COMMENT SUIVRE UNE PATIENTE TRAITEE POUR CANCER DU SEIN ?
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COMMENT SUIVRE UNE PATIENTE TRAITEE POUR CANCER DU SEIN ? K . EL JOUALI , R . LATIB , L . JROUNDI , I . CHAMI , MN . BOUJIDA Service de Radiologie, INO, Rabat 4660 nouveaux cas de cancer du sein / an (à RABAT) - 50 % des patientes récidiveront dans les 10 ans. - 25 % sous forme d'une récidive loco régionale. la majorité de ces récidives surviennent dans les 5 ans mais la rechute à long terme est possible, même après 10 ans. SUIVI A VIE OBJECTIFS DE CE TRAVAIL - Choisir le moyen d’imagerie adéquat pour la surveillance. - Reconnaitre les aspects radio-cliniques post thérapeutiques normaux. - Savoir dépister les récidives à un stade infraclinique . - Détecter un cancer du sein controlatéral. LES MOYENS DE LA SURVEILLANCE Examen clinique - sein traité - Paroi thoracique après mastectomie - sein controlatéral - Aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires . - tout les 4-6 mois pendant 2 ans - tout les 6 mois pendant 5 ans - Puis tout les ans toute la vie - détecter et suivre les complications thérapeutiques - rechercher une éventuelle récidive . Imagerie MAMMOGRAPHIE ECHOGRAPHIE IRM -(POST-OP IMMEDIAT) -BILAN DE REFERENCE à 6 MOIS -BILAN ANNUEL à VIE La mammographie l’examen de base de la surveillance locale après traitement d’un cancer du sein. Les incidences de base sont la face et l’oblique externe. La sensibilité de la incidences complémentaires : mammographie du sein • incidence de profil traité < à la mammographie • clichés avec compression de dépistage remaniements localisée post-thérapeutiques • +/- agrandissement localisé Comparatif au côté opposé, avec des documents de références (clichés préopératoires) L’échographie appareillage performant et barrette de haute fréquence (10 à 15 MHz). intérêt dans le diagnostic des complications postopératoires immédiates Elle est d’autant plus intéressante que le sein est dense en mammographie Guide les prélèvements la différentiation entre cicatrice et récidive est souvent difficile L’IRM mammaire un examen déterminant dans la surveillance des seins traités Quelles séquences: Sensibilité : 75 à 100 % Spécificité : 85 à 100 % - axiales T1 et T2 sans saturation - T2 saturée sagittale et axiale - injection dynamique de gadolinium en T1 Fatsat , avec séquences de soustraction . Quelles indications : A quel moment la réalisation : distinction récidive / cicatrice. discordance entre clinique, Mammo/Echo, et/ou les prélèvements histologiques . bilan d’extension de la récidive Recherche d’une multifocalité si 2ème traitement conservateur est envisagé. à distance du traitement local (au moins 1 an après la fin de la radiothérapie) éviter des prises de contrastes bénignes en rapport avec des remaniements post-radiques. Complications immédiates Au décours du geste opératoire représentées par: • l’hématome • l’abcès • la lymphocèle. Bilan postopératoire immédiat L’échographie est l’examen de première intention Hématome : plage hyperéchogène mal limitée puis nodulaire hypo voire anéchogène avec renforcement postérieur, aux parois plus ou moins régulières. il peut exister des septas ou des échos intracavitaires. Résorption progressive dans 1 à 6 mois Echo : Image anéchogène à parois régulières Evolution: - un retour à la normale - une zone fibreuse absorbant les ultrasons. Abcès : diagnostic clinique: fièvre , douleur, rougeur et chaleur cutanée . 10 % des collections - plage hypoéchogène mal limitée, une collection hypoéchogène hétérogène, à parois épaisses et irrégulières. - un épaississement cutané en regard Traitement : antibiothérapie adaptée +/ponction échoguidée Patiente opérée pour Kc du sein droit (mastectomie). Abcès de la paroi en regard de la cicatrice opératoire Abcès en voie de collection Autre cas d’un abcès collecté Lymphocèle : en regard de la cicatrice de curage axillaire ou en arrière de la cicatrice d’une mastectomie. Echo : Image anéchogène, sans paroi individualisable anéchogène, sans paroi individualisable en échographie. résorption progressive dans 2 ans IRM : collection hyper intense T 2 avec rétraction cutanée en regard de la cicatrice opératoire Aspects post-thérapeutiques après traitement conservateur : Cytostéatonécrose conséquence d’un infarctus des cellules graisseuses suite au traumatisme chirurgical. 14 mois en moyenne en post-chirurgical. Le plus souvent asymptomatique . Cytostéatonécrose Mammographie: Aspect typique: kyste huileux : image claire, ronde, finement cerclée ou d’une convergence à centre clair. - rétraction du kyste - apparition de calcifications . Aspects atypique: - épaississement cutané - surcroît de densité mal limité - opacité stellaire Aspect mammographique typique pas d’imagerie complémentaire Cytostéatonécrose Echographie image en cible avec un centre – ²² hyperéchogène ou, moins spécifique, une image hypoéchogène avec atténuation postérieure. IRM hypersignal central caractéristique de la graisse sur T1 et qui disparaît sur une séquence avec suppression de graisse. Après injection de produit de contraste, pas de rehaussement ; mais parfois, une fine prise de contraste périphérique peut être visible (attraction de vaisseaux normaux). Cytostéatonécrose Patiente traitée pour Kc du sein droit (tumorectomie)en 2002. 2011 : Bilan de surveillance Echo : Calcification grossière Mammo : Distorsion architecturale postopératoire avec rétraction retro-mamelonnaire et des calcifications grossières à centre clair Kc du sein droit traité (tumorectomie) en 2005 . 2011 : Bilan de surveillance Cytostéatonécrose Echo : kyste avec une composante échogène correspondant au contingent graisseux Mammo: image radiotransparente, ronde, finement cerclée Un autre aspect échographique : Nodule circonscrit sans atténuation ni renforcement postérieur Cytostéatonécrose T1 T2 T2 fatsat S. Taïeb, Bulletin du Cancer, 95(1), 147-52, 2008 Mammo : image radiotransparente finement cerclée avec un foyer de Mammo de contrôle : microcalcifications . calcifications IRM : image polylobée en hypersignal central T1 et T2 (graisseux) cerclé grossières de d’une fine paroi en hyposignal T1 et T2 ,avec disparition du signal graisseux Cytostéatonécrose en fatsat. Microcalcifications chevauchement très important entre calcifications bénignes et malignes Bénignes - cytostéatonécrose - calcifications bénignes préexistantes - calcifications post –radiothérapie d’une lésion bénigne préexistante - fils de suture chirurgicale Récidive (amorphes, polymorphes ou vermiculaires) Microcalcifications les critères classiques d’interprétation gardent toute leur valeur : • morphologie • nombre • distribution spatiale des calcifications • évolution dans le temps • Microcalcifications bénignes ACR 2 • Microcalcifications probablement bénignes • Microcalcifications suspectes ACR 4 / 5 ACR3 Kc du sein droit traité (tumorectomie) en 2006 . 2011 : Bilan de surveillance Microcalcifications Mammo : Apparition d’un foyer de fines microcalcifications poussiéreuses sur une image claire , ronde de cytostéatonécrose ACR 4 Microcalcifications Kc du sein droit traité (tumorectomie) en 2004 . 2011 : Bilan de surveillance Mammographie :Distorsion architecturale post- opératoire stable sur les anciens contrôles avec des calcifications grossières à centre clair ACR 2 Kc du sein droit traité (tumorectomie) en 2004 . 2011 : Bilan de surveillance Microcalcifications Mammographie : Distorsion architecturale , rétraction cutanée post chirurgicale avec des calcifications rondes éparses bénignes ACR 2 Microcalcifications Mammo du sein gauche: Masses de contours indistincts, contenant des foyers de microcalcifications polymorphes ,poussiéreuses et irrégulières Patiente traitée pour Kc du sein droit (mastectomie) en 2008 . En 2011 : bilan de surveillance RECIDIVE CONTROLATERALE ACR 5 Echo: Lésion hypoéchogène mal limitée infiltrative Microcalcifications Patiente opérée pour Kc du sein gauche (mastectomie) en 2005 perdue de vue . En 2011 : Mammographie droite: Apparition d’une masse de tonalite hydrique de contours mal définis contenant des calcifications poussiéreuses et irrégulières Augmentation de la densite mammaire phénomène inflammatoire post chirurgie / radiothérapie mammographie • épaississement cutané diffus, plus marqué dans la partie déclive du sein. • augmentation globale de la densité mammaire. échographie • épaississement cutané hyperéchogène >2 mm . • lymphocèle. • augmentation globale de l’échogénicité du sein. Augmentation de la densite mammaire Patiente traitée pour kc du sein droit ( tumorectomie avec radiotherapie ) en 2010 En 2011 : bilan de surveillance Mammographie : augmentation de la densité mammaire à droite avec épaississement cutané diffus . Échographie : Augmentation de l’echogénècite globale du sein avec petite lymphocèle ( ) . Distorsion architecturale Correspond à la cicatrice opératoire À la mammographie parfois aspect plus inquiétant : opacité aux contours spiculaires difficile à différencier d’une lésion maligne. origine cicatricielle si centre peu dense avec variabilité de l’aspect selon l’incidence Echographie souvent peu informative : zone mal limitée hypoéchogène avec atténuation postérieure En IRM, séquences T1 et T2: convergence de lignes sans centre dense ou image de bandes en hyposignal. Patiente opérée en 2006 En 2011 : bilan de surveillance Distorsion architecturale Mammographie : Distorsion architecturale gauche postopératoire avec épaississement cutané diffus Échographie : Plage hypoéchogène mal limitée de la zone cicatricielle Récidive locale après traitement : Examen clinique : 50% des cas -7 à 19 % à 10 ans après traitement conservateur - 3% après mastectomie mammographie : 30% des cas IRM : meilleure sensibilité 60-80 % dans le même quadrant que le cancer initialement traité Récidive locale histologiques FACTEURS PRÉDICTIFS D’UNE RÉCIDIVE LOCALE - Taille tumorale - Atteinte ganglionnaire - Statut HER - Composante intracanalaire ou in situ extensive - Multifocalité - Carcinome lobulaire cliniques L’âge inférieur à 40 ans ( risque x 2 ) thérapeutiques - Absence de radiothérapie - Absence de reprise chirurgicale si 1ère exérèse histologique incomplète ; - 2ème traitement conservateur pour une récidive locale. Récidive locale Aspects mammographiques – Apparition d’une opacité nodulaire ou spiculée . – Augmentation focale de la densité mammaire . – Majoration des signes inflammatoires. – Modification de la distorsion cicatricielle. – Apparition de microcalcifications suspectes. – Modification des microcalcifications présentes. Même présentation mammographique que la lésion initiale dans environ 80% des cas nécessité d’un examen comparatif Récidive locale Aspects échographiques L’échographie joue rôle complémentaire important en cas de sein dense précise la nature de l’opacité Guide la ponction cytologique ou la microbiopsie en faveur de la malignité - Hypoéchogénicité plus marquée d’un nodule - Contours irréguliers - Forte atténuation postérieure - Modification d’un foyer cicatriciel Récidive locale L’IRM excellentes sensibilité et spécificité, > à 90 % néo-angiogenèse tumorale après injection intraveineuse de produit de contraste Meilleure valeur prédictive négative ~95% La fibrose ancienne (>à 18-24 mois) n'est pas vascularisée examen de choix tout rehaussement après 18 mois de la fin du traitement suspect Récidive locale Cancer du sein gauche opéré en 2008 . En 2011: Bilan de surveillance Mammographie : Masse ovalaire mal limitée de contours irréguliers du QSI du sein gauche RECIDIVE homolatérale Échographie : Lésion hypoéchogène mal limitée avec atténuation postérieure cancer controlatéral Risque du cancer controlatéral Risque plus élevé imagerie - 10 à 15% des cas - Risque x 5 / population générale - Bilatéral d’emblée dans 1 à2 % - 50% découverts dans les 7 premières années. - Asynchrone après 10 ans de suivi dans 5 à10 % - Femme jeune - Cancer lobulaire infiltrant, CLIS ou multifocalité - ATCD familiaux - Masse suspecte en mammographie et/ou échographie - Microcalcifications suspectes - Distorsion architecturale - Prise de contraste suspecte en IRM cancer controlatéral Carcinome canalaire infiltrant droit (tumorectomie) en 2007. En 2011 : bilan de surveillance du sein gauche ADPs Mammographie : plusieurs masses denses bien limitées , la plus grande siège au QSI Récidive contro-latérale multicentrique avec ADPs métastatiques ACR 5 Echographie : Lésion ovalaire du QSI , bien limitée avec une atténuation postérieure très marquée. ADPs axillaires gauches d’allure suspectes cancer controlatéral Cancer du sein droit opéré en 2008 . En décembre 2010: mammographie du sein gauche En septembre 2011: apparition au niveau du QIE d’une masse dense à contours irréguliers ACR 4 cancer controlatéral T2 fatsat axiale T1 axiale T1 injectée sagittale IRM: Récidive controlatérale multicentrique Courbe de rehaussement : Wash out cancer controlatéral Cancer du sein gauche opéré en 2009 En 2011 ADP axillaire contro-latérale Mammo + écho du sein droit normaux IRM mammaire : pas de lésion mammaire suspecte T1 axiale : ADP axillaire droite IRM: Récidive ganglionnaire controlatérale T1 axiale injectée : grosse ADP axillaire droite rehaussée Conclusions Le pronostic du cancer du sein est dominé par les récidives locale ou controlatérale Des complications postthérapeutiques précoces ou tardives sont également possibles. surveillance post-opératoire rigoureuse et adaptée à chaque patiente Surveillance : couple Mammographie / Echographie, orienté par l’examen clinique. L’IRM :rôle déterminant surtout pour les récidives locales (excellente VPN) Tout aspect radiologique suspect Confirmation histologique QCM 1. le rythme de la surveillance mammographique+/échographique est : A : Semestriel puis annuel à vie B : Annuel pendant 5 ans C : Annuel pendant 10 ans Réponse(s) : 2. La réalisation d’une IRM s’effectue : A : au cours du traitement B : juste après la fin du traitement local C : 1 an après la fin de la radiothérapie Réponse(s) : 3. La confirmation d’un foyer de microcalcifications suspectes nécessite : A : La réalisation d’une macrobiopsie assistée par aspiration. B: La réalisation d’une microbiopsie 16 G C : Le réalisation d’une IRM Réponse(s) : réponses 1. le rythme de la surveillance mammographique+/échographique est : A : Semestriel puis annuel à vie 3. La confirmation d’un foyer de microcalcifications suspectes nécessite : 2. La réalisation d’une IRM s’effectue : A : La réalisation d’une macrobiopsie assistée par aspiration. C : 1 an après la fin de la radiothérapie Les points clés Imagerie : rôle majeur aux différentes étapes du traitement d’un cancer du sein notamment dans la surveillance. Mammographie : Examen de base de la surveillance locale, à réaliser à tout moment si suspicion clinique, avec comparaison aux bilans antérieurs . Remaniements postthérapeutiques habituels : à connaitre pour éviter les investigations inutiles. Echographie : indiquée en postopératoire , et dans les seins denses. IRM : grande sensibilité et spécificité (> 90%) pour différencier une récidive locale d’une cicatrice, à réaliser au moins 1 an en post-radiothérapie Tout aspect suspect de malignité : à vérifier histologiquement.
