Dépistage du cancer du sein: Les cancers Kit d’auto-enseignement.

Dépistage du cancer du sein: Les cancers
vus… et non vus par le L2.
Kit d’auto-enseignement.
S Bendaoud, V Pansini, M Deghaye, B Cockempot,
L Ceugnart
Centre Oscar Lambret. ADCN - Lille
ADC 77 - Liesaint
France
Matériels
• Vous allez pouvoir vous tester sur 20
dossiers de mammographies issus des
campagne de dépistage organisée du cancer
du sein (DOCS) du Nord (59) et de la seine
et Marne (77).
• La plupart des dossiers correspondent à des
« ratés » de la L1 et de la L2..mais pas tous!
Buts
• Vous devez vous mettre dans la peau (les yeux)
du L2 et décider si vous validez le classement
en mammographie normale (ACR1 ou 2) ou
reconvoquer la patiente
• Objectifs:
– Détecter une anomalie justifiant une reconvocation
– Proposer la cotation et le (les) examen (s) à réaliser
Le L2: KESAKO?
• L2 = 2ème lecteur
• Radiologue pratiquant la mammographie
dans le cadre du DOCS (ayant bénéficié de
la formation FORCOMED) en tant que
premier lecteur et interprétant à ce titre plus
de 500 mammographies / an
• S’engageant à relire au minimum 1500
mammographies / an
L2: comment le devient on?
• En se portant candidat auprès de la structure
de gestion départementale
• Recrutement sur avis du comité local et avis
du conseil d’administration
• Parfois test de lecture
L2: Missions
• Garantir la qualité de la campagne
– Respect de la qualité image et positionnement
– Clichés techniquement insuffisants: CTI
• À refaire par le L1
• Taux maximum acceptable < 1%
• Trouver des cancers non vus en L1
– Sans reconvoquer trop de patientes
– Maximum < 3 %
Vous devez avoir ces chiffres en tête (comme l’a le L2 dans sa pratique)
L2:
• Rôle difficile…
• Vous allez pouvoir en juger
Déroulement du kit
• Vous allez dans certains cas avoir les
mammographies de l’année et la précédente,
parfois seulement un seul examen
• Votre choix doit se faire entre:
– ACR 1 ou 2: reconvocation dans 2 ans
– ACR 0: Image suspecte nécessitant un bilan
• Vous devrez précisez
– Le type d’image, la localisation
– Les examens que vous demandez à votre confrère
– ACR 3,4 ou 5: exceptionnellement
Qualité des images
• La plupart des dossiers présentés ont été
numérisés à la SG par scanner et ne sont
donc pas des fichiers numériques acquis
directement……ce qui explique les
variations de qualité
Renseignements cliniques?
• Femmes en âge de dépistage: 50-74 ans
• Examen clinique normal
• Intégrées par le L dans les campagnes du 59 et 77
Résultats
• Quand l’image positivée en L2 a été
confirmé, le diagnostic histologique le plus
fréquent a été celui de CARCINOME
CANALAIRE INVASIF…
• Dans les autres cas nous vous donnerons
l’histologie définitive
Cas 1
• Premier bilan chez une patiente de 67 ans
aux antécédents familiaux de cancer du sein
chez une sœur à l’âge de 55 ans
Premier lecteur: Mammographie et examen
clinique normal !
Facile
Y avait il un L1 dans la salle ?
Importance de l’examen clinique…et de regarder la mammographie
Masse axilaire droite : métastase cancer canalaire non visible en MMG
Attention cela va être plus difficile
• Mais n’oubliez pas que ces dossiers sont
issus de campagne et vu par des L2 souvent
très expérimentés…
• Ne déprimez donc pas si vous ne trouvez
pas toutes les lésions!!!
Cas 2
• Patiente de 60 ans
2006
ACR – CTI ?
• L2 2006: ACR 1 bilatéral
2008
Opacité cento mammaire gauche : qu’en pensez vous?
Retour en 2006!
Déjà présente en 2006!
Évolutive ??
Le L1 a coté ACR 2
Quelle cotation
proposez vous ?
Image évolutive = ACR 5…
+ Zone interdite de Tabar!
!
EN 2006 LE DIAGNOSTIC était impossible…
surdensité en zone interdite….mais si vous arrêtez cette image vous
aurez 20 % d’ACR 0. Par contre en 2008, le L 1 aurait du faire le bilan
ACR 0 ou ACR 4/5
• Il est recommandé d’utiliser l’ACR 0 en L2 pour
confirmer ou caractériser une anomalie (par contre cette
cotation ne doit pas être utilisée en L1, le radiologue ayant tous les
examens à disposition pour finir son bilan!!)
• L’utilisation de la cotation ACR4/5 entraine un suivi très
strict de la patiente par la SG (relance de la patiente, du L1
et du médecin traitant sur les suites et les résultats
histologiques). Si l’image a été négativé à raison par le L1,
la patiente et les correspondants vont avoir du mal à
comprendre ces relances
L2 ?
• Cotation ACR 0
– Vous demandez:
• Profil strict
• Localisés +/- échographie +/- IRM si lésion douteuse
• ou ACR 5 si vous êtes certain que l’image
– est vue sur 2 incidence
– qu’elle est spiculée
– et que vous craigniez que le L1 la reclasse à nouveau
en ACR 2 (car stable)
Cas 3
• Mammographie de Dépistage
• Patiente de 54 ans
• Antécédent familial de cancer du sein chez une
soeur à l’âge de 52 ans
• Mammographies 2008 / 2006 ?
2008
• 2006
2008
ACR – CTI ?
Facile… ACR 0
• L1: ACR 2 pris pour un ganglion
• L2: ACR 0
– Localisé
– Profil
– Echographie
anapath: CCI de grade III
Cas 4
• 55 ans
• La patiente a divorcé ses mammographies
sont chez son ex-mari à qui elle ne parle
plus !!!
AC R
– CTI ?
ACR 0
!
Zone interdite de Tabar!
FACE
Histo: CCI
OE DRT
Opacité à bords flous en zone interdite « voie lactée » en OE
Principes de lecture
• Clichés en vis-à-vis (FD/FG – OED/OEG)
• Comparativement à l’année N-2
– Toujours la même disposition (Ex: ancienne au
dessus ou inverse)
• Sinon risque d’interpréter une image qui « régresse »!!!
• Prendre du recul +++
– Regarder le dossier « à distance » = recherche
asymétrie
• Puis à la loupe
Les zones Interdites (Tabar)
La voie lactée
Le no man’s Land
Les quadrants internes
Cas 5
• Patiente de 50 ans
• Mammographie de dépistage 2007 hors
ADCN (59) et mammographie de 2008 dans
le cadre de l’ADCN: ACR1
2008
Mammo 2007 page suivante
2007
ACR – CTI ?
• L2 2008: ACR 1 bilatéral
Vous aviez raison ….
2010
Cancer apparu entre 2008 et 2010: ce n’est pas un « raté » du DOCS
Mais un vrai cancer d’intervalle
2010
2008
Importance de la comparaison au bilan antérieur
Zone interdite de Tabar
Cancer d’intervalle: définition
• Les cancers de l’intervalle sont les cancers diagnostiqués
après une mammographie normale, dans l’intervalle entre
2 mammographies de dépistage.
• Le taux de cancers de l’intervalle influence la sensibilité
d’un programme de dépistage.
• Groupe hétérogène de cancers.
• A distinguer des cancers non détectés par erreur
d’interprétation ou de détection, les cancers occultes sans
traduction mammographique, les cancers
rétrospectivement visibles sous forme d’un signe
mammographique non spécifique
Séméiologie des cancers
manqués
« 67% des cancers manqués sont des masse contre 33% de
microcalcifications. Les cancers manqués ont tendance à
être moins denses et plus souvent visibles sur une seule
incidence. »
Warren Burhenne LJ et al. Radiology 2000 ;215 :554-62
Dans notre série, l’analyse des mammographies révèle pour
les lésions invasives une forte proportion d’opacité (n=23)
et de densité focale (n=12).
« Ils siègent plus fréquemment en bordure de glande ou dans
les régions profondes du sein ».
Bird RE.et al.Analysis of cancers missed at screening mammography. Radiology 1992 ;184 :613-17.
Cas 6
• Mammographie de dépistage
• 58 ans
• Pas d’antécédents personnel ou familiaux
2006
2008
ACR – CTI ?
+ difficile …
• L2 2008: ACR 1 bilatéral
• Si vous avez pensé la même chose…vous
pouvez toujours y retourner!!
• Sinon regardez la mammographie 2010
Et deux ans plus tard…
Comment classez-vous
cette lésion en L1?
Masse
ACR 5
2006 / 2008
Vous l’aviez positivé en 2008? BRAVO
ACR 0: suspicion de distorsion sur le cliché de Face G
• Compression localisée
• Profil
• Echographie mammaire
Quelle sémiologie pour
« trouver » ce cancer ?
• Asymétrie DROITE / GAUCHE
Quelle sémiologie pour
« trouver » ce cancer ?
• « retraction » de la structure fibro-conjonctive
• Comparaison 2006 /2008
Cas7
Patiente de 64 ans
Bilan de dépistage réalisé en technique
analogique en 2006 puis deux ans plus tard
en technique numérique (difficulté
supplémentaire)
Mammographie 2006.
Mammographie 2008
ACR – CTI ?
Très difficile…
• Vu par notre L2 en 2008
• Et vous ??
Désorganisation QSE G
!
Bord POSTERIEUR du tissu fibro-conjonctif
Zone interdite et asymétrie D/G
Cas 8
Patiente de 58 ans
Pas d’antécédent notable
Comparons les clichés en incidence cranio-caudale
réalisé en 2006 et 2008. Que constatez-vous?
•
2006
2008
Vous êtes le deuxième lecteur en 2008. Comment classezvous cette mammographie?
Que décrivez vous? Que demandez vous en complément ?
• ACR 0
• Opacité à contours spiculés du quadrant
interne (zone interdite)
• Localisé de face , cliché de profil, et écho
ciblée si image persiste
Voici le cliché refait par le L1?
Qu’en pensez vous ?
•
• Le L1 reclasse le dossier en ACR 1 car il
pense que l’image s’efface mais envoit son
dossier en L2 (ce qui n’est pas demandé
dans le cahier des charges)
• Le L2 classe l’image en ACR 3 et demande
un contrôle à 6 mois…qui ne sera pas fait
Que pensez vous de cette CAT ?
Problème difficile à gérer en pratique
– Cliché refait et patiente rassurée par le L1
– L’ACR3 est une cotation à n’employer
qu’exceptionnellement en L2 et dans ce cas
l’absence de suivi aura été préjudiciable à la
patiente
– La SG doit suivre ces patientes et stimuler ses
médecins …. (attributions de la SG dans le
cahier des charges)
ACR 0
• Une cotation en ACR 0 entraine le retour du dossier
chez le L1 et une convocation de la patiente pour
refaire des examens complémentaires.
• Après réalisation du bilan complémentaire, le L1
fait son compte rendu (avec un double pour la SG)
mais il n’est pas tenu de renvoyer son dossier pour
deuxième L2.
Finalité de la L2
• On rappelle que la deuxième lecture n’a pas
pour objet d’exerçer un contrôle de la
pratique du L1 et ne peut donc se substituer
à celui-ci dans la gestion des suites données
à un dossier ACR 0.
Deux ans plus tard...
Carcinome Canalaire infiltrant bifocal
Cas 9: Mme SM
• Mammographie de dépistage en juin 2008
Mammographie ACR 1.
Echographie : seins “dystrophiques”
Si vous avez classez ACR 1…
• La patiente revient en décembre 2008 (6 mois
après son dépistage) pour nodule palpable du
quadrant interne du sein gauche
• Retournez donc voir la mammographie!
surdensité profonde non vue en 06/08
• Profonde de FACE et…..masquée en OE
Que pensez-vous des microcalcifications?
12/2008
Elles sont évidemment suspectes…et avaient aussi été ratées
ce qui assez rare en L2 (CCIS en macrobiopsie)
Cas 10
Patiente de 65 ans
Mammographie de dépistage réalisée en 2007
2007
ACR – CTI ?
• Nouvelle mammographie en 2008 réalisée
devant un écoulement mammaire unilatéral
droit
• Fallait-il arrêter une image en 2007?
2007
ACR 0. Surdensité externe ? Asymétrie D/G
Un an plus tard, la patiente consulte en raison d’un
écoulement mammelonnaire
Opacité + distorsion de l’architecture glandulaire
Plage hypoéchogène atténuante interrompant les strates = ACR 5
(Histologie: CCI et CCIS)
Cas 11
• Patiente de 50 ans sans antécédent
• Mammographie de 2008 et 2010.
Mammographie 2008.
ACR – CTI ?
Mammographie 2010.
Distorsion architecturale du QSE gauche…
l’aviez vous vu en 2008??
Bilan de 2010/2008.
Déjà présente en 2008!!!
• Visible de Face …très difficile en OE
Cas 12
• Patiente de 64 ans.
• ATCD de Cancer du sein chez une soeur à
l’âge de 58 ans
• k
2006
ACR – CTI ?
2004
2004
L2: Qu’avez-vous proposé?
2006
Si vous avez positivé à gauche…..
• C’est à droite qu’il fallait arrêter une
Désorganisation architecturale!
• Retournez vois les mammos précédentes
• Si vous aviez vu l’anomalie droite..BRAVO
regardez le résultat diapositive suivante
2008…CLI…
distorsion architecturale globale peu évolutive entre 2006 et 2004
donc difficile à dépister
Importance de l’examen clinique +++
En 2008, revient pour anomalie clinique (retraction M et sein inflammatoire)
Cas 13
• Patiente de 62 ans
• Mammographies de dépistage 2007
interprétées comme normales par le premier
lecteur.
Mammographie 2007.
ACR ?
• L2 2007: ACR 1
Vous recevez de nouveau la patiente, trois ans plus
tard,en tant que L1. ACR ?
Opacité spiculé et distortion du QSE= ACR5
Cela était il visible en 2007?
• Honnêtement..non
Cas 14
• Patiente de 50 ans
• Premier bilan
Que pensez-vous du bilan de 2007?
ACR – CTI ?
Et en 2009?
ACR – CTI ?
Retour en 2007
En 2007, le L2 aurait du arrêter la masse du QSE D car visible sur 2
incidences
Masse 20 mm QSE droit : CCI
Cas 15
• Pas de cliché antérieur
• Premier bilan chez une patiente de 54 ans.
• Pas d’antécédent notable
ACR – CTI ?
Pas Evident les seins denses…!
Opacité centro-inférieure gauche arrêté par notre L2
Intérêt de l’échographie systématique en cas de densité élevée
L2 et échographie
• Le L2 ne peut pas demander une échographie
pour seins denses sauf si il suspecte (comme
dans ce cas) une masse. Il doit donc indiquer la
localisation de cette image suspecte et demander
aussi des compléments (Localisés et Profil +++)
• C’est de la seule responsabilité du L1 de décider
si il faut faire une échographie ou non.
Cas 16
• 58 ans
• Examen ACR 1 en L1 et L2 en 2006
Mammographie 2006
ACR – CTI ?
Auriez vous positivé quelque chose ?
2008
Zone interdite = raté du L2 et du L1 en 2006?
Difficile !!
Encore très difficile
2006
Pourtant image suspecte déjà présente
en 2006 et aurait pu être arrêtée!
Cas 17
2006: 1er bilan
2008: 2ème mammographie de dépistage
Patiente de 54 ans. ATCD de cancer du sein
chez sa mère à l’âge de 65 ans
2006
ACR 1 selon L1 et L2 de l’époque. Etes vous d’accord avec eux?
2008
Et maintenant ? Si vous voyez quelque chose, retournez en
2006
Et oui, l’opacité postérieure était déjà visible
en 2006!
RETROSPECTIVEMENT
2006
2008
QUADRANT INTERNE
Sémiologie 2006
• Quadrant interne – Profond
• Lire en symétrie
• « rigidité » des contours postérieurs : tente
Cas 18
Patiente de 52 ans.
Premier bilan réalisé en 2006
interprété comme normal par le L1 et le L2.
Opacité centro-inférieure gauche évidente en 2008
Le L2 pouvait il faire mieux en 2006 ??
Non…difficile mais..
• Ptose mammaire
= Cliché mal comprimé
= flou et mauvais étalement
CTI normalement…mais
Très (trop) fréquent
Merci au L1 de respecter les critères de positionnement
Cliché techniquement insuffisant
CTI
• L2: Rôle de garant de la qualité de la campagne
• Causes de CTI:
– Positionnement:
• FACE: sein trop externe ou interne
• OE: Non visibilité du pectoral, pas de sillon sous mammaire,
Ptose mammaire.
– Flou
– Qualité image (contraste, bruit): évaluation très difficile
en technique numérique
Cliché techniquement insuffisant
CTI
• POSITIONNEMENT ET FLOU
• MEMES CAUSES – MEMES EFFETS
• EN NUM ou ANALOGIQUE
Cas 19
• Bilan de 2006/2008
2006
2008
ACR ?
2008
Opacité profonde/ Zone de tabar
2008
2006
Non présente en 2006 ?
Ou cliché mal positionné?
Comparez les 2 OE
2006
• Opacité apparue =
2008 de l’intervalle
cancer
Cas 20
• Patiente de 60 ans
• ATCD de cancer du sein chez sa mère (52
ans) et chez une sœur (60 ans)
Examen classé ACR2 par L1 et L2
en 2006.
QU’EN PENSEZ VOUS ??
• Le dossier aurait du être classé CTI à droite:
– sur l’OE (quasiment pas de muscle pectoral)
– Sur la Face il manque plus de 1 cm de
profondeur (regardez la position de la
macrocalcification !!!)
Qu’en pensez-vous en 2008?
2006
Majoration de l’opacité axillaire droite qui n’était pas un ganglion
Cas 21
Patiente de 62 ans.
Pas d’antécédent personnel.
Antécédent de cancer du sein chez une sœur
(55 ans)
2006
ACR – CTI ?
• La mammographie est cotée ACR 1 par le
L2
2008
ACR – CTI ?
ACR 0
2008
Examen clinique: une
masse de 2 cm doit
être palpable !!!
Cliché de profil et
localisés
2006
Echographie pour
caractérisation
Majoration d’une opacité
du QSE G ne s’effaçant
pas après compression
localisée.
Résultat
• L’image aurait du être positivée en 2006 car
masse (opacité sur 2 incidences) et pas de bilan
complet = ACR 0
• En 2008, l’image persiste et n’a toujours pas
bénéficié d’un bilan complet donc ACR 0 (Profillocalisés face et profil - échographie)
Histologie: CCI 20 mm
Dépistage et examen clinique
• Le conventionnement d’un radiologue avec
l’assurance maladie pour la participation au DOCS
implique la réalisation systématique d’un Examen
clinique et la relecture par un L2 des dossiers ACR 1
et 2.
• L’examen clinique doit se faire selon les règles de
l’art (assis et couché)…ce qui implique la présence
d’un lit d’examen dans votre structure !!!
Encore 1 ou 2 « pour la route » ?
Cas 22
• Patiente de 54 ans.
• Pas d’antécédent mammaire
• Néoplasie du col traité en 2001
2006
ACR – CTI ?
Et en 2008?
ACR – CTI ?
Retournez voir en 2006!
2006
• Masse profonde
– Coupée sur la face
– Zone interdite en
OE
• = ACR 0
Celui-ci est un cancer manqué par le DOCS !!
Cas 23
Patiente de 68 ans.
ATCD d’ADK canalaire infiltrant chez une
tante maternelle (à l’âge de 62 ans)
2006
ACR – CTI ?
Deux ans plus tard…C’est encore plus
évident! Sauf pour notre L1…
Opacité spiculée du QSE gauche, évolutive. ACR 5
Attention aux images « stables »
• Elles peuvent être banalisées uniquement si:
– Elles ont des caractères Rx bénins
– Elles ont bénéficié d’un bilan radiologique
complet:
• Profil, localisés et échographie si masse
• Profil et agrandissement si microcalcifications
Et c’est fini…
• Nous espérons que vous avez mieux cerné les
rôles et la difficultés du « métier » de deuxième
lecteur..et que vous serez donc indulgent lors de
votre prochain retour de L2
• Et que vous reteindrez les quelques règles
d’interprétations rappelées ci aprés,
valables aussi bien pour les L1 que les L2
Principes de lecture
• Clichés en vis-à-vis (FD/FG – OED/OEG)
• Comparativement à l’année N-2
– Toujours la même disposition (Ex: ancienne au
dessus ou inverse)
• Sinon risque d’interpréter une image qui « régresse »!!!
• Prendre du recul +++
– Regarder le dossier « à distance » = recherche
asymétrie
• Puis à la loupe
Les zones Interdites (Tabar)
La voie lactée
Le no man’s Land
Les quadrants internes