie endoscopique
24-25
25
25 , 59
. Au poignet, ils sont souvent
ou du bord radial du poignet
8, 60
,
, mais peu de données existent dans le
cas d’une chirurgie « à ciel ouvert ».
Peu d’études ont comparé l’efficacité et la tolérance de ces techniques 3. A priori,
les blocs au canal brachial offriraient une meilleure analgésie du garrot que les blocs au
poignet, mais ces derniers permettraient une aptitude à la rue plus rapide
57
. Les douleurs
liées à la réalisation d’un bloc au canal brachial sont diminuées par une sédation
intraveineuse
61
, et par l’application d’Emla®
62
. Aucune étude similaire sur les blocs au
poignet n’a été menée. De plus, la tolérance de la réalisation des blocs au canal brachial
et leur efficacité anesthésique n’ont jamais été comparées à celles des blocs au poignet.
84
Cette étude prospective observationnelle a été menée pour évaluer les paramètres
associés à la tolérance et à l’efficacité des blocs nerveux périphériques pour une chirurgie
standardisée de la main en ambulatoire : la chirurgie du canal carpien à ciel ouvert.
85
D-
Méthodes
1) Patients
Cette étude observationnelle ne modifiant pas la prise en charge habituelle des
patients, il n’a pas été déposé de dossier auprès du Comité de Protection des Personnes
local, conformément à la législation française. Un accord du patient a cependant été
systématiquement demandé lors du questionnaire d’évaluation en salle de surveillance
post interventionnelle (SSPI). Cette étude prospective observationnelle a été menée de
janvier 2007 à juin 2010 dans l’unité de chirurgie ambulatoire d’un Centre Hospitalier
Universitaire. Tous les patients adultes opérés d’un syndrome du canal carpien en
ambulatoire sous anesthésie locorégionale (ALR) avec neurostimulation étaient éligibles.
Les critères de non inclusion étaient : une anesthésie générale ou locale programmée, la
réalisation de l’ALR sous échographie, le refus ou l’incapacité à répondre au questionnaire
en SSPI (problème de compréhension des échelles numériques simples).
2) Prise en charge avant la réalisation de l’anesthésie locorégionale
L’accord des patients pour une intervention sous ALR était obtenu lors de la
consultation pré anesthésique. Les blocs au poignet et au canal brachial en
neurostimulation leur étaient alors expliqués. Il n’y avait pas de prémédication orale.
Jusqu’en avril 2008, une application cutanée de lidocaine/prilocaine (EMLA®) était
effectuée à domicile au bras en regard du canal brachial et au poignet (au moins une
heure avant la réalisation de l’ALR). En salle de préanesthésie, après monitorage standard
et pose d’une voie veineuse, les patients recevaient de l’oxygène (6L/min) via un masque
facial pendant la réalisation de l’ALR et du geste chirurgical. Une sédation intraveineuse
(midazolam 1mg et sufentanil 5µg) était proposée aux patients avant de réaliser l’ALR.
Pour cette chirurgie, cinq des huit médecins anesthésistes seniors de l’équipe réalisaient
quasi exclusivement des blocs au poignet, et trois quasi exclusivement des blocs au canal
brachial. En dehors de la chirurgie du canal carpien en ambulatoire, tous les médecins
86
anesthésistes de l’équipe réalisaient quotidiennement des blocs au poignet ou au canal
brachial.
3) Réalisation de l’anesthésie locorégionale
Une aiguille 22 gauge (Nanoline™, Pajunk™, Geisingen, Allemagne) de 25 mm
pour les blocs de poignet, et de 50 mm pour les blocs au canal brachial, était connectée à
un
neurostimulateur
(Multistim
Sensor™,
Pajunk™,
Geisingen,
Allemagne).
La
neurostimulation était débutée après franchissement de la peau (1,5 mA). L’intensité
minimale de stimulation était de 0,5 mA pour les réponses motrices, et de 1,0 à 1,5 mA
pour les réponses sensitives, pour une durée de 100 µs et une fréquence de 2Hz. Sept à
dix millilitres de mépivacaïne 1,5% (Carbocaïne®, AstraZeneca, Rueil-Malmaison, France)
étaient injectés par nerf.
Au poignet, le nerf médian était repéré entre les tendons des muscles long palmaire
et fléchisseur radial du carpe, 6 cm au dessus du pli de flexion, en recherchant une flexion
du pouce ou une réponse sensitive
25
. Le nerf ulnaire était repéré par un abord médial
juste en arrière du tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, 6 centimètres au dessus
du pli de flexion du poignet, en recherchant une contraction des muscles hypothénariens
25
. Selon les habitudes du médecin anesthésiste, les branches superficielles des nerfs
musculocutané et radial étaient bloquées par une infiltration sous-cutanée 6 centimètres
au dessus du pli de flexion du bord radial du poignet 25, 59-60.
Au canal brachial, les nerfs médian, ulnaire, et éventuellement musculo-cutané
étaient stimulés individuellement, à la recherche respectivement d’une contraction du
muscle long palmaire, du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et du biceps brachial
58
. Un
des médecins anesthésistes y adjoignait un bloc du nerf radial au coude, en
neurostimulation.
Le patient était transféré en salle d’opération 10 à 15 minutes après une évaluation
des blocs nerveux (hypoesthésie franche ou anesthésie au toucher de la pulpe des
87
deuxièmes et cinquièmes doigts pour les blocs médian et ulnaire respectivement, abolition
ou diminution franche de la flexion ou de l’extension du coude pour les bloc du nerf
musculocutané ou radial au canal brachial). Le délai entre l’entrée en salle d’opération et
l’incision était toujours supérieur à 15 minutes.
4) Intervention chirurgicale
Les six opérateurs étaient spécialisés en chirurgie de la main ; tous les canaux
carpiens étaient opérés « à ciel ouvert », sous garrot pneumatique brachial, gonflé à 250
mm Hg (ATS2000 Zimmer™, Dover, Ohio, USA). Avant incision, le chirurgien testait la
zone à inciser avec la pointe du bistouri ou en pinçant cette zone avec une pince à
disséquer. Si nécessaire, il complétait l’ALR par une infiltration locale peropératoire de
lidocaïne 1%. La paume était ensuite incisée (sur 3 à 4 cm), longitudinalement, dans l’axe
du quatrième rayon, à quelques millimètres du bord ulnaire du pli d’opposition du pouce,
sans atteindre le pli distal du poignet. Le garrot était relâché à la fin du pansement.
5) Prise en charge postopératoire
Durant leur passage en SSPI, un des six membres de l’équipe paramédicale, qui
n’était pas intervenu dans la prise en charge préalable du patient, lui demandait
d’autoévaluer (avec une Échelle Numérique Simple (ENS) de 0 à 10 (Annexe 1)) les
douleurs ressenties lors de l’ALR (liées à la piqûre, à la stimulation électrique, à l’injection
de la mépivacaine), lors du garrot, et lors de la chirurgie. Cette dernière a été également
évaluée par la nécessité d’un complément d’anesthésie locale par le chirurgien (Annexe
1).
Les patients retournaient ensuite dans leur chambre, où était débuté le traitement
antalgique (paracétamol 1g x 4/jour et Vitamine C 1g/jour). Ils étaient alors invités à
s’alimenter, puis à se lever. Ils repartaient à domicile deux heures après la fin de
l’intervention.
88
6) Statistiques
Les valeurs quantitatives sont données en moyenne et écart type, elles ont été
analysées avec un test de Student. La répartition des scores de douleurs n’étant pas
gaussienne, et pour plus de relevance clinique, ces scores de 0 à 10 ont été analysés
sous forme de pourcentage de patients ayant un score supérieur à 3/10, pour ne prendre
en compte que les douleurs modérées à sévères. L’âge a également été analysé en
séparant les patients de moins de 45 ans des autres. Ce seuil a été déterminé à partir du
nomogramme de CJ Kalkman 63 pour la prédiction des douleurs postopératoires (l’âge <45
ans apporte au moins 10 des 20 points liés à l’âge pour le calcul de la probabilité de
survenue des douleurs postopératoires). Les valeurs qualitatives sont données en nombre
absolu et en pourcentage de la population étudiée.
Les critères principaux étaient liées à la tolérance de l’ALR (douleurs >3/10 lors de
la ponction, la neurostimulation, l’injection de mépivacaine, et survenue de malaises
vagaux) ou à l’efficacité de l’ALR (douleurs >3/10 au garrot, au site opératoire, et
nécessité d’un complément peropératoire). Pour chaque critère principal, le sexe, l’âge, le
côté opéré, l’application d’Emla® ou une sédation (sufentanil-midazolam) avant l’ALR, un
bloc au poignet ou au canal brachial, l’anesthésie des nerfs radial ou musculocutané ont
été analysés avec un test de Fisher, puis par une régression logistique incluant tous les
facteurs dont le p était inférieur à 0,2 lors de l’analyse univariée. L’application d’Emla n’a
été analysée que pour les critères évaluant la tolérance de l’ALR (ponction,
neurostimulation, injection, malaises vagaux). Les statistiques ont été réalisées avec le
logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL). Un p<0,05 a été considéré comme
significatif.
89
E-
Résultats
Données générales :
Pendant la période étudiée, 753 cas de canaux carpiens ont été opérés en
ambulatoire. Les causes de non inclusion étaient un bloc axillaire échoguidé (N=185), une
ALR mêlant d’emblée bloc au canal brachial et blocs au poignet (N=4), une intervention
programmée sous anesthésie locale et une sous anesthésie générale, deux ALR réalisées
par un anesthésiste junior, neuf questionnaires non remplis (refus ou incompréhension).
Ainsi, 551 cas chez 492 patients ont été analysés. Dans 3 cas, en l’absence de réponse
satisfaisante au canal brachial, le nerf ulnaire a été bloqué au poignet (N=2) et le nerf
médian bloqué au coude (N=1). Après les blocs au canal brachial, neuf blocs de
compléments ont été réalisés au poignet et un au coude. Les caractéristiques
démographiques des 551 cas sont décrits dans le tableau 1 et la figure 1. Douze malaises
vagaux sont survenus durant la réalisation de l’ALR ou durant l’intervention.
Facteurs associés à la tolérance et à l’efficacité de l’ALR (analyse univariée):
Les résultats des analyses univariées concernant la tolérance de l’ALR et l’efficacité de
l’ALR sont décrits dans les tableaux 2 et 3 respectivement. En particulier, la survenue de
malaises vagaux était uniquement associée à la réalisation de blocs au poignet (3,2 vs
0,5%, p=0,035, RR=6,40).
Facteurs associés à la tolérance et à l’efficacité de l’ALR (analyse multivariée):
La survenue de douleurs >3/10 lors de la ponction de l’ALR était associée uniquement à la
réalisation des blocs au poignet (p=0,003 ; risque relatif RR = 1,86).
La survenue de douleurs >3/10 lors de la neurostimulation était associée uniquement à
l’application d’Emla® (p=0,002 ; RR = 1,63).
La survenue de douleurs >3/10 lors de l’injection de mépivacaïne était associée à un âge
inférieur à 45 ans (p=0,014 ; RR = 1,69), à l’application d’Emla® (p=0,011 ; RR = 2,00), à
la réalisation d’un bloc du nerf radial (p=0,017 ; RR = 1,77), à l’absence de sédation par
90
midazolam-sufentanil (p=0,014 ; RR = 1,57), et surtout à la réalisation des blocs au
poignet (p<0,001 ; RR = 4,22).
La survenue de douleurs >3/10 lors du garrot brachial était associée uniquement à la
réalisation des blocs au poignet (p<0,001 ; RR = 4,52).
La survenue de douleurs >3/10 au site opératoire lors de l’intervention était associée à un
âge inférieur à 45 ans (p=0,032 ; RR 1,69), et à l’absence de bloc du nerf musculocutané
(p=0,013 ; RR = 2,44).
Le recours à un complément de lidocaïne lors de l’intervention était associée uniquement
à l’absence de bloc du nerf musculocutané (p=0,013 ; RR = 2,51).
91
F-
Discussion
Notre étude indique que les douleurs >3/10 lors de la réalisation de l’ALR sont plus
volontiers le fait des blocs au poignet qu’au canal brachial, que ce soit lors des ponctions
et encore plus de l’injection de mépivacaine (RR 4,22). En outre, lors de la chirurgie du
canal carpien à ciel ouvert pourtant très courte, les blocs au poignet sont associés à une
mauvaise analgésie du garrot brachial (RR 4,52). Ces douleurs de garrot ne sont
paradoxalement pas influencées par un bloc du nerf musculocutané au canal brachial. En
revanche, le bloc du nerf musculocutané est associé à une diminution significative des
douleurs au site opératoire et des compléments peropératoires de lidocaïne.
Tolérance de l’ALR
Les blocs au poignet ont induit plus de douleurs à la ponction et à l’injection de
mépivacaïne que les blocs au canal brachial. Une étude démontre que les blocs au canal
brachial génèrent plus de douleurs que les blocs axillaires
64
. Ceci semble logique car la
densité des nocicepteurs cutanés décroît de la main vers le tronc. En revanche, la
tolérance de la neurostimulation au canal brachial parait moindre qu’au poignet,
probablement du fait que tous les nerfs ont été neurostimulés au canal brachial, alors que
seuls les nerfs médian et ulnaire l’ont été au poignet. Une autre explication peut être que
la neurostimulation proximale d’un tronc nerveux est plus désagréable qu’une stimulation
distale. Ceci est suggéré par le fait que les douleurs lors de la neurostimulation sont plus
fréquemment rapportées par les patients ayant eu un bloc axillaire que par ceux ayant eu
un bloc au canal brachial 10.
Dans notre étude, une sédation par midazolam-sufentanil « à la demande » n’était
pas associée à une meilleure tolérance de l’ALR, et ceci bien que l’évaluation a posteriori
(en SSPI) de la tolérance de l’ALR ait pu favoriser les patients ayant reçu une sédation
pour l’ALR, du fait des effets amnésiants antérogrades du midazolam. A l’inverse, ramener
la tolérance de l’ALR des patients anxieux au niveau de celle des patients non anxieux
92
pourrait être considéré comme un résultat satisfaisant. Dans la littérature, les résultats de
deux études randomisées concernant l’effet de la sédation sur la tolérance d’un bloc au
canal brachial sont contradictoires
61-62
. La première documente qu’une sédation
intraveineuse systématique (midazolam sufentanil) diminue les douleurs liées à la
réalisation du bloc au canal brachial avec de la mépivacaïne
61
. A l’inverse, dans la
seconde étude, l’administration systématique de 0,1 Pg/kg de sufentanil ne diminue pas
les douleurs liées à la réalisation d’un bloc au canal brachial avec de la lidocaïne
adrénalinée
62
. Le débat concernant l’intérêt d’une sédation pour améliorer la tolérance
d’une ALR du membre supérieur reste donc ouvert.
Concernant l’intérêt de l’application d’EMLA®, une étude a montré que l’Emla®
diminue les douleurs induites par la ponction et les mobilisations de l’aiguille lors du bloc
au canal brachial
62
. Cet effet n’a pas été retrouvé dans notre étude. A l’inverse,
l’application d’Emla® était même associée à une incidence accrue de douleurs liées à la
neurostimulation et à l’injection de mépivacaïne. Ce résultat inattendu pourrait s’expliquer
par la suppression des afférences sensitives cutanées inhibitrices au niveau des neurones
à convergences de la moelle. Selon le modèle du gate contrôle
65
, ceci faciliterait au
niveau de ce neurone les afférences nociceptives provenant des territoires musculaires
sous jacents à la zone anesthésiée par l’Emla®. Une autre hypothèse pourrait être que la
prescription d’un dispositif destiné à diminuer les douleurs de la ponction signifierait
implicitement pour les patients que la procédure est forcément douloureuse, ce qui
induirait un état d’expectative anxieuse ou d’a priori négatif sur l’ALR à venir. Nous avons
arrêté en avril 2008 l’application d’Emla® car les médecins de l’équipe avaient tous le
sentiment que la prévention espérée des douleurs s’avérait inefficace. Notre travail
conforte et objective ce sentiment. L’inefficacité de l’Emla® dans notre étude
observationnelle reflète probablement la difficulté à l’utiliser correctement à large échelle,
dans un contexte ambulatoire : application suffisamment précise, aux horaires souhaités,
93
avec un pansement suffisamment occlusif. Toutefois, notre travail ne permet pas
d’explorer ces diverses hypothèses.
Réaliser une ALR de façon indolore devrait être un objectif primordial pour chaque
médecin anesthésiste : outre le désagrément, un patient ayant eu une mauvaise
expérience d’ALR est susceptible de refuser cette anesthésie lors d’une intervention
ultérieure. Notre étude inciterait donc à privilégier les blocs au canal brachial, d’autant que
cet abord permet aussi de diminuer la survenue de malaise vagal, une complication
classique des procédures douloureuses.
Efficacité de l’ALR sur les douleurs de garrot
Notre étude permet de souligner que les douleurs de garrot >3/10 concernent 15%
des patients opérés avec un bloc au poignet, et ceci malgré la faible durée de garrot (12 ±
3 minutes). Dans la littérature, l’incidence de douleurs sévères atteint même 29%
approche 50% pour les douleurs >3/10
60
66
et
. Les douleurs de garrot sont de deux types: les
premières (pression-dépendantes) apparaissent dès l’insufflation, alors que les secondes
(pression indépendantes) apparaissent généralement après 30 minutes de garrot
pneumatique
60 28
. Notre étude traitait seulement du premier type de douleurs, car les
durées d’inflation ont toutes été inférieures à 25 minutes. Nous observions des douleurs
précoces au garrot brachial logiquement plus fréquentes après les blocs au poignet
qu’après ceux au canal brachial (15 vs 3%, p<0,001), car le bloc du nerf musculocutané
au poignet ne saurait assurer l’analgésie de la loge musculaire antérieure du bras. En
revanche, et de façon inattendue, le bloc du nerf musculocutané ne diminuait pas
statistiquement les douleurs du garrot brachial. Ceci est probablement dû à la proximité
des nerfs médian et musculocutané au canal brachial, sachant qu’au creux axillaire, ces
deux nerfs apparaissent déjà échographiquement accolés ou fusionnés dans 16% des 387
cas analysés par échographie
30
. De plus, le nerf musculocutané est accolé à l’artère
94
axillaire dans 6% des cas, donc proche du nerf médian. Ces constatations étaient
similaires au canal brachial, car le nerf musculocutané ne pénétrait alors généralement
pas dans le muscle coracobrachial, même plus distalement
30
. Enfin, dans des études
anatomiques, au moins une communication entre les nerfs médian et musculocutané
existe dans près d’un bras sur deux
39, 48
. Ainsi, une injection de mépivacaïne sur le nerf
médian au canal brachial diffuse volontiers, au moins partiellement, au nerf
musculocutané, analgésiant ainsi les muscles comprimés par le garrot brachial. Notre
travail incite donc à éviter un bloc au poignet en cas de chirurgie nécessitant un garrot
brachial, et ce même pour une durée courte.
Efficacité de l’ALR sur les douleurs du site opératoire et sur le recours aux compléments :
Si le bloc du nerf musculocutané n’a pas diminué significativement les douleurs de garrot,
il a en revanche diminué l’incidence des douleurs au site opératoire (de 19 à 8%) ainsi que
le recours aux compléments de lidocaïne (de 26 à 11%). En réalité, cet effet a sans doute
été sous estimé, puisqu’une partie des blocs au canal brachial sans blocage volontaire du
nerf musculocutané avaient un bloc au moins partiel de ce nerf, dû à la diffusion de la
mepivacaïne injectée autour du nerf médian. Pourtant, la zone incisée au cours de la
libération à ciel ouvert du canal carpien ne dépend en théorie que des nerfs médian et
ulnaires
7, 67
. Jusqu’alors, le bloc du nerf musculocutané dans cette chirurgie n’est évoqué
que pour les seuls abords endoscopiques, car l’une des incisions est proximale au pli de
flexion du poignet 24-25, 60. Le fait que le bloc du nerf musculocutané a diminué les douleurs
du site opératoire durant la chirurgie du canal carpien à ciel ouvert laisse suspecter que le
territoire du nerf cutané latéral de l’avant bras (branche terminale sensitive du nerf
musculocutané) serait plus étendu que celui classiquement décrit jusqu’alors, en
débordant fréquemment sur la partie proximale de la paume. Cette hypothèse est d’autant
plus crédible qu’en pratique, les compléments observés dans notre étude ont été quasiexclusivement limités à une injection sous cutanée à la partie proximale de la cicatrice
95
(donc rarement en profondeur, c’est à dire dans les territoires des nerfs médian et ulnaire).
Le territoire du nerf radial ne semble pas concerné par les douleurs inhérentes à la
chirurgie du canal carpien. En revanche, notre travail ne permet pas de statuer sur le rôle
éventuel du nerf cutané médial de l’avant bras.
Le second facteur associé à la survenue de douleurs à l’incision a été l’âge inférieur à 45
ans. Ce facteur est aussi associé aux douleurs lors de l’injection de mépivacaïne, et en
analyse univariée à celles de la ponction de l’ALR et au recours au complément de
lidocaïne. Ces résultats concordent avec ceux montrant que le jeune âge est associé à
des douleurs postopératoire accrues
63
. Le niveau d’anxiété, augmenté dans une
population jeune ayant vécu peu de procédures médicales, pourrait en être la cause. De
fait, l’anxiété a été récemment identifié comme un facteur de risque d’échec d’un bloc
axillaire, notamment chez les patients jeunes
68
. Cependant, aucune mesure de l’anxiété
préopératoire n’a été réalisée au cours de notre étude.
En conclusion notre étude suggère que lors de la chirurgie du canal carpien, la
tolérance de l’ALR et du garrot est meilleure lors des blocs au canal brachial que lors des
blocs au poignet. De plus, elle met en évidence que si bloquer directement le nerf
musculocutané au canal brachial ne semble pas utile pour les douleurs de garrot, ceci est
nécessaire (associé aux blocs des nerfs médian et ulnaires) pour améliorer la qualité de
l’anesthésie du site opératoire.
96
G-
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99
Remerciements
Les auteurs remercient le personnel de l’unité de chirurgie ambulatoire (UDTA) pour la
réalisation quotidienne en SSPI des questionnaires de satisfaction des patients ayant eu
une anesthésie locorégionale dans la structure (en particulier, par ordre alphabétique :
Mesdames Brigitte Augustin, , Florence Delamare, , Bénédicte Friedmann, , Murielle Rion,
Sylvie Salmon et Monsieur Emmanuel Guelfi). Les auteurs remercient chaleureusement
le Dr Nicolle Ducouret, Me Andrée Verrier et Melle Betty Mayer pour leur aide lors de la
saisie informatique de ces données.
100
H-
Tableau 1 : Caractéristiques des patients analysés
N=551
Sexe féminin n(%)
Age (années)
Age < 45 ans n(%)
Indice de Masse Corporelle (kg/m²)
407 (74%)
54 ±14
126 (23%)
27 ± 6
Coté droit opéré n(%)
321 (58%)
Sédation pour l'ALR n(%)
226 (41%)
Présence EMLA® n(%)
209 (38%)
Blocs au poignet n(%)
340 (62%)
Bloc du nerf musculo-cutané n(%)
326 (60%)
Bloc du nerf radial n(%)
203 (37%)
Durée du garrot (min)
12 ± 3
Légende : tableau récapitulatif des caractéristiques démographiques, anesthésiques et
chirurgicales des 551 patients analysés. Résultats exprimés en nombre (pourcentage), ou
en moyenne ± écart-type. La durée de garrot excédait 20 minutes dans 4 cas (23, 24, 24
et 25 minutes). Une donnée manquait pour la sédation et pour l’application d’Emla, et 6
pour le bloc des nerfs MC et radial
101
I-
Tableau 2 : analyse univariée des facteurs associés à la tolérance de la
réalisation de l’ALR pour la chirurgie du canal carpien
Douleur >3/10
lors de la
ponction
Facteur
étudié :
Femme
Homme
< 45 ans
• 45 ans
Coté droit
Coté gauche
Nb (%)
p=
77 (19)
Douleur >3/10
lors de la neurostimulation
Nb (%)
p=
94 (23)
0,127
19 (13)
0,057
Nb (%)
8 (2,0)
4 (2,8)
26 (21)
1 (0,8)
0,020
52 (12)
66 (21)
0,210
Survenue de
malaise vagal
0,782
0,265
85 (20)
50 (16)
p=
19 (13)
31 (25)
0,110
68 (16)
Nb (%)
59 (15)
22 (15)
28 (22)
Douleur >3/10
lors de l’injection
de mépivacaïne
39 (12)
0,751
11
(2,6)
7 (2,2)
0,137
46 (20)
50 (22)
39 (17)
5 (2,2)
42 (19)
43 (19)
24 (11)
4 (1,8)
total
p=
407
(74)
0,522
144
(26)
126
(23)
0,313
425
(77)
321
(58)
1,000
230
(42)
Sédation pour
l'ALR*
Sans sédation
Emla®
Sans Emla®
0,570
54 (17)
0,341
73 (23)
41 (20)
43 (21)
0,004
0,769
12
(2,2)
54 (17)
58 (28)
0,300
0,048
4 (1,9)
0,001
55 (16)
58 (17)
35 (10)
8 (2,3)
72 (21)
65 (19)
68 (20)
1 (0,5)
226
(41)
324
(59)
209
(38)
1,000
341
(62)
Blocs au
poignet
0,004
Blocs au canal
brachial
0,164
<0,001
340
(62)
0,035
24 (11)
51 (24)
10 (5)
11
(3,2)
211
(38)
58 (18)
66 (20)
48 (15)
5 (1,5)
326
(60)
Bloc du nerf
musculocutané
non
0,819
37 (17)
0,668
48 (22)
0,803
14 (14)
0,363
6 (2,7)
Bloc du nerf
42 (21)
non
37 (18)
0,130
radial
53 (15)
40 (20)
0,276
77 (23)
7 (2,0)
0,008
38 (11)
219
(40)
203
1,000 (37)
4 (2,0)
342
(63)
102
Légende : analyse des facteurs associés à la survenue de douleurs >3/10 lors de la
ponction, de la neurostimulation, et de l’injection de mépivacaïne lors de l’ALR pour 551
cas de canaux carpiens. Une, une, six et six données étaient manquantes pour les items
Emla®, sédation, blocs du nerf musculocutané et radial, respectivement. * une injection de
midazolam (1 mg) et de sufentanil (5 Pg) était proposée aux patients avant l’ALR.
Résultats exprimés en nombre (pourcentage).
103
J-
Tableau 3 : analyse univariée des facteurs associés à l’efficacité de l’ALR
pour la chirurgie du canal carpien
Douleur >3/10
liées au garrot
Facteur
étudié :
Femme
Homme
< 45 ans
• 45 ans
Coté droit
Coté gauche
Nb
(%)
40
(10)
18
(13)
16
(13)
42
(10)
31
(10)
27
(12)
p=
Douleur >3/10
au site
opératoire
Nécessité d’un
complément de
lidocaïne
Nb (%)
Nb (%)
p=
48 (12)
0,429
18 (13)
1,000
22 (15)
22 (18)
0,408
25 (20)
0,041
44 (10)
0,162
61 (14)
40 (13)
0,482
p=
64 (16)
0,881
48 (15)
0,790
0,635
26 (11)
38 (17)
28 (12)
37 (16)
total
407
(74)
144
(26)
126
(23)
425
(77)
321
(58)
230
(42)
Sédation pour
l'ALR
Sans sédation
19 (8)
0,204
0,894
0,721
324
(59)
39
(12)
38 (12)
49 (15)
226
(41)
51
(15)
39 (12)
52 (15)
340
(62)
Blocs au
poignet
brachial
0,686
<0,001
Blocs au canal
0,810
7 (3)
27 (13)
34 (16)
211
(38)
27 (8)
25 (8)
32 (10)
326
(60)
Bloc du nerf
musculocutané
non
Bloc du nerf
radial
non
0,034
31
(14)
22
(11)
36
(11)
<0,001
<0,001
41 (19)
54 (25)
15 (7)
16 (8)
1,000
0,010
51 (15)
70 (21)
219
(40)
203
(37)
<0,001
342
(63)
104
Légende : analyse des facteurs associés à la survenue de douleurs >3/10 dues au garrot
brachial, ou provenant du site opératoire, et à l’incidence des compléments de lidocaïne
au cours de 551 cas de libération chirurgicale du canal carpien. Dans un cas il n’était pas
précisé si une sédation avait été effectuée ou pas. Dans six cas, il n’a pas été possible de
préciser si les blocs des nerfs musculocutané et radial avaient été réalisés ou pas.
Résultats exprimés en nombre (pourcentage).
105
K-
Légendes
Figure 1: tolérance et efficacité de l’ALR pour la chirurgie du canal carpien
Pourcentage des 551 cas d’ALR du membre supérieur (blocs au poignet ou au canal
brachial) ayant ressenti des douleurs >3/10 lors de la réalisation de l’ALR ou de l’acte
chirurgical. La tolérance de l’ALR est étudiée lors de la ponction, la neurostimulation, et
l’injection de mépivacaïne. L’efficacité de l’ALR est jugée sur 3 critères : douleurs >3/10 au
garrot ou lors de l’incision chirurgicale, et incidence des compléments peropératoires de
lidocaïne par le chirurgien.
106
Pourcentage de patients
Fig 1
25
20
15
10
5
0
LR tion
A
’
AL ial
l
la
’
l
u
e
ale toire
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e
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l
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d
e
de
ci
de
n
i
ém
’
l
l
p
de
c om
ENS>3/10 lors :
107
Annexe 1
Questionnaire des patients en SSPI
9
OUI
Avez-vous eu mal lors de la réalisation de l’anesthésie ?
NON.
Si oui : (0 = complètement indolore, 10 = extrèmement douloureux)
niveau de douleur lié à la piqure :..................../10
niveau de douleur lors de la stimulation électrique :..................../10
niveau de douleur lors de l’injection de l’anesthésique local :..................../10
9
Avez-vous eu mal lors de la chirurgie ?
OUI
NON.
Si oui : (0 = complètement indolore, 10 = extrèmement douloureux)
niveau de douleur lié au garrot :..................../10
niveau de douleur au site opératoire :..................../10
9
Avez vous ressenti quelque chose durant l’opération ?
OUI
NON.
Si oui : niveau d’inconfort lié à cette sensibilité résiduelle :..................../10
(0 = absolument pas génant, 10 = extrèmement désagréable)
9
Niveau de satisfaction globale concernant le mode d’anesthésie :
0 = très insatisfait à 10 = complètement satisfait : ............................../10.
108
XVI.
Annexe 2 : second article
Is the musculocutaneous nerve really in the coracobrachialis muscle when
performing an axillary block? An ultrasound study.
Remerand F, Laulan J, Couvret C, Palud M, Baud A, Velut S, Laffon M, Fusciardi J.
Anesth Analg. 2010 ; 110 : 1729-34.
109
Is the Musculocutaneous Nerve Really in the
Coracobrachialis Muscle When Performing an Axillary
Block? An Ultrasound Study
Francis Remerand, MD,* Jacky Laulan, MD,† Claude Couvret, MD,* Michel Palud, MD,*
Annick Baud, MD,* Stephane Velut, MD, PhD,‡ Marc Laffon, MD, PhD,* and Jacques Fusciardi, MD*
BACKGROUND: In reference textbooks describing axillary block, the ulnar, radial, and median
nerves are located in a common sheath surrounding the axillary artery. In contrast, the
musculocutaneous nerve is described as lying outside this sheath in the coracobrachialis
muscle. In a recent case report of ultrasound-guided axillary block, the musculocutaneous nerve
was joined to the median nerve outside this muscle. Our study evaluated the prevalence of
atypical musculocutaneous nerve localizations during axillary block.
METHODS: All patients undergoing ultrasound-guided axillary block were included from December 2006 to December 2008. Before needle insertion, musculocutaneous, median, ulnar, and
radial nerves were localized using ultrasound. Nerve stimulation confirmed atypical nerve
localization. After injection of local anesthetics, musculocutaneous and median nerve anatomical relationships were observed.
RESULTS: The musculocutaneous nerve was outside the coracobrachialis muscle in 83 of the
387 analyzed blocks (22%). It was near the axillary artery in 22 cases (6%). The musculocutaneous and median nerves appeared as a common neural structure in 61 cases (16%). After local
anesthetic injection, a common trunk persisted in 16 of 61 cases (26%), musculocutaneous and
median nerves separated in 37 cases (61%), and 2 roots of the median nerve appeared (with or
without a separated musculocutaneous nerve) in 6 cases (10%). Two cases (3%) remained
undefined. Ulnar nerve location of the 83 patients with atypical musculocutaneous nerve position
differed from the ones with a classical musculocutaneous nerve localization.
CONCLUSIONS: During axillary block, the musculocutaneous nerve is outside the coracobrachialis muscle in 1 of 5 patients. This atypical location should be considered during performance of
axillary blockade to avoid repeated IM puncture. (Anesth Analg 2010;110:1729 –34)
D
uring axillary block, the median, ulnar, and radial
nerves are classically described as being located in
the sheath surrounding the axillary artery,1,2
whereas the musculocutaneous nerve has already left this
sheath, crossing the coracobrachialis muscle.3 Atypical
musculocutaneous nerve localization outside this muscle
has been suggested in only 1 clinical case report describing
an ultrasound-guided axillary block during which the
musculocutaneous nerve was not visible in the coracobrachialis muscle, and a biceps contraction was elicited after
electrical stimulation of the lateral part of a nervous structure initially believed to be the median nerve.4
Several anatomical case reports described musculocutaneous nerves outside the coracobrachialis muscle: the musculocutaneous nerve circumvented this muscle near5 or
fused with the median nerve in a common trunk.6,7 In such
cases, innervation of brachialis, coracobrachialis, and biceps brachii muscles and of radial cutaneous area of the
From the *Groupement d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Trousseau, Chambray lès Tours, CHRU Tours; †Unité de Chirurgie de la Main, Service de
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Hôpital Trousseau, Chambray lès
Tours, CHRU Tours; and ‡Laboratoire d’Anatomie, CHRU Tours, Université
François Rabelais, Tours cedex, France.
forearm depended on branches from the common trunk
and/or from a musculocutaneous nerve separating more
distally from the median nerve. In anatomical series, 0% to
8% of the musculocutaneous nerves were outside the
coracobrachialis muscle.8 –14 However, these series did not
detail the position of the musculocutaneous nerve outside
the coracobrachialis muscle.
No large clinical study on musculocutaneous nerve
localization in the axillary area is available. An ultrasound
study in healthy volunteers described median, ulnar, and
radial nerve localizations around the axillary artery, but
their limited ultrasound resolution rate precluded any
musculocutaneous nerve localization.15 Currently, musculocutaneous nerves are routinely located during ultrasoundguided axillary blocks.16 –18 We hypothesized that the
prevalence of musculocutaneous nerves outside the coracobrachialis muscle was higher than expected. Therefore,
we performed this study to quantify the prevalence and
examine whether atypical musculocutaneous nerve localization was associated with particular anthropomorphic
characteristics or particular patterns of median, ulnar, and
radial nerve localizations.
Accepted for publication February 11, 2010.
METHODS
Supported by institutional funds.
The study was approved by our local ethical committee. All
patients gave written informed consent. From December
2006 to December 2008, all adult patients operated under
axillary block with ultrasound guidance and nerve stimulation were included. All blocks were performed or supervised by the first author.
Address correspondence to Dr. Francis Remérand, Groupement d’Anesthésie
Réanimation, Hôpital Trousseau, Chambray lès Tours, CHRU Tours, F-37044
Tours cedex 9, France. Address e-mail to [email protected].
Reprints will not be available from the author.
Copyright © 2010 International Anesthesia Research Society
DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181dc25c8
June 2010 • Volume 110 • Number 6
www.anesthesia-analgesia.org
1729
Atypical Musculocutaneous Nerve Localization
Table 1. Patient Characteristics
Age (y)
Weight (kg)
Height (cm)
Body mass index
Female patients
Right side
Carpal tunnel release
Supplementationa
Regular MCN
patterns (n 5 304)
54 6 18
75 6 17
167 6 10
27 6 6
160 (53%)
138 (45%)
131 (43%)
17 (6%)
Atypical MCN
patterns (n 5 83)
55 6 20
70 6 14
166 6 9
25 6 4
42 (51%)
44 (53%)
26 (31%)
2 (2%)
Quantitative data are expressed as mean 6 SD and categorical data as n (%).
MCN 5 musculocutaneous nerve.
a
Supplementation included 1 general anesthesia, 3 sufentanil injections, 8
supplementations on median and/or radial nerves, and 7 local anesthetic
injections by the surgeons.
Student t test for quantitative values or x2 test for categorical values. There
were no significant differences between groups, except for body mass index
(P 5 0.01).
Figure 1. Needle insertion site (circle on the skin) and probe position
during image acquisition.
Anesthetic Procedure
Patients were positioned supine with the upper limb abducted and externally rotated. The arm was scanned from
the axillary area to the elbow using a LOGIQ Book™
(General Electric, France) and a 5- to 11-MHz linear probe
on axial views.* Attention was given to limiting pressure on
the skin with the probe to avoid venous compression and
nerve mobilization around the axillary artery.15,18 Color
Doppler was used if necessary, mainly when .1 artery was
suspected. The coracobrachialis muscle was identified
as the first muscle lateral to the axillary artery. Each nerve was
identified. Before puncture, an image or a short video
was recorded at the level of the needle insertion. This point
was located where the best picture was obtained between
the more distal axial view in which the latissimus dorsi
muscle was clearly identified and the most proximal axial
view allowing a puncture outside the major pectoralis
muscle with (1) the needle in the plane of the ultrasound
beam, and (2) the axillary artery in the middle of the
ultrasound field (Fig. 1). These 2 points were separated by
1 to 2 cm in slim patients (corresponding to the distal
hirsute axillary area) but were fused in obese patients
(because of thick adipose thoracic wall).
After skin disinfection, an isolated short-beveled needle
(50 –100 mm, 25-gauge Uniplex Nanoline™, Pajunk, Geisingen, Germany) was introduced on the upper side of the
probe, in the plane of the ultrasound beam. A nerve
stimulator (Multistim Sensor™, Pajunk) was used in case of
uncertain nerve identification (1–1.5 mA, 2 Hz), for example, when the musculocutaneous and median nerves
appeared joined or fused. Once the tip of the needle was
near the selected nerve, 5 to 12 mL mepivacaine 1.5%
and/or ropivacaine 0.375% to 0.475% were injected. The
needle was repositioned to surround the nerve by local
anesthetic. Depending on the surgery, ulnar and radial
nerves were not systematically blocked.
*Available at: http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/abstract.
htm;jsessionid5EF97C8F0D6D11828735C742685DE40B3?year52008&
index517&absnum51031. Accessed May 27, 2009.
1730
www.anesthesia-analgesia.org
The collected data were age, gender, height, weight,
side, and indication for surgery. In case of musculocutaneous nerve localized near or fused with the median nerve,
the musculocutaneous nerve/median nerve entity was
carefully observed during the slow injection of local anesthetics to differentiate the presence of a common trunk
from the separation of 2 or 3 nerves. An image was
recorded at the end of injection. In all cases, the number of
axillary veins and arteries and the pattern of nerve localizations around the axillary artery were collected.
Statistical Analysis
To test associated demographic or nerve localization statistics, patients were divided into 2 groups: (1) patients with
musculocutaneous nerve in the coracobrachialis or between
the coracobrachialis and the biceps muscle constituted the
“regular musculocutaneous nerve patterns,” and (2) patients with musculocutaneous nerve near the axillary artery
or joined to the median nerve constituted the “atypical
musculocutaneous nerve patterns.” These 2 groups were
compared using the Student t test (weight, height, and age)
or the x2 test or Fisher exact test (side; gender; surgery;
joined median, ulnar, and radial nerves; joined median and
ulnar nerves; isolated ulnar nerve; and joined ulnar and
radial nerve patterns). Confidence intervals (CIs) for odds
ratio were calculated following the Woolf method. A P value
,0.05 was considered significant.
RESULTS
During the study period, 388 axillary blocks in 381 patients
were included (7 patients were operated bilaterally at 2
different dates). In 1 case, image quality was insufficient to
identify the musculocutaneous nerve, so 387 blocks in 380
patients were analyzed. The median nerve could be located
in these 387 cases. Joined median, ulnar, and radial nerves;
joined median and ulnar nerves; isolated ulnar nerve; and
joined ulnar and radial nerve patterns were identified in
374 of 387 cases. Axillary blocks were performed for
carpal tunnel release at the wrist (41% of cases), other
planned surgery (28%), osteosynthesis material removal
(16%), upper extremity wounds (9%), and wrist and
finger fractures (6%). Nineteen axillary blocks were
supplemented (Table 1).
ANESTHESIA & ANALGESIA
Figure 2. Patterns of musculocutaneous
nerve localizations. The musculocutaneous nerves were localized between coracobrachialis and biceps muscles (A), in
the coracobrachialis muscle (B), near the
axillary artery (but distant from the median nerve) (C), or near or fused with the
median nerve (D). The first 2 patterns
were considered as regular musculocutaneous nerve patterns and the latter 2 as
atypical musculocutaneous nerve patterns. V 5 vein; A 5 artery; M 5 median
nerve; U 5 ulnar nerve; r 5 radial nerve;
MC 5 musculocutaneous nerve.
Musculocutaneous Nerve Localization
Prevalences of the 4 musculocutaneous nerve localization
patterns are illustrated in Figure 2.
In 13 of the 61 cases suggesting a common trunk
between musculocutaneous and median nerves, the diagnosis was apparent and nerve stimulation was not performed. The other 48 cases underwent stimulation to
confirm nerve identity. In all but 3 of these 48 cases, a
biceps muscle contraction was elicited when the tip of the
needle was positioned at the lateral part of this nervous
structure (or less frequently at its profound part). In all
cases but 4, a wrist flexion was obtained when the tip of the
needle was above and/or under the medial part of this
structure. Musculocutaneous and median nerve muscular
responses were both successfully elicited in 41 of 48 cases.
After injection of 8 to 12 mL local anesthetic, a common
trunk was observed in 16 of 61 cases (26%), whereas both
musculocutaneous and median nerves were clearly identified in 37 of 61 cases (61%) (Fig. 4). In 4 cases (7%), the 2
roots of the median nerve appeared and fused a few
centimeters more distally and then divided into a musculocutaneous nerve and a median nerve. In 2 cases (3%), 3
nerves appeared, the most lateral having more distally the
aspect of a musculocutaneous nerve, whereas the 2 most
internal fused a few centimeters more distally into a
structure identified as the median nerve. In 2 cases (3%),
image quality was insufficient to distinguish between one
or several nerves after injection. Motor and sensory blocks
of musculocutaneous and median nerves were complete in
all these 61 cases. In 2 cases, supplementation was required
for incomplete radial or ulnar blocks.
Ultrasound Patterns of Vascular, Ulnar, Median,
and Radial Nerves Around the Axillary Artery
A single axillary vein was visible in 156 of the 368 analyzable cases (42%), 2 veins were present in 139 cases (38%), 3
June 2010 • Volume 110 • Number 6
Figure 3. Prevalence of ulnar, median, and radial nerve patterns around
the axillary artery among the regular and atypical musculocutaneous nerve
patterns. Two hundred ninety-one regular musculocutaneous nerve patterns and 82 atypical musculocutaneous nerve patterns were analyzed.
Each axillary block was assigned to 1 musculocutaneous nerve pattern and
to 1 pattern of ulnar, median, and radial nerve patterns around the axillary
artery among UR: the isolated median nerve (at the superficial pole of the
axillary artery) was separated from joined ulnar and radial nerves (at the
profound pole of the axillary artery) by at least 1 vein (see also Fig. 2B); MU:
joined median and ulnar nerves (at the superficial pole of the axillary artery)
were separated from the isolated radial nerve (at the profound pole of the
axillary artery) by at least 1 vein (see also Fig. 2A); MUR: joined median,
ulnar, and radial nerves were around the tricipital side of the axillary artery
(see also Fig. 4, upper right image) or, less frequently, at the profound pole
of the axillary artery, without any venous interposition (see also Fig. 2C);
and IU: the ulnar nerve was isolated at the tricipital pole of the axillary
sheath, separated from the axillary artery by at least 1 vein, and the median
and radial nerves also were separated from each other by at least 1 vein
(see also Fig. 2D). V 5 vein; A 5 artery; M 5 median nerve; U 5 ulnar
nerve; r 5 radial nerve; MC 5 musculocutaneous nerve.
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1731
Atypical Musculocutaneous Nerve Localization
Figure 4. Distribution of the main patterns of musculocutaneous nerve localization in 387 axillary blocks using ultrasound guidance before and after injection
of local anesthetics. The “regular patterns”
of musculocutaneous nerve were observed
in 304 of 387 cases (78%), i.e., between
the coracobrachialis and biceps muscles
(24 cases, 6%) or in the coracobrachialis
muscle (280 cases, 72%). The “atypical
musculocutaneous nerve patterns” were
observed in the remaining 83 cases
(22%), i.e., near the bicipital pole of the
axillary artery (22 cases, 6%) or with an
aspect suggesting a common musculocutaneous nerve/median nerve trunk (61
cases, 16%). V 5 vein; A 5 artery; M 5
median nerve; U 5 ulnar nerve; r 5 radial
nerve; MC 5 musculocutaneous nerve;
MMC 5 joined or fused musculocutaneous and median nerves.
in 65 cases (18%), and 4 in 8 cases (2%). Two arteries were
observed in 7 patients (Fig. 4, middle images). The 4 main
patterns of median, ulnar, and radial nerve localizations
around the axillary artery are defined in Figure 3. All
apparently joined median, ulnar, and/or radial nerves
separated clearly after injection of local anesthetic except in
1 case in which joined median and ulnar nerves separated
only at the mid arm.
Comparative Study of Demographic and Median,
Ulnar, and Radial Nerve Patterns in Cases
with Regular or Atypical Musculocutaneous
Nerve Patterns
Each axillary block was assigned to 1 musculocutaneous
nerve pattern and to 1 pattern among joined median, ulnar,
and radial nerves; joined median and ulnar nerves; isolated
1732
www.anesthesia-analgesia.org
ulnar nerve; and joined ulnar and radial nerves. Weight
and body mass indexes were 7% to 8% higher in cases of
regular musculocutaneous nerve patterns than in cases of
atypical ones (Table 1). Joined median, ulnar, and radial
nerves and joined ulnar and radial nerves occurred similarly in both groups (Fig. 3). On the contrary, the atypical
musculocutaneous nerve pattern was associated with a
lower prevalence of joined median and ulnar nerves (14%
vs 4%, P 5 0.01, odds ratio: 0.24, 95% CI: 0.07– 0.80; risk
reduction: 76%) and with a higher prevalence of isolated
ulnar nerves (10% vs 19%, P 5 0.03, odds ratio: 2.08, 95%
CI: 1.07– 4.04; risk increase: 108%) (Fig. 3).
DISCUSSION
Musculocutaneous nerve localization is atypical in 22% of
axillary blocks. In these cases, musculocutaneous nerve is
ANESTHESIA & ANALGESIA
outside the coracobrachialis muscle, near the axillary artery, or more frequently joined with the median nerve. This
prevalence is higher than the one described in anatomical
series. Such atypical patterns seem unpredictable based on
current anthropomorphic characteristics but are associated
with specific ulnar nerve positions in the axillary area.
The prevalence of cases of musculocutaneous nerve
outside the coracobrachialis muscle was 0% to 8% in
anatomical series8 –14 and 5.6% in 1 ultrasound study of 19
healthy volunteers.16 These findings are considerably less
than in our study (22%). Even if ultrasound studies possibly offered advantages over anatomical studies, by avoiding modifications of the nerve position due to postmortem
muscle rigidity or vessel flattening,15,18 ultrasound musculocutaneous nerve localizations may have been less accurate than anatomical dissections. We may have missed
some cases of musculocutaneous nerve in the coracobrachialis muscle and therefore overestimated the prevalence
of cases of musculocutaneous nerve outside this muscle. To
avoid this bias, 80% of cases were confirmed using brief
electrical stimulations of musculocutaneous and median
nerves.
The observed high prevalence could be explained by the
fact that our study was focused on the axillary area,
whereas anatomical studies observed the entire musculocutaneous nerve course. Indeed, the musculocutaneous
nerve enters the coracobrachialis muscle at greatly variable
levels, 31 to 82 mm from the coracoid.9 A musculocutaneous nerve entering the coracobrachialis muscle distally may
have been considered as typical in anatomical studies but
as atypical (outside this muscle) in our study. We rarely
observed such cases, but we did not collect quantitative
data on this point.
We analyzed images at the puncture site of the
ultrasound-guided axillary block (Fig. 1). This puncture site
is slightly more distal than the one used for axillary block
with nerve stimulation, because of the blocking of the probe
against the lateral edge of the major pectoralis muscle and
because the tip of a needle advanced in the plane of the
ultrasound beam (perpendicular to the axillary artery)
remains more distal than the tip of a stimulating needle
usually advanced proximally, grossly parallel to the axillary artery.
From an anatomical point of view, our study has 2
limitations. First, the resolution rate of our device did not
allow us to explore the thin connections between musculocutaneous and median nerves, which could be observed in
up to 46% of arms in cadavers.12,14 Such connections were
often suspected, but more distally from the axillary area.
Second, identification of 1 to 3 trunks after injection of
joined musculocutaneous and median nerves was sometimes difficult. Some common trunks identified in our
study could have been separated if an anatomical dissection had been performed.5 This bias seems unlikely because
our results demonstrated a lower prevalence of common
trunks than previously reported: 16 cases in 387 arms (4%)
vs 14 cases in 276 arms (5%) in the largest anatomical series
reporting such common trunks.12 In our study, we found 6
cases in which the lateral and medial roots of the median
nerve joined more distally than the axillary area, with the
musculocutaneous nerve joined to the lateral root in 2
June 2010 • Volume 110 • Number 6
cases, or identified only more distally in 4 cases. Another
finding can be obtained from the observations of local
anesthetic spread in the 83 cases with atypical musculocutaneous nerve localization. In these cases, local anesthetic
injection near the median nerve also diffused (at least in
part) to the musculocutaneous nerve. Thus, these musculocutaneous nerves were strongly suspected to be localized
in the axillary sheath, even if this latter entity was under the
resolution of our ultrasound device.
From a clinical point of view, the localization of the
musculocutaneous nerve outside the coracobrachialis
muscle in 1 of 5 patients is unpredictable based on simple
clinical characteristics (Table 1). This musculocutaneous
nerve pattern could be suspected when eliciting a biceps
brachii contraction while the needle tip is very superficial or while looking for a median response. It could also
be suspected if a brachial brachii contraction cannot be
elicited while the median nerve has already been
blocked.
Another aim of our study was to show that when the
musculocutaneous nerve was outside the coracobrachialis
muscle, the probability of finding the ulnar nerve near the
axillary artery and/or the median nerve was reduced.
Median, ulnar, and radial nerves have multiple localization
patterns. Several authors attempted to classify them in
anatomical studies1 or in an ultrasound study in healthy
volunteers.15 Our classification was based on the presence
or absence of their mutual contact, which we believed to be
clinically relevant. After electrical stimulation of the first of
2 joined nerves, injection of local anesthetic near the first
nerve will potentially spread to the second one, impairing
the possibility to stimulate this second nerve (and therefore
to localize it). Whereas 16 true common trunks including
musculocutaneous and median nerves were observed, only
1 common trunk including median and ulnar nerves was
observed.
CONCLUSION
The musculocutaneous nerve is outside the coracobrachialis muscle in 1 of 5 patients during axillary block, near the
axillary artery, and frequently joined to the median nerve.
Musculocutaneous nerve localization is unpredictable
based on simple anthropomorphic data. This may be helpful for both ultrasound-guided axillary blocks as well as the
use of nerve stimulation.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors thank John Gage, MD, Tours, France, for editorial
assistance with French-English translation.
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ANESTHESIA & ANALGESIA
Francis REMERAND
Innervation sensitive de la paume de la
main : étude fonctionnelle, topographique
et morphologique.
Application à l'Anesthésie Locorégionale.
Résumé
En pratique clinique, les résultats de l’Anesthésie Loco-Régionale diffèrent parfois
notablement de ceux prévus par les traités d'anatomie. Le but de notre travail a été de montrer
que les nerfs musculocutané (MC) et cutané médial de l'avant-bras (CMAB) participent
fréquemment à l'innervation cutanée de la paume de la main. L’analyse multivariée de 551
patients opérés du canal carpien a révélé que l’absence de bloc du nerf MC était associée aux
échecs de l’ALR. Pourtant, ce résultat était en partie masqué par une fréquente diffusion
d’anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC au bras, comme le prouve l’étude
échographique de l’anatomie des nerfs au creux axillaire chez 387 autres patients. Une
cartographie du territoire cutané des nerfs MC (N=28) et CMAB (N=21) à la face antérieure
de la main et du poignet a révélé des territoires bien plus étendus que ceux décrits dans la
littérature. Les microdissections de ces 2 nerfs sur 23 membres supérieurs ont permis
d’associer les différents types de territoires décrits lors des cartographies à diverses
configurations anatomiques. Il convient donc d’anesthésier ces deux nerfs pour toute chirurgie
de la paume de la main.
Mots clés : anesthésie locorégionale, échographie, nerf musculocutané, nerf cutané médial de
l’avant bras, anatomie
Résumé en anglais
In daily practice, the extent of peripheral nerve blockade often differs from the one predicted
by reference textbooks. In this work, we strived to demonstrate that musculocutaneous (MC)
and medial antebrachial cutaneous (MABC) nerves participate frequently in the palm
innervation. A multivariate analysis of 551 patients operated from carpal tunnel release
showed that the absence of MC nerve block was associated with anesthesia failure. Yet, these
results were minimized by frequent local anesthetic diffusion from the median nerve to the
MC one at the arm, as demonstrated by our anatomical study of the nerves in 387 ultrasound
guided axillary blocks. Cutaneous territory mapping of MC (N=28) and MABC (N=21)
nerves revealed their territories were far more extended than the ones described in reference
textbooks. Microdissections of these nerves on 23 upper limbs allow to associate the different
types of territories with several anatomical patterns. Therefore, MC and MABC nerve should
be blocked when considering any palm surgery.
Key words : peripheral nerve block, ultrasound, musculocutaneous nerve, medial antebrachial
cutaneous nerve, anatomy