Cancer prostatique trait é par ultrasons focalis

Cancer prostatique traité par ultrasons
focalisés de haute intensité:
détection des récidives locales par IRM
O Rouvière, N Girouin, L Glas, A Ben Cheikh,
A Gelet, F Mège-Lechevallier, D Lyonnet
Hôpital E. Herriot - Lyon
Journées Françaises de Radiologie 2008
1. Rappels
Principe des US focalisés
z
Focalisation d'un faisceau d'ultrasons de haute intensité
(HIFU) en un point donné:
→ Concentration de l'énergie au point focal
→ Elévation de température (60-100°C en quelques secondes)
→ Destruction du point focal (nécrose de coagulation)
→ Les tissus situés entre le transducteur et le point focal sont
préservés
‘Lésion’ de nécrose de coagulation au point focal
Peau
Organe cible
Transducteur
Tumour
Faisceau US de haute intensité
Les tissus entre le transducteur et le point focal sont épargnés
Adapté de: Kennedy JE et al, Nat Rev Cancer 2005; 5:341
Principe des US focalisés
z
La quantité de tissu détruite en un seul tir est faible :
– Cylindre d'environ 20 mm x 2 mm x 2 mm
z
Pour détruire toute la glande, il faut multiplier les tirs
couche par couche
Traitement du cancer de prostate par
US focalisés
z Application
clinique la plus avancée
z AG ou rachi-anesthésie
z Transducteur endorectal
z Traitement sous guidage échographique
Résultats cliniques
z Plus
de 10 000 patients traités dans le monde
z 66-78%
de survie sans progression à 5 ans(1-3)
(1) Blana A et al, Urology 2004; 63:297-300
(2) Poissonnier L et al, Eur Urol 2007; 51:381-387
(3) Uchida T et al, Int J Urol 2006; 13:228-233
2. Rationnel de l'étude
Traitement des récidives locales
z
Il existe des traitements efficaces pour les récidives locales
après traitement HIFU:
– Nouvelle session HIFU
z
le traitement ne délivre que de la chaleur et peut être répété
– Radiothérapie
z
z
La radiothérapie après HIFU ne semble pas plus morbide qu'en première
intention (1)
L'existence de ces traitements de rattrapage rend nécessaire
le dépistage précoce des récidives
(1) Pasticier G et al, Urology 2008, in press
Diagnostic actuel des récidives locales
z
Biopsies en sextant systématiques 3-6 mois après traitement HIFU
z
Si biopsies systématiques négatives:
– Surveillance du taux de PSA
– Si récidive biologique (ré-ascension du PSA après nadir)
→ Nouvelles PBP en sextant
z
Mais…
– Mauvais rendement des PBP en sextant
z Guidage écho inopérant (prostate hétérogène et ininterprétable après traitement
HIFU)
– Amélioration possible par le guidage par Echo-Doppler couleur (1)
z Mais la sensibilité du guidage par Echo-Doppler reste médiocre
(1) Rouvière O et al, Eur Urol 2006; 50:490
Intérêt potentiel de l'IRM dynamique
z
Bon résultats de l'IRM dynamique dans la détection et la
localisation du cancer de prostate:
– Avant traitement
z Girouin N et al, Eur Radiol 2007; 17:1498
z Villers A et al, J Urol 2006; 176:2432
z Futterer JJ et al, Radiology 2006; 241:449
z Kim JK et al, JMRI 2005; 22:639
– Après radiothérapie
z Rouvière O et al, Urology 2004; 63:922
z
Rôle pour la détection et la localisation des récidives après
traitement HIFU?
Buts de l'étude
z Evaluer
l'apport de IRM T2 et dynamique dans la
sensibilisation des PBP chez les patients présentant
une récidive biologique après traitement HIFU pour
cancer de prostate
3. Matériel et méthodes
Population d'étude
z
59 patients avec récidive biologique après traitement HIFU
– Age: 72.1 ± 5.6 ans (58-81)
– Récidive biologique après:
z
z
1 session HIFU (n=48)
2 sessions HIFU (n=11)
– Indication du traitement HIFU
z
z
Première ligne (n=51)
Echec de radiothérapie (n=8)
– Nadir du PSA après dernier HIFU: 0.76 ± 1.4 ng/ml (0-7.5)
– PSA à l'inclusion: 2.67 ± 2.0 ng/ml (0.83-13)
Schéma de l'étude
z 59
patients avec récidive biologique après HIFU
z IRM
z Puis
prostatique (T2 et dynamique)
PBP systématiques et guidées par les
données de l'IRM
IRM prostatique
z
Coupes pondérées en T2 dans les trois plans
z
Séquence dynamique
–
–
–
–
z
20 coupes de 3 mm
Résolution temporelle: 15 s
Bolus de 0,2ml/kg de chélate de gadolinium (Dotarem) à 3cc/s
Déclenchement à l'arrivée du bolus dans les artères fémorales
communes
Pas d'antenne endorectale
Critères diagnostiques IRM
z
Définis à partir d'une étude préliminaire (1)
z
T2: prostate hétérogène
– Récidive:
z
z
z
Plage très hypointense par rapport au reste du parenchyme
Vésicule séminale hypointense (si pas spontanément hyperintense
en T1)
Dynamique: peu ou pas de rehaussement de la
prostate traitée
– Récidive:
z
Plage à rehaussement précoce et intense dans la prostate ou les
vésicules séminales
(1) Ben Cheikh A et al, J Radiol 2008; 89:571
PBP
z
Après l'IRM
– Délai moyen: 7.7 jours (0-142)
z
Deux opérateurs:
– Op. 1:
z Pas au courant des résultats de l'IRM
z Bilan standard
– 6 PBP en sextants + 2 Vésicules Séminales + prélèvements guidés par Echo-Doppler
– Op. 2:
z Au courant des résultats de l'IRM
z Identification préalable de cibles T2 et/ou dynamiques
z 3 prélèvements par cible
z
Opérateurs choisis parmi les 4 médecins seniors du service de
Radiologie
4. Résultats
Résultats Imagerie
z
Volume prostatique au moment des biopsies:
– 9.2 ± 6.6 cc (1.5-30)
z
IRM:
– 77 cibles suspectes chez 58 patients
z
z
z
Séquence dynamique seule: 52
Séquence T2 seule: 2
Les deux: 23
Résultats PBP
z PBP standard (Opérateur 1)
– Nb de prélèvement par patient: 9.05 ± 1.5 (8-15)
– Négatives: 32 patients
– Positives: 27 patients
z PBP ciblées (Opérateur 2)
– Nb de prélèvements par patient: 3.93 ± 1.5 (2-9)*
– Négatives: 23 patients
– Positives: 36 patients
* p < 0.0001
Résultats PBP
z Longueur
z
z
z
cumulée des prélèvements par patient:
PBP standard: 108.7 ± 23.0 mm (48-174)
PBP ciblées: 49.1 ± 18.4 mm (21-102)
p < 0.0001
Résultats PBP
z Cancer
dépisté chez 40 patients au total (67.8 %)
z Score de Gleason:
– 6: 6 patients
– 7: 28 patients
– 8: 3 patients
– 9: 2 patients
– Indéterminé: 1 patient
Résultats PBP
PBP standard
PBP ciblées
N
+
+
23
-
-
19
+
-
4
-
+
13
p < 0.05
Résultats PBP
z Pourcentage
de prélèvements positifs
– PBP standard: 10.7 ± 15.2 %
– PBP ciblées: 37.6 ± 39.2 %
– p <0.0001
z Pourcentage
d'envahissement des prélèvements
– PBP standard: 3.5 ± 6.6 % de la longueur totale
– PBP ciblées: 13.9 ± 19.8 % de la longueur totale
– p<0.0001
Résultats PBP
z Donc…
– Avec significativement moins de prélèvements, les
biopsies ciblées ont diagnostiqué significativement plus
de cancers
– La récidive locale aurait été ratée chez 13 patients (22 %)
si l'IRM n'avait pas été pratiquée
– Les biopsies ne peuvent cependant pas se limiter aux
biopsies ciblées (4 récidives auraient été ratées)
Cibles IRM
z Ces
bons résultats sont à tempérer car:
– Tous les patients sauf un avaient une cible IRM
– Ces cibles IRM semblent donc peu spécifiques
Cibles IRM
z
Positives: 41 sur 77 (53.2 %)
z
Négatives: 36 sur 77 (46.8 %)
–
–
–
–
z
Glandes bénignes vivaces: 18
PIN: 2
Granulome: 2
Fibrose et/ou nécrose: 14
Tissu glandulaire vivace malin ou bénin:
– 63 cibles sur 77 (81.8 %)
Cibles IRM
z Donc…
– Les cibles IRM correspondent très majoritairement à
du tissu glandulaire vivant (bénin ou malin)
– Intérêt de la cartographie IRM pour 'totaliser' le
traitement lors d'une deuxième session
5. Exemples iconographiques
PSA initial (avant HIFU): 5.5 ng/ml
Gleason initial (avant HIFU): 7
Nadir PSA (après HIFU): 1.84 ng/ml
Dernier PSA: 2.84 ng/ml
Zone suspecte visible sur l'IRM dynamique
en position antérieure gauche (flèche)
PBP standard: 0/8
PBP ciblées: 2/3 (Gleason 6, 4mm max)
PSA initial: 6.97 ng/ml
Gleason initial: 6
Nadir PSA: 0
Dernier PSA: 3.03 ng/ml
Zone suspecte visible sur l'IRM dynamique
sous le col à gauche (flèche)
PBP standard: 0/8
PBP ciblées: 3/3 (Gleason 7, 6 mm max)
PSA initial: 14 ng/ml
Gleason initial: 6
PSA nadir: 0.69 ng/ml
Dernier PSA: 4.1 ng/ml
Zone suspecte visible en T2 (flèche rouge)
et sur les images dynamiques (flèche verte)
en avant de la partie moyenne droite
PBP standard: 1/11
- Base G
- Gleason 6, 0.5 mm max
PBP ciblées: 1/3
- Gleason 6, 1 mm max
PSA initial: 17 ng/ml
Gleason initial: 7
PSA nadir: 5.4 ng/ml
Dernier PSA: 5.6 ng/ml
Rehaussement suspect en IRM dynamique
à la partie antérieure du lobe G (flèche)
PBP standard: 3/11
- Apex G, PMG, Base G;
- Gleason 7, 6 mm max.
PBP ciblées: 3/3
- Gleason 7, 11 mm max.
Conclusion
z
L'IRM (surtout dynamique) sensibilise la détection des récidives
locales chez les patients avec une récidive biologique
→ 13 patients (22 %) n'auraient pas eu leur récidive locale détectée sans IRM
z
On ne peut se contenter des biopsies ciblées car quelques patients à
biopsie ciblée négative ont des biopsies systématiques positives
(4/59 = 6.7% dans notre étude)
z
L'IRM (T2 et dynamique) manque de spécificité et oriente les
biopsies surtout vers le tissu glandulaire vivant (bénin ou malin)
→ La spectroscopie ou l'IRM de diffusion pourraient peut-être améliorer la
spécificité et/ou la sensibilité de détection, mais ceci reste à évaluer