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CONFERENCE DEPARTEMENTALE
sur LA VACCINATION
Prévention et dépistage
du cancer du col utérin
Prévention primaire : la vaccination anti-HPV
Pr Charles COUTANT
Centre Georges-François Leclerc
Directeur Adjoint chargé de l’enseignement
Chef de Service
Département de Chirurgie
8 Mars 2016
L’enjeu …Cancer du col de l’utérus
Cancer du col de l’utérus
2 810 cas / an (2011)
─
─
Chaque année environ 3 000 nouveaux
cas diagnostiqués et encore 1 000 décès
2nd cause de mortalité dans le
monde chez 15-44 ans
─
Cancer de la femme jeune avec un âge
moyen de 53 ans
─
Un pronostic toujours grave par rapport
à celui des lésions précancéreuses
Ministre des Affaires sociales et de la Santé .Plan cancer 2014-2019
– 12ème rang
– âge moyen : 53 ans
– TSM (/100 000): 6,4 (- 18%)
1 120 décès / an
– 9ème rang
– TSM (/100 000) : 2 (- 26%)
– âge médian : 64
– Survie : 89%(1 an), 70%(5 ans)
– estimation 2010 : 940 décès
Cancer du col
1 étiologie = infection à HPV oncogène
HPV sont oncogènes = HPV à haut risque
– lésions précurseurs du cancer du col utérin (CIN2+)
– Cancer du col de l’utérus
66 %
73 %
79 %
83 %
86 %
HPV à bas risque
– condylomes acuminés, ou de lésions cervicales non évolutives (CIN1)
cancer du col = manifestation clinique la plus fréquente de l’infection
persistante par un HPV oncogène (comparé aux autres cancers liés à HPV)
WHO/ICO HPV Information Centre. Human Papillomarvirus and related cancers in World. Summary Report 2009; Parkin DM. Int J Cancer 2006; 118:3030–3044
Prétet JL, Charlot JF, Mougin C. Virological and carcinogenic aspects of HPV. Bull Acad Natl Med. 2007 Mar;191(3):611-23
Prévention primaire:
la vaccination
L1 Virus-Like Particle (VLP)
Protéine L1 recombinante
produite in vitro
Auto-assemblage
de 72 capsomères L1
en une sphère
Ressemble
à un virus
Non infectieuse
Synthèse d’anticorps neutralisants capables
de reconnaître la structure de la capside virale
Giannini SL, Vaccine 2006; Résumé des Caractéristiques Produit Cervarix® 2011
Les vaccins anti-HPV
Vaccination HPV
Schéma simplifié 2 doses chez l’adolescente en 2014
Nouveau schéma vaccinal
Gardasil®
11-13 ans
Cervarix®
2 doses
(0, 6 mois)
2 doses
(0, 6 mois)
14 ans
3 doses
(0, 2, 6 mois)
15 à 19 ans
Si administration de 2 doses dans un délai : < 6 mois
3ème dose
3 doses
(0, 1, 6 mois)
2 doses dans un délai < 5 mois
3ème dose
-Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr/vaccinations-vaccins-politique-vaccinale.html
Efficacité vaccinale
Efficacité vaccinale
Efficacité vaccinale
Efficacité du vaccin bivalent
une protection au delà des types d’HPV contenus dans le vaccin
PATRICIA , analyse de fin d’étude
Cohorte TVC-naïve* (n = 11641)
Réduction
de 93,2%
(IC 95%
[78,9-98,7])
45
40
Nombre de cas
35
13
(29.5%)
Associées à HPV 16/18 seulement
14
(31.8%)
Associées à HPV 16/18 et co-infectées
avec des types non vaccinaux
30
25
20
15
10
5
17
(38.6%)
Associées avec des types non vaccinaux
ou pas d’HPV détecté
3 (100%)
0
Contrôle
N= 5452
Vaccin®
Cervarix
N= 5456
Lehtinen M et al. Lancet Oncol 2012; 13 89-99
* La population TVC-naïve est un sous-groupe de la population TVC ; elle inclut les femmes qui, à l’inclusion, avaient une cytologie normale, un test ADN HPV
négatif pour les 14 types d’HPV oncogènes et qui étaient séronégatives vis-à-vis d’HPV 16 et HPV 18.
Objectif 1 du plan cancer 2014-2019 :
Favoriser des diagnostics plus précoces :
Faire reculer les inégalités face au cancer du col utérin et réduire son incidence.
Les actions du plan dans le cancer du col de
l’utérus:
Action 1.1 : Permettre à chaque femme de 25 à
65 ans l’accès à un dépistage régulier du
cancer du col utérin via un programme
national de dépistage organisé.
Action 1.2 : Améliorer le taux de CV par le vaccin
HPV en renforçant la mobilisation des
médecins traitants et en diversifiant les
accès, notamment avec gratuité, pour les
jeunes filles concernées.
Action 1.3 : Assurer aux femmes chez lesquelles
une anomalie a été détectée une prise en
charge adaptée.
Action 1.4 : Mettre en place une évaluation de la
stratégie de lutte contre le cancer du col de
l’utérus pour guider et réajuster les
dispositifs.
le plan cancer 2014-2019 . Ministre des Affaires sociales et de la Santé. Février 2014.
En France:
la vaccination connaît une inflexion depuis 2010
Le taux de CV est aujourd’hui inférieur à 30 %
Plusieurs freins à la vaccination ( crainte d’effets secondaires, coût …)
Associée au frottis, la vaccination constitue une arme très efficace
pour permettre une éradication du cancer du col de l’utérus.
Objectif:
Atteindre une couverture vaccinale de 60 %
Expérimenter l’acceptabilité d’une vaccination en milieu scolaire pour
augmenter ce taux de couverture.
Il est prévu de :
1. Renforcer la communication vers les jeunes filles et les parents sur
l’enjeu de la vaccination et son rapport bénéfices/risques…
2. Introduire dans les rémunérations sur objectifs de santé publique des
3. médecins traitants un indicateur de progrès de la vaccination anti-HPV,
en complément de l’indicateur existant pour le FCU.
4. Promouvoir la diversification des structures de vaccination dont
certaines permettent un accès gratuit à la vaccination …
5. Autoriser la vaccination par les infirmier(e)s diplômé(e)s d’État.
6. Promouvoir des études en sciences humaines et sociales et en
épidémiologie descriptive sur l’acceptabilité de la vaccination en milieu
scolaire pour les jeunes filles de 11 à 14 ans
La couverture vaccinale anti-HPV chez les jeunes
filles de 14 – 15 ans depuis 2009
Avril 2014
Printemps 2010
Novembre 2013
1ère polémique
médiatique:
2ème polémique
médiatique:
Décès et vaccination HPV
S3P et vaccination HPV
3ème
polémique
médiatique:
Efficacité vaccinale,
vascularite cérébrale et
vaccination HPV
Au moins une dose
Schéma complet*
Base 2013 : 250 filles de 14 ans et 257 filles de 15 ans / Base 2012 : 370 filles de 14 ans, 390 filles de 15 ans / Base 2011 : 380 filles de 14 ans, 365 filles de 15
ans / Base 2010 : 375 filles de 14 ans, 356 filles de 15 ans / Base 2009 : 233 filles de 14 ans, 255 filles de 15 ans
J Gaudelus et al.:La vaccination HPV est-elle en panne ?. Éditorial / Médecine et maladies infectieuses 44 (2014) 289–291
Ce qui se dit sur le web
Internet est devenu un canal
important pour la diffusion des
opinions contre la vaccination.
YouTube, site de partage de
vidéos, offre une pléthore de clips
contre la vaccination
Recherche bibliographique « vaccine refusal » sur Pub Med
entre 1969 et 1999
Entre 2000 et 2012
67
355
Sur la base bibliographique « Pub Med » à la seule rubrique « vaccine refusal » on
dénombre, en février 2012, 422 publications
Bull. Acad. Natle Méd., 2012, 196, no 3, 603-618, séance du 6 mars 2012
Ce sont les titres de livres qui apparaissent en
premier sur le site Amazon.fr
dans la rubrique Vaccin
Vaccination HPV : …la couverture vaccinale
reste insuffisante
Couverture
Vaccinale
3 doses
2009
2010
2011
2012
14 ans
8,2 %
8,8 %
6,9 %
4,3 %
15 ans
37,3 %
31,9 %
33,7 %
23,6 %
16 ans
46,2 %
45,3 %
46,6 %
40,5 %
Objectif du HCSP :
Atteindre une couverture
vaccinale HPV (3 doses) de
60% à l’âge de 15 ans
Modifications des recommandations vaccinales en 2012 1
─ Vaccination dès l’âge de 11 ans
─ RDV vaccinal à 11-13 ans: co-administration avec dTPca
─ Disparition de la notion de l’âge de début de l’activité sexuelle
Schéma simplifié 2 doses chez l’adolescente en 2014 3
1. Avis HCSP relatif à la révision de l’âge de la vaccination contre les infections à papillomavirus des jeunes filles – 28 septembre 2012
2-Denis F et al : MMI 2013 : Vaccination papillomavirus en France, état des lieux d’après Vaccinoscopie 2008-2012
3- Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr/vaccinations-vaccins-politique-vaccinale.html
Mesures des autorités pour améliorer
la couverture vaccinale
─ Évolution des recommandations vaccinales
─ Évolution des AMM des vaccins HPV et la simplification du schéma vaccinal en
2 doses chez les jeunes filles de 11 à 14 ans ou 11 à 13 ans selon le vaccin.
Le HCSP recommande :
« que le vaccin soit proposé aux jeunes filles et
jeunes femmes de 14 à 23 ans »
Le HCSP recommande :
« la vaccination des jeunes filles puisse être
pratiquée entre les âges de 11 et 14 ans »
Le HCSP recommande :
« les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans révolus soient
vaccinées selon un schéma à deux doses… »
Calendrier vaccinal 2013, BEH n° 14-15 du 19 avril 2013 www.invs.sante.fr/beh/
Direction Générale de la Santé. Calendrier des vaccinations 2013. Point sur les principales nouveautés. Mars 2013.
Avis du Haut Conseil de la santé publique relatif relatif à l’utilisation du vaccin contre les infections à papillomavirus humains Cervarix® du 20 février 2014
Avis du Haut Conseil de la santé publique relatif relatif à la vaccination contre les papillomavirus humains 16 et 18 par un vaccin bivalent 14 décembre 2007
Le Haut Conseil de la santé publique rappelle que :
→ la vaccination HPV est d’autant plus efficace que les
jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de
l’infection HPV
→ l’obtention d’une couverture vaccinale élevée représente
un objectif prioritaire tant pour la protection des jeunes
filles que pour l’induction d’une immunité de groupe
Avis HCSP relatif à la révision de l’âge de la vaccination contre les infections à papillomavirus des jeunes filles – 28 septembre 2012
Le Haut Conseil de la santé publique recommande que :
→ la vaccination des jeunes filles contre le papillomavirus
puisse être pratiquée entre les âges de 11 à14 ans
→ l’âge de rattrapage soit limité à 20 ans (i.e. 19 ans révolus).
Cette vaccination n’est plus sous tendue par la notion
de l’âge de début de l’acticité sexuelle
Avis HCSP relatif à la révision de l’âge de la vaccination contre les infections à papillomavirus des jeunes filles – 28 septembre 2012
Cinétique des anticorps pour HPV 16-18 entre le schéma 2 doses
M0,6 (9–14 ans) et le schéma 3 doses M0,1,6 (15–25 ans)
(M48 cohorte ATP d’immunogénicité, sujets séronégatifs à l’inclusion, méhode ELISA)
Etudes d’immunobridging
HPV 16
20/20 Mo,6 (9-14y)
20/20 Mo,1,6 (15-25y)
10000
1000
44-fold higher
than natural
infection
Plateau
100
Natural infection
10
1
10000
1000
100
Plateau
10
24-fold higher
than natural
infection
Natural infection
1
0
•
20/20 Mo,6 (9-14y)
20/20 Mo,1,6 (15-25y)
100000
GMT (EL.U/mL) [95% CI]
100000
GMT (EL.U/mL) [95% CI]
HPV 18
6
12 18 24 30 36 42
Month after first vaccine dose
48
54
0
6
12 18 24 30 36 42
Month after first vaccine dose
48
54
Tous les sujets étaient séropositifs de M7 à M48
Profil similaire de la persistance de la réponse immunitaire en anticorps anti-HPV
16&18 Cervarix® 2 doses chez les filles de 9-14 ans versus Cervarix® 3 doses chez les
jeunes femmes de 15-25 ans
ATP, according-to-protocol; CI, confidence interval; ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay. Natural infection = subjects who had cleared infection had GMTs (geometric mean
titres) of 29.8 (HPV-16) and 22.6 EL.U/mL (HPV-18) in Study HPV-008 [Paavonen J et al. Lancet 2007;369:2161–70]. Plateau = GMTs at the plateau level in Study HPV-007 (Month 45–50
21
time point, females aged 15–25 years)
were 397.8 (HPV-16) and 297.3 EL.U/mL (HPV-18) [HPV-007 Study Group et al. Lancet 2009;374:1975–85]
21
Adapted from Romanowski et al., EUROGIN 2013